Практические навыки по оказанию медицинской помощи при ОДП.

⇐ ПредыдущаяСтр 15 из 18Следующая ⇒

1. Приподнятое на 30 градусов положение верхней половины туловища для предотвращения или смягчения отека дыхательных путей.

2 Интенсивная инфузионная терапия по общим принципам.

3. Бронхолитические средства: атропин(0, 1% - 0, 5 мл), эфедрин(5% - до 1 мл), эуфиллин(2.4% - 10 мл). Сильным противоотечным действием обладают гидрокортизон и преднизолон (по 250 и 30-40 мг соответственно).

4. Активная оксигенотерапия (инсуфляция кислорода через носовой катетер или с помощью иной дыхательной аппаратуры, при необходимости – установка воздуховода, ларингеальной трубки, ларингеальной маски интубация трахеи, проведение искусственной вентиляции легких).

5. Эффективное обезболивание.

6. При отравлении дымом с токсическими компонентами, - применение антидотов (с учетом симптомов).

Важные замечания:

1. При обработке раневой поверхности нельзя прокалывать и удалять образовавшиеся пузыри (они предохраняют рану от инфекции, способствуют заживлению раны);

2. При обработке раневой поверхности нельзя использовать мази, так как это затруднит дальнейшее лечение.

3. В случаях обширных ожогов эффективность препаратов при подкожном или внутримышечном введении минимальна, поэтому инъекции и, тем более, инфузии следует делать внутривенно или внутрикостно (при наличии соответствующего набора).

5.1. Общее охлаждение организма

Радушкевич В.Л., Брюнеткина Т.С., Ноль Г.В.

Общее охлаждение организма – расстройство функций в результате понижения температуры тела под действием холодового фактора на фоне нарушенной теплорегуляции в теплокровном организме.

Различают общее охлаждение организма и отморожение. В клинической практике часто встречается сочетание общего охлаждения и отморожения.

Этиология. Случаи охлаждения организма человека встречаются более часто в экстремальных климатических условиях, однако они возможны и при плюсовой температуре окружающей среды. Повреждающее действие низких температур значительно усиливается при повышенной влажности воздуха и ветре. При попадании в воду охлаждение организма происходит значительно быстрее, чем на воздухе. Так, при температуре воды 15⁰С человек остается живым до 6 часов, при температуре 1⁰С – только 30 минут. Скорость и глубина охлаждения организма зависят не только от силы и времени холодового воздействия, но и состояния организма. Устойчивость к холодовой травме снижена при физическом утомлении, голодании, алкогольном опьянении, механических травмах, заболеваниях, а также в детском и старческом возрасте.

Патогенез. При охлаждении организма нарушается тепловой баланс, и теплоотдача превышает теплопродукцию. Охлаждение организма приводит к снижению скорости обменных процессов и «минимализации функций», что может быть основой защитного эффекта гипотермии. Именно это наблюдается при искусственной гипотермии в медицинской практике, например при кардиохирургических операциях. Однако при непреднамеренном, случайном охлаждении организма, когда включены мощные механизмы защиты в ответ на раздражение «холодовых» рецепторов кожи, не происходит адекватного замедления всех биохимических реакций, следствием чего является дискоординация метаболизма, приводящая к гипотермической патологии.

В процессе охлаждения организма различают фазы компенсации и декомпенсации. В фазе компенсации в ответ на холодовое воздействие и умеренное снижение температуры тела наблюдается возбуждение ЦНС, активизация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, мобилизация депонированных липидов и гликогена. На начальных этапах охлаждения организма резко возрастают сократительный термогенез и несократительная термопродукция за счет энергии макроэргических связей окислительных процессов. Одновременно ограничивается теплоотдача за счет спазма артериол и падения тканевого кровотока. При длительном, интенсивном воздействии холода наступает фаза декомпенсации. Характерным для нее является снижение интенсивности обмена веществ, истощение клеток ЦНС и эндокринных желез. Энергетические ресурсы, в основном углеводы, истощаются, подавляется микросомальное окисление различных субстратов, теплообразование резко снижается. Отмечается повышенное образование продуктов перекисного окисления липидов, не компенсируемое системой антиоксидантов, нарушение проницаемости мембранных структур всех типов. Тонус артериальных сосудов падает, отмечается дилатация вен, снижение среднего капиллярного давления, шунтирование кровотока через артерио-венозные анастомозы. Развивается тканевая гипоксия с накоплением большого количества эндотоксинов. Эффективность работы сердца снижается из-за уменьшенного притока крови к нему и ультраструктурных изменений в миокардиальных клетках. Из-за повышенного выведения почками катионов снижается концентрация ионов натрия, калия, кальция, что приводит к существенным сдвигам водно-электролитного равновесия. В результате углубления гипоксии, накопления «ишемических токсинов», метаболического ацидоза, нервно-гуморальные связи между органами нарушаются, и может наступить гибель организма.

Клиническая картина. В клиническом течении общего охлаждения организма различают 3 /Nolan J., 2005 г./ или 4 стадии /Радушкевич В.Л., 1996 г./. В I стадии температура «гомеостатического ядра» (ректальная, пищеводная) практически не изменена и составляет 37⁰ – 36, 5⁰С. Пострадавшие предъявляют жалобы на ощущение холода. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, имеется симптом «гусиной кожи», отмечается повышение мышечного тонуса, учащение дыхания и пульса, периодическая дрожь, озноб, учащенное мочеиспускание. Во II стадии ректальная или пищеводная температура 36, 5⁰ – 35⁰С. Пострадавшие заторможены, жалуются на головокружение, слабость, у них нарушена реальная оценка обстановки, воля к спасению утрачена. Отмечаются снижение мышечного тонуса, постоянная дрожь, адинамия, угнетение сухожильных рефлексов, урежение пульса и дыхания. На ЭКГ /Лукашявичюте А.И. и др, 1982 г./. регистрируется синусовая брадикардия, удлинение и деформация комплекса QRS, смещение интервала ST, инверсия зубца Т, удлинение интервала QT, появление волны J. В III стадии температура в пищеводе или прямой кишке 35⁰ – 29⁰С. Сознание затемнено или утрачено, могут быть галлюцинации, бред, амнезия; лицо маскообразное, зрачки расширены, реакция на боль отсутствует, произвольные движения невозможны. Отмечаются снижение артериального давления, брадикардия (до 35 – 40 ударов в минуту), ослабленное, редкое дыхание (до 8 – 10 в 1 минуту), икота, окоченение мышц, арефлексия, недержание мочи. На ЭКГ регистрируются разные нарушения сердечной проводимости и ритма вплоть до фибрилляции желудочков. В IV стадии пищеводная или ректальная температура 29⁰ – 24⁰С (в редких случаях ниже). Сознание утрачено, наблюдаются непроизвольные движения конечностями, головой, тризм, напряжение мышц живота, может быть «плавание» глазных яблок, роговичный рефлекс слабый или утрачен. Артериальное давление снижено до критических цифр, брадикардия (до 20 – 30 ударов в минуту), тоны сердца глухие, дыхание поверхностное, иногда аритмичное, редкое (до 3 – 4 в 1 минуту), недержание мочи и кала. В четвертой стадии общего охлаждения организма больные, как правило, погибают.

Диагностика основана на анамнезе и измерении «центральной» температуры тела (в пищеводе, прямой кишке, ротовой полости, наружном слуховом проходе).

Осложнения. При выведении из состояния общего охлаждения организма существует реальная угроза гибели пострадавших из-за активизации кровотока и «вымывания» из тканей эндотоксинов, накопившихся в результате длительной гипоксии и других метаболических нарушений. В дальнейшем, при стабилизации жизненно важных функций могут развиться воспалительные заболевания – бронхит, пневмония, плеврит и др. Нередко возникают психозы, астенизация, трофические нарушения.

Общие принципы лечения. В I и II стадиях общего охлаждения организма пострадавшие нуждаются в мерах медицинской помощи, согревании (комплекс «Биотерм 5У», теплое питье, грелки, теплая ванна, лампа «Соллюкс», другие согревающие устройства). Причем согревание нужно производить дифференцированно. А именно, при признаках оледенения дистальных отделов конечностей их тщательно теплоизолируют, избегая наружного согревания и какой-либо травмы (сгибание пальцев, растирание их снегом и т. п.). Это позволит в дальнейшем провести успешное размораживание «изнутри» по мере восстановления периферического кровотока /Дубяга А.Н., 1976 г./. В III – IV стадиях охлаждения организма требуются проведение реанимационных мероприятий. На догоспитальном этапе основные усилия сосредоточены на поддержание дыхания, кровообращения. Устраняют западание языка, отсасывают слизь из дыхательных путей, вводят воздуховод, производят ингаляцию кислорода; в условиях амбулатории, специализированного медицинского транспорта применяют искусственную вентиляцию легких, кровозаменители, антигипоксанты, антиоксиданты, поверхностный наркоз. Пострадавших согревают современными нагревательными устройствами типа «Биотерм 5У» (рис.) укутывают в одеяла, обкладывают грелками, теплоизолируют оледеневшие участки.

Биотерм 5У

В больнице продолжают согревать пострадавшего. Практика использования искусственной гипотермии и спасения пострадавших с непреднамеренным общим охлаждением организма позволяет рекомендовать согревание в темпе 0, 7 - 1⁰С за 1 час. Это достигают согреванием гомеостатического «ядра» тела путем использования на область грудной клетки УВЧ, диатермии, а также умеренным тепловым воздействием на внешние покровы («Биотерм 5У» медицинские грелки, лампа «Соллюкс», обдувание теплым воздухом, подогрев дыхательной смеси при ИВЛ и др., а также стимуляцией теплопродукции в самом организме с помощью внутривенных инфузий подогретых до 40⁰ – 42⁰С растворов глюкозы с инсулином, 5 – 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии внутривенно, аскорбиновой кислоты, жировых эмульсий при соотношении жиры/углеводы 1: 1. Согревание необходимо проводить до достижения температуры 34⁰ – 35⁰С в пищеводе в условиях поверхностного наркоза, миорелаксации и продленной до 6 – 12 часов ИВЛ. В процессе согревания поддерживают адекватную гемодинамику (восполнение объема циркулирующей крови, симпатомиметики и др.), проводят коррекцию гидро-ионного баланса (растворы с ионами калия, магния и др.), ацидоза (6 % бикарбонат или лактат натрия, трисамин и др.), улучшают реологию крови (реополиглюкин, трентал, компламин, курантил, гепарин). При быстром подъеме температуры до 34⁰ – 35⁰С для профилактики развития гипертермии вводят перфалган (для взрослых 1, 5 мл раствора на 1 кг массы тела внутривенно в течение 15 минут). При охлаждении организма III – IV стадии возможна остановка кровообращения и дыхания. В этом случае проводят сердечно-легочную реанимацию. При выведении больных из состояния глубокого охлаждения возможно использование таких специализированных технологий, как искусственное кровообращение, экстракорпоральная детоксикация, перитониальный или плевральный лаваж и др.

Методология применения «БИОТЕРМ 5У». В согревающем комплексе «Биотерм 5У» использован кондуктивный способ передачи тепла посредством соприкосновения тела пациента и поверхности термоактивных устройств. Основной элемент конструкции – матрас с верхним согревающим устройством. Нагревающее устройство, закрыто защитным чехлом, изготовленным из водонепроницаемой ткани, обладающей мембранными свойствами, препятствующими накоплению влаги под ней и сохраняющими кожные покровы сухими. Матрас имеет крайне низкую теплоемкость и практически безинерционно доставляет требуемое количество тепла пациенту. В случае механического повреждения поверхности термоактивных согревающих устройств работоспособность матраса сохраняется. Во время работы поддержание температуры производится с помощью прецизионного датчика, установленного в матрасе, и измерителя ПИД-регулятора, обеспечивающего режим обратной связи. Электронная часть выполнена на основе микропроцессора, а параметры регулирования устанавливаются программным способом.

Комплекс «Биотерм 5У» обладает высокой степенью эксплуатационной безопасности и надежности. При эксплуатации «Биотерм 5У» в санитарном транспорте работоспособность комплекса не зависит от вибрации, тряски, перепада влажности, образования конденсата, внешнего температурного воздействия. Питание устройства осуществляется от сети постоянного тока с напряжением 10-15 В. Мощность, потребляемая от сети, не более 80 Вт.

Матрас кладется маркировкой (логотип фирмы «МБ») вверх на носилки, при этом его край с кабелем должен быть расположен к голове пациента. Маркировка обозначает местоположение датчика температуры. Для точности поддержания температуры маркировка должна находиться под телом пациента. Перед укладыванием пациента матрас можно накрыть простыней или клеенкой. Верхним согревающим устройством накрывают пациента таким образом, чтобы маркировка (логотип фирмы «МБ») находилась сверху пациента. Информация о подключении кабелей, включении прибора, изменении значений требуемой температуры содержится в руководстве по эксплуатации и паспорте «Биотерм 5У».

Рекомендации по применению «Биотерм 5У» для профилактики общего охлаждения организма. В проведенныхклинических исследованиях в холодное время года при перевозке больных бригадами скорой медицинской помощи, санитарным транспортом территориальных центров Медицины катастроф «Защита» «Биотерм 5У» зарекомендовал себя как высокоэффективное устройство для профилактики общего охлаждения организма. При транспортировке пациентов, имеющих исходно нормальную температуру тела, необходимо следующее: 1) уложить пациента в легкой одежде на простынь (клеенку) поверх матраса, сверху пациента закрыть верхним согревающим устройством; 2) включить прибор; 3) на зеленом табло установить требуемое значение температуры (36-37⁰С); 4) при длительной транспортировке контролировать температуру тела пациента в ротовой полости или наружном слуховом проходе через каждые 20-30 минут с помощью автономного термоизмерительного устройства, входящего в комплект «Биотерм 5У».

Рекомендации по применению «Биотерм 5У» для лечения общего охлаждения организма. При оказаниипомощи пострадавшим без нарушения жизненно важных функций с I и II стадиями общего охлаждения организма, (температура гомеостатического ядра, измеряемая в пищеводе, прямой кишке, полости рта, наружном слуховом проходе, не ниже 35⁰С) необходимо следующее: 1) уложить пациента в легкой одежде на простынь (клеенку) поверх матраса, сверху пациента закрыть верхним согревающим устройством; 2) измерить температуру гомеостатического ядра пациента устройством, входящим в комплект «Биотерм 5У»; 3) включить прибор; 4) на зеленом табло установить требуемое значение температуры на 2-3⁰С выше, чем температура тела пациента; 5) сохранять данный принцип температурного воздействия (температурный градиент) путем повторных измерений температуры тела пациента и перепрограммирования прибора каждые 15 минут; 6) скорость согревания тела (измерять температуру гомеостатического ядра) не должна превышать 1⁰С в час; 7) активное согревание проводить на фоне инфузионной терапии с поддержанием систолического артериального давления 90-120 мм.рт.ст.; 8) кардиотропную и вазоактивную терапию проводить на основе ЭКГ и клинической симптоматики.

При оказаниипомощи пострадавшим с III и IV стадиями общего охлаждения организма и нарушениями жизненно важных функций, необходимо учитывать следующее: 1) методология применения «Биотерм 5У» не отличается от приведенной выше, однако для этой группы пострадавших активное согревание необходимо прекратить при температуре гомеостатического ядра 34-35⁰С (дальнейшее активное согревание может привести к развитию гипертермии); 2) пациенты нуждаются в динамическом мониторировании функций кровообращения, дыхания, ЦНС (оценка сознания по шкале комы Глазго 1 раз в 15 минут); 3) эту группу пострадавших следует рассматривать как находящихся в терминальном состоянии, с большим риском возникновения остановки кровообращения; 4) необходимо поддерживать адекватную гемодинамику (систолическое артериальное давление выше 90 мм.рт.ст.) и кислородный бюджет (сатурация кислорода по показаниям пульсоксиметра выше 90%). Для достижения этого целесообразно следующее: интубация трахеи с проведением ИВЛ в условиях поверхностного наркоза, восполнение объема циркулирующей крови современными инфузионными средами, коррекция ацидоза щелочными растворами, улучшение реологии крови, проведение кардиотропной и вазоактивной терапии, стимуляция теплопродукции с помощью внутривенного введения растворов глюкозы с инсулином, 5-10 мл 25% раствора сернокислой магнезии, аскорбиновой кислоты; 5) при остановке кровообращения (в абсолютном большинстве случаев от фибрилляции желудочков) на фоне ЭКГ-контроля и лекарственного воздействия проводят массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, электрическую дефибрилляцию.

Прогноз. При охлаждении организма I – II стадиях прогноз благоприятный. При III – IV стадиях охлаждения организма из-за частого развития грубых нарушений жизненно важных функций и сопутствующего оледенения тканей прогноз сомнительный, летальность достигает 40 – 70 %. /Frank D.H., Robson M.C., 1980 г./.

Отморожения

Особенности климатических условий России обуславливают высокую частоту отморожений, как при нормальной температуре тела, так и на фоне общего охлаждения организма. Основные причины отморожений – низкая температура, повышенная влажность воздуха, большая скорость ветра.

Способствуют отморожению переутомление, истощение, алкогольное опьянение, гипо-, адинамия, потеря сознания, сопутствующие заболевания сосудов нижних конечностей, сахарный диабет, ранее перенесенные отморожения, травмы конечностей, тесная обувь.

Отморожение, как вариант холодовой травмы, имеет дореактивный (скрытый) и реактивный периоды, а также четыре степени повреждения. Клинически объем и степени отморожения достоверно можно установить только через 12 – 24 часа после холодовой травмы.

Дореактивный период. Дореактивным считается период с момента получения холодовой травмы и до начала согревания. Для него характерно появление «первичных» симптомов холодового поражения. Выраженная бледность и несмещаемость кожи относительно глубжележащих тканей. «Одеревенение» при легком постукивании. Больные жалуются на онемение, зуд. Могут быть и другие нарушения болевой и тактильной чувствительности. При обширных поражениях нарушаются двигательные функции.

Реактивный период. Реактивный период развивается вслед за согреванием. Для него характерны различные нарушения трофики, воспаление и некроз тканей. Наличие болей зависит от глубины и распространенности патологического процесса.

При отморожении I степени бледность кожи в месте поражения быстро сменяется гиперемией, возможен отек, синюшность кожи. Тактильная и болевая чувствительность сохранены, движения активные. Через несколько дней краснота исчезает, эпидермис слущивается и кожа принимает нормальный вид.

Для отморожения II степени характерны более глубокие расстройства кровообращения. Происходит отек и десквамация поверхностных слоев кожи, при этом ростковый ее слой не повреждается. На пораженном участке появляются пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Нарушения чувствительности продолжаются несколько дней. Движения сохранены.

При отморожении III степени происходит некроз кожи. Граница омертвения проходит на уровне нижних слоев дермы или подкожножировой клетчатки. Область поражения имеет синюшно-багровый цвет, тактильная и болевая чувствительность отсутствуют, пузыри с геморрагическим содержимым, отек мягких тканей.

При отморожении IV степени отмечается омертвение всех тканей, включая и кости. В месте поражения отмечается стойкое исчезновение болевой, тактильной, термической и глубокой мышечной чувствительности. Демаркационная линия намечается на 9 – 17 день.

Лечение на догоспитальном этапе. За последние 20 – 30 лет тактика лечения отморожений в дореактивном периоде принципиально изменилась. После публикации А.Я. Голомидова " О профилактике и лечении отморожений" («Вестник хирургии» 1958, т.80, N2, с. 126 – 134) и, особенно, Дубяги с соавт., 1976 появилось большое количество наблюдений, в том числе у авторов данной главы, подтверждающих следующее утверждение: отмороженные (оледеневшие) ткани нужно не согревать, а теплоизолировать, рассчитывая на опережающее восстановление дискредитированного или отсутствующего кровотока – согревание «изнутри». В противном случае, при «наружном» согревании, увеличении метаболической активности клеток, к которым нарушена доставка кислорода и энергосубстратов, провоцируется или усугубляется некроз. Какое-либо механическое воздействие на отмороженные участки (массаж, растирание снегом и т.п.) должно быть исключено из-за повышенной ломкости тканей и высокого риска их травматизации.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения отморожений в дореактивном периоде, в котором после изоляции отмороженных конечностей теплоизолирующей повязкой согревание производят пролонгированной эпидуральной анестезией.

В 2000 году коллектив ученых Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова под руководством Алексеева Р.З., Мусалатова Х.А. получил патент на новый способ лечения отморожений. Суть метода заключается в том, что в дореактивном и раннем реактивном периодах (длительность раннего реактивного периода должна быть не более 2-3 часов) холодовой травмы больному дают наркоз с миорелаксацией, длительность которого составляет до 24 часов. На пораженные участки тела накладывают теплоизолирующие повязки. Повышение внутритканевой температуры отмороженных тканей до комнатной температуры (20-24^оC) является сигналом окончания наркоза и миорелаксации и снятия теплоизолирующих повязок.

Исследование было проведено на 46 больных с отморожениями конечностей. По данным авторов, предлагаемый способ позволяет в 2, 5 раза снизить некрозообразование (отморожение IV стадии) по сравнению с известным способом.

При отморожении небольших поверхностных участков кожных покровов, предположительно I степени - доставить пострадавшего в ближайшее теплое помещение, снять промерзшую обувь, носки, перчатки. Переохлажденные участки тела следует оградить от воздействия тепла, и наложить на пораженную поверхность термоизолирующую повязку. Из-за отсутствия стандартных изделий, можно поступить следующим образом. Забинтовать отмороженную конечность (очень свободно), затем укутать ее толстым слоем ваты. После чего положить клеенку (или полиэтиленовые пакеты, сложенные в два-три слоя) и, наконец, завернуть в шерстяную ткань (шарф, платок, одеяло). Такая повязка по своему действию напоминает термос. Благодаря этим процедурам процесс согревания конечности пойдет изнутри: в замороженный участок пойдет теплая кровь, и замерзшие клетки начнут возвращаться к жизни. Повязка должна закрывать только область с выраженным побледнением кожи, не захватывая неизмененные кожные покровы. В противном случае тепло от участков тела с нарушенным кровообращением будет распространяться под повязкой на переохлажденные участки, и вызвать их согревание с поверхности, чего допускать нельзя. Повязку оставляют до тех пор, пока не появится чувство жара и не восстановится чувствительность в пальцах рук или ног. Это можно проверять периодическим покалыванием иголкой через повязку.

Теплоизоляция участков отморожения должна сопровождаться общим согреванием. Для чего пострадавшего необходимо разместить в теплом помещении, укрыть одеялами, обложить грелками, дать горячий чай, кофе.

При большом по площади отморожении, предположительно II-IV степени (в дореактивном периоде уточнить невозможно), пострадавшего необходимо госпитализировать. На догоспитальном этапе медицинской помощи очень важно обеспечить неподвижность и состояние покоя переохлажденных пальцев, кистей и стоп, так как их сосуды очень хрупки, и потому возможны кровоизлияния после восстановления кровотока. Если на пострадавшем оледеневшая обувь, не надо пытаться ее снять. На пораженную зону необходимо наложить теплоизолирующую сухую повязку (см. выше) и применить изделия для транспортной иммобилизации. Для восполнения тепла в организме и улучшения кровообращения следует дать пострадавшему горячее питье, горячую пищу, небольшое количество алкоголя, по таблетке аспирина, анальгина, по 2 таблетки " Но-шпа" и папаверина. При наличии выраженного болевого синдрома применяют наркотические и ненаркотические аналгетики в общепринятых дозах. Борьба с шоком, нормализация кровообращения, дыхания проводятся в соответствии с принципами общей реанимации.

Важные замечания.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что с точки зрения современной медицины более эффективным в борьбе с отморожением является принцип «согревания изнутри», т.е. восстановление собственного кровотока в поврежденных органах. Активное «наружное» согревание, особенно при большой площади повреждения, может усугубить состояние больного.

Также, следует критично относиться к рекомендациям прошлых лет, в которых методики переливания подогретых растворов. Очевидно, что в современных условиях функционирования скорой помощи это представляется проблематичным. Учитывая это, мы рекомендуем воздержаться от активных переливаний (если нет абсолютных показаний! ) до стационарного этапа.

Раздел 6. Взрывная травма

Определенные трудности при организации всего лечебно-эвакуационного процесса, вызывает факт, что только незначительная часть врачей имеет практику в оказании экстренной медицинской помощи и лечении взрывной травмы. Военные специалисты с громадным опытом работ в военных конфликтах и боевых действиях, как правило, не привлекаются руководителями территориального здравоохранения в плане взаимодействия с силовыми структурами. В настоящее время взрывная травма рассматривается и изучается как самостоятельная нозологическая единица (вид травматизма), имеет свои характерные отличительные признаки, позволяющие дифференцировать ее с огнестрельной и другими видами травм. Доля взрывной травмы в структуре смертельного и не смертельного травматизма составляет около 0, 1% и постоянно растёт. Это связано как с техногенными, так и криминальными причинами.

Взрыв: процесс импульсного выделения огромной энергии за короткий промежуток времени, связанный с мгновенным физико-химическим изменением состояния вещества, приводящим к возникновению скачка давления или ударной волны, сопровождающийся выделением тепла и образованием большого количества сжатых газообразных продуктов.

Огромное разрушающее действие взрыва обусловливается тем, что энергия при взрыве выделяется очень быстро. Скорость выделения взрывных газов при разложении ВВ намного превосходит скорость их рассеивания. Масса в 1 кг ВВ образует около 500-1000 литров взрывных газов. Первоначально весь объём образующихся газов приближается к объёму заряда, что объясняет возникновение гигантского скачка давления и температуры.

В медицинской практике чаще всего встречаются повреждения от взрыва взрывчатого вещества (ВВ). При подрыве ВВ в нем возникает волна детонации, представляющая собой экзотермический химический процесс превращения твердого (реже — жидкого) ВВ в газообразные продукты. Скорость детонации может достигать 9000 м/с. Практически мгновенно расширяясь, газы создают мощное давление на окружающую среду, что может вызвать значительные разрушения. На небольшом расстоянии от центра взрыва они сохраняют способность оказывать термическое и химическое действие. Продолжая расширяться, взрывные газы образуют ударную волну, на фронте которой создается давление до 200-300 тыс. атм. По мере удаления от центра взрыва поверхность фронта ударной волны увеличивается, а скорость ее движения и давление убывают. В результате детонации от массы ВВ могут отрываться отдельные частицы, которые вместе с оболочкой и убойными элементами взрывного устройства разлетаются со скоростью отрыва около 1000 м/с. Взрывные газы и ударная волна могут разрушать различные преграды, образуя осколки вторичных снарядов.

Вследствие взрыва тело человека может подвергаться действию различных повреждающих факторов:

l продукты детонации ВВ,

l ударная волна окружающей среды,

l осколки и части взрывного устройства,

l специальные поражающие средства и вторичные снаряды.

Повреждения, возникающие от действия этих факторов, называют взрывной травмой.

Продукты детонации ВВ – раскаленные взрывные газы, частицы ВВ и копоть взрыва, состоящая в основном из углерода. Взрывные газы действуют механически, термически и химически. Характер механического действия зависит от величины заряда и расстояния от центра взрыва. Взрывные газы могут повреждать кожу, слизистые оболочки и одежду на значительном расстоянии. Разрушающее действие выражается в обширных дефектах и размозжении мягких тканей. Разрывы кожи от действия взрывных газов наблюдают на расстоянии 10, а одежды — 20 радиусов ВВ. Разрывное действие выражается в разрывах кожи и расслоении мягких тканей. Ушибающее действие взрывных газов на коже отмечают на расстоянии до 20 радиусов заряда ВВ. Оно проявляется в виде осаднений и внутрикожных кровоизлияний, иногда повторяющих форму складок одежды пострадавшего. При взрывах в водной среде механическое действие взрывных газов усиливается.

Огненный шар взрыва с образованием светящихся раскаленных продуктов взрыва обуславливает термическое действие взрывных газов и выражается в виде опаления волос и редко — поверхностных ожогов кожи. В некоторых случаях взрывов, главным образом в замкнутых пространствах, могут формироваться тяжёлые ожоги, преимущественно вторичные, и токсические поражения за счёт вдыхания взрывных газов, содержащих СО, HCN, NO. Помимо обще токсическогî действия газов наблюдается и местное действие - феномен " вбивания окиси углерода" и " мгновенного" насыщения крови СО с образованием карбоксигемоглобина в концентрации до 70-80%. Подобный механизм позволяет трактовать взрывную травму, как комбинированное поражение.

К поражающему действию взрывных газов присоединяется аналогичное действие горящих кусочков ВВ, разлетающихся с поверхности заряда. Этих кусочков образуется особенно много в тех случаях, когда заряд ВВ не имеет оболочки, как, например, шашка тротила. Мельчайшие частицы ВВ внедряются в тело, оставляют закопчение, ожоги и могут детонировать. Частицы ВВ способны оказать местное механическое (небольшие ссадины, кровоподтеки, поверхностные раны), термическое и химическое (термические и химические ожоги) действие. Углеродная копоть взрыва обычно импрегнирует поверхностные слои эпидермиса.

Действие ударной волны связано с резким перепадом давления, в ходе которого происходит многократная смена положительного и отрицательного давлений. Переходя из воздушной среды в жидкие среды организма, ударная волна из-за большой плотности и несжимаемости этих сред может увеличить скорость своего распространения и привести к значительным разрушениям. Это явление получило название взрыва, направленного внутрь. " Эффект Маха": шести ─ восьмикратное увеличение энергии первичной волны за счет следующей за ней вторичной волны, отраженной от поверхности земли или других твёрдых поверхностей, что может приводить к увеличению волнового давления в 2-9 раз. Направленное распространение ударной волны вдоль улиц, в шахтах, трубах и туннелях за счет многократных отражений от стен, перегородок, домов и поверхностей.

Некоторые взрывные устройства снаряжены специальными поражающими средствами. Это поражающие элементы механического действия (гвозди, гайки, болты, шарики, стрелки, стержни, иглы и др.), токсические соединения (СДЯВ, АОХВ, отравляющие вещества) поражающие средства термического действия (емкости с бензином, напалм, фосфор), биологические агенты (разлагающиеся биологические ткани и жидкости, экскременты, средства биотерроризма).

Вторичные факторы. Обломки разрушенных преград, окружающие предметы, части фрагментов конструкций, одежды и обуви. Рентгенонегативные материалы стекло, пластик, дерево. Разрушенные и оторванные части тел (кости, зубы). Термическое поражение от загоревшихся конструкций, предметов, одежды. Одновременно с поражением человека ударная волна, разрушая на своем пути элементы окружающих предметов, разгоняет их обломки до скоростей, соизмеримых со скоростями осколков оболочки взрывного устройства. Вторичные ранящие снаряды, среди которых могут быть и фрагменты разрушенных собственных тканей, способны причинить такие же повреждения, как и первичные осколки. Так, например, при взрыве 120 т тротила в Арзамасе отмечались такие ранения осколками стекол (расчетная скорость полета около 1500 м/с на расстоянии 50 м от места катастрофы), которые соответствовали типичным боевым осколочным или огнестрельным повреждениям. В зависимости от того, какие факторы взрыва оказали повреждающее действие, различают три дистанции:

очень близкую (контактный взрыв или соприкосновение), когда действуют продукты детонации, ударная волна и осколки;

относительно близкую, когда повреждение образуется от сочетанного действия ударной волны и осколков;

дальнюю, когда действуют только осколки. Повреждения от действия вторичных снарядов могут встретиться на любой из трех дистанций.

Повреждения при взрывах

Механогенез взрывной травмы существенно отличается от известных механизмов огнестрельных ранений, как по набору поражающих факторов, так и по характеру воздействия их на человека. К общим особенностям повреждений, возникающих в результате взрыва, относятся:

- множественность;

- сочетанность;

- одностороннее расположение;

- морфологическое разнообразие;

- наличие обширных разрушений и отрывов;

- закрытые повреждения внутренних органов;

- преимущественно открытый характер переломов;

- признаки термического и химического воздействия;

- преимущественно слепой и касательный характер ранений;

- радиальное направление раневых каналов;

- наличие частиц ВВ и осколков в глубине раневых каналов.

На конкретные особенности возникающих взрывных повреждений будут влиять свойства использованного взрывного устройства и условия травмы. Повреждения, возникающие от действия повреждающих факторов взрыва, чрезвычайно многообразны и зависят от целого ряда условий: мощности заряда и конструкции взрывного устройства, расстояния и положения пострадавшего по отношению к центру взрыва, среды взрыва. Повреждения могут значительно различаться в зависимости от того, где произошел взрыв:

1 открытое пространство - улица, площадь, стадион, аэродром,

2 закрытое помещение – концертный зал, кинотеатр, театральный центр, действие энергии взрыва увеличивается за счет замкнутого пространства, отраженной волны, удара преграды,

3 относительно закрытое помещение – выставочный комплекс, библиотека, фойе, аэропорты, вокзалы и т.п. для улучшения освещенности конструктивно предусмотрены стеклянные стены, витражи, большие окна, что уменьшает повреждающее действие энергии взрыва,

4 взрывы та транспорте – станция метро и вагон в тоннеле, электропоезд и автобус.

⇐ Предыдущая 9 10 11 12 13 141516 17 18 Следующая ⇒