Caracteristici clinice. Criterii de diagnostic pozitiv

 

Simptomele şi caracteristicile clinice ale tulburării de conduită diferă în funcţie de autori; GRAHAM, 1999, preferă următoarea prezentare:

 

Pentru copilul mare (7-14 ani)

Simptomele principale ale Tulburării de conduită sunt furtul, minciuna, agresivitatea, fugile şi vagabondajul, instabilitatea psihomotorie. Numai primele sunt considerate, conform noilor definiţii, acte antisociale prin faptul că încalcă şi nu respectă normele şi regulile sociale.

Când este vorba de tulburările de conduită, limita între normal şi patologic este greu de stabilit şi de aceea prezentăm câteva aspecte ale acestor manifestări; am considerat necesar să asociem şi câteva particularităţi ale noţiunilor de permis şi nepermis, aşa cum le descrie WOLFF, în 1996.

Comportamentul agresiv - se caracterizează prin atacuri fizice asupra altor copii, mai rar asupra părinţilor. Atacurile verbale, "înjurături sau porecle" sunt frecvente. Precipitarea comportamentului apare cel mai des ca răspuns la pedeapsa pe care o primeşte de la părinţi sau loviturile de la alţi copii. La această vârstă deliberarea şi premeditarea agresiunii este destul de rară. Adesea au acte de agresivitate faţă de animale.

Furtul la această vârstă (7-14 ani) este deja un act deliberat. Înainte de 5-6 ani conceptul de "proprietate personală" este destul de puţin dezvoltat, de aceea "a lua" de la altcineva, de obicei de la alt copil, nu este considerat furt. După această vârstă, furtul începe să devină posibil - pentru că, copiii încep să înţeleagă ce este permis şi ce nu. În jur de 7 - 8 ani pot fi implicaţi în acţiuni de furt, singuri sau în grup. Furtul devine un simptom al TC dacă se repetă, în ciuda aflării şi pedepsirii lui de către părinţi. La copiii mici furtul apare mai mult ca o formă de a i se îndeplini o dorinţă, la cei mai mari deja apare "pe furiş" ca un comportament de "auto-depăşire" şi este parţial sau total conştientizat, sensul de nepermis.

Furtul este adesea urmat de minciună; acoperirea furtului este prima minciună care începe să apară. Furtul urmat de minciună se permanetizează, dacă părinţii şi profesorii devin permisivi. Cea mai bună variantă pare aceea în care i se dă copilului o şansă să recunoască furtul, în loc să se minimalizeze seriozitatea gestului.

Furtul "este un act care arată o însuşire cu intenţie frauduloasă a unui bun străin" (292). Pentru copiii de 5-6 ani, noţiuni cum ar fi aceea de "proprietate" sau de "nepermis" nu sunt încă bine delimitate.

După mecanismele lor, Şt. MILEA descria în 1988:

- furtul cu intenţie

- furtul din necesitate

- furtul ca reacţie de compensare sau supracompensare, ivit din dorinţa de a afirma sau a câştiga prestigiul faţă de grup;

- furtul ca reflectare a ostilităţii; de răzbunare;

- furtul ca modalitate de asigurare a unei existenţe parazite;

Caracterul patologic este dat de contextul general al trăsăturilor de personalitate ale copilului şi eventuala prezenţă a altor urme de suferinţă sau boală psihică

Minciuna poate lua la început forma unor fantezii, fără motive rezonabile. La această vârstă copiii pot inventa uneori poveşti, în care cred doar ei sau le vor spune unor prieteni pentru un beneficiu minor; uneori îşi pot inventa un alt nume sau chiar un "set familial", total diferit faţă de cel existent, doar pentru a stârni interesul celor de-o vârstă. Copiii care se angajează în astfel de producţii fantastice se pare că sunt deprimaţi afectiv sau au inabilităţi în a-şi face prieteni.

Şt. MILEA defineşte astfel minciuna şi paricularităţile ei la copil:”minciuna este un neadevăr afirmat conştient sau intenţionat. Ca urmare, nu orice denaturare a adevărului reprezintă o minciună. În mica copilărie afirmaţia eronată este constant întâlnită, copilul utilizează ficţiunea într-o manieră de joc şi fără a-i acorda statutul unei convingeri ferme, descoperă într-o zi că adultul îl crede"..."denaturarea faptelor nu are semnificaţia unui lucru nepermis decât dacă este descoperită. Abia spre 6 -7 ani minciuna are semnificaţia pe care în general i-o atribuie adultul". Între 7-14 ani, minciuna apare cel mai frecvent într-un context legat de performanţele şcolare, care sunt „ ascunse de părinţi”, devine act delictual dacă se însoţeşte şi de alte manifestări.

Comportament exploziv iritant - uneori conduita antisocială la copil poate lua forma unor activităţi explozive / disruptive care nu includ neapărat agresivitate fizică sau verbală. Între 7-14 ani, unii copii deranjează orele de clasă prin obrăznicie, prin mişcări continui în bancă, trântitul şi aruncatul lucrurilor; prin toate acestea irită şi-i sfidează pe ceilalţi copii şi pe profesori. "Chiulul" nu este caracteristic acestei perioade deşi poate apărea şi înainte de pubertate.

Piromania este un termen care poate nu se potriveşte copilului care descoperă focul şi se simte atras de el; treptat, descoperă "cum se face focul" şi pe ascuns exersează acest joc. "A da foc" poate deveni un act antisocial, dar apare rareori la această vârstă. Când apare, este o activitate de grup de cele mai multe ori, rareori. Rareori la această vârstă copilul "dă foc"intentionat dar dacă se întâmplă, atunci gestul are o gravitate extremă, fiind un semn de afectare serioasă şi, de obicei,copilul prezintă şi alte tulburări.

La această vârstă poate începe uneori folosirea drogurilor, în special abuzul de solventi.

 

La adolescenţi comportamentul se caracterizează prin:

Agresivitatea fizică –nu este foarte frecventă , dar când apare este deosebit de gravă, iar urmările sunt serioase.

Luptele „între bandele de adolescenti” în marile oraşe reprezintă situaţiile frecvente de agresivitate fizică. Unii pot avea totuşi un serios comportament agresiv manifestat acasă sau la şcoală. Uneori, frustraţi, ei se pot lansa într-o "furie oarbă" lovind fără milă. Un astfel de episod de "discontrol" (185) trebuie diferenţiat de un atac epileptic.

Şt. MILEA,1986 defineşte agresivitatea şi particularităţile ei la copil ca fiind „un fenomen complex, care face parte din comportamentul normal al individului. La copil, ea va permite acestuia să se afirme, opunându-se voinţei celorlalţi şi să se definească pe sine, să se apere şi să impună .Mai ales băieţii manifestă predilecţie pentru jocurile de competiţie, confruntare, luptă sau de-a dreptul distructive sau războinice. În acest fel, jucăriile preferate devin sabie, pistol, arc, praştie etc. Caracterul anormal este oferit de scăderea evidentă şi constanta a pragului la frustrare, irascibilitatea constant exagerata , răspunsurile prompt şi violent agresive, nevoia permanentă de răzbunare şi incapacitatea de a uita şi ierta ,care-l face pe copil indezirabil în grup şi-l împiedică să stabilească relaţii prieteneşti calde şi statornice cu ceilalţi".

Agresivitatea la copil poate îmbrăca forme variate, de la:

- opoziţie, încăpăţânarea absurdă, obrăznicie;

- remarci rău voitoare, calomnii, ameninţări;

- manifestări coleroase;

până la violenţe extrem de grave - "crize coleroase"

Criza coleroasă "se desfăşoară într-o stare de furie oarbă, în care critica actelor, acţiunilor şi consecintelor lor este absentă iar conştienţa, într-o anumită măsură, diminuată"

- se consumă repede, par a fi acte de "scurt-circuit";

- sunt urmate uneori de o stare de disconfort;

- alteori de "amnezie lacunară";

- uneori copilul regretă acest comportament şi-şi cere scuze, se miră de ce s-a întâmplat;

- alteori este plin de ostilitate, cu lipsa sentimentelor de vinovăţie şi regretul actelor comise.

La adolescenţă, furtul şi violarea proprietăţilor reprezintă forme comune de acte antisociale, iar când se ajunge "în faţa curţii" , de obicei aceste acte au fost deja efectuate.

Furtul poate avea forma lui "a lua o bicicletă şi a se plimba cu ea" sau vandalismul, care este formă de violare şi distrugere a proprietăţii publice; astfel de gesturi sunt de obicei efectuate în grup.

Absenţa de la şcoală - "chiulul" devine o formă frecventă de comportament la adolescenţii din ultimii ani de liceu - mare parte dintre ei îşi petrec ziua în afara şcolii, în grup.

Activitatea antisocială la adolescenţi poate lua şi alte forme precum: consumul de droguri, ofense sexuale, violuri, abuz sexual asupra altora mai mici. Fetele şi unii dintre băieţii care sunt implicaţi în prostituţie, precum şi alţi adolescenţi cu promiscuitate sexuală , pot fi priviţi ca fiind implicaţi în acte antisociale.

Probleme asociate Mulţi dintre adolescenţi pot prezenta şi tulburări emoţionale; ei pot fi tensionaţi, nemultumiti, exprimând depresie şi anxietate. Ca adulţi, uneori, au tendinţa de a se dezvolta ca un "tip nevrotic", cu reacţii isterice. Unii dintre ei sunt nefericiţi şi au tentative de suicid. Prezenţa tulburării depresive comorbide şi a THDA este frecventă, în timp ce tulburările anxioase apar mai rar.

 

Criterii de diagnostic DSM IV pentru Tulburările de conduită

 

A. Există un pattern persistent de comportament, care încalcă drepturile şi normele sociale şi care se manifestă de cel puţin 12 luni (3 sau mai multe criterii).Cel puţin un criteriu a fost prezent în ultimele 6 luni:

Agresivitatea faţă de persoane sau animale

1. terorizează, ameninţă şi intimidează pe ceilalţi;

2. iniţiază frecvent lupte fizice;

3. a folosit o armă care poate cauza o afectare serioasă altei persoane (băţ, piatră, cuţit, sticlă spartă, armă de foc);

4. a fost nemilos, crud cu alte persoane;

5. a fost crud şi nemilos cu animalele;

6. a furat, în timp ce se confrunta cu victima (jaf armat, extorsiune);

7.a violat sau forţat pe cineva la un act sexual;

 

Distrugerea proprietăţii

8. a dat foc cu intenţie şi a cauzat o afectare serioasă a proprietăţii altei persoane;

9. a distrus cu intenţie proprietatea altor persoane, a spart casa, maşina unei persoane;

 

Fraudă sau furt

10. a intrat prin efractie in casa, dependintele sau autoturisnul cuiva

11. minte pentru obţinerea unor bunuri sau favoruri sau pentru a evita obligaţiile;

12.a furat lucruri de valoare fără a se confrunta cu victima (a furat din magazine dar fără a sparge sau a falsifica).

 

Încălcări grave ale normelor sociale:

-adesea stă afară noaptea, înca de la 13 ani, fără acordul părinţilor şi în ciuda interzicerii repetate;

-a fugit de acasă noaptea, de cel puţin două ori;

-deseori chiuleşte de la şcoală începând încă de la 13 ani;

B.Tulburările de conduită afectează semnificativ funcţionarea şcolară şi familială.

C. Este exclus cel care a depăşit 18 ani.

 

 

Tipuri DSM pentru tulburările de conduită bazate pe vârsta de debut

- tipul cu debut în copilărie - înainte de 10 ani şi care a prezentat cel puţin 1 criteriu;

- tipul cu debut în adolescenţă - absenţa oricărui criteriu înainte de 10 ani

 

Clasificare DSM bazată pe severitate

- tipul mediu - puţine probleme de conduită faţă de cele cerute pentru diagnostic şi acestea cauzează un rău minor;

- tipul moderat - efectele tulburării de conduită asupra celorlalţi variază între mediu şi sever;

- tipul sever - multe probleme de comportament se manifestă sever şi produc un rău considerabil celor din jur;

 

 

Clasificare ICD 10

 

Există un pattern de comportament repetitiv şi persistent de încălcare a drepturilor celorlalţi şi de încălcare a regulilor şi a normelor sociale de cel puţin 6 luni.

În funcţie de calitatea simptomelor, există mai multe subcategorii în care se grupează simptomele, de la 1 la 23. Aceste categorii sunt:

- Tulburări de conduită datorate unui context familial;

- Tulburări de conduită nesocializate;

- Tulburări de conduită socializate;

- Tulburarea opoziţional -sfidătoare;

- Alte Tulburări de conduită;

- Tulburări de conduită nespecificate.

 

Simptomele enumerate sunt următoarele:

- frecvent îşi pierde firea şi se enervează;

- este adesea agresiv cu adulţii;

- refuză adesea şi sfidează regulile adulţilor;

- deliberat face lucruri care-i supără pe ceilalţi;

- îi acuză pe ceilalţi de greşelile lui;

- adesea se enervează sau se înfurie din cauza celorlalţi;

- este mereu neliniştit şi nervos;

- este mereu "pus pe harţă", nemulţumit;

- minte şi-şi încalcă promisiunile pentru a obţine favoruri sau pentru a evita obligaţiile pe care le are;

- adesea sare la bătaie cu alţi copii (nu cu fraţii);

- a folosit o armă care poate provoca răni grave (băţ, sticlă spartă, armă de foc);

- adesea rămâne afară din casă noaptea, în ciuda restricţiilor părinţilor;

- este agresiv fizic cu alte persoane;

- este agresiv cu animalele;

- deliberat distruge proprietatea altora;

- deliberat dă foc cu scopul de a provoca pagube;

- fură obiecte, fără a se confrunta cu victima (fură din magazine);

- chiuleşte adesea de la şcoală;a început să facă asta înainte de 13 ani;

- pleacă de acasă (de cel puţin două ori sau a fugit o dată noaptea);

- a fost agresiv cu victima, în timp ce fura (jaf armat);

- forţează alte persoane la acte sexuale;

- adesea se bate cu alte persoane (provocând durere, răni, inclusiv intimidare, maltratare);

- a spart casa sau maşina altuia.

Tulburarea nu trebuie să îndeplinească criteriile pentru: Tulburarea de personalitate disocială, Schizofrenie, Episod maniacal, Episod depresiv, Tulburare pervazivă de dezvoltare sau Tulburare hiperkinetică.

Tipul cu debut in copilarie - înainte de 10 ani, apare cel puţin un episod

Tipul cu debut la adolescenţă – fără tulburări de conduită înainte de 10 ani

Se va observa şi dimensiunea altor tulburări precum:

- hiperactivitatea (inatenţie, comportament neliniştit);

- tulburări emotionale (anxietate, depresie, obsesii, hipomanie);

- severitatea tulburărilor de conduită (uşoară, medie, severă);

 

 

Enumerarea acestor simtome din DSM şi ICD cât şi similitudinea lor ne arată efortul specialiştilor pentru a acoperi cât mai mult din diversitatea problemelor etiologice, clinice, de prognostic, uneori şi medico-legale ale deviaţiilor comportamentale.

DSM IV cuprinde două tulburări :

- tulburări de opoziţie;

- tulburări de conduită;

ICD grupează în cele 23 de simptome criterii atât pentru tulburările de opoziţie (primele 8 criterii) cât şi pe cele de conduită.

DSM IV a renunţat la ceea ce DSM IIIR şi DSM III grupau în:

- socializat-nesocializat;

- agresiv-neagresiv; considerând că tipul de TC cu debut precoce (sub 10 ani) se caracterizează printr-un grad crescut de agresivitate, nesocializare şi prognostic rezervat., iar tipul de TC cu debut la adolescenţă se caracterizează prin: nivel scăzut de agresivitate, socializare cu grupul de aceeaşi vârstă.

ICD 10, care introduce pentru prima dată TC, diferă totuşi de DSM IV prin existenţa unor criterii de excludere, iar pe de altă parte asigură linii diagnostice generale şi lasă diagnosticul la interpretarea şi judecarea clinicianului.

 

Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv este deci necesară:

- anamneza - foarte bogată, de la părinţi, educatori, profesori;

- după obţinerea datelor de istoric personal fiziologic, patologic şi de dezvoltare psihomotrie (important pentru diagnosticul diferenţial şi pentru aflarea tulburărilor asociate), se face:

- istoricul simptomatologiei cu precizarea naturii şi activităţii antisociale, cu aflarea factorilor precipitanţi;

- evaluarea factorilor socio-familiali şi de mediu, aflarea metodelor educţionale, cu precizarea factorilor de risc (AHC incarcate), performanţe şcolare, absenteism şcolar;

- observarea şi evaluarea simptomatologiei din interviul pacientului cu aflarea:

- abilităţilor intelectuale;

- capacitatea de ataşament, încredere şi empatie;

- puterea de stăpânire, acceptarea responsabilităţii;

- stima de sine, dispoziţia afectivă;

- relaţiile cu cei de o vârstă (tipul singuratic, popular, prietenos, consumul de droguri);

- perturbări psihice din spectrul anxios- depresiv , schizofren;

- aflarea modului în care-şi evaluează propriile acte, prezenta sau absenta sentimentului de culpabilitate ;

- completarea datelor cu caracterizarea şcolară, cu aflarea funcţionalităţii, motivaţiei şi iniţiativei şcolare

- examenul somatic şi neurologic, alături de screeningul paraclinic.

Obţinerea acestor informaţii se poate face în cadrul şedinţei cu părinţii şi pacientul sau dublate de aplicarea de chestionare şi interviuri standard. Toate acestea fac ca informaţia să fie cât mai bogată, pentru a putea decide corect diagnosticul pozitiv şi pentru stabilirea direcţiei terapeutice.

Diferenţierea Tulburărilor de Conduită de Delincvenţa juvenilă cu acte medico-legale este uneori dificil de realizat.

Diagnosticul pozitiv de Tulburare de conduită poate fi sustinut cand pacientul:

- a prezentat timp de 6 luni cel puţin 3 dintre simptomele criteriu prezentate (ICD 10) (de tip furt, minciună, acte agresive);

- are vârsta sub 18 ani;

- provine de obicei dintr-o familie dezorganizată, tensivă,

- poate avea antcedente importante (cel puţin unul dintre părinţi cu tulburări de personalitate)

- trăieşte în condiţii dezavantajoase din punct de vedere socio-economic şi educaţional şi nu a dezvoltat o bună relaţie de ataşament;

- nu a beneficiat de o consecvenţă educaţională şi modele parentale adecvate;

- are trăsături de temperament accentuate, cu impulsivitate, hiperactivitate, face alegeri proaste, are eşecuri şcolare, absenteism şi lipsă de motivaţie pentru o activitate adecvată, concentrată;

Tipul nesocializat este caracterizat prin: tendinţe de izolare, nepopularitate în grup, slabe relaţii cu cei de o vârstă, fără prieteni, rejectat;

Tipul socializat are bune relaţii cu grupul de vârstă, toate activităţile sale se desfăşoară în afara casei şi de multe ori în grup.

 

 

5.Diagnosticul diferenţial

 

a)Prima etapă de diagnostic diferenţial va cuprinde toate afecţiunile somatice şi neurologice, sau cu afectare senzorială care pot determina modificări ale comportamentului.

Epilepsia simptomatică sau idiopatică poate prezenta "crize disforice" sau "crize coleroase", dar aspectul paroxistic, recurent cu semne de modificare a conştienţei, urmate uneori de somn postcritic sau amnezie lacunară, ridică suspiciunea etiologiei epileptice. Efectuarea EEG , CT sau RMN evidenţiază etiologia prin prezenţa modificărilor electrice de tip vârf/undă sau teta ascuţit, iar examenul de neuroimagerie cerebrală poate arăta hidrocefalie, porencefalie, microgirie etc.

Anamnestic, la aceşti copii se pot decela şi altfel de crize (de tip absenţă sau crize psihosenzoriale, psihomotorii) neobservate de familie.

Procesele expansive intracraniene, cu localizare fronto-temporală, sau fronto-parietală pot debuta cu modificări de comportament: dezinhibiţie sexuală, irascibilitate, furie nejustificată, euforie bizară de tip "manie". Examenul clinic neurologic poate surprinde şi alte modificări iar examenul CT, RMN pune rapid diagnosticul.

 

A doua etapă de diagnostic diferential se face în cadrul celorlalte boli psihice astfel :

Debutul psihotic - poate prezenta manifestări antisociale dar cu note de bizar: "fură de acasă obiecte fara sens", fuga se face fără un motiv bine precizat, copilul pleacă desculţ, deseori în pijama, dezorientat, şi este găsit dormind undeva în apropierea casei. Alteori, debutul episodului maniacal poate fi cu agitaţie psihomotorie, acte exagerate (de exemplu a organizat o petrecere când nu erau părinţii acasă şi a invitat 90 de persoane, unele cunoscute, altele necunoscute); poate participa la furturi organizate de alţii doar ca spectator şi din dorinţa de a fi cu ceilalţi. Tot într-o astfel de manieră poate consuma şi droguri sau alcool.

Evoluţia bolii şi îmbogăţirea simptomatologiei cu tulburări formale de gândire, cu apariţia maniei, a tulburărilor de percepţie, orientează diagnosticul spre episod psihotic-maniacal sau halucinator-delirant, posibil schizofrenie sau tulburare bipolara la debut.

Episoadele depresive, cu sau fără elemente psihotice, se pot însoţi la copii şi adolescenti de acte antisociale, precum abuz de substanţe, de alcool, plecări de la domiciliu. De altfel, tulburările depresive pot fi uneori comorbide cu TC. Condiţiile defavorabile de viaţă şi lipsa unor perspective de viitor, conştientizarea handicapului social poate determina la unii dintre adolescenţii cu TC şi trăiri depresive autentice, care cresc rata suicidului şi a abuzului de substanţe.

Sindromul hiperkinetic cu deficit de atenţie necesită diagnostic diferenţial cu TC prin existenţa hiperactivităţii şi impulsivităţii; într-un context nefavorabil, şi copilul hiperkinetic poate comite acte antisociale în grupul cu cei de o vârstă. Gestul poate fi singular sau poate fi debutul TC Comorbiditatea THDA şi TC este frecventă şi trebuie menţionată pentru că astfel creşte riscul de evolutie nefavorabila.

Tulburarea de opoziţie este comorbida cu TC într-un procent de 45% dintre copii. Consideraţii despre această tulburare şi comorbiditatea ei sau continuitatea cu TC s-au mai făcut.

Diagnosticul este facilitat de criteriul vârstă - sub 9 ani şi absenţa gesturilor antisociale (furt, minciuni, agresivitate) care nu sunt prezente în tulburarea opoziţional - sfidătoare;

Tulburarea de personalitate antisocială. Este un diagnostic important, dar facilitat de criteriul vârstă: 18 ani. Totuşi, este important să spunem că această dizarmonie de personalitate este observată încă din primii ani de şcoală, când se vede că aceşti copii sunt "altfel" decat ceilalti. Conceptul de personalitate nu poate fi folosit sub vârsta de 18 ani, şi atunci se utilizează pentru a marca totuşi începutul dizarmoniei, noţiunea de temperament (componentă a personalităţii). În ultimii ani au apărut multe date în literatura de specialitate despre studiul particularităţilor de temperament la copil; amprenta biologica şi genetică care-l diferenţiază de ceilalţi şi care anticipează dezvoltarea în sens psihopatic a personalităţii.

De multe ori, deşi copilul nu a împlinit 18 ani, clinicienii pot aprecia evoluţia în sensul unor tulburări de personalitate antisociale. Vasile Predescu şi colab, în 1976, descriu aceste simptome, sub numele de”Dezvoltări dizarmonice psihopatice ale personalităţii”. Ulterior, Milea 1986,afirma că “acest concept aduce un punct de vedere dinamic care recunoaşte caracterul activ şi deschis spre exterior al procesului de edificare al personalităţii psihopate la copil"

Diagnosticul diferenţial cu Întârzierea mintală este necesar mai ales când actele antisociale au intrat sub incideţa legii şi trebuie stabilit discernământul. Mulţi dintre copiii cu Întârziere mintală, dacă trăiesc în medii nefavorabile, dacă au abandonat şcoala şi nu mai sunt cuprinşi în nici un program educaţional, pot ajunge să fie racolaţi şi folosiţi de alţi adolescenţi delincvenţi pentru comiterea actelor antisociale.

Deficitul cognitiv îi va face să nu poată realiza impactul social al gestului lor, ei fiind uşor manipulaţi de ceilalţi. Întârzierea mintală poate fi comorbidă cu TC.

Şi la copii şi la adolescenţi se poate utiliza diagnosticul multiaxial. În TC este nevoie uneori de această ordonare .

- pe axa 1 - tulburări de conduită de tipul ...

- pe axa 2 - se pot trece :tulburările de personalitate; întârzierea mintală; tulburările de învăţare

- pe axa 3 - se menţionează tulburările comorbide: epilepsia, traumatismele cranio-cerebrale severe

 

Tratament

 

Din păcate, nu există formule de tratament eficace în TC la copii şi adolescenţi. HANS STEINER, 2000, citează un studiu de tip meta-analiză a peste 500 de studii care au observat eficienţa diferitelor modalităţi de intervenţie dar concluzia este descurajantă.

Consensul unanim este că intervenţia precoce este eficace, la fel şi prevenţia; programe de prevenţie desfăşurate în mediul de viaţă al acestor copii sunt preferate decât celor intensive dar desfăşurate în altă parte.

Intervenţiile agresive (ES, încarcerarea, tabere de muncă) nu sunt întotdeauna acceptate şi pot avea uneori urmări negative.

Pachetul de tratament trebuie să reflecte nevoile de dezvoltare ale copilului, de aceea este necesară o diferenţiere după vârstă a tehnicilor de intervenţie, neexistând nici o formulă general valabilă ( 262,185).

Program terapeutic pentru Preşcolari

Deşi TC sunt rare la această vârstă este necesară intervenţia precoce.

Programul "Head Stert care previne delincvenţa juvenilă.constă în:

- stimulare generală;

- consilierea părinţilor;

- suport pentru aceştia în perioadele de criză;

- identificarea corectă a temperamentului copilului;

- punctele de sprijin dintre părinţi şi copii;

- facilitarea eficacităţii parentale, în special în aplicarea normelor coercitive şi a pedepselor;

- folosirea medicaţiei este uzuală la acest grup de vârstă pentru simptomele principale deşi eficacitatea lor este îndoielnică;

Program terapeutic pentru copilul 7-14 ani

-Îmbunătăţirea abilităţilor copilului de a accepta cererile şi obligaţiile venite din partea figurilor autoritare (a profesorilor) şi de a obţine performanţe şcolare, de a-şi apropia grupul de vârstă.

-Terapia se adresează copilului, familiei sale şi şcolii (profesori şi colegi). Copilul va fi ajutat să-şi asume responsabilităţi;

Următorul obiectiv vizează funcţionarea personală şi comportamentul antisocial. Există programe specializate care urmăresc îmbunătăţirea competenţelor sociale.

Terapia familiei este deosebit de importantă la acest grup de vârstă - se va folosi pentru explorarea conflictelor şi problemelor dar şi pentru menţinerea alianţei terapeutice.

Tehnicile comportamentale sunt superioare celor individuale;

Terapia individuală nu este considerată eficace de către unii autori.

Abordarea psihofarmacologică este importantă pentru tulburările comorbide asociate, dar nu există o evidenţă clară a eficacităţii ei.

Program terapeutic pentru adolescent - ridica probleme speciale, mai ales la această vârstă, când sunt mai frecvente tulburările de conduită.

Tratamentul individual este mai eficace pentru că adolescentul are nevoie să-i fie respectată intimitatea şi se poate obţine o bună alianţă medic-adolescent.

Mulţi dintre ei se află în conflicte majore şi cu alţi adolescenţi şi îşi doresc să se afle în siguranţă, undeva, departe de aceştia de aceea, uneori, acceptă chiar internarea.

Utilizarea de alcool şi de substanţe interferă cu medicaţia, de aceea se impune prudenţă la administrarea tratamentului la această vârstă.

Obiectivele psihoeducaţionale vizează abilităţile şcolare ale acestor adolescenţi aflaţi în derivă.

- educaţia abilităţilor de rezolvare a conflictelor

- educarea autocontrolului şi a modalităţilor de a-şi controla furia

Abordarea psihofarmacologică este foarte importantă şi la această grupă de vârstă. Studii recente dublu-orb,, controlate placebo au arătat eficacitatea următoarelor medicamente (87):

- Litiul

- ISRS;

- amfetamine;

- antipsihotice

- medicamente antiepileptice

- clonidină

- propranolol;

Anexăm şi o altă perspectivă terapeutică cu multe similarităţi de altfel. KAZDIN, 1997, descrie ca important în tratamentul adolescenţilor cu TC următoarele:

-creşterea abilităţilor cognitive şi de rezolvare a problemelor. Aceasta se bazează pe observaţia că adolescenţii cu TC prezintă o distorsiune cognitivă şi anume aceea de atribuire a intenţiei agresive şi de blamare a altora pentru propriile lor acţiuni ; tehnici care îl ajută în a dezvolta o percepţie mai corectă a faptelor şi astfel să-şi modifice mecanismele de gândire care atribuie vinovăţie altora.

- consilierea familiei, care se consideră a avea două obiective:

· "atitudinea educaţională şi modalitatea familiei de a pedepsi sau recompensa copilul este importantă (185,230) se porneste de la sintagma că "pedeapsa este un factor cu un rol important în apariţia comportamentelor antisociale". Trebuie identificat patternul familial în aplicarea pedepselor şi modul cum reacţionează adolescentul la ele.

· "functionarea familiei, armonia sau dizarmonia ei"; se porneşte de la ipoteza că problemele copilului reflectă de multe ori interacţiunea între membrii familiei. Scopul este de a fi uniţi şi de a îmbunătăţi reciprocitatea şi patternurile de comunicare.

 

Cea mai promiţătoare abordare la această vârstă este terapia multisistemică, aceasta având ca obiectiv adolescentul aflat în mediul său psihosocial. Această abordare este mult superioară încercării altor terapii.

Terapia multisistemică - a lui Henggler este o atitudine terapeutică modernă şi care consideră că tratamentul adolescenţilor cu TC în mediul lor psihosocial este mult mai benefic; autorul consideră că, simultan cu abordarea cazurilor cu manifestări agresive direct în comunitate să se folosească şi intervenţia familială. Se poate continua şi sfătuirea individuală, cu măsurile educaţionale şi sociale pentru îmbunătăţirea capacităţii de a funcţiona în mediu (185).

Este important pentru autorităţi să cunoască şi să susţină programele educaţionale în comunitate şi să faciliteze oportunităţile pentru copiii şi adolescenţii cu dificultăţi de comportament, prin aplicarea de modificări în programele şcolare şi intervenţia prin părinţi şi profesori

7.Evoluţie. Prognostic

O serie de studii atestă că majoritatea adolescenţilor cu TC au o evoluţie către acte antisociale, chiar criminalitate, în perioada de adult tânăr, dupa care se pare că există o descreştere în virulenţă.( 266,267,267;314;351). Studiile pe termen lung confirmă că 40% din cei cu TC (230) vor dezvolta cea mai pernicioasă variantă a tulburărilor de personalitate - Tulburarea Antisocială. Ceilalţi vor continua să aibă probleme în multe domenii.(social, familial, profesional)

Evoluţia poate fi explicată prin acumularea continuă a factorilor de risc şi potenţarea lor prin interacţiunile tot mai mari dintre vechii factori de risc şi cei noi, în condiţiile în care realitatea cere abilităţi tot mai sofisticate pentru o viaţă împlinită.

Majoritatea copiilor şi adolescenţilor cu TC continuă să ducă o viaţă în care multe domenii sunt afectate (relaţiile interpersonale, abilitatea de a menţine un stil de viaţă sănătos, capacitatea de a se întreţine financiar). Consecinţele Tulburărilor de personalitate antisociale descresc şi ele brusc după 30 de ani, la fel şi cariera infracţională (224).

 

 

3.3. TULBURARI ALE FUNCTIEI SOCIALE

3.3.1.MUTISMUL SELECTIV

 

 

Intoducere

 

Mutismul electiv/selectiv reprezintă o categorie diagnostică rară, specifică copilului între şase şi nouă ani. Există divergenţe între ICD şi DSM privind termenul de electiv sau selectiv.

Această tulburare, descrisă încă din 1880 a căpătat numele de Mutism Electiv în 1930, considerându-se că acesti copii „aleg” (se hotărăsc) să nu mai vorbească. Este forma lor majoră de opoziţie şi protest. Aceşti copii refuză să vorbească în anumite situaţii, deşi au achiziţionat limbajul. Ei par a „selecţiona” situaţiile sociale în care vor să vorbească. De aceea autorii americani preferă, începând cu DSM IIIR, termenul de "selectiv".

Această entitate se confruntă cu o reconceptualizare taxinomică, dat fiind datele recente de etiologie, care aduc argumente pentru considerarea ei ca tulburare anxioasă şi nu ca tulburare de limbaj (224).

 

 

Istoric

 

În literatura germană a anilor 1880, a apărut prima descriere a mutismului voluntar la persoane sănătoase psihic. Acest comportament a fost denumit în mai multe moduri: mutism funcţional, vorbire şovăielnică, mutism electiv, mutism selectiv, fobie de vorbire, afazie voluntară, mutismul auzului, negativism verbal, evitarea vorbirii.

Tulburarea nu este datorată unor cauze organice sau altor boli psihice.

Clasificarea acestei tulbuări a suferit diferite modificări:

- a fost considerată tulburare a limbajului expresiv, dar şi în prezent autorii englezi descriu Mutismul electiv în capitolul dedicat "Limbajului normal şi dezvoltarea vorbirii(185)

- DSM IV consideră că acestă tulburare este o tulburare anxioasă şi este descrisă în capitolul "Tulburări anxioase la copil". Autorii au considerat că termenul de "selectiv" este mai corect fiind explicat de ipoteza etiologică a acestei boli precum că trăsăturile de temperament, anxietatea şi timiditatea îl fac pe copil să selecteze situaţiile sociale în care să refuze să vorbească (224).

- ICD 10 include Mutismul electiv în capitolul "Tulburări ale funcţionării sociale cu debut specific în copilărie sau adolescenţă", spre deosebire de ICD 9, care nu-l menţionează deloc.

Se mai consideră că aceşti copii îşi exprimă timiditatea, anxietatea sau ostilitatea în acestă manieră particulară şi care implică limbajul vorbit, achiziţie atât de preţioasă în procesul dezvoltării.

 

 

3.Definiţie

 

Definiţia OMS din 1993 caracterizează astfel Mutismul selectiv: ca fiind o severă selectivitate în vorbire, determinată emoţional, deşi copilul a demonstrat abilităţi clare în achiziţionarea limbajului şi continuând să-l folosească în anumite situaţii, dar refuzând să vorbească în altele.

Într-adevăr, aceşti copii au dobândit şi dezvoltat capacitatea de comunicare prin limbajul expresiv şi, deodată sau treptat, în jurul vârstei de 5-6 ani încep să vorbească numai în anumite condiţii sau numai cu anumite persoane. Se poate ajunge la situaţii în care refuzul este total sau comunică doar prin silabe disparate; această atitudine se manifestă numai în anumite situaţii (la şcoală sau la grădiniţă), în timp ce acasă cu părinţii continuă să vorbească. În formele severe, copilul refuză să mai vorbească şi cu aceştia, mutismul devenind aproape total. Durata manifestării este variabilă: de la câteva luni la 1 an (185,224).

 

Epidemiologie

 

Timiditatea exagerată la începerea primului an şcolar este un fapt relativ comun. Aproximativ 1% dintre copiii aflaţi în această situaţie nu folosesc mai mult de câteva cuvinte în primele 8 săptămâni de şcoală.

Prevalenţa Mutismului electiv se situează în jur de 1/1000 (262).

 

 

Etiologie

 

Există mai multe ipoteze etiopatogenice, prezentate de GRAHAM, 1999 şi LEONARD, 2000. Le vom enumera în ordinea apariţiei lor:

-Teoriile psihodinamice explică Mutismul electiv ca fiind răspunsul copilului la „nevroza famiiliei”, la hiperprotectie, la atitudinea dominatoare a mamei şi afectivitatea rece a tatălui;

-Teoria "temperamentului inhibat/comportamentului inhibat"; mulţi dintre autori consideră că aceşti copii au anumite trăsături de temperament. Sunt excesiv de timizi, ruşinoşi, inhibaţi în prezenţa străinilor. Prezintă un real disconfort în situaţii sociale necunoscute, pe care le evită apoi amintindu-şi stinghereala în care s-au aflat. Sunt deosebit de selectivi în aspectele relaţionale, evită cu obstinaţie stabilirea unor noi relaţii sociale. Ei moştenesc aceste trăsături de temperament de la unul din părinţi.

-Teoria anxietăţii. Mare parte din autori sunt de acord că Mutismul electiv este o formă a tulburărilor anxioase la copil sau un simptom al anxietăţii sociale sau al fobiei sociale. Copilul cu un comportament inhibat şi un pattern de internalizare a conflictului îşi poate exprima prin Mutismul electiv anxietatea socială;

Rolul familiei şi al schimbării sociale prin imigrare au fost analizate considerându-se că:

- unii copii care au imigrat într-un nou mediu lingvistic au prezentat mutism electiv;

- copiii care provin din familiile bilingve pot prezenta şi ei mutism electiv la începerea anului şcolar dacă acolo se foloseşte limbajul lui nedominant.

 

Criterii de diagnostic

 

Manualul DSM IV precizează următoarele criterii pentru Mutismul electiv:

A. în situaţii specifice (în care ar trebui să vorbească, ca de exemplu la şcoală) copilul nu reuşeşte să vorbeasc deşi în alte condiţii poate;

B. datorită acestei tulburări apar modificări în aspectele ocupaţionale sau de comunicare socială;

C. durata tulburării este de cel puţin o lună (nu este vorba de prima lună de şcoală);

D. incapacitatea (eşecul) copilului de a vorbi nu se datorează necunoaşterii limbajului vorbit în situaţia respectivă;

E. tulburarea nu se datorează altei incapacităţi de comunicare (precum balbismul) şi nici nu apare în contextul tulburării pervazive de dezvoltare, schizofreniei sau altei boli psihice

 

Clasificarea ICD 10 menţionează pentru Mutismul electiv:

-evaluarea limbajului expresiv şi a nivelului de înţelegere cu instrumente standardizate, arată o deviere cu două unităţi standard faţă de nivelul normal pentru vârsta copilului;

- în condiţii în care copilul ar trebui să vorbească (spre exemplu la şcoală) acesta nu reuşeşte în mod evident să facă acest lucru deşi în alte situaţii poate;

- durata mutismului electiv este de peste 4 săptămâni;

- acest comportament nu apare în condiţiile unei tulburări pervazive de dezvoltare;

-tulburarea de limbaj nu se datorează necunoaşterii limbajului vorbit în situaţia dată.

 

7. Aspecte ale dezvoltării şi particularităţi ale comunicării la copil

Refuzul de a vorbi face parte din comportamentul firesc al copilului; când "se îmbufnează" acesta stă nemulţmit într-un colţ al camerei, încruntat, uneori cu mânuţele încrucişate, "sfidând" din priviri pe cel pe care s-a supărat. De fapt el ar vrea să vorbească şi "să-şi spună of-ul", dar a adoptat această supremă formă de protest şi pe care o va mai practica, mai ales dacă îi vede pe cei din jur nefericiţi şi îngrijoraţi, dispuşi să facă orice ca să-l împace.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: