Дифференциация респираторной и кардиальной дисфункции.

1. По характеру одышки:

– экспираторная и инспираторная – в пользу респираторной дисфункции,

– смешанная – требует дальнейшей дифференциации.

2. По тахикардии:

– нарушение сердечного ритма – кардиальная дисфункция,

– тахикардия > 50-75% от нормы – кардиальная дисфункция,

– отношение ЧСС к ЧДД до года > 3, 5, старше года > 4, 5 – кардиальная дисфункция.

3. Изменению АД:

– увеличение на 50 и более процентов – кардиальная дисфункция,

– снижение на 30 и более процентов или систолическое АД < 70 мм рт. ст. – кардиальная дисфункция.

4. Гепатомегалия, отеки – кардиальная дисфункция.

Лечебно-тактические мероприятия.

Догоспитальный этап: респираторная терапия, тактика ведения приведена на рисунке 1.

1.Обеспечить проходимость дыхательных путей – выведите нижнюю челюсть вперед, установите воздуховод в ротовую полость для устранения западения языка, туалет полости рта. При отсутствии воздуховода для предупреждения западения языка больному нужно придать устойчивое боковое положение. При быстром нарастании симптомов – коникотомия или прокалывание трахеи толстыми иглами. Реанимационная бригада – интубация трахеи.

2. Аэротерапия, оксигенотерапия – на амбулаторном этапе – обеспечить аэрацию помещения, использование кислородных подушек является малоэффективным средством лечения. На этапе СМП: подача увлажненной кислородно-воздушной смеси 45-100% О₂ с помощью носовых катетеров, лицевой маски; метод постоянного положительного давления, ИВЛ с помощью дыхательного мешка, автоматического респиратора, наркозного аппарата.

Наличие положительной реакции на вдыхание 45% кислородно-воздушной смеси свидетельствует о вентиляционной ОДН, отсутствии шунто-диффузионных расстройств.

Наличие положительной реакции на вдыхание 100% кислородной смеси свидетельствует о нарушении диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану.

Отсутствие реакции на 100% О₂ указывает на внутрилегочное артериовенозное шунтирование (легочная гипертензия).

Лечение отека легких: лазикс, глюкокортикоиды, диазепины в/в, при необходимости допамин в/в микроструйно, пеногасители. Легочная гипертензия – нитроглицерин, добутамин в/в микроструйно

3. Симптоматическая терапия.

4. Госпитализация .

 

Признаки напряженного пневмоторакса

 

есть нет

 

 

ОДН 1-2 степени

Диспноэ Тахипноэ

 

Затруднен вдох Затруднен выдох Вызов бригады СП

 

 

См. алгоритм См. алгоритм Реакция на 50% О₂

при крупах при БОС

есть нет

 

Вентиляционная ДН2 степ. Шунто-диффузионная ДН2 степ.

Госпитализация в ОРИТ Реакция на 100% О₂

есть нет

Отек легкого, Легочная

Шок, пневмония гипертензия ВПС

 

Госпитализация в ОРИТ

Рисунок 1. Тактический алгоритм ОДН на догоспитальном этапе

 

Стационарный этап.

Этиологическое и патогенетическое лечение.

ДН компенсированная – позволяет отказаться от респираторной терапии.

ДН субкомпенсированная – поддерживающая респираторная терапия.

ДН декомпенсированная – показание для реанимации и замещающей терапии (ИВЛ).

 

Астматический статус

Астматический статус (АС) – это синдром острой дыхательной недостаточности, не купирующийся более 6 часов, резистентный к терапии бронходилататорами. В основе статуса лежит блокада β ₂-адренорецепторов с последующей обтурацией бронхов. Состояние представляет потенциальную опасность для жизни больного.

Причины, приводящие к астматическому статусу:

– передозировка ингаляционных адреномиметиков;

– резкое снижение дозы глюкокортикоидов у больных с гормонозависимой бронхиальной астмой;

– присоединение или обострение инфекционного процесса в бронхолегочной системе.

Клиника

Выделяют 3 стадии астматического статуса:

I стадия – стадия сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам, или стадия относительной компенсации. Больной в сознании, адекватен. Определяется длительное состояние удушья (экспираторная одышка) на фоне резкого ограничения подвижности грудной клетки («бочкообразная» грудная клетка); вынужденное положение больного – сидит, опираясь руками в постель, нагнувшись вперед, мышцы напряжены. Шумы, выслушиваемые на расстоянии – интенсивны, и их много. Кашель не эффективен. Перкуторно-легочной звук с коробочным оттенком. При локальной аускультации – рассеянные сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. При аускультации сердца отмечается глухость тонов, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, тахикардия. Наклонность к артериальной гипертонии. Обращает на себя внимание бледный теплый цианоз, а также признаки физической астении с эмоциональной неустойчивостью, напряженностью, нарастанием чувства тревоги. В этой стадии чаще наблюдается гипервентиляция, гипокапния, умеренная гипоксемия. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) снижается до 30% от должной величины. Тревожным симптомом является отсутствие мокроты. Бронхоспазмолитические препараты оказывают кратковременный эффект, уменьшая ощущение удушья, но не снимая бронхоспазма.

II стадия – стадия декомпенсации (стадия «немного легкого», стадия прогрессирующих вентиляционных расстройств).

Состояние больного чрезвычайно тяжелое, имеется резко выраженная степень дыхательной недостаточности, хотя сознание еще сохранено, нарастает обструкция. Отмечается гиповентиляция, усугубляется гипоксемия, появляется гиперкапния и респираторный ацидоз. Аускультативно выслушиваются зоны «немого легкого», при сохранении дистанционных хрипов. АД снижено. Развивается декомпенсированный дыхательный ацидоз и гиперкапния.

III стадия – крайне тяжелое состояние (гипоксическая гиперкапническая кома). В клинике отмечается выраженный диффузный цианоз, быстрая или медленная потеря сознания с угасанием всех рефлексов, синдром «немого легкого», дыхание редкое и поверхностное, пульс нитевидный, гипотония, коллапс. Летальный исход наступает вследствие паралича дыхательного центра.

Лечение АС на догоспитальном этапе:

1. Возвышенное положение.

2. Эуфиллин 2, 4% – 4-6 мг/кг в/в за 20 мин. Если эффекта нет или он сомнителен – капельно или микроструйно эуфиллин – 1 мг/кг/ч.

3. Преднизолон 2-3 мг/кг/сут в/в.

4. Оксигенотерапия, если PaO₂ менее 60 мм. рт. ст.

5. Госпитализация.

Лечение АС I на госпитальном этапе (в отделении):

1. Эуфиллин 2, 4% – 4-6 мг/кг в/в капельно в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида.

2. Преднизолон 2-3 мг/кг/сут в/в. После выведения из АС доза преднизолона снижается до 1 мг/кг/сут в течении 5-7 дней с последующим снижением дозы и отменой препарата в течении 7-10 дней.

3. Оксигенотерапия увлажненным кислородом со скоростью 1-5 л/мин Терапия считается эффективной, если удается поддерживать уровень PaO₂ более 80 мм. рт. ст.

4. Антибактериальная терапия до исчезновения воспалительного процесса со стороны бронхолегочной системы.

При восстановлении чувствительности β ₂-адренорецепторов терапия β ₂-агонистами через небулайзер, беродуал в дозе 0, 5 мл (10 капель) на одну ингаляцию детям до 6 лет, в возрасте 6-14 лет 0, 5-1 мл (10-20 капель), 3-4 раза в сутки, сальбутомол 0, 1-0, 15 мг/кг на одну ингаляцию каждые 4-6 часов.

Лечение АС II на госпитальном этапе (в реанимационном отделении):

1. Преднизолон 3-5 мг/кг/сут в/в струйно или капельно.

2. В/в капельное введение эуфиллина 2, 4% (6-8 мг/кг, но не более 24 мг/кг/сут).

3. В/в капельное введение изотонического раствора натрия хлорида, гидрокарбоната натрия, глюкозо-солевые растворы со скоростью 6-8 мл/кг/час.

4. Увлажненный кислород.

5. Сердечные гликозиды с одновременным в/в введением 50-100 мг кокарбоксилазы.

6. Препараты калия (панангин, 1 мл/год жизни в/в капельно).

После снятия острых проявлений больной переводится на лечение глюкокортикоидами из расчета 1, 5-2 мг/кг с последующим снижением дозы преднизолона и отменой его через 2-3 недели. Продолжают лечение бронхоспазмолитиками, антибиотиками, препаратами калия до полного исчезновения бронхоспазма и воспалительных изменений в легких.

Лечение АС III на госпитальном этапе (в реанимационном отделении):

1. Перевод на ИВЛ. Обязательные показания для перевода на ИВЛ:

– нарушение сознания,

– остановка сердца,

– фатальные аритмии сердца.

Необязательные показания:

– прогрессирующий ацидоз (ph< 7, 2),

– прогрессирующая гиперкапния,

– рефрактерная гипоксемия,

– угнетение дыхания,

– возбуждение,

– выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

2. При гипоксической коме – в/в адреналин в дозе 10 мкг/кг (в разведении до 10 мл 0, 9% раствора хлорида натрия).

3. Преднизолон 6-10 мг/кг/сут в/в струйно или капельно.

4. В/в капельное введение эуфиллина 2, 4% (6-8 мг/кг, но не более 24 мг/кг/сут).

5. В/в введение изотонического раствора натрия хлорида, гидрокарбоната натрия.

6. Сердечные гликозиды.

7. Препараты калия (панангин, 1 мл/год жизни в/в капельно).

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: