Функции запирательного нерва

Двигательная:

1) приведение бедра, сгибание и вращение бедра кнаружи – большая, длинная и короткая приводящие мышцы (m. adductor magnus, m. adductor brevis et longus);

2) ротация ноги – наружная запирательная мышца (m. obturator externus);

3) приведение бедра, сгибание голени и ротация ее внутрь – тонкая мышца (m. gracilis).

Чувствительная: иннервация средней и нижней трети внутренней поверхности бедра.

Поражение запирательного нерва возможно на нескольких уровнях:

1) в месте выхода из поясничного сплетения (причины те же, что вызывают поражение поясничного сплетения);

2) на уровне крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит);

3) в области боковой стенки таза (сдавление маткой при беременности, при опухоли шейки матки, яичников, сигмовидной кишки, при аппендикулярном инфильтрате в случае тазового расположения аппендикса);

4) на уровне запирательного канала;

5) на уровне верхнемедиальной поверхности бедра (при сдавлении рубцовой тканью, при длительном резком сгибании бедра под наркозом во время оперативных вмешательств).

Клиническая картина поражения нерва на разных уровнях однотипна и наиболее характерна при компрессии нерва в запирательном канале.

 

11.50. Клиника поражения запирательного нерва в запирательном канале

 

Запирательный канал представляет собой костно-фиброзный туннель; его дно образуют запирательные мышцы, покрытые запирательной мембраной, фиброзный неэластичный край которой является наиболее уязвимым местом по ходу нерва. Крышу туннеля образует запирательный желоб лобковой кости. Нерв в туннеле может поражаться в результате лонного остеита, сдавления грыжей, рубцовой тканью.

Клиническая картина характеризуется чувствительными и двигательными расстройствами.

Чувствительные расстройства:

1) боли и парестезии в паховой области, распространяющиеся на внутреннюю часть бедра, усиливающиеся при кашле, подъеме тяжести, отведении, внутренней ротации бедра;

2) расстройства чувствительности на средней и нижней третях внутренней поверхности бедра.

Двигательные расстройства:

1) нарушение приведения бедра, затруднения при укладывании больной ноги на здоровую (в положении лежа на спине, сидя);

2) нарушение устойчивости при стоянии и ходьбе, изменение походки (циркумдукция);

3) гипотрофия мышц внутренней поверхности бедра;

4) снижение рефлекса с приводящих мышц (рефлекс вызывается резким ударом молоточка по I пальцу врача, наложенному на кожу над приводящими мышцами на 5 см выше внутреннего надмыщелка бедра).

Тесты:

1) лежащего на спине больного просят с максимальным напряжением сводить ноги вместе, а врач препятствует движению;

2) лежащего на спине больного просят попеременно класть ногу на ногу.

 

11.51. Анатомия наружного кожного нерва бедра.
Уровни его возможного поражения

 

Наружный кожный нерв бедра формируется из L_II–L_III спинномозговых корешков и, прободая наружный край большой поясничной мышцы, проходит косо вниз и кнаружи, через подвздошную ямку к верхней передней ости, располагаясь в туннеле, образованном двумя листками наружной части паховой связки. После прохождения паховой связки нерв располагается на поверхности портняжной мышцы, где делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь, продолжаясь вниз, проходит в канале широкой фасции бедра. На 10 см ниже передней подвздошной ости она прободает фасцию и делится на конечные ветви, иннервирующие кожу передненаружной поверхности бедра. Задняя ветвь поворачивает кзади и иннервирует кожу над большим вертелом по наружной поверхности верхней половины бедра.

Особенности хода нерва обусловливают возможность его поражения на разных уровнях:

1) при выходе из полости таза, где нерв делает резкий изгиб под углом и прободает подвздошную фасцию;

2) в месте прохождения и изгиба под углом на участке между верхней передней остью и местом прикрепления паховой связки;

3) в канале паховой связки;

4) между костной поверхностью передней верхней подвздошной ости и сухожилием портняжной мышцы;

5) между волокнами портняжной мышцы в ее сухожильной части;

6) в туннеле, образованном широкой фасцией бедра.

 

11.52. Клиника невропатии наружного кожного нерва бедра

 

Компрессионно-ишемическая невропатия наружного кожного нерва бедра в литературе также обозначается как парестетическая мералгия Бернгардта – Рота.

Наиболее частой причиной является сдавление нерва на уровне паховой связки. Способствовать развитию невропатии могут ношение тугого пояса, корсета, тесного белья, твердых предметов в кармане брюк, избыточное отложение жира, беременность.

На уровне поясничной или подвздошной мышцы нерв может сдавливаться забрюшинной гематомой, опухолью, поражаться при воспалительных заболеваниях и операциях в брюшной полости. Кроме того, поражение нерва может наблюдаться при сахарном диабете, брюшном тифе, малярии, опоясывающем лишае, авитаминозе. Наиболее часто возникают поражения корешков L_II–L_III при кистозах.

Клиническая картина представлена чувствительными расстройствами:

1) упорные жгучие боли, парестезии по передненаружной поверхности бедра, усиливающиеся при стоянии и ходьбе;

2) гипестезия на передненаружной поверхности, причем степень выраженности нарушений тактильной чувствительности больше, чем выраженность нарушений болевой и температурной чувствительности;

3) трофические расстройства в виде истончения кожи, гипергидроза;

4) болезненность при пальпации точки, находящейся на уровне вырезки под передневерхним гребешком подвздошной кости и в латеральной части паховой связки.

 

11.53. Анатомия, двигательная и чувствительная иннервация
бедренного нерва

 

Бедренный нерв формируется передними ветвями L_II–L_IV спинномозговых нервов и, выйдя из-под наружного края поясничной мышцы, располагается в борозде между подвздошной и большой поясничной мышцами, покрытыми сверху подвздошной фасцией. Полость таза нерв покидает через костно-фиброзный туннель, образованный паховой связкой (спереди), ветвями лонной кости и подвздошной костью (мышечная лакуна). По выходе на бедро он располагается в бедренном треугольнике, ограниченном сверху паховой связкой, снаружи – портняжной и изнутри – длинной приводящей мышцей. Выше паховой связки от бедренного нерва отходят ветви к подвздошной, большой и малой поясничным мышцам. Под паховой связкой бедренный нерв делится на двигательные, чувствительные ветви и подкожный нерв. Подкожный нерв (n. saphenus) проходит вместе с бедренной веной и артерией через подпортняжный (гюнтеров) канал, в котором делится на поднадколенниковую (кожа медиальной поверхности коленного сустава и его внутренняя капсула) и нисходящую (кожа внутренней поверхности голени и внутреннего края стопы) ветви.

Функции бедренного нерва

Двигательная:

1) сгибание бедра при фиксированном туловище или наклон туловища вперед при фиксированном бедре – подвздошная мышца, большая и малая поясничные мышцы (m. iliopsoas, m. psoas major et minor);

2) сгибание бедра в тазобедренном суставе, разгибание голени с ее частичной пронацией – четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris);

3) сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах, вращение бедра кнаружи – гребенчатая мышца, портняжная мышца (m. pectineus, m. sartorius).

Чувствительная: иннервация нижних ²/₃ передней и передневнутренней поверхности бедра, передневнутренней поверхности голени и внутренней поверхности стопы.

 

11.54. Клиника поражения бедренного нерва

 

Наличие и распространенность двигательных и чувствительных расстройств зависят от уровня и степени поражения бедренного нерва.

Причинами «высокого» поражения нерва в области таза могут быть травмы, инфекции, интоксикации, сдавление аневризмой бедренной артерии, опухоль, воспалительный инфильтрат в области большой поясничной и подвздошной мышц (псоит).

Чувствительные нарушения:

1) нарушение чувствительности на нижних ²/₃ бедра и передневнутренней поверхности голени;

2) положительные симптомы натяжения Вассермана и Штрюмпелля – Мацкевича.

Двигательные нарушения:

1) нарушение сгибания ноги в тазобедренном суставе, затруднение ходьбы по лестнице, перехода в сидячее положение из положения лежа на спине;

2) нарушение разгибания голени;

3) патологическая подвижность надколенника;

4) гипотрофия передней группы мышц бедра;

5) угасание коленного рефлекса.

Ходьба по ровной поверхности возможна, но походка становится своеобразной – нижняя конечность чрезмерно разгибается в коленном суставе, вследствие чего голень избыточно выбрасывается вперед и стопа ставится на пол всей подошвой. Больные избегают сгибать нижнюю конечность в коленном суставе, так как разогнуть ее не могут.

Вегетативно-трофические нарушения: возможен гипотрихоз передней поверхности бедра.

Поражение нерва ниже уровня отхождения ветвей к подвздошной, большой и малой поясничным мышцам характеризуется сохраненной функцией сгибания бедра в тазобедренном суставе.

«Низкое» поражение нерва под паховой связкой характеризуется сохраненной функцией сгибания бедра в тазобедренном суставе и сохранностью чувствительности на передней поверхности бедра (если нерв поражается ниже отхождения чувствительной ветви).

 

11.55. Поражение подкожного нерва в подпортняжном канале

 

Подкожный нерв является конечной ветвью бедренного нерва и может подвергаться компрессии в подпортняжном (гюнтеровом) канале. Крышу канала составляет портняжная мышца, которая располагается над листком плотной фасции, натянутым от медиальной части четырехглавой мышцы к длинному аддуктору бедра. Более дистально располагается большая приводящая мышца. В зависимости от сокращения приводящих мышц меняется степень натяжения портняжной мышцы и соответственно величина просвета канала.

Данный туннельный синдром чаще наблюдается у людей старше 40–50 лет, особенно при наличии ожирения нижней части тела, при перенапряжении мышц, образующих канал (футболисты, больные с нестабильностью коленного сустава), при длительном ношении фиксирующей повязки.

Для клинической картины характерны чувствительные расстройства:

1) боли по ходу нерва от внутренней части коленного сустава с распространением вниз по медиальной поверхности голени и стопы;

2) снижение чувствительности на медиальной поверхности голени и стопы;

3) болезненность при пальпации точки прохождения нерва через отверстие в подпортняжной фасции. Точка определяется на четыре поперечных пальца выше медиального мыщелка бедра. Для ее нахождения кончики пальцев погружают в толщу мышц бедра по направлению к переднемедиальной массе внутренней части четырехглавой мышцы и затем скользят дальше – к краю портняжной мышцы.

Тест: усиление боли при разгибании голени в коленном суставе и при активном приведении бедра против сопротивления (аддукционный тест).

 

11.56. Симптомы натяжения, возникающие при поражении
L_I–L_III корешков и бедренного нерва

 

Симптомы натяжения – это интенсивные боли, возникающие в проекции иннервации «натягиваемого корешка» или нерва.

Согласно современным представлениям, в основе большинства симптомов натяжения лежит рефлекторная миофиксация пораженного двигательного сегмента позвоночника вследствие раздражения рецепторов его деформированных тканей. Пассивное или активное растяжение мышц и фиброзных тканей в норме является источником рефлекса на растяжение. В условиях нейроостеофиброза при повышенной чувствительности рецепторов соответствующих тканей появляется боль в указанных зонах.

Основными верхними симптомами натяжения являются:

1) симптом Вассермана (растяжение подвздошно-поясничной мышцы) – положение обследуемого лежа на животе, растяжение мышц достигается поднятием выпрямленной ноги. При положительном симптоме боль возникает по передней поверхности бедра и может распространяться на передневнутреннюю поверхность голени;

2) симптом Штрюмпелля – Мацкевича (усиленный симптом Вассермана) – методика исследования симптома аналогична, но после поднятия ноги дополнительно производится ее сгибание в коленном суставе. Локализация болей такая же.

 

11.57. Анатомия крестцового сплетения. Возможные причины его поражения

 

Крестцовое сплетение образовано передними ветвями L_V, S_I–S (частично L_IV и S_IV) спинномозговых нервов. Сплетение расположено на передней поверхности крестцовой кости и грушевидной мышцы, покрыто спереди тазовой фасцией, кнутри от которой находится париетальный листок брюшины, отделяющий сплетение от сосудов. Из крестцового сплетения формируются следующие нервы:

1) внутренний запирательный нерв (n. obturatorius internus), L_IV, – иннервирует внутреннюю запирательную мышцу (m. obturatorius internus), которая ротирует бедро кнаружи;

2) грушевидный нерв (n. piriformis), S_I–S_IV, – иннервирует грушевидную мышцу (m. piriformis), которая ротирует бедро кнаружи;

3) нерв квадратной мышцы бедра (n. quadratus femoris), L_IV–S_I, – иннервирует квадратную мышцу бедра, близнецовые мышцы (m. quadratus femoris, mm. gemelli), ротирующие бедро кнаружи;

4) верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior), L_IV–L_V, S_I, – иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы (mm. glutei minimus et medius), отводящие выпрямленную конечность. При поражении верхнего ягодичного нерва затруднены отведение бедра, ротация бедра внутрь. При двустороннем поражении во время ходьбы наблюдается переваливание с боку на бок («утиная походка»);

5) нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior), L_V, S_I–S_II, – иннервирует большую ягодичную мышцу (m. gluteus maximus), которая разгибает нижнюю конечность в тазобедренном суставе, несколько ротируя ее кнаружи. При поражении нерва наблюдается усиление лордоза, затруднены подъем по лестнице, прыжки, вставание из положения сидя;

6) задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior), S_I–S_III, – иннервирует кожу нижнемедиальной части ягодицы, промежности, наружной части мошонки или больших половых губ, задней поверхности бедра и верхней трети голени;

7) седалищный нерв (n. ishiadicus), L_IV–S_III, – обеспечивает сгибание ноги в коленном суставе, сгибание и разгибание стопы и пальцев, чувствительную иннервацию голени и стопы.

Крестцовое сплетение может поражаться при травме с переломом костей таза, опухолях органов малого таза, воспалительных процессах в малом тазу, тромбофлебите вен таза.

 

11.58. Анатомия, двигательная и чувствительная иннервация
седалищного нерва

Симптомы его поражения

Седалищный нерв – самый толстый нерв во всем теле, является продолжением корешков L_IV–S_III спинномозговых нервов. Выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие (между грушевидной мышцей и плотной крестцово-остистой связкой), располагаясь латеральнее сосудисто-нервного пучка, или непосредственно через толщу грушевидной мышцы, и по выходе из отверстия лежит почти посредине между седалищным бугром и большим вертелом бедра. Выйдя из-за нижнего края большой ягодичной мышцы, нерв следует по бедру между длинной головкой двуглавой мышцы бедра и большой приводящей мышцей и ниже, между двуглавой мышцей бедра и полуперепончатой мышцей. В области бедра от нерва отходят ветви к двуглавой мышце бедра (m. biceps femoris) (к длинной головке – от большеберцовой порции, к короткой головке – от малоберцовой порции), полусухожильной (m. semitendinosus) и полуперепончатой (m. semimembranosus) мышцам. Эти мышцы сгибают ногу в коленном суставе. В верхнем углу подколенной ямки нерв разделяется на две конечные ветви – малоберцовый нерв (n. peroneus) и большеберцовый нерв (n. tibialis).

Клиническая картина поражения седалищного нерва характеризуется следующими симптомами.

Чувствительные нарушения:

1) расстройства чувствительности на голени и стопе (за исключением медиальной поверхности голени);

2) каузалгические боли.

Двигательные нарушения:

1) слабость сгибания ноги в коленном суставе, сгибания и разгибания стопы и пальцев;

2) гипотрофия задней группы мышц бедра (при высоком уровне поражения, как правило, в ягодичной области);

3) утрата ахиллова и подошвенного рефлексов.

Выраженные вегетативные и трофические нарушения. Изменение цвета кожных покровов, истончение, сухость кожи, ломкость ногтей, нарушения потоотделения и т.д.

Общий ствол седалищного нерва может поражаться при ранениях, травмах с переломом костей таза, инфекционных, токсических поражениях, воспалительных процессах в области тазового дна и ягодицы, опухолях, при синдроме грушевидной мышцы.

 

11.59. Синдром грушевидной мышцы

 

Синдром развивается почти у ¹/₃ больных с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом. В результате раздражения I крестцового корешка возникают рефлекторное напряжение и нейродистрофические изменения в грушевидной мышце, что, в свою очередь, приводит к сдавлению седалищного нерва и ягодичной артерии между патологически измененной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. Кроме того, синдром может наблюдаться при вторичном поражении мышцы у больных с патологическими процессами в малом тазу.

Для клинической картины характерны чувствительные, двигательные и вегетативно-трофические расстройства.

Чувствительные нарушения:

1) стойкие боли в области ягодицы, по ходу седалищного нерва, усиливающиеся при кашле, чихании;

2) расстройства чувствительности по задненаружной поверхности голени, на стопе (в отличие от поражения корешков L_V–S_I, при которых имеется лампасовидная гипестезия, распространяющаяся на всю нижнюю конечность и ягодичную область);

3) болезненность при пальпации в области большого вертела бедра и нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения, точки выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы в области ягодицы;

4) положительные симптомы натяжения.

Двигательные нарушения. Слабость сгибания и разгибания стопы и пальцев стопы. Снижаются ахиллов и подошвенный рефлексы.

Вегетативно-трофические нарушения: изменение цвета кожных покровов, температуры кожи, шелушение кожи голени и стопы.

Тест: появление или усиление болей в ягодице и по ходу седалищного нерва при пассивном приведении бедра с одновременной ротацией его внутрь (проба Бонне).

 

11.60. Симптомы натяжения, возникающие при патологии корешков
пояснично-крестцового отдела спинного мозга или нервов,
исходящих из крестцового сплетения

 

При клиническом осмотре больных с признаками поражения корешков пояснично-крестцового отдела прежде всего проверяют наличие следующих симптомов натяжения.

1. Симптом Ласега. Больной лежит на спине, а врач совершает пассивные движения его ногой в три фазы:

1-я фаза – поднятие ноги (сгибание в тазобедренном суставе до появления боли);

2-я фаза – сгибание поднятой ноги в коленном суставе;

3-я фаза – разгибание поднятой ноги в коленном суставе.

Положительный симптом Ласега характеризуется следующими признаками: в 1-й фазе возникает интенсивная боль, преимущественно по наружной или задней поверхности бедра и голени, во 2-й фазе боль уменьшается или даже исчезает, в 3-й фазе боль возобновляется.

Для объективизации симптома Ласега и его оценки в динамике целесообразно замерять в градусах угол между горизонтальной поверхностью и поднятой ногой, при котором появляются описанные боли.

Различают три степени выраженности симптома Ласега:

I степень – боль возникает при поднятии ноги до 60°;

II степень – боль возникает при поднятии ноги до угла 45°, развивается резкое защитное сокращение отдельных мышц, умеренная вегетативная реакция;

III степень – угол поднятия ноги составляет до 30°, возникают генерализованное защитное сокращение мышц, резкая вегетативная реакция.

Предложены модификации симптома Ласега, которые можно использовать в экспертных случаях:

– появление боли при опускании ноги с края кушетки в положении пациента лежа на животе;

– исследование симптома Ласега в положении пациента стоя;

– прием Венгерова – сокращение брюшных мышц при исследовании симптома Ласега.

Симптом Ласега следует отличать от локальных болей в крестцово-подвздошном сочленении, в тазобедренном или коленном суставах, которые могут наблюдаться при других патологических процессах (сакроилеит, артроз). Симптом Ласега следует также дифференцировать с симптомом Кернига – менингеальным симптомом, при котором разгибанию ноги в коленном суставе препятствует не боль, а тонический спазм сгибателей бедра.

2. Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега) – возникновение боли в «больной ноге» при исследовании симптома Ласега на здоровой стороне.

3. Симптом Нери – возникновение боли в зоне пораженного корешка при активных и пассивных наклонах головы вперед.

4. Симптом Дежерина – возникновение боли в зоне пораженного корешка при кашле, чихании, натуживании.

5. Симптом Бонне – возникновение боли при приведении и ротации внутрь бедра.

6. Симптом «посадки» – сгибание «больной» ноги или обеих ног при попытке пациента сесть в постели с выпрямленными ногами.

7. Симптом Сикара – появление боли по ходу седалищного нерва при сильном подошвенном сгибании стопы у лежащего пациента.

8. Симптом Говерса – Сикара – появление боли по ходу седалищного нерва при сильном тыльном разгибании стопы.

9. Симптом «звонка» – распространение боли в корешковую или склеротомную зону больной ноги при надавливании на межостистую связку, остистый отросток, паравертебральные точки.

 

11.61. Анатомия, двигательная и чувствительная иннервация
большеберцового нерва

 

Большеберцовый нерв (n. tibialis) формируется из L_IV–L_V, S_I–S_III спинномозговых нервов, являясь по своему направлению продолжением седалищного нерва. Начинается у проксимальной вершины подколенной ямки, следует почти отвесно к ее дистальному углу, располагаясь под фасцией между ней и подколенными сосудами. В этом месте от большеберцового нерва отходит медиальный кожный нерв голени, к которому на границе задней и нижней трети голени присоединяется латеральная кожная ветвь общего малоберцового нерва, в результате чего образуется икроножный нерв (n. suralis). В начальных отделах большеберцового нерва отходят мышечные ветви, снабжающие трехглавую мышцу голени, длинный сгибатель пальцев, подошвенную, подколенную и заднюю большеберцовую мышцы, длинный сгибатель большого пальца стопы. Далее, следуя между головками икроножной мышцы, нерв ложится на заднюю поверхность подколенной мышцы и проходит под сухожилием камбаловидной мышцы. На голени нерв располагается между латеральным краем длинного сгибателя пальцев и медиальным краем длинного сгибателя I пальца, и, достигая задней поверхности медиальной лодыжки, располагается на середине расстояния между ней и пяточным сухожилием. Несколько выше внутренней лодыжки от нерва отходят внутренние пяточные кожные ветви. Пройдя в тарзальном канале на подошву, он делится на две концевые ветви: медиальный подошвенный и латеральный подошвенный нерв.

⇐ Предыдущая15161718192021222324Следующая ⇒

Поделиться: