Принципы медикаментозной терапии эпилепсии

1. Своевременное начало лечения АЭП.

Вопрос о том, когда начинать лечение ребенка с судорогами – один из самых сложных и принципиальных. Одной стороны, врач во многих случаях имеет отчетливую перспективу добиться полного контроля над приступами, с другой – он не может не предвидеть тех неблагоприятных последствий, которые возможны при длительном приеме антиконвульсантов. История знает немало примеров эпилепсии у великих людей – Петр I, Наполеон, Ф.М.Достоевский, Ван Гог, Г.Флобер, и др., которые страдали «падучей», не получая лечения и долгое время сохраняли творческий потенциал. Трудно сказать, как могли бы повлиять антиконвульсанты на творческую активность гениев. Однако подобные примеры единичны. Гораздо чаще наблюдаются ситуации, когда несвоевременная терапия является причиной инвалидизации.

Среди эпилептологов существуют разные взгляды на вопрос, является ли первый эпилептический припадок основанием для назначения АЭП или более правильной является выжидательная тактика. Большинство эпилептологов считает, что основой современной концепции лечения эпилепсии является улучшение качества жизни больного, поэтому во многих случаях с назначением АЭП не следует спешить, особенно при ситуационно обусловленных припадках. Устранение провоцирующих моментов обычно бывает достаточным для предупреждения повторных припадков. Назначение АЭП после первого припадка считается оправданным при наличии факторов риска повторения припадков, которыми являются:

- перинатальные вредности (асфиксия в родах, родовая черепно-мозговая травма, неонатальный менингит и др.);

- задержка психомоторного и речевого развития;

- очаговая неврологическая симптоматика;

- наследственная отягощенность по эпилепсии;

- грубая эпилептическая активность на ЭЭГ (В.А.Карлов, 1999; А.С.Петрухин, К.Ю.Мухин, М.И.Медведев, 1998).

Во всех остальных случаях лечение назначают только после повторных припадков.

2. Индивидуальность терапии.

Клиницисты давно обратили внимание, что реакция больного на тот или иной АЭП может не соответствовать количественной характеристике его дозы. Это позволяет говорить о подборе оптимальной дозы, т.е. такой, которая у данного больного дает наилучший терапевтический эффект. Вместе с тем нередко встречается как индивидуально завышенные дозы АЭП, когда ничтожно малая дозировка вызывает у больного токсическую реакцию, так и лечение стандартными, слишком низкими дозами АЭП в течение длительного времени без терапевтического эффекта.

Действие АЭП у детей (особенно раннего возраста) отличается от такового у взрослого, что имеет важное значение для педиатрической практики. Особенности фармакокинетики АЭП у детей раннего возраста следующие:

Более быстрая абсорбция препарата в связи с низкой степенью кровоснабжения мышечной и жировой тканей. Внезапное усиление кровотока может вызвать потенциально опасные концентрации препарата в крови.
Низкая активность ферментов желудочно-кишечного тракта (во избежание раздражения слизистой желудка и предупреждения побочных эффектов со стороны ЖКТ детям раннего возраста нецелесообразно назначение сиропов).
Низкая активность ферментов печени, что способствует удлинению периода полураспада препарата.
Замедленное выведение АЭП вследствие пониженной клубочковой фильтрации.

3. Предпочтительность монотерапии.

В тех случаях, где это возможно, необходимо назначение одного АЭП (особенно это актуально по отношению к началу терапии). Как правило, у 70% больных верно подобранная монотерапия обеспечивает адекватный контроль припадков. Вместе с тем

при полиморфных припадках, а также при некоторых формах эпилепсии, резистентных к монотерапии, необходимо присоединение второго препарата.

4. Постепенность в изменении дозировок АЭП.

Начинать лечение необходимо с базового для данной формы эпилепсии АЭП, назначая 1/3 суточной дозы 1 раз в сутки в течение недели. Через неделю – 2/3 суточной дозы 2 раза в день, и наконец, еще через неделю – всю суточную дозу. Средняя суточная доза рассчитывается для каждого больного в соответствии с его возрастом и весом. Если припадки возникают в одно и то же время суток, основную часть средней суточной дозы назначают с рассчетом, чтобы на этот период суток приходилась максимальная концентрация препарата в крови.

Так же постепенно следует проводить уменьшение дозы малоэффективного АЭП и введение в схему терапии нового АЭП (при отсутствии эффекта в течение 1 месяца или появлении побочного действия). Основным показателем, ограничивающим повышение дозы АЭП в процессе ее индивидуального подбора, являются первые признаки острой интоксикации на применяемый препарат. В этом случае следует уменьшить дозы АЭП до предыдущей, которая не давала побочных эффектов. Таким образом, монотерапия должна проводиться максимально переносимыми дозами АЭП, что позволяет добиться прекращения или существенного урежения припадков.

5. Непрерывность и длительность терапии, постепенная отмена препарата при достижении контроля над припадками (ремиссии эпилепсии).

Несмотря на то, что точки зрения эпилептологов на сроки продолжения противопароксизмальной терапии после установления контроля над припадками существенно отличаются, большинство считают, что после двух-трехлетней ремиссии можно приступать к уменьшению доз АЭП (Максутова, 1999). При этом сроки снижения доз могут варьироваться от нескольких месяцев до нескольких лет. Следует помнить, что преждевременное и слишком быстрое снижение дозы АЭП может привести к рецидиву заболевания. Не рекомендуется прекращать лечение в период биологической и психологической неустойчивости организма (пубертатный криз, беременность, стрессы и т.д.), так как в это время тенденция к возобновлению припадков выражена значительно сильнее. При появлении жалоб, хотя бы отдаленно напоминающих приближение припадка, следует прекратить снижение доз АЭП и вернуться к прежней терапии. Возникновение даже одного припадка после длительного периода благополучия означает затягивание лечебного процесса, т.к. возвращением к прежним дозам АЭП не всегда можно добиться ремиссии, приходится назначать более высокие дозы, а иногда и менять АЭП.

Переход к снижению доз АЭП возможен лишь при условии стойкости терапевти-ческой ремиссии, которая определяется следующими факторами:

- полное отсутствие пароксизмальных эпилептических расстройств в течение 2 и более лет (как припадков, так и транзиторных психических нарушений);

- отсутствие перманентных психических расстройств (аффективных, мнестических, характерологических, интеллектуальных);

- устойчивость больного к различным внешним влияниям, ранее вызывавшим припадки (фотогенные, фебрильные, алкогольные, психогенные);

- отсутствие пароксизмальной активности на ЭЭГ.

7. Контроль уровня АЭП в плазме крови (мониторинг) на различных этапах лечения больных. Благодаря мониторингу удается более рационально подбирать дозу АЭП, добиваться увеличения терапевтической активности АЭП, существенно снижать риск возникновения побочных эффектов у конкретного больного Клинический эффект большинства АЭП прямо пропорционален их концентрации в крови. На основании клинико-фармакологических исследований, для большинства АЭП установлены терапевтические и токсические концентрации препаратов в крови. При этом концентрация препаратов в крови ниже уровня его терапевтической концентрации не позволяет достичь стойкого терапевтического эффекта, тогда как при достижении диапазона токсической концентрации существенно возрастает риск развития острой интоксикации на препарат. Дозы АЭП, определяющие его терапевтическую и токсическую концентрацию в крови, индивидуальны для каждого больного, поэтому предпочтительнее говорить не о дозе АЭП (высокая, средняя, низкая), а о его высокой, средней или низкой концентрации в крови. Для оценки эффективности того или иного антиконвульсанта большое значение имеет терапевтическая область его действия («терапевтическое окно»), оцениваемое на основе клинического действия препарата и уровня его содержания в сыворотке крови.

8. Комплексность терапии.

Поскольку эпилепсия – заболевание полиэтиологическое, нельзя ограничиваться лечением, направленным только на подавление припадков. Исключение из комплекса терапии воздействия на предполагаемую причину заболевания приводит к тому, что при неустранении патогенетических механизмов болезни возникает срыв ремиссии даже при длительном отсутствии припадков. В связи с этим необходимо использовать:

- рассасывающую терапию (при наличии у больных эпилепсией кистозно-слипчивых

арахноидитов, оболочечно-мозговых рубцов, ликвородинамических нарушений) –

лидаза, пирогенал, бийохинол;

- дегидрационную терапию (сульфат магния, 40% глюкоза, диакарб, лазикс);

- метаболическую терапию ( витамины группы А, В1, В6, Е. С, РР, никотинамид,

фолиевая кислота), фитотерапия (облепиховое масло, фиточай), ноотропы, танакан;

- психотерапию.

9. Преемственность терапии.

Современные и практические исследования по эпилепсии рассчитанные на студентов и врачей, отражают лишь часть проблемы эпилепсии ( неврологическую, нейрохирургическую, психиатрическую, нейрофизиологическую), но не дают синтезированного представления об эпилепсии как о сложном, полиморфном по своим проявлениям заболевании.

Сосредоточение в психиатрических учреждениях (больницах, диспансерах, интернатах) наиболее тяжелого контингента больных сформировало представление об эпилепсии как о крайне прогредиентном заболевании, приводящем к «типичным» характерологическим изменениям и слабоумию, что вызывает у психиатров чрезмерный терапевтический пессимизм. С другой стороны, расширение неврологической амбулаторной помощи, широкое использование современных нейровизуальных методов исследования мозга (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитроно-эмиссионная томография и пр.) сформировали тенденцию свести проблему эпилепсии лишь к ее неврологическому аспекту.

Дифференциация и узкая специализация в эпилептологии оказалась прогрессивной, т.к. привела к появлению новых лекарственных средств, совершенствованию локальной диагностики, хирургических методов лечения. Вместе с тем выявились и отрицательные результаты мультидисциплинарной разработки проблемы, поскольку больные эпилепсией оказались искусственно разделены на группы, курируемые разными специалистами, что существенно затрудняет осуществление преемственности в их наблюдении и лечении. Согласно рекомендациям Международной Противоэпилептической Лиги выделена эпилептология – междисциплинарная наука, объединяющая различные аспекты психиатрии, неврологии, педиатрии, нейрохирургии, нейрофизиологии, нейрорадиологии, клинической фармакологии, нейропсихологии и социальной медицины. Врач-эпилептолог – это, как правило, психиатр, невролог или педиатр, обладающий специальными знаниеми и опытом в диагностике, исследовании, лечении и ведении больных эпилепсией.

Требования, которым должны удовлетворять современные АЭП

«широта действия - мишень» (В.А.Карлов, 1999), т.е. АЭП с одной стороны, должен быть потенциально эффективен при любых типах припадков и в то же время ему необходимо иметь свою мишень – типы припадков и формы эпилепсии, при которых его действие наиболее эффективно.
максимум терапевтической активности при минимальных побочных проявлениях.
наряду с антиконвульсивным действием современный АЭП должен обладать тимолептическим действием в связи с высокой частотой различных аффективных расстройств у больных эпилепсией (дисфорических, депрессивных, тревожных и т.д.).
наличием пролонгированных (ретардированных) форм АЭП в связи с удобством их применения и лучшей переносимостью.
отсутствие при использовании данного АЭП лекарственного патоморфоза болезни, приводящего к «форсированной нормализации ЭЭГ» с развитием альтернативных острых и хронических психозов.
отсутствие активирующего влияния на другие типы припадков.
учет интересов больного (баланс эффективности, побочных эффектов, стоимости препарата), т.е. доступность АЭП для конкретного больного.

В связи с разнообразием препаратов с антиэпилептическим действием всегда необходимо решать вопрос об оптимальности применения стартового АЭП. Главное правило, которым руководствуются врачи – соответствие выбранного АЭП типу эпилептического припадка у конкретного больного в связи с селективностью действия каждого АЭП в отношении определенного типа припадков судорожных, бессудорожных, парциальных, генерализованных, психических, вегетативно-висцеральных).

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒