ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ НОВОРОЖДЕННОГО И ДООПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 14Следующая ⇒

В первые часы после рождения ребенка в связи с прекращением плацентарного кровотока и началом газообмена в легких начинается процесс закрытия фетальных коммуникаций. У большинства новорожденных кровоток через открытое овальное окно сохраняется в течение первой недели жизни. Функция открытого артериального протока тоже сохраняется в течение нескольких дней, с полным анатомическим закрытием к 2 месяцам жизни. По мере физиологического снижения общелегочного сопротивления, меняется и характер кровотока по ОАП: с перекрестного (двунаправленного) на лево-правый (из аорты в легочную артерию) (рис. 60.1). Для новорожденного характерно доминирование правого желудочка над левым, что проявляется в отклонении электрической оси вправо на ЭКГ (правограмма). Наличие у новорожденного левограммы позволяет заподозрить врожденную патологию сердечно-сосудистой системы.

Рис. 60.1. Схема гемодинамики новорожденного: стрелками указаны направления потоков крови в полостях, в области открытого овального окна (ООО) и открытого артериального протока (ОАП). Ао - аорта, ЛА - легочная артерия, ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек, ЛП - левое предсердие, ПП - правое предсердие

В первые месяцы жизни практически все жизненно важные системы и органы еще недостаточно развиты. При этом наблюдается несоответствие в темпах созревания различных систем (" дисфункция созревания" ) - например, высокое потребление кислорода при не полностью созревшей системе дыхания или чрезмерная теплоотдача (из-за относительно большой поверхности тела) при недостаточном термогенезе вследствие небольшой мышечной массы. Имеются и анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы. У новорожденного по сравнению со взрослым человеком больше емкость артериального и капиллярного русла и вдвое выше объемный кровоток (180-240 мл/кг в минуту), что сопряжено с повышенным потреблением кислорода (6 мл/кг в минуту по сравнению 3 мл/кг у взрослого) и более высокой интенсивностью метаболизма. Однако более половины объема циркулирующей крови новорожденного находится в венозном русле, значительная часть - в сердце и легких, и лишь 5% - в капиллярах. Поэтому при централизации кровообращения любого генеза очень быстро наступают нарушения микроциркуляции, тканевая гипоксия и ацидоз. Уменьшение объема циркулирующей крови на 10% приводит к снижению среднего артериального давления на 15-30%, быстрому развитию сосудистого коллапса. Поскольку миокард новорожденного менее податлив, закон Франка-Старлинга действует в очень узких пределах и сердечный выброс в основном зависит от частоты сердечных сокращений. В то же время симпатическая иннервация сердца развита еще недостаточно, что снижает реакцию на введение допамина. Характерна неадекватная реакция на патологические раздражители с централизацией кровообращения и высоким периферическим сосудистым сопротивлением. Такие особенности требуют постоянного мониторинга жизненно важных параметров уже при проведении дооперационной подготовки.

При переходе от антенатального к неонатальному кровообращению большую роль играют вазоактивные субстанции и гормоны, которые влияют на состояние легочных и периферических сосудов. К ним относят в первую очередь брадикинин, гистамин, ангиотензин II, стимулирующие высвобождение простагландинов вазодилатационного ряда. Это сопровождается быстрым снижением резистентности легочных сосудов, наблюдающимся в первые 10 дней после рождения ребенка. Поскольку простагландины играют важную роль в поддержании проходимости ОАП, на этой основе были разработаны методики его медикаментозного закрытия или сохранения проходимости. Терапию простагландинами применяют при пороках, когда ОАП является основным или даже единственным источником поступления крови в легочную артерию либо аорту (дуктусзависимое кровообращение). Простагландины группы Е избирательно действуют на стенки артериального протока и легочных сосудов, приводя к их расслаблению и увеличению проходимости ОАП.

Лечение ингибиторами синтеза простагландинов (индометацин, ибупрофен) успешно используют для закрытия ОАП. Однако эти препараты примерно в 30% случаев неэффективны, поэтому важным методом лечения ОАП остается хирургическое.

При лечении младенцев с ВПС выделяют общие и специальные меры. Основные задачи: снизить метаболические потребности организма и миокарда, обеспечить энергозатраты, уменьшить или увеличить объем циркулирующей крови, контролировать резистентность легочных и периферических сосудов, сердечный ритм и т.д. Цель терапии: снижение требований к сердечному выбросу, объемная разгрузка сердца и его инотропная поддержка. При лечении новорожденных очень важна большая точность дозировки медикаментозных и инфузионных воздействий.

Признаки сердечной недостаточности у новорожденного следующие:

▪ тахикардия > 140 в минуту в покое;

▪ одышка > 60 в минуту, с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и втяжением уступчивых мест грудной клетки;

▪ периферические отеки;

▪ гепатомегалия, спленомегалия;

▪ снижение аппетита, вялость при кормлении.

Одним из основных препаратов для лечения сердечной недостаточности на сегодняшний день остается дигоксин.

Лечение дигоксином можно проводить и с насыщением препаратом, и поддерживающей дозой. В условиях родовспомогательного учреждения во избежание передозировки препарата лучше начинать терапию сразу с поддерживающей дозы дигоксина: 0, 00001 г/кг в сутки в 2 приема (каждые 12 ч). При терапии дигоксином обязателен контроль частоты сердечных сокращений новорожденного в состоянии покоя (не менее 120 в минуту) и прием препаратов калия.

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒