Лечение туберкулёза у ВИЧ – инфицированных больных и мониторинг лечения

⇐ ПредыдущаяСтр 18 из 31Следующая ⇒

Установление терапевтической категории и назначение режима химиотерапии ВИЧ– инфицированным больным туберкулёзом осуществляется фтизиатрами противотуберкулёзных учреждений.

Лечение новых случаев лёгочного туберкулёза у ВИЧ–инфицированных больных осуществляется в режиме I категории, независимо от распространённости процесса и наличия бактериовыделения. Лечение повторных случаев осуществляется в режиме II категории. Интенсивная фаза лечения больным I терапевтической категории может быть продолжена до 4 месяцев включительно, больным II категории – до 5 месяцев включительно. Лечение по III категории для больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ – инфекцией не используется.

Лечение туберкулёза в интенсивной фазе у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется в территориальных противотуберкулёзныхстационарах. Рекомендуется не допускать транспортировки больных на далёкие расстояния, так как это является обременительным как для больного, так и для персонала.

Приём противотуберкулёзных препаратов как в интенсивной, так и в поддерживающей фазе, осуществляется под непосредственным наблюдением медицинских работников.

При проведении лечения ВИЧ–инфицированным больным предпочтение следует отдавать не инъекционным формам (таблетки, капсулы) противотуберкулёзных и других препаратов. Однако, если у больного имеется хроническая диарея, всасывание препаратов в кишечнике нарушается, и это может быть причиной неэффективности терапии. В таких случаях требуется парентеральное введение противотуберкулёзных препаратов.

Дозы препаратов в интенсивной фазе рассчитываются на исходный вес больного до начала лечения. Учитывая, что у ВИЧ-инфицированных больных в динамике терапии может происходить снижение веса, и прежние дозы могут оказаться токсичными (или недостаточными, если вес больного увеличился), перед началом поддерживающей фазы следует повторно определить вес больного и при необходимости произвести корректировку доз.

В поддерживающей фазе I и II категории ВИЧ–инфицированным больным туберкулёзом лечение проводится только в режиме ежедневного приёма.

Ежедневный приём противотуберкулёзных препаратов в поддерживающей фазе терапии у ВИЧ – инфицированных лиц является более эффективным, в сравнении с интермиттирующим. Кроме того, если больной, наряду с противотуберкулёзной терапией получает АРТ, ежедневный приём рифампицина позволяет уменьшить риск снижения сывороточных концентраций рифампицина под влиянием ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы.

Поддерживающая фаза лечения, если позволяет состояние больного, проводится амбулаторно (в учреждениях общей лечебной сети, в противотуберкулёзных диспансерах) или в противотуберкулёзных санаториях. Если состояние больного не позволяет проводить поддерживающую фазу амбулаторно, она проводится стационарно: в туберкулёзных стационарах (в случаях, когда тяжесть состояния обусловлена туберкулёзным процессом), или в других стационарах по профилю заболевания, если тяжесть состояния обусловлена не туберкулёзом и больной не является бактериовыделителем.

Лечение случаев мультирезистентного туберкулёза у ВИЧ – инфицированных больных осуществляется в специализированных противотуберкулёзных учреждениях в соответствии с принятыми в республике национальными протоколами для лечения больных мультирезистентным туберкулёзом.

Мониторинг лечения больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией осуществляется в соответствии с действующими приказами МЗ РК.

При регистрации исходов лечения у ВИЧ–инфицированных больных используется стандартный рубрикатор ВОЗ, утверждённый действующими приказами МЗ РК.

Лечение в особых ситуациях

Учитывая, что у больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ–инфекцией нередко встречаются поражения печени и почек, связанные с другими оппортунистическими инфекциями, перенесенным гепатитом или проводимой антиретровирусной терапией, они могут плохо переносить стандартные режимы противотуберкулёзной терапии. При непереносимости или плохой переносимости стандартных схем назначаются приводимые ниже щадящие режимы химиотерапии (ВОЗ, 1998, 2006).

Хронические заболевания печени - (хронические гепатиты, циррозы, а также в случаях, когда активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) трёхкратно превышает норму. Больным необходимо:

- Регулярно (не реже одного раза в месяц, по показаниям – чаще) контролировать показатели печёночных проб (содержание билирубина в крови, активность АЛТ, АСТ, тимоловую пробу)

- При хронических заболеваниях печени в стадии ремиссии может назначаться стандартный режим терапии: 2(4)HRZE/4(7)HR

- При непереносимости этого режима в интенсивной фазе назначается изониазид в сочетании с рифампицином, плюс один или два препарата, не обладающих гепатотоксичностью, например, стрептомицин или этамбутол (стрептомицин более 2 месяцев не назначается). Могут применяться следующие схемы лечения:

Предпочтительная схема лечения: 2 HRSE/1(2) HRE/ 6 (7) HR

Первая альтернативная схема: 2 HSE / 10 HЕ

Вторая альтернативная схема: 9 RE (рифампицин и этамбутол – 9 месяцев)

При лечении больных с хроническими гепатитами в стадии обострения заболевания, следует придерживаться рекомендаций по острому гепатиту.

Острый гепатит

Если возможно, то следует отложить лечение ТБ до разрешения острого гепатита. Если лечение ТБ не может быть отложено или прекращено, наиболее безопасной является сочетанная терапия стрептомицином и этамбутолом (с максимальной продолжительностью приёма этих препаратов в течение 3 месяцев, пока не разрешится острый гепатит). Поддерживающая фаза проводится в течение 6 месяцев изониазидом и рифампицином. Схема лечения: 3 SE / 6HR;

Почечная недостаточность

Признаком почечной недостаточности является повышение уровня креатинина в крови до 130-160 мкмоль/л. Таким больным необходимо регулярно контролировать функцию почек – ежемесячно определять уровень креатинина в крови.

Поскольку изониазид, рифампицин и пиразинамид удаляются из организма с желчью, больным с почечной недостаточностью эти препараты можно назначать в стандартной дозировке. Больные с тяжелой почечной недостаточностью вместе с изониазидом должны получать пиридоксин.

Стрептомицин и этамбутол выделяются из организма почками. При возможности регулярного контроля функции почек стрептомицин и этамбутол могут включаться в схемы химиотерапии, в этих случаях их можно назначать дробно.

Предпочтительная схема лечения для больных с почечной недостаточностью:

2(4)HRZ / 6HR

Альтернативная схема для лечения больных с почечной недостаточностью (если возможен контроль функции почек):

2(4)HRZE / 4HR

Беременность

Показано стандартное лечение по категориям I или II. Препараты применяются в обычных дозах. Стрептомицин при беременности не назначается в связи с опасностью неврита слухового нерва у плода.

ВИЧ–инфицированным женщинам запрещается грудное вскармливание в связи с опасностью ВИЧ–инфицирования ребёнка через грудное молоко. Детям, рождённым от ВИЧ–инфицированных матерей, назначается искусственное вскармливание.

Рекомендации по профилактическому применению котримоксазола

На протяжении всего курса лечения туберкулёза – и в интенсивной и в поддерживающей фазе, всем лицам, живущим с ВИЧ/СПИД, назначается профилактический приём котримоксазола. Применение котримоксазола способствует профилактике пневмоцистной пневмонии, стрептококковой (пневмококковой) пневмонии, токсоплазмоза, сальмонеллёза, изоспороза, малярии. Котримоксазол назначается в дозе 160/800 мг 1 раз в сутки в один приём. Если используются таблетки котримоксазола по 0, 48 гр. с содержанием в одной таблетке 80 мг. триметоприма и 400 мг. сульфаметоксазола, то взрослым назначается 2 таблетки 1 раз в день, ежедневно.

Детям котримоксазол назначается, начиная с возраста 4-6 недель и старше. Дозы котримоксазола для детей составляют 150 мг триметоприма + 750 мг сульфаметоксазола на 1 квадратный метр поверхности тела ребёнкав сутки, или 4 мг триметоприма и 20 мг сульфаметоксазола на 1 кг веса в сутки. Так, ребёнку, весом 10 кг назначается половинка таблетки, содержащей 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола. Эта суточная доза даётся в один приём 1 раз в день или делится на 2 приёма (утром и вечером). Препарат принимается внутрь 3 раза в неделю по понедельникам, средам и пятницам.

Детям старше 12 лет котримоксазол назначается в тех же дозах, что и взрослым – по 2 таблетки (1 таблетка – 0, 48 грамма) 1 раз в день ежедневно или 3 раза в неделю.

Котримоксазол для целей химиопрофилактики заказывается противотуберкулёзными учреждениями, исходя из количества ВИЧ – инфицированных лиц, больных туберкулёзом, с учётом прогноза роста числа лиц с сочетанным заболеванием.

После окончания лечения туберкулёза вопрос о целесообразности дальнейшего приёма котримоксазола решает врач – инфекционист.

Рекомендации по применению препаратов глюкокортикоидов при туберкулёзе в сочетании с ВИЧ – инфекцией

Глюкокортикоиды являются иммунодепрессантами и могут увеличивать риск присоединения оппортунистических инфекций у больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ – инфекцией. Однако использование их в приведенных ниже случаях является целесообразным и благоприятно отражается на течении туберкулёза, даже при наличии сопутствующей ВИЧ – инфекции.

Эффективной дозой преднизолона при туберкулёзе у взрослых является доза 20-30 мг в сутки. Однако рифампицин активирует ферменты печени, разрушающие преднизолон, поэтому у больных, получающих рифампицин, назначаемая доза преднизолона должна быть в 2 раза выше, т.е. 30-60 мг в сутки. В таблице 24 приведены показания к применению глюкокортикоидов при туберкулёзе и дозы преднизолона для взрослых и детей. (Источник: TB/HIV. A Clinical Manual. Second edition. WHO, 2004, p. 121)

Таблица 24 - Показания к применению глюкокортикоидов при туберкулёзе и дозы преднизолона для взрослых и детей

⇐ Предыдущая 13 14 15 16 171819 20 21 22 Следующая ⇒