Сочетанная черепно-мозговая и спинальная травма (СЧМТ)

Из общеклинических проявлений для СЧМТ характерна нивелировка гемодинамических характеристик травматического шока.

· Для шокогенной травмы типичны артериальная гипотензия, тахикардия.

· Для ЧМТ, напротив — артериальная гипертензия и брадикардия.

· Вследствие разнонаправленности процессов, приводящих к развитию этих симптомов, у пострадавшего с СЧМТ нередко развитие синдрома «мнимого благополучия».

У пациентов с легкой СЧМТ в подавляющем большинстве случаев на фоне травматического шока отсутствуют неврологические жалобы, что объясняется более поздним, по сравнению с изолированной ЧМТ, развитием внутричерепной гипертензии вследствие шока. В то же время за счет грубых системных расстройств, приводящих к гипоксии, неврологическая симптоматика, в первую очередь глубина расстройств сознания, может имитировать более тяжелую ЧМТ, чем в действительности.

Степень и продолжительность расстройств сознания имеют прямую связь с тяжестью ЧМТ и, следовательно, могут служить достоверным диагностическим критерием у пострадавших с систолическим АД от 80 до 160 мм рт. ст. Быстрым и несложным способом оценки уровня сознания пострадавшего является бальная оценка по шкале Глазго (см. раздел 1). Достоверно оценить характер шокогенной СЧМТ можно только к концу острого периода травматической болезни. Это заставляет на догоспитальном этапе расценивать всех пострадавших с признаками неврологических расстройств, а также на основании сведений о механизме травмы как пациентов с острой черепно-мозговой травмой.

К выраженным внешним признакам ЧМТ относятся:

· признаки перелома основания черепа (ушная или носовая ликворея или гемоликворея, заушные гематомы, кровотечение из уха в сочетании с асимметрией лица, симптом «очков»);

· множественные переломы костей лицевого скелета либо переломы верхней челюсти (см. раздел 2);

· обширные (более 30 см²) подапоневротические гематомы;

· обширные скальпированные раны волосистой части головы;

· носовое кровотечение при отсутствии внешних признаков повреждения черепа или при локализации гематом (ран) в затылочной области.

Встречается два варианта травматогенеза при ДТП, при которых тяжелая ЧМТ может не сопровождаться внешними признаками: травма, полученная человеком, сидящим в салоне автомобиля при условии фиксации ремнем безопасности; травма полученная мотоциклистом в шлеме.

Основной задачей догоспитального этапа при СЧМТ является не точная оценка характера нейротравмы, а выявление жизнеопасных синдромов и их немедленное устранение. Наиболее часто при СЧМТ экстренного вмешательства требуют расстройства функции внешнего дыхания, в том числе вследствие аспирации крови и рвотных масс, кровотечение из ран головы и значительно реже неуправляемая гипотензия вследствие непосредственного повреждения ствола головного мозга либо шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Первоочередным мероприятием при СЧМТ является фиксация шейного отдела позвоночника транспортной шиной. Факт уже произошедшей аспирации является показанием к интубации трахеи независимо от показателей функции внешнего дыхания (см. раздел 1). При транспортировке пострадавших с СЧМТ на самостоятельном дыхании следует исключить аспирацию рвотного содержимого приподняв на 30 ˚ головную часть носилок.

Остановка кровотечения из ран головы на догоспитальном этапе обычно достигается путем наложения давящей повязки. Лечение СЧМТ на догоспитальном этапе, как правило, носит неспецифический характер. Приоритетным является лечение травматического шока. Тяжесть СЧМТ, в том числе компрессии головного мозга, не является показанием к ограничению объема инфузионной терапии. Напротив, устранение гипоксии и улучшение гемодинамики препятствуют вторичному утяжелению тяжести ЧМТ. При тяжелой СЧМТ целесообразно внутривенное введение глюкокортикоидов внутривенно (преднизолон до 250 мг или дексаметазона 12-16 мг).

Что касается позвоночно-спинальной травмы, самое главное - заподозрить возможность повреждения позвоночника, при этом отсутствие парезов не является исключающим критерием.

При травме спинного мозга у пострадавшего может развиться спинальный шок, относящийся к перераспределительному виду шока. Периферический сосудистый тонус понижается примерно в два раза, резко снижается АД. У этих больных кожные покровы розовые, сухие, теплые и может не быть тахикардии. Оказание помощи по протоколу травматического шока (см раздел 4).

При подозрении на повреждение грудного отдела позвоночника транспортировка осуществляется в положении на спине. При подозрении на перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника пациент транспортируется в положении на спине на щите либо в положении на животе. Основной задачей во время транспортировки пострадавшего с клинической картиной перелома позвоночника является предупреждение повреждения спинного мозга сместившимся позвонком или его отломками. Целесообразно использование у пострадавших с повреждением позвоночника вакуумных матрацев (см. раздел 2).

Сочетанная травма шеи

При ДТП могут возникать переломы шейного отдела позвоночника (в т. ч. так называемые «хлыстовые» - при ударе транспортного средства сзади), закрытые переломы гортани и гематомы в результате разрывов крупных сосудов. При переломах и вывихах шейных позвонков с полным нарушением проводимости спинного мозга развиваются тетраплегия и клиника спинального шока. При переломах гортани и напряженных гематомах шеи возможно формирование асфиксии, что требует интубации трахеи или экстренной коникотомии (см. раздел 1). Во всех случаях транспортная иммобилизация заключается в наложении фиксатора шейного отдела позвоночника (см. раздел 2).

Сочетанная травма груди

Основу патогенеза острого периода травматической болезни при повреждениях груди, прежде всего, составляет острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Синдром дыхательной недостаточности формируется под воздействием следующих факторов:

· боль при переломе ребер и разрыве париетальной плевры;

· флотация «реберного клапана»;

· разрыв легкого, ушиб легкого и внутрилегочные гематомы, гемоторакс, пневмоторакс, ателектаз легкого, повреждения диафрагмы;

· нарушение проходимости трахеи и бронхов вследствие скопления в них мокроты и крови, бронхоспазм, разрывы бронхов, ларингоспазм;

· центральные нарушения дыхания (угнетение дыхательного центра).

Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности при повреждениях груди возникает вследствие ушиба и тампонады сердца, нарастающей напряженной эмфиземы средостения и острой кровопотери.

Ведущими симптомами при СТГ являются боли в груди, усиливающиеся при дыхании, натуживании и кашле, одышка, цианоз слизистых оболочек, тахипноэ, деформация грудной клетки, парадоксальное дыхание и флотация реберно-мышечного клапана, изменение перкуторного звука (притупление или тимпанит) на стороне поражения, ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов над легким, артериальная гипотензия, тахикардия и глухость тонов сердца. Всегда важно выяснение времени, подробных обстоятельств и механизма получения травмы. Выделяют следующие наиболее опасные для жизни состояния при повреждениях груди:

Обструкция верхних дыхательных путей , как правило, обусловлена скоплением в них аспирированных рвотных масс, крови и мокроты, попаданием туда инородных тел, а также повреждением костей лицевого черепа, гортани и трахеи.

Множественные переломы ребер . Переломы ребер при закрытой сочетанной травме груди встречаются почти у половины пострадавших и в 20% случаев сочетаются с ненапряженным, а в 13% случаев с напряженным гемопневмотораксом. Даже при изолированных переломах одного или двух ребер из-за сильной боли могут возникнуть резкое ограничение дыхательных экскурсий с симптомами дыхательной недостаточности. Первые четыре ребра защищены плечевым поясом, поэтому их переломы свидетельствуют о воздействии мощной травмирующей силы и высоком риске сопутствующих повреждений трахеи, главных бронхов, крупных сосудов и нервов. Переломам нижних ребер часто сопутствуют разрывы почек, селезенки и печени. Диагноз устанавливают на основании локальной болезненности в месте перелома, усиливающейся при дыхании, кашле и изменении положения тела. При пальпации можно определить болезненность, местное напряжение мышц, иногда крепитацию воздуха или костных отломков, а при аускультации ослабление дыхания и шум трения плевры. Почти всегда множественные переломы ребер сочетаются с гемопневмотораксом.

Открытый пневмоторакс наблюдается при проникающих ранениях грудной клетки, хотя повреждения внутренних органов может и не быть. Во время дыхательных экскурсий грудной клетки при открытом пневмотораксе воздух свободно входит в плевральную полость через рану, что ведет к коллабированию легкого и развитию вентиляционной дыхательной недостаточности.

Напряженный пневмоторакс возникает при закрытых повреждениях трахеи, крупных бронхов и множественных разрывах паренхимы легких. При напряженном пневмотораксе на первое место выступают симптомы выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности: цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, одышка, тахикардия, повышение артериального давления. На стороне поражения межреберные промежутки расширены, надключичная ямка сглажена, дыхательные экскурсии ограничены, при перкуссии определяется тимпанит, дыхательные шумы не выслушиваются, наличие подкожной эмфиземы.

Устранение болевого синдрома при повреждениях груди достигается за счет парентерального введения наркотических и ненаркотических анальгетиков. При множественных переломах ребер, сопровождающихся парадоксальным дыханием и тяжелой дыхательной недостаточностью с частотой дыхания 40 в 1 мин и более, показан перевод больного на ИВЛ. Кроме всего прочего, ИВЛ обеспечивает «пневматическую» фиксацию реберно-мышечного клапана. Нужно помнить, что наложение любых фиксирующих повязок при переломах ребер недопустимо, так как это ограничивает дыхательные экскурсии, способствует углублению дыхательной недостаточности. Ключевым моментом лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе при травме груди и живота является синдромальный диагноз (см. раздел 2).

Сочетанная травма живота

Абсолютными местными клиническими признаками проникающего ранения живота являются выпадение из раны пряди большого сальника или петли кишечника, а также выделение кала, желчи или мочи. Уже на догоспитальном этапе при повреждении внутренних органов живота развиваются синдром внутрибрюшного кровотечения и синдром перфорации полого органа. Они могут, возникать как изолированно, так и сочетаться друг с другом. Для внутрибрюшного кровотечения характерны общие признаки кровопотери (бледность кожного покрова, губ, ногтевых лож и видимых слизистых, головокружение и др.) и местные симптомы: слабые боли в животе, наличие болезненности и отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки при пальпации (симптом Куленкампфа), притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом «ваньки-встаньки». Разрыв и перфорация полых органов сопровождается интенсивными болями в животе, тошнотой и рефлекторной рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки, признаками раздражения брюшины, исчезновением печеночной тупости при перкуссии, угнетением перистальтики кишечника. При травме живота с признаками острой кровопотери пострадавшие нуждаются в немедленной госпитализации в стационар с проведением интенсивной терапии во время транспортировки. Выпавшие наружу через рану брюшной стенки фрагменты внутренних органов вправлению не подлежат. На период транспортировки их необходимо прикрыть стерильной влажной повязкой (см. раздел 2).

⇐ Предыдущая 8 9 10 11 121314 15 16 17 Следующая ⇒