Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение прободных гастродуоденальных язв.

-осложнение ЯБ и острых гастродуоденальных кровотечений.

3 вида перфорации:

-в свободную брюшную полость(истечение в полость брюшины желудочно-кишечного содержимого, кот явл сильным раздражителем рецепторов брюшины)

-прикрытую(прободное отверстие может прикрываться соседними органами-сальником, долей печени и пр. или кусочками пищи)

-атипичную(прободение в той части стенки полого органа где отсутствует брюшинный покров-между листками малого сальника или забрюшинная часть 12 п кишки, в этих случаях образ воспалительный инфильтрат с исходом в абсцесс или флегмону забрюшинной клетчатки .)

з стадии заболевания:

1-стадия шока

2-эйфории или мнимого благополучия-наступление паралича чувствительных окончаний нервов париетальной брюшины

3-разлитого перитонита

 

клиника:

Предперфоративный период-обострение язвенной болезни. За 3-4 дня игогда больше(2-3 нед ) усиливаются боли в эпигастрии и диспептические явления(тошнота рвота изжога). Иногда перфорация происходит без яркой симптоматики.

-боль-интенсивная, доводящая до шока; резкая кинжальная боль, доскообразное напряжение мышц живота

-неподвижное вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями

-лицо страдальческое , акоцианоз, поверхностное дыхание, живот в дыхании не участвует, язык сухой, пульс замедлен , АД снижено.

- в течение 5-6 часов с момента перфорации боль уменьшается, напряжение мышц снижается, самочувствие улучшается-период мнимого благополучия.

- чаще излившееся содержимое перемещается по правому флангу брюшной полости, боль смещается в правое подреберье, правую подвздошную.

-м/б иррациация в правое надплечье , под правую лопатку.

-тупой перкуторный звук

Для прикрытой перфорации-острый болевой синдром внезапно прерывается!

Для атипичной – боль иррадиирует в спину, свободный газ в полости отсутствует, бывает распространенная крепитация выявляемая при пальпации передней стенки груди и живота; заболевание развивается медленно при наличии стойкого болевого синдрома.

Диагностика:

-пальцевое ректальное исследование-болезненность тазовой брюшины, в последствии ее нависание в области прямокишечно – пузырного или прямокишечно-маточного углубления.

-лабораторные: в поздние сроки лейкоцитоз.

-рентгенологическое исследование-свободный газ в брюшной полости

-пневмогастрография

-исследование желудка и 12 п кишки с водорастворимым контрастирующим веществом.

-КТ(при атипичной форме, когда есть сообщение с забрюшинным пространством)

-ФГДС

-лапароцентез

-лапароскопия

 Диф диагностика:

Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, инфаркт миокарда(эпигастральная форма) и нижнедолевой пневмонией.

 

Лечение:

Экстренная операция!

Консервативный способ(метод Тейлора)- редко, при отказе больного от операции или при невозможности выполнения вмешательства в силу технических условий. Постоянная аспирация желудочного содержимого через зонд, введение в желудок антибиотиков, адекватная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, парентеральное питание, препараты сниж желудочную секрецию, местная гипотермия(холод на живот). Длительность лечения 7-10дней.

Операции:

Ушивание перфоративной язвы показано при разлитом перитоните, высокой степени операционного риска (тяжёлые сопутствующие заболевания, старческий возраст), у молодых больных со свежей язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.

Резекция желудка. Показания-хроническая, каллезная язва желудка при отсутствии перитонита в первые 6 часов с момента перфорации. Резекцию проводят, как правило, по методу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера, а в особо благоприятных условиях - по методу Бильрот-I. При низких дуоденальных язвах, технических трудностях обработки дуоденальной культи целесообразно выполнение анастомоза по Ру.

Ваготомия с иссечением или ушиванием перфор язвы и пилоропластикой или гастродуоденостомией. Показана –локализация язвы в 12 п кишке при условии отсутствия фибринозно-гнойного перитонита в первые 6 часов с момента перфорации. Предпочтительна-стволовая поддиафрагмальная ваготомия. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником в виде ромба, выполняют пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. При сочетании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование обеспечивает пилоропластика по Финнею.

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией показана больным дуоденостазом (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

Селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративной язвы может быть выполнена у больных молодого и среднего возраста при отсутствии перитонита и грубой рубцовой деформации привратника и двенадцатиперстной кишки.

 

⇐ Предыдущая21222324252627282930Следующая ⇒

Поделиться: