Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv

 

Aceste mişcări cu caracter stereotip pot îmbrăca diverse forme, ele pot fi mai simple sau mai complexe, dar toate au aceleaşi caracteristici: sunt repetitive, ritmice, nefuncţionale, voluntare, nu produc disconfort decât dacă copilul este obligat să nu le mai practice. Nu există modificări clinice sau paraclinice patognomonice pentru aceste mişcări.

Aceste mişcări pot apărea şi la copilul normal şi sunt autolimitate - de cele mai multe ori se remit până la 4 ani.

Când apar la copiii cu Întârziere mintală severă sau cu Autism infantil pot avea forme, care sunt diferite ,în intensitate şi severitate de cele ale copilului normal. Spre exemplu, dacă copilul normal când se necăjeşte "se dă cu capul de perete" sau "se trânteşte pe jos", niciodată nu va ajunge să aibe gesturi repetitive de tip autoagresiv: "să-şi lovească ritmic capul cu pumnii" sau "să aiba mişcări repetate de respiraţie profundă" - hiperventilaţie - care apar la copiii cu Sindrom Rett.

Mişcările stereotipe se diferentiaza de manierisme considerăndu -se stereotipiile ca fiind "involuntare, fără scop şi fiind executate în acelaşi mod de fiecare dată".( 262;185).Exista autori care consideră "manierismele ca fiind similare cu stereotipiile dar, spre deosebire de acestea, conţinutul mişcării sugerează că ar însemna ceva pentru copil" şi mult mai rar pot avea un aspect particular precum hiperventilaţia şi mişcarea de "spălare a mâinilor" care apar în Sindromul Rett.

Criteriile DSM IV pentru diagnosticul Mişcării stereotipe la copii

A. Copilul prezintă comportamente motorii repetitive, ce par ca voluntare şi nefuncţionale (scuturări sau legănat al mâinii, al corpului, al capului, automuşcatul, ciupitul pielii, lovitul propriului corp).

B. Acest comportament interferă cu activităţile normale sau provoacă leziuni ale corpului şi care necesită tratament medical (sau ar putea provoca leziuni dacă nu sunt luate măsuri de prevedere).

C.Când este prezentă Întârzierea mintală, comportamentele stereotipe şi autoagresive sunt suficient de severe pentru a deveni obiectivul tratamentului.

D. Comportamentul nu este justificat de o compulsie (ca în tulburarea obsesiv-compulsivă), de un tic (ca în tulburarea ticurilor) sau de o stereotipie, parte a tulburării pervazive de dezvoltare sau de tricotilomanie.

E. Comportamentul nu este datorat unei cauze directe de folosire a substanţelor toxice sau altor cauze medicale.

F. Comportamentul persistă cel puţin 4 săptămâni sau mai mult.

 

Criteriile ICD 10 pentru diagnosticul Mişcăriilor stereotipe la copii

- copilul manifestă mişcări stereotipe necauzate de o injurie fizică, iar comportamentul interferă cu activităţile normale,

- durata comportamentului să fie de cel puţin o lună;

- copilul nu prezintă nici o altă tulburare psihică menţionată de ICD (alta decât Întârzierea mintală)

 

Cele două clasificări au criterii comune, dar diferă la diagnosticul diferenţial. DSM are criterii de excludere cu Tulburările obsesiv-compulsive, Tulburarea ticurilor, Autismul, în timp ce ICD 10 nu are aceste menţiuni.

Vom încerca o grupare a tipurilor de manifestări după severitatea lor şi vom prezenta tulburările comorbide.

La copilul normal pot apare pentru scurt timp şi se remit rapid după 4 ani următoarele mişcări stereotipe:

- Suptul degetului şi al limbii sau al unui obiect oarecare (colţul cearşafului sau al pernei ). Copiii recurg la astfel de comportamente mai ales înainte de adormire, când sunt singuri sau tensionaţi. Unii copii nu pot adormi dacă nu îşi sug degetul, ceea ce, în timp, poate provoca deformări ale arcadei dentare.

- Legănatul capului sau al corpului, tot înainte de adormire, este un obicei destul de frecvent la copiii mici şi dispare spontan după 3 ani. Poate avea caracteristici mai deosebite la copiii instituţionalizaţi, carenţaţi afectiv şi care au acest comportament pe toată durata zilei. Este probabil o trăire pozitivă obţinută prin stimularea vestibulară; este o alternativă la deprivarea afectivă. După adopţie, s-a observat că foarte mulţi din aceşti copii "care se legănau toată ziua" au renunţat la "acest joc" având acum alte variante de a obţine bucuria. La copiii autişti sau la mari retardaţi mintal se observă acest comportament şi cu mare dificultate copilul renunţă la el. Leganatul poate deveni stereotipie de mişcare, ca şi repetarea cuvintelor, putând reprezenta simptom în cadrul Autismului infantil.

-Onicofagia, "rosul unghiilor" sau onicotrilomania "ciupitul unghiei şi al cuticulei" reprezintă un gest stereotip care se poate perpetua şi la adolescentă. Uneori este atât de sever încât apar infecţii unghiale, peri unghiale sau copilul "parcă nu mai are unghii".

-"Izbitul ritmic al corpului de pătuţ" sau lovitul ritmic şi prelungit al obrajilor şi bărbiei cu pumnii, muşcarea mâinilor, ciupirea nasului, smulgerea ritmică şi stereotipă a părului – apar, de obicei, la copiii cu Întârziere mintală şi la copiii cu Autism infantil.

La copiii cu Sindrom Rett, mişcările stereotipe de legănat sau rotit capul se complică treptat cu mişcări ritmice de "spălare a mâinilor" şi respiraţie profundă ritmică ,stereotipă - hiperventilaţie stereotipă. De altfel, aceste devieri comportamentale stereotipe sunt patognomonice pentru diagnostic de Sindrom Rett.

Diagnosticul pozitiv de Tulburare a mişcării stereotipe, este dificil, pentru că necesită diagnostic diferenţial între problemele de dezvoltare şi semnificaţia psihopatologică a acestor manifestări clinice. Când se vor considera patologice? Se consideră că trebuie acordată o importanţă deosebită severităţii simptomelor şi asocierii altora cu semnificaţii clinice.

Se vor considera patologice:

- când sunt foarte frecvente, durând aproape toată ziua;

- când apare disconfortul la obligatia de a renunţa la acest comportament şi copilul ajunge să-l practice pe furiş;

- când se menţin peste vârta de 4 ani cu aceeaşi frecvenţă;

- când se asociază tulburări de somn, anxietate, crize de mânie;

- când datorită lor copilul prezintă leziuni pe faţă sau pe mâini.

 

 

4.Diagnosticul diferenţial

 

O primă etapă de diagnostic diferenţial se va face cu toate bolile organice ce pot prezenta simptome asemănătoare, cu mişcări repetitive, în gândirea diagnostică se vor elimina cefaleea, durerile dentare, auriculare, abdominale ce pot determina aceste mişcări, copilul fiind prea mic pentru a le reclama ;

A doua etapă de diagnostic vizează un diagnostic diferenţial al tipului de mişcare dar şi al tulburărilor psihice sau neurologice în care pot fi prezente mişcările stereotipe, precum:

- Stereotipiile copilului cu Tulburarea pervazivă de dezvoltare, pentru că, în această tulburare, mişcările stereotipe constituie criteriu de diagnostic;

- Mişcările stereotipe din Întârzierea mintală, se consideră că sunt uneori o trăsătură a bolii.

- Compulsiile, dar acestea apar la copii mai mari, cu tulburări obsesiv-compulsive, şi sunt mai complexe, ritualice şi sunt executate ca rezultat al prezenţei unei obsesii sau în acord cu ritualurile obsesive ale copilului.

- Ticurile, care sunt mişcări involuntare, imită anumite gesturi, nu sunt ritmice, pot fi controlate şi reproduse voluntar, în timp ce stereotipiile par a fi bine conduse şi intenţionate.

- Mişcări ritmice, de automutilare, care se asociază cu tulburările psihice severe; sindromul insensibilităţii complete la durere este luat în consideraţie în cazurile în care autoagresivitatea şi automutilarea sunt severe;

-Boli neurologice cu mişcări involuntare ,dar în acestea mişcarea are un pattern tipic: coreoatetozic, atetozic, tremor, mioclonic, clonic, balism etc.

-Tricotilomania - prin definiţie este limitată la smulsul firelor de păr, dar într-o formă particulară: "smulge fir cu fir". Acest comportament poate începe în copilărie şi se va menţine şi la adolescenţă, când se poate asocia cu Anorexia nervoasă sau Tulburărie obsesiv-compulsive.

În unele cazuri, în funcţie de aspectul mişcării repetitive se mai poate pune problema diagnosticului diferenţial şi cu:

-vertij paroxistic benign;

-torticolis paroxistic benign;

-coreoatetoza paroxistică kinesigenă;

-hiperreflexie;

-atacuri de înfiorare;

-ipsaţie;

-hemiplegia alternă a sugarului etc.

 

Tratament

 

 

S-au încercat mai multe abordări terapeutice, dar, uneori, fără succes.

Intervenţia terapeutică se face la cererea părinţilor, care constată persistenţa acestei deprinderi şi eventual îmbogăţirea cu alte simptome; de asemenea, decizia terapeutică se impune în formele severe cu autoagresivitate.

Abordarea terapeutică se face şi în funcţie de tulburarea de bază: Autism, Sindrom Rett sau Întârziere mintală.

Tratament psihoterapic

Intervenţiile comportamentale au adus rezultate încurajatoare pentru tratamentul manifestărilor autoagresive (224):

- reîntărirea diferenţiată;

- la nevoie, modalităţi aversive (dacă sunt acceptate de legislaţie) precum: şoc electric, capsule cu amoniac aromatic, soluţii amare, spray-uri cu ceaţă în faţă.

Pentru pacienţii cu onicofagie s-a utilizat: relaxarea în cure scurte, hipnoza, reîntărirea pozitivă, limitarea constrângerii, auto-monitorizarea, supercorectarea cu unghii artificiale, aplicarea de ocluzive amare.

Pentru copiii instituţionalizaţi cu comportamente stereotipe se fac programe speciale de diversificare a activităţii - oferirea afectivităţii, scoaterea din instituţii pe perioade diferite.

Tratament psihofarmacologic

1. Antagonistii dopaminerici

- Clorpromazina - 2-3mg/kg/zi

- Haloperidolul – 0,05-0,4mg/kg/zi

2. Antidepresive triclice şi ISRS

- Clomipramina;

- Desimipramine;

- Fluoxetine;

- Buspirona

3. Antagonisti opiacei (administrarea lor e controversată)

 

- Naltrexona.

 

 

6. Evoluţie şi prognostic

 

Nu există o vârstă de debut anume, aceste mişcări apar în copilărie, uneori declanşate de un eveniment stresant - de obicei sunt autolimitate şi în jur de 4 ani dispar la majoritatea copiilor.

Aceste mişcări se menţin şi persistă la cei cu Întârziere mintală, Autism, Sindrom Rett, la copiii deprivaţi afectiv, instituţionalizaţi, putand lua forme grave de tip autoagresiv.

Se pot menţine şi la copiii aparent normali sau care au trăsături asociate de tip anxios sau depresiv; uneori, în evoluţie, se pot dezvolta tulburări anxioase sau tulburări depresive la aceşti copii (224).

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: