|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Острая дыхательная недостаточностьСтр 1 из 14Следующая ⇒
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
Учебное пособие для студентов
Ижевск, 2015 УДК616.1/.4-053.2(075.8) ББК57.3я73 Д440
Составители: проф. д.м.н. М.К. Ермакова, проф. д.м.н. Т.В. Коваленко, проф. д.м.н. В.В. Поздеев, доц. к.м.н. О.С. Поздеева, проф. д.м.н Р.Р. Кильдиярова, проф. д.м.н. Н.И. Пенкина, доц. к.м.н. Т.А. Бриткова, доц. к.м.н. О.Г. Мохова, доц. к.м.н. М.Н. Канкасова, доц. к.м.н. Л.П. Матвеева, доц. к.м.н. Н.Р. Капустина, доц. к.м.н. И.Н. Петрова, доц. к.м.н. Л.Ю. Зернова, доц. к.м.н. Е.В. Стерхова, асс. к.м.н. Е.А. Ботникова, асс. к.м.н. Е.Г. Вихарева, асс. к.м.н. С.Н. Найдёнкина, асс. к.м.н. Р.И. Ясавиева, асс. к.м.н. О.И. Лекомцева, асс. К.Р. Зиннатова, асс. П.О. Шкляев. Под редакцией проф. д.м.н. М.К. Ермаковой.
Рецензенты: профессор кафедры педиатрии с курсом детских хирургический болезней медицинского института, факультета лечебного дела и педиатрии Белгородского государственного национального исследовательского университета, д.м.н. М.М. Гурова; профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, д.м.н. О.А. Малиевский.
Рекомендовано
Диагностика и лечение неотложных состояний у детей: учебное пособие для студентов / М.К. Ермакова [и др.]. – Ижевск, 2015. – 146с.
УДК 616.1/.4-053.2(075.8) ББК 57.3я73 Д 440
© М.К. Ермакова, Т.В. Коваленко, В.В. Поздеев, О.С. Поздеева, Р.Р. Кильдиярова, Н.И. Пенкина, Т.А. Бриткова, О.Г. Мохова, М.Н. Канкасова, Л.П. Матвеева, Н.Р. Капустина, И.Н. Петрова, Л.Ю. Зернова, Е.В. Стерхова, Е.А. Ботникова, Е.Г. Вихарева, С.Н. Найдёнкина, Р.И. Ясавиева, О.И. Лекомцева, К.Р. Зиннатова, П.О. Шкляев, 2015 © ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», 2015 Список сокращений АВБ – атрио-вентрикулярная блокада АГ – артериальная гипертензия АГГ – антигемофильный глобулин АД – артериальное давление АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АС – астматический статус АШ – анафилактический шок БА – бронхиальная астма ВДКН – врожденная дисфункция коры надпочечников ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВПС – врожденный порок сердца ГБН – гемолитическая болезнь новорожденного ГКС – глюкокортикостероиды ГН – гломерулонефрит ГД – гемодиализ ГУС – гемолитико-уремический синдром ГЭК – гидроксиэтилкрахмал ДАИ дозированный аэрозольный ингалятор ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДКА – диабетический кетоацидоз ДН – дыхательная недостаточность Е-АКК – эпсилон-аминокапроновая кислота ЖТ – желудочковая тахикардия ЗПК – заменное переливание крови ЗПТ – заместительная почечная терапия ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИГКС – ингаляционный глюкокортикостероид ИТ – инфузионная терапия ИТШ – инфекционно-токсический шок КОС – кислотно-основное состояние КП – криопреципитат КТ – компьютерная томография КЩР – кислотно-щелочное равновесие ЛС – лекарственное средство МП – мерцание предсердий МС – мочевыделительная система МТР – магнитно-резонансная томография НБ – непрямой билирубин НПВС –нестероидные противовоспалительные средства НПТ – наджелудочковая пароксизмальная тахикардия НРС – нарушения ритма сердца ОБ – общий билирубин ОГМ – отек головного мозга ОДН – острая дыхательная недостаточность ОКИ – острая кишечная инфекция ОПН – острая почечная недостаточность ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОРИ – острая респираторная инфекция ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОРР – оральная регидрация ОсдН – острая сосудистая недостаточность ОСЛТ – острый стенозирующий ларинготрахеит ОСН – острая сердечная недостаточность ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду ОЦК – объем циркулирующей крови ОЦП – одышечно-цианотический приступ ПИТ – палата интенсивной терапии ПОН – полиорганная недостаточность ПП – патологические потери ПСВ – пиковая скорость выдоха ПТ – пароксизмальная тахикардия РБ – реанимационная бригада РЕЕР – положительное давление конца выдоха PIP – пиковое давление вдоха РaO2 – парциальное давление кислорода paСO2 – парциальное давление углекислого газа SatO2 – сатурация кислорода, измеренная в лаборатории SpO2 – сатурация кислорода, измеренная пульсоксиметром СД – сахарный диабет СДР – синдром дыхательных расстройств СЗП – свежезамороженная плазма СЛР – сердечно-легочная реанимация СМП – скорая медицинская помощь СОЭ – скорость оседания эритроцитов СП – скорая помощь СПТ – суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия СРАР – постоянное положительное давление в дыхательных путях ССС – сордечно-сосудистая система СССУ – синдром слабости синусового узла СШ – септический шок SрO2 – сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом УЗИ – ультразвуковое исследование ФП – физиологическая потребность ЦВД – центральное венозное давление ЦНС – центральная нервная система ЧДД – частота дыхательных движений ЧМТ – черепно-мозговая травма ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография
СОДЕРЖАНИЕ Острая дыхательная недостаточность.................................................. 7 Астматический статус............................................................................ 11 Острая сердечная недостаточность..................................................... 14 Нарушения ритма сердца...................................................................... 18 Острая сосудистая недостаточность................................................... 24 Сердечно-легочная реанимация при терминальных состояниях у детей............................................................................. 32 Острые аллергические реакции............................................................ 40 Кровотечения.......................................................................................... 45 Острая почечная недостаточность...................................................... 49 Гипербилирубинемии у новорожденных детей................................ 57 Реанимация и интенсивная терапия новорожденных при асфиксии........................................................................................ 66 Судорожный синдром у детей............................................................. 79 Нейротоксикоз........................................................................................ 84 Инфекционно-токсический (септический) шок................................. 86 Кишечный токсикоз (токсикоз с эксикозом)...................................... 93 Круп у детей (острый обструктивный ларингит)........................... 100 Лихорадочные состояния, гипертермический синдром................ 107 Коматозные состояния при сахарном диабете................................ 111 Острая надпочечниковая недостаточность...................................... 118 Ситуационные задачи.......................................................................... 120 Тестовые вопросы................................................................................ 135 Список литературы.............................................................................. 144
Острая дыхательная недостаточность Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – состояние, при котором усиленная функция аппарата внешнего дыхания не может обеспечить адекватный газообмен, с развитием гипоксии и гиперкапнии. Основные симптомы гипоксии: – одышка, – цианоз, – тахикардия, – раздувание крыльев носа, – втяжение межреберий, – втяжение грудины. Основные симптомы гиперкапнии: – покраснение кожи, – обильное потоотделение, – аритмия. Основные задачи перед врачом на догоспитальном этапе: – выявить признаки гипоксии, – определить вид и степень дыхательной недостаточности, – определить тактику (наблюдение, госпитализация по профилю, вызов реанимационной бригады). Виды ОДН. 1. Вентиляционная ОДН – угнетение ЦНС (комы, ЧМТ, менингит и энцефалит, острые отравления), нарушение нервно-мышечной регуляции дыхания (судорожный статус, столбняк, ботулизм, полиомиелит, миастения), процессы, ограничивающие растяжимость грудной клетки (сухой плеврит, боль, парез кишечника). 2. Обструктивная ОДН – верхних дыхательных путей: западение языка, острый эпиглоттит, ларингоспазм, инородное тело гортани и трахеи; нижних дыхательных путей: обструктивный бронхит, острый бронхиолит, приступ бронхиальной астмы, инородное тело в бронхах. 3. Шунто-диффузионная ОДН – при шоке любой этиологии, пневмонии, отек легкого, отравление бензином, керосином, СДР. 4. Смешанная ОДН – крупноочаговая пневмония, экссудативный плеврит, пневмоторакс, гидроторакс, долевой и тотальный ателектаз, отравление фосфорорганическими соединениями. Критерии оценки степени тяжести ДН приведены в таблице 1.
Таблица 1. Степени дыхательной недостаточности
Стационарный этап. Этиологическое и патогенетическое лечение. ДН компенсированная – позволяет отказаться от респираторной терапии. ДН субкомпенсированная – поддерживающая респираторная терапия. ДН декомпенсированная – показание для реанимации и замещающей терапии (ИВЛ).
Астматический статус Астматический статус (АС) – это синдром острой дыхательной недостаточности, не купирующийся более 6 часов, резистентный к терапии бронходилататорами. В основе статуса лежит блокада β 2-адренорецепторов с последующей обтурацией бронхов. Состояние представляет потенциальную опасность для жизни больного. Причины, приводящие к астматическому статусу: – передозировка ингаляционных адреномиметиков; – резкое снижение дозы глюкокортикоидов у больных с гормонозависимой бронхиальной астмой; – присоединение или обострение инфекционного процесса в бронхолегочной системе. Клиника Выделяют 3 стадии астматического статуса: I стадия – стадия сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам, или стадия относительной компенсации. Больной в сознании, адекватен. Определяется длительное состояние удушья (экспираторная одышка) на фоне резкого ограничения подвижности грудной клетки («бочкообразная» грудная клетка); вынужденное положение больного – сидит, опираясь руками в постель, нагнувшись вперед, мышцы напряжены. Шумы, выслушиваемые на расстоянии – интенсивны, и их много. Кашель не эффективен. Перкуторно-легочной звук с коробочным оттенком. При локальной аускультации – рассеянные сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. При аускультации сердца отмечается глухость тонов, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, тахикардия. Наклонность к артериальной гипертонии. Обращает на себя внимание бледный теплый цианоз, а также признаки физической астении с эмоциональной неустойчивостью, напряженностью, нарастанием чувства тревоги. В этой стадии чаще наблюдается гипервентиляция, гипокапния, умеренная гипоксемия. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) снижается до 30% от должной величины. Тревожным симптомом является отсутствие мокроты. Бронхоспазмолитические препараты оказывают кратковременный эффект, уменьшая ощущение удушья, но не снимая бронхоспазма. II стадия – стадия декомпенсации (стадия «немного легкого», стадия прогрессирующих вентиляционных расстройств). Состояние больного чрезвычайно тяжелое, имеется резко выраженная степень дыхательной недостаточности, хотя сознание еще сохранено, нарастает обструкция. Отмечается гиповентиляция, усугубляется гипоксемия, появляется гиперкапния и респираторный ацидоз. Аускультативно выслушиваются зоны «немого легкого», при сохранении дистанционных хрипов. АД снижено. Развивается декомпенсированный дыхательный ацидоз и гиперкапния. III стадия – крайне тяжелое состояние (гипоксическая гиперкапническая кома). В клинике отмечается выраженный диффузный цианоз, быстрая или медленная потеря сознания с угасанием всех рефлексов, синдром «немого легкого», дыхание редкое и поверхностное, пульс нитевидный, гипотония, коллапс. Летальный исход наступает вследствие паралича дыхательного центра. Лечение АС на догоспитальном этапе: 1. Возвышенное положение. 2. Эуфиллин 2, 4% – 4-6 мг/кг в/в за 20 мин. Если эффекта нет или он сомнителен – капельно или микроструйно эуфиллин – 1 мг/кг/ч. 3. Преднизолон 2-3 мг/кг/сут в/в. 4. Оксигенотерапия, если PaO2 менее 60 мм. рт. ст. 5. Госпитализация. Лечение АС I на госпитальном этапе (в отделении): 1. Эуфиллин 2, 4% – 4-6 мг/кг в/в капельно в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида. 2. Преднизолон 2-3 мг/кг/сут в/в. После выведения из АС доза преднизолона снижается до 1 мг/кг/сут в течении 5-7 дней с последующим снижением дозы и отменой препарата в течении 7-10 дней. 3. Оксигенотерапия увлажненным кислородом со скоростью 1-5 л/мин Терапия считается эффективной, если удается поддерживать уровень PaO2 более 80 мм. рт. ст. 4. Антибактериальная терапия до исчезновения воспалительного процесса со стороны бронхолегочной системы. При восстановлении чувствительности β 2-адренорецепторов терапия β 2-агонистами через небулайзер, беродуал в дозе 0, 5 мл (10 капель) на одну ингаляцию детям до 6 лет, в возрасте 6-14 лет 0, 5-1 мл (10-20 капель), 3-4 раза в сутки, сальбутомол 0, 1-0, 15 мг/кг на одну ингаляцию каждые 4-6 часов. Лечение АС II на госпитальном этапе (в реанимационном отделении): 1. Преднизолон 3-5 мг/кг/сут в/в струйно или капельно. 2. В/в капельное введение эуфиллина 2, 4% (6-8 мг/кг, но не более 24 мг/кг/сут). 3. В/в капельное введение изотонического раствора натрия хлорида, гидрокарбоната натрия, глюкозо-солевые растворы со скоростью 6-8 мл/кг/час. 4. Увлажненный кислород. 5. Сердечные гликозиды с одновременным в/в введением 50-100 мг кокарбоксилазы. 6. Препараты калия (панангин, 1 мл/год жизни в/в капельно). После снятия острых проявлений больной переводится на лечение глюкокортикоидами из расчета 1, 5-2 мг/кг с последующим снижением дозы преднизолона и отменой его через 2-3 недели. Продолжают лечение бронхоспазмолитиками, антибиотиками, препаратами калия до полного исчезновения бронхоспазма и воспалительных изменений в легких. Лечение АС III на госпитальном этапе (в реанимационном отделении): 1. Перевод на ИВЛ. Обязательные показания для перевода на ИВЛ: – нарушение сознания, – остановка сердца, – фатальные аритмии сердца. Необязательные показания: – прогрессирующий ацидоз (ph< 7, 2), – прогрессирующая гиперкапния, – рефрактерная гипоксемия, – угнетение дыхания, – возбуждение, – выраженное утомление дыхательной мускулатуры. 2. При гипоксической коме – в/в адреналин в дозе 10 мкг/кг (в разведении до 10 мл 0, 9% раствора хлорида натрия). 3. Преднизолон 6-10 мг/кг/сут в/в струйно или капельно. 4. В/в капельное введение эуфиллина 2, 4% (6-8 мг/кг, но не более 24 мг/кг/сут). 5. В/в введение изотонического раствора натрия хлорида, гидрокарбоната натрия. 6. Сердечные гликозиды. 7. Препараты калия (панангин, 1 мл/год жизни в/в капельно).
Неотложные мероприятия. Догоспитальный этап 1. Придать ребенку возвышенное положение с приподнятым головным концом. 2. Ограничить физическую нагрузку (у новорожденных кормление через зонд). 3. Удалить слизь из верхних дыхательных путей с помощью марлевого тампона и отсоса. Госпитальный этап 4. Обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом (40-60%), при отеке легкого с добавлением пеногасителей (30-75% спирт, 10% спиртовый раствор антифомсилана). 5. Ввести сердечные гликозиды. Строфантин (разовая доза) 0, 05% раствор внутривенно струйно на 5-10 мл физиологического раствора или 5% глюкозы: новорожденным детям – 0, 05 мл (0, 025% раствор – 0, 1 мл), в возрасте 1-12 месяцев – 0, 05-0, 1 мл, 1-3 года – 0, 1-0, 2 мл, 4-7 лет – 0, 2-0, 3 мл, старше 7 лет – 0, 3-0, 4 мл. Введение препарата повторяют 2-3 раза в сутки (метод быстрого насыщения в течение суток). Поддерживающая доза составляет 1/2 от дозы насыщения. Возможно внутривенное введение 0, 025% раствора дигоксина в дозе насыщения 0, 03-0, 05 мг/кг (чем больше масса тела, тем меньше доза насыщения и наоборот). Период насыщения препаратом осуществляется в течение 24-36 часов: 1/2 + 1/4 + 1/4 дозы насыщения с интервалом в 8-12 часов, и последующим переходом на поддерживающую дозу (1/5-1/7 дозы насыщения с интервалом каждые 12 часов). 6. Ввести фуросемид (лазикс) 1% раствор в дозе 1-2 мг/кг внутривенно на физиологическом растворе или внутримышечно. 7. Ввести эуфиллин 2, 4% раствор внутривенно на физиологическом растворе в дозе 1мл/ год жизни. 8. Ввести преднизолон 3% раствор внутривенно или внутримышечно в дозе 1-2 мг/кг. 9. Ввести панангин по 0, 5-1 мл/год жизни внутривенно капельно или струйно на 10% растворе глюкозы или в составе поляризующей смеси: 10% раствор глюкозы 10-15 мл/кг, инсулин (1 ЕД на 4 г сухой глюкозы), панангин 0, 5-1 мл/год жизни внутривенно капельно. 10. Ввести кокарбоксилазу 8 мг/кг внутривенно струйно, АТФ 0, 5-1 мл внутривенно, курантил 0, 1-0, 2 мл/год жизни внутривенно на физиологическом растворе струйно или капельно. 11. При сердечной астме и отеке легкого ввести смесь 2, 5% раствора аминазина, 2, 5% раствора пипольфена и 2% раствора промедола (каждый препарат по 0, 1 мл/год жизни) внутривенно медленно или капельно вместе с реополиглюкином или 10% глюкозой под контролем АД. 12. При отеке легких с признаками острой артериальной гипертонии вводится 5% раствор пентамина (0, 2-1 мл) под контролем АД. При гипотонии – допмин в дозе 1-5 мкг/кг/мин внутривенно капельно; 1% раствор мезатона в дозе 0, 1 мл/год жизни внутривенно медленно на 10% растворе глюкозы. 13. Для снятия психомоторного возбуждения и болевого синдрома вводят дроперидол 0, 25% раствор в дозе 0, 1 мл/год жизни внутривенно или внутримышечно в сочетании с оксибутиратом натрия 20% раствор в дозе 25-50 мг/кг внутримышечно при отсутствии выраженной гипотонии. 14. При безуспешности вышеуказанных мероприятий производят интубацию трахеи, отсасывают содержимое дыхательных путей и переходят на ИВЛ. Одышечно-цианотический приступ (ОЦП) – это приступ гипоксии у ребенка с ВПС «синего» типа, связанный со спазмом инфундибулярного отдела правого желудочка. Этиология. Наблюдается чаще у детей раннего возраста при болезни Фалло, реже при других сложных ВПС, сочетающихся со стенозом легочной артерии. Провоцирующими факторами могут быть интеркуррентные инфекции, физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение. Клиника. Во время приступа, чаще в утренние часы, внезапно ребенок становится беспокойным, стонет, плачет, принимает вынужденную позу, присаживаясь на корточки, или лежит на боку с приведенными к животу ногами. При этом усиливаются цианоз, одышка и тахикардия, исчезает систолический шум стеноза легочной артерии, падает АД. В тяжелых случаях возможны потеря сознания, нарушение мозгового кровообращения, судороги и летальный исход. Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов. Неотложные мероприятия. Догоспитальный этап 1. Успокоить ребенка, расстегнуть стесняющую одежду. 2. Уложить на живот в коленно-локтевом положении. 3. Обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через маску. 4. Назначить 1% раствор промедола 0, 1 мл/год жизни подкожно. 5. Ввести кордиамин в дозе 0, 1 мл/год жизни подкожно или внутримышечно. Госпитальный этап 6. Для снятия спазма легочной артерии вводят 0, 1% раствор обзидана в дозе 0, 1-0, 2 мг/кг в 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно медленно (со скоростью 1 мл в минуту). 7. Для коррекции полицитемии назначить реополиглюкин или гемодез в дозе 5-10 мл/кг внутривенно капельно. 8. Ввести 4% раствор натрия гидрокарбоната в дозе 4-5 мл/кг внутривенно в течение 5 минут, повторить введение в половинной дозе через 30 минут и в течение последующих 4-х часов под контролем рН крови. 9. При анемии ввести эритроцитную массу в дозе 5 мл/кг массы. 10. При судорогах назначить седуксен в дозе 0, 1 мл/кг (внутримышечно или внутривенно) или 20% раствор натрия оксибутирата в дозе 50-100 мг/кг внутривенно струйно медленно. 11. При отсутствии эффекта от вышеуказанных мероприятий обеспечить проведение ИВЛ. 12. При некупирующемся приступе и развитии гипоксемической комы – паллиативная хирургическая операция (наложение аорто-легочного анастомоза). НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА (НРС) Среди многочисленных видов аритмий у детей экстренная помощь требуется при приступах пароксизмальной тахикардии, мерцании-трепетании предсердий, политопной желудочковой тахикардии, синкопальных состояниях при синдроме удлинённого интервала QT, при синдроме слабости синусового узл и полных атриовентрикулярных блокадах. В лечении НРС выделяют медикаментозные и немедикаментозные методы. Медикаментозные методы можно условно разделить на экстренное купирование наиболее опасных форм НРС и хроническую фармакотерапию. К немедикаментозным относятся хирургические: мини-инвазивные методы электротерапии (радиочастотная катетерная аблация) и имплантация кардиостимуляторов. Тахиаритмии. У детей 95% диагностированных тахиаритмий являются суправентрикулярными, соответственно желудочковые аритмии составляют не более 5%. Пароксизмальная тахикардия (ПТ) – это внезапно возникшее учащение сердечного ритма, исходящего из эктопического очага, имеющее специфические признаки на ЭКГ, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких часов с последующей внезапной нормализацией ЧСС. Во время приступа ребёнок ощущает сильное сердцебиение, иногда боли в области сердца, чувство страха. Но в различные возрастные периоды имеются особенности клинических проявлений. У детей до года отмечается тахипноэ, эпизоды задержки дыхания, апноэ. Дети раннего возраста в момент приступа беспокойны, отказываются от еды; отмечаются: бледность кожных покровов, повышенная потливость, нередко задержка мочеиспускания. У детей раннего возраста приступы часто сопровождаются быстро нарастающими признаками недостаточности кровообращения. Для школьников характерны сердцебиение, боль в грудной клетке, обмороки, шок. Есть случаи внезапной смерти. ПТ возникает, как правило, на фоне провоцирующих факторов: резкое изменение положения тела, психоэмоциональное возбуждение, физическое перенапряжение, испуг, повышение температуры тела при интеркуррентных заболеваниях. У детей младшего возраста приступ может развиться без видимых причин. При обнаружении у ребёнка тахикардии врач должен разобраться в том, какой характер ПТ у данного больного – наджелудочковый или желудочковый и констатировать наличие или отсутствие сердечной недостаточности. Необходимо выяснить, есть ли у ребенка сердечная патология (врождённый порок сердца, миокардиты, кардиомиопатии). Если приступы были ранее, необходимо узнать, какие препараты или мероприятия были эффективными, и если таковые известны, то начинать терапию надо именно с них. В экстренном купировании нуждаются НРС с высоким риском развития сердечной недостаточности, остановки кровообращения и внезапной смерти – это желудочковая тахикардия (ЖТ), переходящая в фибрилляцию, и брадиаритмия. В значительно меньшей степени непосредственной причиной остановки сердца у детей старше года может стать суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (СПТ). Однако у детей грудного возраста и СПТ может быть причиной внезапной смерти. При развитии СПТ лечение начинают с вагусных проб. Результатом стимуляции блуждающего нерва является замедление атриовентрикулярной проводимости и, как следствие, разрыв круга «ри-ентри». Их эффективность у детей максимальна в первые 20-30 мин после начала приступа. Рефлекс «погружения». У детей раннего возраста поверх рта и носа прикладывается мешочек со льдом на 10-30 секунд. Детям старшего возраста следует погрузить лицо в холодную воду на 10-30 секунд. Эффективность метода составляет 62%. Проба Ашнера. Надавливание на закрытые глаза подушечками пальцев в течении нескольких секунд. Проба Ваальсальвы. После глубокого вдоха, пациент делает выдох. Закрывает нос и рот и натуживается. В ходе выполнения пробы происходит высвобождение большого количества ацетилхолина. Купирование тахикардии происходит в течение 5-10 секунд. Проба Чермака-Геринга. Массаж каротидного синуса. Пациент находится в положении лежа на спине, повернув голову влево. Массаж проводится осторожно, но интенсивно в проекции угла нижней челюсти справа в течение 5-10 секунд, направление массажа – назад к позвоночнику. Если массаж правого каротидного синуса не дает эффекта, массируют левый синус. Пробу нельзя выполнять одновременно с обеих сторон! Если приступ не удалось прервать за это время, переходят к введению антиаритмических препаратов, действие которых усиливается при одновременном назначении транквилизаторов с симпатолитическим эффектом (реланиум, тазепам, радедорм). 1. Аденозин (АТФ) – непрямой антиритмик, препарат выбора. Начальную дозу вводят в виде 1%-ного раствора внутривенно, быстро (3-4 сек), без разведения, в дозе 0, 1 мг/кг. Возрастные дозировки препарата: до 6 месяцев – 0, 5 мл; 6 месяцев – 1 год – до 0, 7 мл; 1-3 года 0, 8 мл; 4-7лет – 1, 0 мл. Если ритм не восстановился в течение 1-2 мин, вводят повторно удвоенную дозу и при необходимости повторяют еще раз. 2. Гилуритмал (аймалин) в дозе 1 мг/кг, в/в, но не более 50 мг. Особенно препарат эффективен при развитии СПТ у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). 3. Изоптин: до 1 месяца – 0, 2-0, 3 мл; 6 месяцев – 1 год – 0, 3-0, 4 мл; 1-5 лет – 0, 4-0, 5 мл; 5-10 лет – 1, 0-1, 5 мл; > 10 лет – 1, 5-2, 0 мл. Очень эффективен в лечении детей с политопной предсердной тахикардией, хотя может вызывать брадикардию и артериальную гипотонию. Изоптин абсолютно противопоказан при тахикардии неясной этиологии с широким QRS-комплексом и синдроме WPW, так как возможна трансформация наджелудочковой пароксизмальной тахикардии НПТ в фибрилляцию желудочков вследствие ускорения антероградного проведения по дополнительным проводящим путям. 4. Кордарон: в/в с 5%-ном раствором глюкозы в дозе 5 мг/кг. 5. Новокаинамид: в/в, медленно, на физрастворе, в дозе 0, 15-0, 2 мл/кг, максимально до 17 мг/кг. Возможная артериальная гипотензия предупреждается введением 1%-ного раствора мезатона в дозе 0, 1 мл на год жизни, но не более 1, 0 мл. 6. Лидокаин: вводится в/в, медленно, на 5%-ном растворе глюкозы, в начальной дозе 1, 0 мг/кг в виде 1-2%-ного раствора. Если ритм не восстанавливается, можно через каждые 5-10 минут дополнительно вводить препарат в половинной дозировке до общей дозы не более 3 мг/кг. Если форма аритмии точно не установлена, лечение проводят как при желудочковой тахикардии.Но при всех вариантах пароксизмальных тахикардий противопоказаны антагонисты кальция. Кровотечения Причины кровотечений у детей делятся на: травматические и нетравматические (увеличение хрупкости сосудистой стенки, нарушение функции тромбоцитов, свертывающей и антисвертывающей системы, повреждение печени и др.). Носовое кровотечение чаще обусловлено повреждением сосудистых сплетений Киссельбаха, встречается при геморрагических диатезах (тромбоцитопатии, тромбоцитопения, гемофилия, болезнь Виллебранда), гиповитаминозах, инфекционных заболеваниях, местных воспалительных и продуктивных процессах (полипы, аденоиды, новообразования и др.), при повышении артериального давления. При повреждении задних отделов носоглотки кровь заглатывается, симулируя желудочное или легочное кровотечение, возможна рвота «кофейной гущей», черный стул (мелена) в связи с заглоченной кровью. Неотложная помощь на догоспитальном этапе: 1. Успокоить ребенка, придать полусидячее положение с умеренно опущенной головой вперед. 2. Прижать крылья носа к носовой перегородке на 10-15 мин, приложить холод на переносицу. 3. Носовые ходы очистить 3% раствором перекиси водорода, закапать сосудосуживающие капли (0, 1% адреналин, санорин, длянос, отривин, тизин ксило био, ксилен, ксимелин, гриппостад рино, галазолин, ринорус) ввести тампоны с облепиховым или маслом шиповника или гемостатическую губку. 4. При продолжительном кровотечении госпитализация в специализированное отделение, где проводят переднюю или заднюю тампонаду. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Причины кровотечения зависят от возраста ребенка: 1. В неонатальном периоде – геморрагический синдром (мелена новорожденного). 2. У детей раннего возраста – инвагинация кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гемоколит при кишечных инфекциях. 3. В возрасте 3-7 лет – кровоточащая язва дивертикула Меккеля, полипоз толстого кишечника, геморрагические диатезы. 4. У школьников – варикозное расширение вен пищевода и желудка, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эрозивный гастрит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, геморрагические диатезы. Мелена новорожденных обусловлена кровотечением из капилляров желудка или кишечника в результате нарушения гемостаза (дефицит II, VII, IX, X факторов). На 2-5 сутки появляются кровавая рвота, мелена, кожные геморрагии, симптомы, связанные с кровоизлиянием в мозг, надпочечники, пупочные и носовые кровотечения. Неотложная помощь: 1. Госпитализация в отделение патологии новорожденных или реанимации. 2. Ввести 1% раствор викасола 0, 3-0, 5 мл в/м или в/в. 3. Ввести свежезамороженную плазму в/в 10-15 мл/кг. 4. Внутрь назначить 0, 5% раствор гидрокарбаната натрия по чайной ложке 3 раза в день, 5% раствор Е-аминокапроновой кислоты (Е-АКК) 50 мл + ампула тромбина + 0, 025% раствор адроксона 2 мл, принимать по 1 ч. л. 3-4 раза в день. 5. При выраженной анемии перелить эритроцитарную массу 10-15 мл/кг. При пищеводном кровотечении характерна рвота неизмененной венозной кровью, из желудка типа «кофейной гущи». Стул черного цвета свидетельствует о кровотечении из тонкого или толстого кишечника. Кровотечение из прямой кишки или геморроидальных узлов, определяемое по алой крови и сгусткам. При профузном кровотечении возможно развитие коллапса или геморрагического шока: бледная кожа, холодный липкий пот, частый нитевидный пульс, артериальная гипотензия, уменьшение диуреза. Неотложная помощь на догоспитальном этапе: 1. Принять горизонтальное положение. 2. На область живота положить пузырь со льдом, холодное питье дробно, малыми порциями. 3. Воздержаться от приема пищи на 24 часа. 4. Дать внутрь альмагель. Неотложная помощь на госпитальном этапе: 1. Экстренная госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение в горизонтальном положении. 2. Показано проведение фиброгастродуоденоскопии, ирригографии, ректороманоскопии, колоноскопии, пальцевое исследование в зависимости от клиники заболевания. 3. При язве желудка или 12-перстной кишки дать 5% раствор Е-АКК по 1 ст. ложке, альмагель по 1 ч. л. каждый час. 4. При поражении печени ввести 1% викасол 0, 5-1 мл, дицинон 12, 5% 0, 5-1 мл в/м. 5. При тяжелой анемии переливание эритромассы 10-15 мл/кг. 6. Симптоматическая терапия. Геморрагический синдром при гемофилии. Это остро возникшее кровотечение или кровоизлияние, в основе которых лежит дефицит VIII, IX, XI плазменных факторов. Клиника: кровотечения из слизистых оболочек бывают длительными, отсроченными, связаны с травмами, не купируются без применения заместительной терапии. Кожный геморрагический синдром характеризуется наличием постепенно нарастающих гематом, сопровождающихся резким болевым синдромом, полихромией. Могут быть гемартрозы. Угрозу для жизни представляют кровоизлияния в мозг, коллапс, геморрагический шок. Диагностика типа гемофилии основана на определении факторов свертывания крови. Неотложная помощь. При гемофилии А: 1. Перед малыми хирургическими манипуляциями вводить криопреципитат (КП). антигемофильный глобулин (АГГ) 15-20 ед/кг/сут в/в струйно. 2. При обширных травмах, макрогематурии, профузных желудочно-кишечных кровотечениях, травматических операциях – КП, АГГ (60-100 ед/кг) в 1-2 приема, затем 25 ед/кг каждые 12 часов в/в струйно в течение 5-7 дней. 3. При отсутствии КП или АГГ ввести антигемофильную плазму (10-15 мл/кг разовая доза) при необходимости повторять каждые 8 час. При гемофилии В: 1. Концентрат IX фактора 250-500 ед 1-2 раза в день в/в струйно (бебулин 200, 600 ед или агемофил В 250 ед). 2. Лиофилизированный концентрат PPSB (содержит II, VII, IX, X факторы свертывания) в дозе 30-40 ед/кг в/в струйно. 3. Антигемофильная плазма, свежезамороженная плазма 15-20 мл/кг 1-2 раза в день в/в. При кишечном кровотечении: 1. Концентрат VIII или IX фактора в/в струйно 60 ед/кг/сут – 5 дней, 40 ед/кг – 2 дня, 30 ед/кг – 3 дня. 2. Е-АКК 5% – 0, 05-0, 1 кг/сут в/в струйно или капельно, затем внутрь. При гемартрозе: 1. Ранняя пункция сустава с удалением крови и введением гидрокортизона в полость 4-6 мг/кг. 2. Иммобилизация сустава на 2-3 дня, затем ЛФК. 3. Заместительная гемостатическая терапия. Геморрагический синдром при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях.Он провоцируется вирусными и бактериальными инфекциями, лекарственными препаратами, физическими и психическими перегрузками, профилактическими прививками. Клиника: Кровоизлияния в кожу характеризуются полиморфностью, полихромностью, асимметричностью, чаще спонтанным возникновением ночью. Кровотечения носовые, десневые, маточные, почечные, кровоизлияния в головной мозг, сетчатку глаза. Диагностика: тромбоцитопения, нарушение агрегации тромбоцитов, снижение ретракции кровяного сгустка, изменение морфологии тромбоцитов. Неотложная помощь: 1. Принять меры для остановки местного кровотечения и госпитализировать в гематологическое отделение. 2. Ввести 5% раствор Е-АКК 0, 1-0, 2 г/кг/сут в/в струйно медленно или капельно. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 711; Нарушение авторского права страницы