Diagnostic pozitiv. Caracteristici clinice

Evaluarea unui copil cu hiperactivitate necesită:

-interviul clinic cu părinţii, observaţiile profesorilor sau învăţătorilor şi observaţia clinică directă; evaluare psihologică şi probe de laborator

- interviul clinic este prima etapă a diagnosticului obţinându-se astfel preţioase informaţii despre istoricul de boală,antecedentele fiziologice şi patologice, dezvoltarea psihomotorie, condiţiile de viaţă ale copilului şi caracteristicile familiei.

- există în prezent o multitudine de instrumente de evaluare: scale standardizate, chestionare, interviuri clinice structurate care pot fi aplicate atât părinţilor cât şi educatorilor sau profesorilor, astfel se obţin informaţii valoroase, atât pentru cercetători cât şi pentru clinicieni.

Datele obţinute din aplicarea acestor chestionare sunt completate cu observaţia directă a copilului în sala de joacă - singur şi, ulterior,în interacţiune cu alţi copii.

Evaluarea medicală - implică examen somatic şi neurologic pentru identificarea eventualelor boli asociate şi a tulburărilor de coordonare frecvente la copiii cu suferinţă neonatală.

Evaluarea psihologică - cu teste psihometrice, ne precizează nivelul dezvoltării cognitive (QI). Nu există teste pentru identificarea THDA ci doar pentru stabilirea gradului de severitate al deficitelor ; testele pentru atenţie şi vigilenţa nu sunt foarte utile datorită specificităţii foarte scăzute; totuşi au valoare în cercetare;

Teste paraclinice cu valoare patognomonică în THDA nu există; EEG-ul, CT-ul nu au caracteristici distinctive, pentru THDA ele ajută doar la diagnosticul diferenţial, la fel ca şi screeningul hematologic, urinar şi parazitar, care ne pot ajuta în a evidenţia o tulburare somatică,organica în care hiperactivitatea este doar simptom.

În urma acestor evaluări şi observaţii se poate nota profilul clinic psihiatric al copilului cu THDA astfel: copilul hiperkinetic, cu deficit de atenţie este un copil la care familia sau educatorii au observat încă de la 3-6 ani: "agitaţie continuă", "o fire neobosită care toată ziua ar ţopăi", "dă din mâini şi din picioare când stă pe scaun", "copil neascultător, neatent, care trece rapid de la o activitate la alta", "care pare a nu te asculta când vorbeşti", "copil care nu are stare", "copil care vorbeşte uneori într-una, care întrerupe adultul dorind să-i fie satisfăcute imediat cerinţele", "copil nerabdător, care nu poate să-şi aştepte rândul la joacă, care întrerupe şi deranjează jocul celorlalţi copii".

Am caracterizat comportamentul hiperactiv / impulsiv şi lipsa de atentie folosind exprimări uzuale ale părinţilor sau profesorilor şi care se regăsesc în chestionarele şi interviurile uzuale;

- copilul hiperkinetic poate prezenta sau nu tulburări de limbaj, de învăţare şi/sau întârziere mintală;

- prezintă sau nu Epilepsie şi/sau tulburări neurologice minore;

-uneori anamneza poate arăta că hiperkinezia observată la 3-5 ani s-a agravat şi s-a complicat prin asocierea treptată a comportamentului opoziţionist/sfidător a refuzului şcolar, a actelor delictuale: furt, minciună, comportament agresiv, consum de alcool şi droguri;

- copilul cu THDA poate avea asociat uneori şi tulburări anxioase, frici, tulburări de somn sau apetit. Neliniştea motorie este adesea dublată de teama de întrebări anxioase repetate; nu are stare, se agită neliniştit aşteptând evenimentul pe care-l consideră neplacut, deşi mama încearcă să-l liniştească. Hiperkinezia şi lipsa de atenţie se accentuează în condiţii de stres emoţional; anxietatea anticipatorie este adesea dublată de TH.

Formele clinice menţionate de DSM IV sunt:

1. tipul combinat: Deficit de atenţie şi Hiperactivitate;

2. tipul predominant: cu Hiperactivitate şi Impulsivitate;

3. tipul predominant: cu Inatenţie;

Clasificarea ICD 10, care denumeşte simptomatologia ca fiind tulburare hiperkinetică, comentează:

- "se va considera Deficit de atenţie, atunci când copilul nu întruneşte criteriile pentru hiperactivitate/impulsivitate";

- "se va considera Tulburare de activitate atunci când nu sunt întrunite condiţiile pentru inatenţie";

- "se va considera tulburare în principal la şcoală sau în principal acasă";

ICD 10 menţionează patru categorii dar acestea nu par a fi foarte bine delimitate - comorbiditatea cu tulburarea de conduită este luată în considerare, aparând astfel următoarele categorii:

- perturbarea activităţii şi atenţiei - criterii pentru tulburarea hiperkinetică fără criterii de tulburare de conduită;

- tulburare hiperkinetică şi de conduită;

- alte tulburări hiperkinetice;

 

6.Interacţiune şi comorbiditate in THDA

 

Cele mai frecvente tulburări care se asociază cu THDA sunt:

1. tulburarea opoziţional - sfidătoare;

2. tulburarea de conduită;

Rata comorbidităţii cu THDA este de50 - 60%. Într-adevăr, în practica clinică, un copil cu tulburare de conduită prezintă frecvent şi tulburare de opoziţie şi tulburare hiperkinetică. Asocierea acestor trei tulburări este foarte frecvent întâlnită, iar prognosticul este defavorabil mai ales când există şi factori socio-familiali perturbatori.

3. tulburările de învăţare se asociază frecvent cu THDA, comparativ cu alte tulburări psihice la copil. Rata comorbidităţii este de 15-30 % în principal pentru tulburările de citit faţă de cele de calcul matematic; şi în cazul acestei comorbidităţi prognosticul devine nefavorabil iar de cele mai multe ori în timp se asociază şi alte tulburări precum tulburările disruptive.

4. Rata comorbidităţii cu tulburările afective şi tulburările anxioase este destul de mare: 15-75%. Tulburările distimice şi tulburările depresive majore sunt considerate ca fiind în principal asociate. În familiile copiilor cu THDA există frecvent rude de gradul I cu tulburări afective. Se consideră că atât tulburările hiperkinetice cât şi tulburările afective se reunesc în aceleaşi familii. Studii mai recente menţionează legatura THDA cu tulburările afective bipolare (forma prepuberală) (53).

5. Un alt tip de comorbiditate întâlnit la copiii cu THDA este tulburarea Tourette, rata crescând de la 30-50%.

6. Copiii cu Întârziere mintală pot prezenta adesea hiperactivitate - impulsivitate şi deficit de atenţie, dar nu întotdeauna întrunesc criteriile de cercetare pentru THDA. Comorbiditatea cu întarzierea mintală este prezentă la 50% din copiii cu THDA.

7. Abuzul de alcool sau droguri este de asemenea o tulburare comorbida la adolescenţii sau la adulţii cu THDA.(224)

9.Diagnosticul diferenţial

Pentru a delimita această entitate diagnostică, atât de heterogenă şi cu cea mai mare rată de comorbiditate, diagnosticul diferenţial va cuprinde mai multe etape

A. O primă etapă de diagnostic diferenţial va fi aceea cu toate tulburările organice somatice, senzoriale sau neurologice care pot îmbrăca aspectul hiperkineziei sau al inatenţiei şi care sunt determinate de factorii toxici, infecţioşi, traumatici, tumorali, alergici;

1. Intoxicaţiile acute pot avea un aspect de tulburare hiperkinetică cu deficit de atenţie, datorat unor substanţe ca: alcoolul, drogurile, medicaţia psihostimulentă, fenobarbitalul, teofilina, carbamazepina.

2. Tulburări ale sistemului nervos central provocate de traumatisme craniene, infecţii acute de tip meningoencefalită bacteriană sau virală cât şi procesele expansive intracraniene, în principal cele cu localizare frontală, care pot determina agitaţie psihomotorie cu hiperactivitate, impulsivitate cu sau fără deficit de atenţie;

3. Tulburări senzoriale cu deficit de auz sau văz care determină inatenţie şi nelinişte motorie;

4. Lipsa de atenţie datorată uneor scurte manifestări paroxistice de tip absenţă. Copilul cu Epilepsie şi crize tip absenţă este considerat adesea ca fiind "neatent la ore";

5. Afecţiuni somatice pediatrice acute sau cronice precum: parazitoze intestinale, malnutriţie, debutul unor afecţiuni hematologice, afecţiunile alergice acute sau cronice pot modifica comportamentul copilului, luând aspectul hiperkineziei cu impulsivitate;

B. O altă categorie de diagnostice care trebuie diferenţiate de THDA sunt acele entităţi psihopatologice care pot interfera cu atenţia şi/sau activitatea şi care sunt considerate comorbide de către unii autori (WEISS, 1996;Mc CRACKEN, 2000). Efortul diagnosticului diferenţial va fi acela de a aduce argumente pentru primordialitatea etiopatogenică şi clinică a THDA. Astfel, se vor elimina din diagnostic:

1. Întârzierile mintale şi tulburările de învăţare în care apare comportamentul hiperkinetic şi tulburarea de atenţie, ca urmare a deficitului cognitiv. Unii dintre copiii cu handicap intelectual pot dezvolta inatenţie şi impulsivitate, ca urmare a conştientizării acestui defect sau în contextul afectării substanţei cerebrale prin factori intra- sau perinatali.

2. Tulburările de comportament la copilul mai mare şi adolescent pot apare pe fundalul unor trăsături de temperament de tip coleric sau sangvin şi care se caracterizează uneori printr-un exces de activitate şi un scăzut nivel al controlului pulsiunilor. Alteori, copiii cu sindrom hiperkinetic observat din primii ani de viaţă pot evolua spre tulburări opoziţional-sfidătoare, tulburări disruptive sau tulburări de conduită şi atunci acestea pot fi considerate comorbide;

3. Tulburările de ataşament pot lua uneori aspectul hiperkineziei. Abuzul şi neglijarea copilului mic pot determina apariţia ulterioară a deficitului de atenţie;

4. Tulburarea ticurilor - Maladia Gilles de la Tourette este citată de mulţi autori ca fiind comorbidă cu THDA (BIEDERMAN). De fapt, este greu de spus cât sunt de intricate simptomele la unii copii. Prezenţa frecventă a mişcărilor involuntare, atât de polimorfe uneori, determină un mare disconfort cu accentuarea hiperkineziei şi a tulburării de atenţie. Preocupat de a-şi controla aceste mişcări, copilul devine şi mai neliniştit dar şi mai neatent, cu crize de mânie şi impulsivitate. Este greu de precizat cât este Sindromul hiperkinetic tulburare comorbidă cu tulburarea ticurilor sau cât este un complex de simptome. Mare parte din studiile etiopatogenice pentru THDA a fost făcută şi pe copiii cu maladia Tourette, tocmai dat fiind extrem de marea apropiere şi intricare a simptomatologiei.

5. Tulburările afective - este necesar a face diagnostic diferenţial şi cu tulburarea afectivă bipolară, care la pubertate poate debuta cu episod maniacal, dificil de diferenţiat la debut. La pubertate, episodul maniacal sau hipomaniacal se manifestă de cele mai multe ori prin hiperactivitate, până la agitaţie psihomotorie, vorbire excesivă, afectarea atenţiei voluntare, acte impulsive, dezinhibiţie sexuală cu note particulare la pubertate. Debutul relativ brusc al simtomatologiei la un copil anterior normal ajută la efectuarea diferenţierii de THDA.

6. Tulburările anxioase - şi în principal tulburările obsesiv – compulsive la copil necesită diagnosticul diferenţial cu THDA. Anxietatea copilului fobic ia aspectul hiperkineziei şi neatenţiei iar actele compulsive sunt adesea confundate cu lipsa de control a pulsiunilor. De altfel, mulţi dintre autori consideră că TOC la copil este comorbidă cu THDA în proporţie de 47% din cazuri (157).

Atacul de panică la copil se poate manifesta zgomotos "copilul este neliniştit, se agită prin casă, nu-şi găseşte locul, trece de la o activitate la alta, vorbeşte mult, precipitat, repetând întrebările, ţopăie pe loc privind îngrijorat în jur, nici o activitate nu-i poate atrage atenţia mai mult de câteva secunde/minute"; dar aspectul paroxistic îl diferenţiază rapid de THDA, în care neliniştea este continuă.

 

 

Tratament

 

 

Schematic, managementul terapeutic al THDA cuprinde:

A. Intervenţia psihoterapeutică:

1. psihoterapia familiei;

2. psihoterapia individuală;

3. psihoterapia de grup;

B. Intervenţia medicamentoasă;

 

1. Psihoterapia familiei - Consilierea părinţilor este etapa cea mai importantă şi mai ales necesară la debutul tratamentului.

Părinţii trebuie ajutaţi să înţeleagă tulburarea; li se vor furniza informaţii privind simptomele, etiologia, inclusiv încărcatura genetică, atunci când este cazul; se vor elimina pe cât posibil sentimentele de culpapilizare ale acestora; unii părinţi se învinovăţesc reciproc pentru atitudinea educaţională, ceea ce creează confuzie în deciziile lor şi creşte dificultatea terapiei.

Opţiunile de tratament vor fi luate împreună ,cu explicarea efectelor secundare şi a eficacităţii, cât şi evoluţia bolii cu prognosticul ei. Consilierea părinţilor se poate face în cuplu sau în grup, cu difuzarea informaţiei prin broşuri, cărţi şi prin orientarea spre grupuri de suport.

Este deosebit de important a cunoaşte punctul de vedere al părinţilor şi dificultăţile acestora în a educa un copil hiperkinetic; este greu să trăieşti alături de un astfel de copil, de aceea aceşti părinţi au ei înşişi nevoie de un suport (185).

Părinţii vor fi învăţaţi să observe şi să manipuleze anturajul, inclusiv cel şcolar, promovând modalităţi şi oportunităţi care să amendeze hiperkinezia copilului lor, precum: locuri de joacă în care acesta să se simtă bine, unde să fie răsplătit pentru că a reuşit să fie atent mai mult timp, acolo se vor afla şi jucăriile preferate şi care îi atrag atenţia. Se va avea grijă să se joace în grupuri mici şi să fie răsplătit pentru gesturile lui de grup şi atenţie la regulile jocului.

Aceşti părinţi vor continua să-i ofere copilului aceleaşi condiţii şi acasă (185):

- va primi cel mult două jucării odată, vor limita vizitele; copilul nu va fi suprastimulat în nici un fel;

- părinţii vor nota comportamentul copilului în timpul unor exerciţii. Spre exemplu, aşezarea la masă sau concentrarea pe un joc de puzzle. Comportamentele adecvate vor fi răsplătite prin cuvinte de încurajare şi gesturi calde, eventual un mic cadou, iar comportamentele inadecvate vor fi ignorate, în ciuda protestelor copilului

- părinţii vor fi învăţaţi să dea instrucţiuni clare ca răsplată, să ignore sau chiar să pedepsească atunci când este nevoie, folosind "time-out". Copilul va fi dus într-un mediu nestimulant, sărac, în care nu mai apar reîntăriri pozitive.

În absenţa unor structuri adecvate care să efectueze legătura între terapeut şi şcoală se vor instructa părinţii sau se va purta o corespondenţă cu profesorii. Ideal ar fi ca asistentul social şi psihopedagogul să formeze echipă cu terapeutul, psihologul şi membrii activi ai familiei.

În şcoală, profesorii vor trebui să aibă un comportament diferenţiat faţă de copilul cu THDA - vor utiliza plata simbolică, regulile de conduită în clasă, concentrarea atenţiei asupra conduitelor pozitive, vor utiliza pauze şi recompense. Vor fi utilizate "note informative" zilnice între părinţi şi profesori. Caietul de teme va fi semnat şi revăzut zilnic de către părinţi şi profesori.

2. Psihoterapia individuală şi de grup are ca obiective următoarele:

- antrenarea şi formarea abilităţilor sociale;

- în grup, de preferinţă la şcoală se vor identifica comportamentele ţintă şi vor fi corectate prin: imitaţie, exerciţiu, reîntărire pozitivă - medierea conflictelor;

- învăţarea tehnicilor de cooping pentru reducerea agresivităţii;

- antrenarea abilităţilor de învăţare - este o formă specială de îndrumare individuală sau de grup şi care-l învaţă pe copil să fie mai orientat, să-şi utilizeze timpul eficient, să-şi controleze temele, să ia notiţe;

- modificările cognitive şi comportamentale cu asimilarea tehnicilor de rezolvare a problemelor pot fi realizate individual sau în grup;

Etapele ar fi:

- angajarea copilului într-o relaţie terapeutică pozitivă (prin şedinţe individuale);

- remedierea stimei de sine şi creşterea complianţei terapeutice;

- abordarea eventualelor trăiri depresive sau anxioase;

- ajutarea pacientului în asumarea responsabilităţilor;

- modificări comportamentale cu reîntăriri pozitive în diferite situaţii, autorăsplătire şi imitaţie;

Copiii pot beneficia de:

- intervenţie terapeutică recreaţională - necesită existenţa unei persoane de suport exterioară familiei şi care îl învaţă pe copil abilităţile de a se recreea, de a dezvolta relaţii cu alţi copii, de a-şi organiza timpul liber.

Există posibilitatea ca părinţii să angajeze, o dată sau de două ori pe săptămână, o persoană, care să vină acasă şi să-l ajute pe copil, iniţiind activităţi recreative adaptate particularităţilor acestuia; altă posibilitate sunt taberele speciale.

Pentru preşcolari programul poate fi individualizat astfel (conform recomandărilor lui ETTRICH, 1999):

- învăţarea abilităţilor cognitive reflexive;

- îmbunătăţirea auto-controlului cu învăţarea tehnicilor de rezolvare a problemelor;

- evitarea greşelilor;

- îmbunătaţirea capacităţii de a sta aşezat;

- îmbunătăţirea utilizării resurselor intelectuale şi energetice

 

3. Tipuri de medicaţie utilizate în THDA

În tratmentul farmacologic al THDA au fost utilizate numeroase formule chimice. Indiferent de formula folosită sunt necesare câteva principii generale de tratament şi anume:

- pacientul şi familia vor fi anunţaţi din vreme de alegerea medicamentelor, de efectele secundare sau de schimbarea lor în caz de ineficienţă;

- se începe cu doze mici, care se cresc treptat, până la un compromis rezonabil între eficacitate şi efecte secundare;

- familia va fi avertizată de faptul că medicamentele nu sunt "minune" şi nu vor vindeca deodată şi rapid toate simptomele;

- se va creşte şi efectul placebo descriind în detaliu efectele medicamentului; se va asocia la aşteptările familiei şi uitarea comportamentului anterior;

- când se folosesc psihostimulente se va informa familia de reticenţele şi restricţiile privind această medicaţie în ţara noastră (în trecut nu puteau fi prescise decât în regim special cu timbru sec )

Durata de administrare şi durata tratamentului sunt individualizate.

 

 

a. Literatura de specialitate este invadată de lucrări de cercetare de psihofarmacologie privind: medicaţia stimulantă de tip amfetaminic. Mc CRACKEN, 2000 recomandă:

- Dextroamphetamine - 0,15-0,5 mg/kgc/doză, de 2 ori/zi (doza totală <40mg/zi);

- Methiphenidate – 0,3-1mg/kgc/doză,de 3 ori/zi (doza totală<60mg/zi);

- Dextroamphetamine şi săruri de amfetamine – 0,15-0,5mg/kgc/doză (doza totala <4mg);

- Pemolin - 1-3mg/zi

Tratamentul psihostimuant este utilizat de aproximativ 50 de ani, în principal în SUA şi numeroase rapoarte le dovedesc utilitatea; totuşi există ţări ,printre care şi ţara noastră în care aceste substante sunt utilizate cu parcimonie. Efectele citate sunt:

- reduc comportamentul motor;

- îmbunătăţesc relaţionarea socială;

- aduc îmbunătăţiri şi în plan cognitiv;

Deşi sunt atât de lăudate, psihostimulantele sunt administrate rareori la noi în ţară. Numai presiunile din partea familiilor (bine informate în ultimii ani,) i-au determinat pe unii medici neuropsihiatri din ţara noastră să utilizeze amfetaminele. Totuşi, ele nu se utilizează în practica curentă, preferându-se alte formule.

b. Medicaţia antidepresivă

ADT - Imipramina – 0,7-3mg/kgc/zi

- Amitriptilina – 0,7-3mg/kgc/zi

- Clomipramina - 25-100 mg/zi

ISRS - Fluoxetina - 10-40mg/zi

BUPROPION - 150-300 mg/zi

Aceste medicamente sunt considerate de către autori ca fiind de a doua alegere. Acţiunea lor dopaminergică şi noradenergică ajută la îmbunătăţirea comportamentului. Teama de efectele secundare cardiace impune monitorizarea EEG. Unii autori recomandă şi antidepresivele de tip IMAO - Fenelzina - 10 - 40 mg/ zi

- Pergilin -10 - 40 mg/ zi

Experienţa noastră clinică este redusă în utilizarea IMAO. Teama de efecte secundare ne obligă la reticenţă în această administrare. Utilizăm cu relativă eficacitate ADT(1-2 tb/zi) şi ISRS.

c.Antipsihotice

- Haloperidol – 0,02–0,07mg/k/zi

- Tioridazin - 1-6mg/kgc/zi

- Risperidona - antipsihotic de nouă generaţie, a fost utilizat şi la copii în doze de 0,01-0,06 mg/k/zi, cu succes. Lipsa studiilor la copii interzice însă, deocamdată, utilizarea lui sub 14 ani. Sperăm ca studii farmacologice controlate dublu orb să aducă argumente în favoarea acestui medicament pe care noi l-am folosit la copii, considerând că într-adevăr este eficace.

d. Anticonvulsivante - Carbamazepin 10-30 mg/kgc/zi

- Acid valproic şi valproat de sodiu 10-30mg/kgc/zi

 

e. Alte medicamente-

- Clonidine – 0,003–0,004 mg/kgc/zi

 

 

3.Indicaţii de regim alimentar - la copiii cu hiperkinetism au fost propuse încă din 1970 de către Fiengold. Principiile dietei de eliminare s-au bazat pe ipoteza că simptomele comportamentale cât şi cele legate de atenţie erau provocate de alergia la o serie de componente precum: salicilaţii sau coloranţii, conservanţii şi aromele artificiale, zahărul rafinat, cofeina, xantina din băuturile răcoritoare.

Autori precum Graham, 1999 şi WEISS, 1996, continuă să recomande asocierea regimului alimentar în tratamentul copiilor cu Sindrom hiperkinetic, deşi studiile privind eficacitatea acestuia sunt controversate.

 

4. Au fost încercate cu mai mult sau mai puţin succes:

- Biofeedback-ul EEG, care implica inducerea de ritmuri EEG în banda teta şi supresia ritmului teta prin feedback vizual şi auditiv.

- Exerciţii optometrice cu schimbarea luminii;

- Megadoze de vitamine;

- Aminoacizi aromatici (Triptofanul - precursor al serotoninei), Fenilalanina şi Tirozina (precursor al Dopaminei şi al norepinefrinei)

Am considerat necesară enumerarea acestor încercări tocmai pentru a sublinia astfel greutate de a gasi o medicatie eficace în tratamentul THDA, tulburare cu mecanisme etiopatogenice atât de complexe.

Experienţa noastră clinică ne dă posibilitatea de a le menţiona ca eficace:

Carbamazepina, Acidul valproic, Risperidona, Tioridazina, Amitriptilina. În doze corespunzătoare efectele adverse sunt inexistente iar familiile acceptă acest tratamentt. Dublarea tratamentului medicamentos de tehnici de educaţie specială poate fi benefică în cele mai multe cazuri.

 

 

11. Evoluţie şi prognostic

 

Studiile longitudinale în THDA sunt destul de puţine, dar observaţiile clinice cât şi existenţa acestei tulburări şi la adult aduc argumente privind prognosticul rezervat chiar dacă copiii au fost trataţi.

Atât WEISS, 1996, cât şi BARRY NURCOMBE, 2000 fac referiri despre THDA la adult considerând că există un continuu al tulburării cu menţinerea ei la adult; de altfel, în ultimii ani se vorbeşte din ce în ce mai des de THDA a adultului .

Deşi hiperactivitatea se atenuează cu trecerea anilor, ea se poate transforma într-un sentiment de nelinişte, problemele atenţionale şi de control al impulsurilor continuă, scăderea performanţelor este destul de frecventă iar agravarea modificărilor comportamentale se asociază adesea.

Mannuza şi colaboratorii, 1998, într-un studiu longitudinal pe 10 ani, efectuat asupra unor copii cu THDA, a considerat că în stadiul de adult aceştia prezentau o prevalenţă crescută faţă de lotul de control pentru: tulburarea de personalitate de tip antisocial (12%) şi consum de substanţe (12%). Alte studii efectuate pe adulţii cu THDA, la care debutul este în copilărie, arată la aceştia nivele înalte ale: impulsivităţii, consumului de substanţe, acte antisociale. Alţi autori arată că aproximativ 1/2 din copiii cu diagnostic THDA continuă ca adult să aibă probleme psihice de alt tip: tulburări anxioase, tulburări depresive, chiar schizofrenie.

Studiul factorilor predictivi în evoluţia THDA arată că existenţa tulburărilor comorbide (de tip tulburări de conduită sau tulburare opoziţională), nivelul socio-economic, dezorganizarea familială pot fi consideraţi ca factori de prognostic nefavorabil..

Comorbiditatea cu deficitul cognitiv creşte rata tulburărilor emoţionale şi de conduită ce pot apare în adolescenţă.

 

 

3.2.TULBURĂRILE DE CONDUITĂ

 

 

Introducere

 

 

În introducerea acestui capitol, considerăm necesare câteva consideraţii privind noţiunile de ”comportament” şi “conduită“

Conform DEX, aceste notiuni sunt definite astfel :Comportament = din fr. Comportement = modalitate de a acţiona în anumite situaţii, împrejurări; conduită, comportare, purtare;

Conduita = din fr. Conduite =fel de a se purta, comportare, manieră de a fi; comportament, purtare. Aceste noţiuni par similare, dar, din punct de vedere psihologic, “comportamentul” este “ceea ce o persoană exprimă inconştient“, în timp ce “conduita” este o atitudine deliberată faţă de ceilalţi; toate manualele de psihologie fac această diferenţiere.

În literatura de specialitate se vorbeşte de copilul şi adolescentul care poate prezenta “emoţional and behavioral disorders“ dar şi modificări de tip “conduct disorders “

ICD 10 are capitolul ”Tulburări comportamentale şi emoţionale cu debut în copilărie şi adolescenţă” în care sunt incluse :

- Tulburarea hiperkinetică (F90),

-Tulburarea de conduită (F91), din care face parte şi Tulburarea de opozitie (F 91.3),

-Tulburările mixte de conduită şi emoţionale (F92).

-Tulburarile emotionale cu debut în copilarie (F93), în care sunt incluse şi tulburările anxioase.

Clasificarea DSM IV introduce aceste diagnostice în capitolul ”Deficit de atenţie şi Tulburările comportamentului disruptiv”:

-Tulburareahiperkinetică /deficit de atenţie

-Tulburarea de conduită

-Tulburarea de opoziţie

-Tulburarea comportamentului disruptiv.

 

În 1966 s-a sugerat pentru prima dată introducerea Tulburărilor de comportament ca o categorie diagnostică, de către grupul de experţi americani ai DSM-ului. ICD-ul va adopta mult mai târziu această entitate. Validitatea ei este destul de controversată, datorită mai multor aspecte (379):

-cuprinde o simptomatologie care, spre deosebire de celelalte tulburări ale copilului, care par a aparţine dezvoltării, implică o discontinuitate în dezvoltarea normală a copilului;

- există în permanenţă teama de a nu confunda delincvenţa cu condiţia psihopatologică a tulburărilor de comportament;

- opinia cea mai acceptată actualmente este aceea că delincvenţa juvenilă are o foarte mică subcategorie, cu valoare psihopatologică şi cu şanse mari de a degenera în activitate criminală;

Tulburările de comportament la copil şi Tulburările de opoziţie reprezintă categorii distincte faţă de comportamentul antisocial diferenţiindu-se prin caracteristicile lor temporale, calitative şi cantitative - şi prin independenţa lor faţă de statusul legal al copilului Aceste categorii oferă însă oportunităţi pentru cercetare, studiu şi pentru observarea factorilor predictivi precoce ai delincvenţei juvenile.

Datele recente ale studiilor genetice, ai factorilor constituţionali şi de mediu, oferă noi căi de conceptualizare, necesare pentru stabilirea diagnosticului, tratamentului şi a măsurilor de prevenţie.

Numeroase lucrări din literatura ultimilor ani abordează problema tulburărilor de comportament din perspective developmentale, epidemiologice şi infracţionale. Au fost atestate importante aspecte de continuitate între Tulburarea opoziţional-sfidătoare la copil Tulburarea de conduită şi Tulburarea de personalitate antisocială. Comorbiditatea TC cu tulburările de externalizare şi abuzul de substanţe, a fost mult studiată, dat fiind rolul lor cu valoare prognostică.

 

Istoric

 

De la începutul secolului al XIX-lea s-a dezvoltat treptat conceptul de comportament antisocial ca parte a unei categorii din domeniul neuropsihiatriei. Oamenii de ştiinţă căutau un fundament medical pentru explicarea comportamentului antisocial. Psihiatrii francezi s-au referit iniţial la criminalitate ca la "nebunia morală", ceea ce însemna o pervertire a conduitei fără deficite intelectuale.

În primul rând, atenţia s-a axat pe comportamentul adulţilor. Ulterior, de la începutul secolului XX s-a extins şi la copii şi la adolescenţi pentru a arăta legătura între îndrumarea şi educaţia copilului şi sistemul juridic în delincvenţa juvenilă. Emil KRAEPELIN a descris în 1915 "defectele morale" ale copilăriei: agresivitatea faţă de copiii de aceeaşi vârstă, cruzimea faţă de animale, lipsa milei şi a purtării cuviincioase, toate acestea erau legate de absenţa de la şcoală, cerşetoria, delincvenţa în grup, iritabilitatea, impulsivitatea şi tendinţa la alcoolism.

Sigmund FREUD a văzut agresivitatea ca o energie înăscută, iar urmaşii psihanalişti explică acest comportament ca pe un deficit al Super-egoului datorită neglijării şi rejecţiei parentale timpurii şi care interferă cu construirea unui ataşament eficace .

Termenul de tulburare de conduită a fost introdus prima dată în 1980 în DSM III, pornind de la observaţia lui HEWITT şi JENKINS care au clasificat adolescenţii în trei categorii: socializaţi, nesocializaţi şi suprainhibaţi.

Traiectoriile dezvoltării ne fac să ne gândim la un continuu între Tulburările de opoziţie şi de conduită la copil si adolescent şi Tulburările de personalitate antisocială ale adultului.

Deşi alţi autori prezintă împreună cele două tulburări – Tulburarea de opoziţie şi Tulburarea de conduită – noi preferăm să le prezentăm separat, pentru că aderăm la părerea că, deşi există un continuum şi chiar controverse privind delimitarea lor, ele diferă totuşi ca prognostic şi tratament.

 

 

3.2.1.TULBURAREA DE OPOZITIE

 

Epidemiologie

 

Datele de epidemiologie trebuie revăzute din noul punct de vedere diagnostic. Prevalenţa variază între 1.7 - 9.9% cu o medie de 5,5%. Vârsta de debut se consideră a fi de 6 ani (379).

În DSM IV apare o prevalenţă de 2-16%.

 

Etiologie

 

Cercetările sunt de obicei făcute în contextul Tulburărilor de conduită , fără a face diferenţierea de tulburările de opoziţie. Se presupune că etiologia este multifactorială, cu origini în încărcătura genetică şi în factorii dezvoltării. HANS STEINER (2000) enumeră:

Factorii biologici

Mulţi autori sunt de acord că factorii genetici, de temperament şi factorii constituţionali aflati în interacţiune cu factorii sociali adverşi pot duce la apriţia Tulburărilor de opoziţie şi de conduită.

În aceasta categorie pot fi incluse şi Tulburarea hiperkinetică, Tulburarea afectivă şi Consumul de substanţe - tulburări care se pot întâlni frecvent la membrii familiilor copiilor cu Tulburări de opoziţie.

Factorii psihologici

Puţine lucruri se cunosc despre mecanismele psihologice implicate în această tulburare.

Teoria ataşamentului găseşte similitudini între TC , insecuritatea şi nedezvoltarea ataşamentului în primele perioade ale copilăriei.

Tulburarea de opoziţie este explicată prin existenţa unor antecedente defavorabile şi a dezvoltării unui ataşament de tip anxios-evitant.

Insecuritatea ataşamentului prezice agresivitatea băieţilor în primele clase şi multiple probleme de conduită la şcoală.

Factorii sociali

Factorii sociali/ecologici precum: sărăcia, proasta funcţionare familială şi parentală, criminalitatea, se consideră că au un rol în apariţia acestor manifestări

Traiectorii developmentale

Simultaneitatea dintre existenţa şi persistenta unui comportament pe de o parte şi aparenţa sub care se exprimă pe de alta parte, reprezintă una dintre problemele cu care se confruntă autorii în cercetarea psihopatologiei dezvoltării. Astfel şi Tulburarea de opoziţie pare a fi destul de clară şi bine conturată dar de fapt ea se dovedeşte de cele mai multe ori a fi un continuum cu tulburările de conduită şi tulburarea de personalitate antisocială. Pe de altă parte, 90% dintre băieţii care au tulburări de conduită întrunesc şi criterii pentru tulburarea de opoziţie. Este o problemă deschisă câţi dintre copiii cu tulburări de opoziţie care nu dezvoltă tulburări de conduită rămân să meargă pe calea normalităţii sau către o altă tulburare psihopatologică.

 

 

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: