Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv. 6.Diagnostic diferenţial. 6.Diagnostic diferenţial



 

Copilul poate prezenta, în perioada de formare a limbajului, modificări ale ritmului şi fluenţei vorbirii. Intre 3 şi 4 ani copilul poate avea "episoade" în care repetă sunetele sau cuvintele, în principal prima silabă a primului cuvant, apoi reuşeşte să pronunţe tot cuvântul şi toată propoziţia fără dificultate. Când nu reuşeşte, se enervează şi refuză să mai vorbească. Dacă este ajutat "să găsească cuvântul dorit", formulează apoi singur propoziţia.

O mamă grijulie poate anticipa cuvântul dificil şi-şi ajută copilul să-l pronunţe; repetându-l apoi, acesta putând continua fără să se enerveze sau să renunţe. Se diminuează astfel senzaţia de eşec. Astfel de episoade pot dura de la câteva zile la câteva luni. Apar în principal la copiii anxiosi, timizi şi reticenţi, care au achiziţionat mai târziu limbajul.

Un grad de ezitare în vorbire poate uneori persista la aceştia toată viaţa.

Această perioadă tranzitorie de "normal non-fluency", cum o denumesc unii autori (185), trece nesesizată de părinţi. Persistenţa şi creşterea frecvenţei balbismului, cu apariţia repetiţiilor şi prelungirilor la aproape fiecare propziţie îngrijorează părinţii, care cer apoi consultul de specialitate.

În formele severe, copilul prezintă o greutate evidentă în pronunţarea cuvintelor, parcă tot corpul participă la acest efort. Musculatura gâtului este uneori contractată, toracele pare blocat în expiraţie pentru a emite prima silabă, care apoi se repetă de cateva ori sacadat, exploziv uneori, de prea multe ori, ca pe urmă să fie formulate celelalte silabe şi cuvinte ale propoziţiei. Acest proces se poate relua apoi la al patrulea sau al cincilea cuvânt. În acest timp, copilul are mişcări sincinetice, de închidere a ochilor, cu grimase ale feţei. Poate rămâne uneori blocat, cu gura deschisă pe o vocală cu mişcări de protuzie a limbii, de închidere şi deschidere a gurii. Respiraţia este modificată, sacadată, cu expirări zgomotoase şi prelungite şi inspiratii scurte şi repetate.

Copilul mai mare poate ajunge să anticipeze cuvântul mai dificil de pronunţat, recurgand la locuţiuni, înlocuiri sau pauze voite.

Mulţi dintre ei pot preciza condiţiile care le agravează fluenţa în exprimare sau situaţiile în care se simt bine. Studiile la adulţi şi la copiii mai mari au concluzionat că:

- agravarea se produce când trebuie să vorbească la telefon, când sunt în grup şi trebuie să se prezinte: nu-şi pot pronunţa numele când participă la un interviu pentru un loc de muncă sau când trebuie să vorbească în public;

- ameliorarea, cu dispariţia totală a balbismului apare când spun poezii, cântă, vorbesc în şoaptă, când nu sunt observaţi de ceilalţi, când copilul vorbeşte singur.

Uneori, ca adulţi, ajung să-şi cunoască foarte bine comportamentul şi să-l controleze, diminuând şi găsind soluţii eficiente pentru situaţiile dificile (spre exemplu nu-şi vor mai spune numele şi apoi prenumele ci vor spune la început cuvantul uşor de pronuntat, diminutivul sau abrevierea numelui, ca mai apoi, depăşind emoţia, să spună numele şi prenumele corect).

Este important la copilul balbic să se cunoască şi să se evalueze impactul tulburării asupra copilului însuşi, asupra antuarajului, gradul de afectare socială produs, modul cum este privit de copiii din şcoală, de vecini, de rude; evaluarea familiei şi a modului cum aceasta priveşte şi acceptă defectul, dacă a găsit resurse pentru a depăşi această condiţie, uneori atât de infirmizantă.

 

Diagnosticul pozitiv pare uşor de formulat după ce am recoltat prin anamneză toate datele de:

- istoric, cu precizarea antecedentelor personale fiziologice, patologice şi heredocolaterale

- date despre dezvoltarea psihomotorie, cu menţionarea perioadelor de dezvoltare a limbajului, cu menţionarea eventualelor perioade critice;

- observarea şi evaluarea directă a vorbirii, a dificultăţilor de pronunţie cu care se confruntă copilul ajută în mod cert la orientarea diagnosticului;

- obţinerea de date de la familie despre relaţia mamă-copil, despre condiţiile care agravează sau care facilitează fluenţa, despre modul cum au intervenit oferind suport şi ajutor, mediind eventual conflictele; toate aceste informaţii ajută la confirmarea diagnosticului pozitiv şi trasează direcţiile de tratament;

- investigaţii paraclinice specifice în balbism, care să fie patognomonice pentru diagnostic, nu există. Ele vor fi însa efectuate pentru a avea un diagnostic diferenţial corect şi eficace, mai ales când există suspiciunea unor boli organice.

Astfel, considerăm că se poate formula diagnosticul de Balbism atunci când:

- este vorba de un copil fără antecedente patologice severe, cu o dezvoltare psihomotorie în limitele normalului, eventual cu o uşoară întârziere în dezvoltarea limbajului şi cu o fragilitate în fluenţa şi ritmul vorbirii, uneori cu antecedente heredocolaterale încărcate;

- debutul afecţiunii a fost observat în jurul vârstei de 6 - 9 ani; instalarea bolii s-a facut treptat sau după o perioadă de "ezitare" sau chiar de balbism tranzitor în jurul vârstei de 3-4 ani;

- copilul este armonios, eutrofic, fără modificări somatice sau neurologice evidente şi prezintă numai tulburarea de limbaj specifică care este uşor de pus în evidenţă în cursul interviului clinic;

- investigaţiile paraclinice infirmă existenţa unor tulburări organice care ar putea explica particularităţile de vorbire ale balbicului.

 

6.Diagnostic diferenţial

 

În procesul de gândire a diagnosticului, este necesar să se elimine toate afecţiunile în a căror simptomatologie s-ar afla şi modificarea fluenţei lmbajului cu balbism.

1. Epilepsia cu crize de tip absenţă (uneori subintrante)

Debutul este uneori sesizat de familie sau de învăţători, la şcoală, care observă tulburarea de fluenţă în vorbire "copilul pare că se bâlbâie". De fapt, prezintă o succesiune de absenţe în care pierdera cunoştinţei nu este totală şi copilul continuă să repete ultimul cuvânt spus.

Rezultatul examenului EEG este patognomonic prin complexele vârf-undă, iar introducerea tratamentului adecvat antiepileptic controlează comportamentul;

2. Starea post traumatism cranio-cerebral, cu leziuni frontale şi în care sunt prezente tulburările de limbaj este usor de diagnosticat; anamneza şi examenul clinic confirmă diagnosticul de tulburare de limbaj post-traumatic.

3. Posibilele Boli neurologice cu afectare a inervaţiei laringiene sau a musculaturii laringiene sau dispraxiile buco-maxlilo- faciale vor fi eliminate din diagnostic pe baza rezultatului examenului neuropediatric şi ORL.

A doua etapă de diagnostic diferenţial este cea a tipului de balbism:

1. Copilul aflat în perioada de "normal non fluency", când coordonarea motorie, dezvoltarea cognitiv-lingvistică şi maturitatea emoţională reprezintă "piatra de încercare" pentru preşcolari.

2. Balbism tranzitor, când copilul repetă numai o parte din cuvânt sau prelungeşte silabele;

3. Copil anxios cu probleme de relaţionare şi care prezintă ezitări şi disfluenţe numai în condiţii de stres;

4. Se va diferenţia balbismul de vorbirea precipitată, în care există frecvent greşeli gramaticale, iar cuvintele sunt incomplet pronunţate prin suprapunere (o denumire anteroară era aceea de Tumultus Sermonis).

 

Tratament

 

Abordarea terapeutică diferă după severitatea simptomatologică. Pentru formele uşoare, se recomandă (240):

1. Consilierea familiei cu: introducerea unor tehnici de relaxare pentru părinţii extrem de îngrijoraţi, după ce au fost ascultaţi şi li s-au oferit explicaţii privind tulburarea şi evoluţia bolii: părinţii vor fi sfătuiţi să îşi modifice comportamentul, să se exprime cu mai multă blândeţe şi calm, să vorbească mai rar, să reducă pe cât posibil factorii stresanţi din jurul copilului, să ignore momentele de dificultate, să nu îl oblige şi să nu îl "bată la cap", să reducă la minim observarea lui, să ajute la manipularea mediului în favoarea copilului;

2. Tratament logopedic - se va asocia uneori după vârsta de 3 ani şi numai dacă pacientul acceptă colaborarea şi se simte bine în prezenţa terapeutului, altfel, se va mai aştepta.

Este obligatorie această a 2-a etapă de tratament pentru copiii mai mari şi la care este evidentă tulburarea respiraţiei.

Specialistul logoped/defectolog va aborda două aspecte de tratament concomitente:

a)după ce a construit o relaţie empatică, poate aborda aspectele psihologice ale tulburării:

- emoţiile, sentimentele, atitudinile copilului în diferite situaţii

-tehnicile de "cooping" la care recurge copilul

-va exersa autoacceptarea , schimbarea atitudinii faţă de propriul defect

-vor fi învăţate tehnici de reducere a anxietăţii şi de evitare a situaţiilor strssante

-vor exersa "stop- thinking" şi "ignorarea", altfel, copilul rămâne blocat emoţional, aparând refuzul sau demisia, raptusurile agresive sau depresive.

b)Tehnicile de logopedie şi de reeducare fonoarticulatorie cu:

- exerciţii de respiraţie şi reconstrucţie a respiraţiei şi fonaţiei

- exerciţii de poziţionare a limbii şi a articulaţiei temporo- mandibulare

- exerciţii de creştere a controlului laringian

3. A 3-a etapa de tratament, necesară în formele explozive, cu multe tulburări asociate, constă în asocierea medicatiei. Astfel, sunt recomandate:

- Haloperidolul 3-5 pic x 3 /zi, crescând treptat cu atenţie la efectele secundare extrpiramidale

- Pimozidul 1-3-6 mg /zi

- Diazepamul (pentru funcţia decontracturantă şi anxiolitică)

- sau alte Benzodiazepine 1,5-10 mg /zi

- Antidepresivele sunt recomandate în asociere, dat fiind trăirile depresive asociate ADT 25-50 mg/zi, ISRS 20 – 50 mg /zi mg

 

8.Evoluţie şi prognostic

 

După cum s-a mai arătat, Balbismul diferă în fluctuaţie şi severitate, cu perioade de ameliorare spontană sau de agravare.

Patternul fluenţei se schimbă în timp; deşi iniţial apare numai la anumite cuvinte, ulterior devine mai complex şi, dacă iniţial era episodic, ulterior devine cronic, uneori cu perioade de agravare .

Copilul mai mare şi adolescentul va dezvolta şi alte modificări psihice asociate acestui limbaj disruptiv, care le marchează existenţa.

Vindecarea după vârsta de 15 - 16 ani este foarte rară, deşi aproximativ 80% dintre copiii care s-au bâlbâit în primii ani de viaţă s-au remis spontan (240).

Prognosticul pentru adolescenţii cu balbism este rezervat, iar tratamentul va trebui axat pe trăsăturile lor de personalitate, care menţin comportamentul asociindu-se la acestia tratament psihoterapic .

 

 

3.8. MIŞCĂRILE STEREOTIPE ALE COPILULUI MIC

 

Introducere

 

Atât ICD 10, cât şi DSM IV, cuprind o categorie separată intitulată "Tulburarea mişcărilor stereotipe la sugar şi copilul mic". Aici sunt introduse tulburările motorii care apar la copilul foarte mic şi mic şi care nu aparţin nici unei alte categorii de mişcări.

Copilul mic de 0-3 ani poate prezenta mişcări involuntare, repetitive, ritmice, nereflexe şi nedirecţionate şi care au mereu acelaşi aspect. Copilul mic "se leagănă", "se roteşte", "îşi apleacă ritmic corpul şi capul", "îşi roteşte capul" sau îşi "leagănă capul", "îşi suge degetul", "se leagănă cu perna"; toate aceste mişcări nu au o etiologie organică bine precizată şi sunt autolimitate. La copilul mai mare, aceste mişcări pot lua alt aspect: "îşi smulge fire de păr", "îşi roade unghiile", îşi suge limba". Toate aceste particularităţi, descrise încă de Kraepelin, sunt acum incluse într-o entitate separată, cu etiologie şi prognostic specific şi care multă vreme au fost denumite "Deprinderi patologice/nevrotice", denumire care pare mai cuprinzătoare şi mai explicită.

 

Istoric

 

Primele descrieri ale stereotipiilor la copii au fost făcute de Emil Kraeplin, ca simptome ale Demenţei precoce.

Dificultăţile de definire ale acestor mişcări şi lipsa unor mijloace obiective de evaluare au dus, pentru o vreme, la pierderea interesului faţă de această manifestare.

Studiile de psihofarmacologie au reluat observarea acestor mişcări stereotipe când examinau efectele secundare ale unor antipsihotice. În literatura neurofarmacologică, termenul de stereotip a devenit o noţiune cu valoare descriptivă, datorat modificării mecanismelor dopaminergice, mişcările stereotipe caracterizându-se prin repetarea lor cu variabilitate scăzută şi fără scop aparent.

Comportamentul stereotip al copiilor mici nu are aceste caracteristici ci are patternuri complexe cu secvenţe şi răspunsuri motorii observabile.

Sistemul DSM aduce cu fiecare ediţie o modificare a definiţiei. DSM III descrie mişcările ca fiind voluntare, nespasmodice, fără disconfort şi care par asociate cu deprivarea parentală extremă, cu Întârzierea mintală sau Tulburările pervazive de dezvoltare.

DSM-IIIR introduce şi termenul de „obiceiuri”, alături de cel de mişcare stereotipă. DSM IV renunţă la termenul de "obiceiuri".

Multă vreme au fost considerate "tulburări nevrotice", "acte voluntare cu caracter stereotip, ce par a fi făcute ca urmare a faptului că oferă un anumit tip de plăcere copilului sau că asigură descărcare unor stări de tensiune şi disconfort" (292).

 

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-22; Просмотров: 276; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.045 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь