АНТИГИПЕРУРИКЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

⇐ ПредыдущаяСтр 14 из 19Следующая ⇒

Антигиперурикемическая терапия эффективно предотвращает рецидивирова-ние подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией⁸⁴⁰" ⁴⁷.

• Показания

«•учащение приступов до 2 и более в год;

♦ хроническая тофусная подагра.

♦ На фоне лечения следует поддержи
вать концентрацию мочевой кисло
ты на уровне < 400 мкмоль/л.

♦ Антигиперурикемическая терапия
должна проводится в течение всей
жизни.

♦ Не начинать антигиперурикемичес-
кую терапию во время острой ата
ки артрита до полного купирования

атаки (если приступ артрита развился на фоне приёма антигипер-урикемических ЛС, лечение следует продолжить).

♦ Рассмотреть вопрос о возможнос
ти использования колхицина для
профилактики обострения артрита
в начале антигиперурикемической
терапии.

• Противопоказания

♦ Антигиперурикемическая терапия не
применяется у пациентов с бессимп
томной гиперурикемией (за исключе
нием пациентов с гиперурикемией на
фоне химиотерапии злокачественных
новообразований).

♦ При наличии противопоказаний воз
можно применение небольших доз
НПВП или ГК(в/м) в виде коротких
курсов.

♦ Не применять урикозурические аген
ты у пациентов с нефролитиазом.

• Эффективность антигиперурикеми
ческой терапии определяется нормали
зацией уровня мочевой кислоты в сы
воротке крови, уменьшением частоты
приступов подагры, рассасыванием то-
фусов, отсутствием прогрессирования
уролитиаза.

АЛЛОПУРИНОЛ

• Абсолютные показания для назначе
ния аллопуринола:

♦ частые атаки острого подагричес
кого артрита,

♦ клинические и рентгенологические
признаки хронического подагри
ческого артрита,

< ■ образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости,

■ о сочетание подагры с почечной недостаточностью,

♦ нефролитиаз,

■ о увеличение уровня мочевой кислоты в крови > 780 мкмоль/л у мужчин и > 600 мкмоль/л у женщин,

♦ суточная экскреция мочевой кис
лоты более 1100 мг,

♦ проведение цитотоксической тера
пии или рентгенотерапии при лим-
фопролиферативных опухолях.

• Рекомендации

♦ Для профилактики острых приступов
артрита и тяжёлых побочных реакций
терапию аллопуринолом начинают с
небольшой дозы (50 мг/сут) и посте
пенно увеличивают до достижения
нормоурикемии(под контролем уров
ня мочевой кислоты каждые 2 нед).
При правильном подборе дозы алло-
пуринола снижение уровня мочевой
кислоты должно составлять не бо
лее 10% от исходного в течение ме
сяца.

♦ Эффективная доза аллопуринола ко
леблется в широких пределах (от
100 мг/сут до 900 мг/сут и более).

♦ Аллопуринол в дозе более 300 мг/сут
назначают в несколько приёмов.

♦ При подборе дозы аллопуринола сле
дует учитывать клиренс креатини-
на (при снижении клиренса менее
30 мл/мин необходимо уменьшить
дозу аллопуринола).

♦ При отмене аллопуринола уровень
мочевой кислоты возвращается к ис
ходному в течение 3—4 дней.

♦ Лечение аллопуринолом сопряжено
с развитием побочных эффектов
(иногда тяжёлых —5%) и должно
проводиться под строгим контролем.

УРИКОЗУРИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

• Определённым урикозурическим эф
фектом обладает антагонист рецепто
ров ангиотензина II — лозартан. Его
применение особенно целесообразно у
пациентов с гиперурикемией, индуци
рованной приёмом тиазидных диурети
ков⁴⁹" ⁵¹.

ПЕРИОДИЧНОСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

• Осмотр каждые 3—6 мес.

• Определение уровня мочевой кислоты:
в начале лечения — каждые 2—4 нед, в
последующем — каждые 6 мес.

• Биохимическое исследование на фоне
антигиперурикемической терапии: в
начале лечения - каждые 3 нед, затем
каждые 6 мес.

Подагра ♦ 117

ОЦЕНКА

ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

• Снижение концентрации мочевой кис
лоты.

• Снижение потребности в НПВП, кол
хицине и ГК.

• Снижение частоты подагрических атак,
ведущих к потере трудоспособности.

ПРОГНОЗ

В целом прогноз при подагрическом артрите благоприятный, но в 20—50% случаев развивается уролитиаз. Причиной смерти 18—25% больных подагрой является почечная недостаточность.

ЛИТЕРАТУРА

1. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние
диагностика и лечение подагры — научно
обоснованное требование улучшения тру
дового и жизненного прогноза больных //
Науч.-практ. ревматология. — 2004. —
№ 1.-С. 5-7.

2. Hall A.P., Barry P.E., Dawber T.R.,
McNamara P.M. Epidemiology of gout and
hyperuricemia: A long term population stu
dy // Am. J. Med. - 1967. - Vol. 42. -
P. 27.

3. Campion E.W., Glynn R.J., DeLabry L.O.
Asymptomatic hyperuricemia. Risks and
consequences in the Normative Aging Study
//Am. J. Med. - 1987. - Vol. 82. - P. 421.

4. Langford H.G., Blaufox M.D., Borhani
N.O. et al. Is thiazide-produced uric acid
elevation harmful? Analysis of data from the
hypertension Detection and Follow-up
Program // Arch. Intern. Med. - 1987. -
Vol. 147. - P. 645.

5. Becker M.A. Clinical manifestations and
diagnosis of gout // Up To Date. - 2004. -
Vol. 12.1.

6. Mahmoud H.H., Leverger G., Patte C,
Harvey £., Lascombes F. Advances in the
management of malignancy-associated
hyperurecaemia // Br. J. Cancer. - 1988.
- Vol. 77. - Suppl. 4. - P. 18-20 (PMID:
9647616.

7. Teal G.P., Fuchs H.A. Gout. Clinical
Guidance from ACP. http: //www.pier.
acponline.org

118 ♦ Ревматология ♦ Подагра

8. Doherty M., Dieppe P. Aging and articular
crystal //Clinic in Rheumatic Diseases/ Ed.
W.F. Kean. - 1986. - P. 98-100.

9. Delbarre F., Braun S., St Georges-
Chaumet F. La goutte feminine (Analyse de
quarante observations)//Semin. Hop. Paris.

- 1967. - Vol. 43. - P. 623-633.

10. Deesomchok U., Tumrasvin T. A clinical
comparison of females and males with gouty
arthritis //J. Med. Assoc. Thai. - 1989. -
Vol. 72, N9.-P. 510-515.

11. Rose B.D., Becker M.A. Uric acid re
nal diseases // Up To Date. - 2004. -
Vol. 12.1.

12. Logan J.A., Morrison E., McGill P.E.
Serum uric acid in acute gout //Ann. Rheum.
Dis. - 1997. - Vol. 56. - R 696-697.

13. Schlesinger N., Baker D.G.,
Schumacher H.RJr. Serum uric acid during
bouts of acute gouty arthritis // J. Rheum.

- 1997. - Vol. 24, N 11. - P. 2265-
2266.

14. McCarty D.J. Synovial fluid // Arthritis
and Allied Conditions / Ed. WJ. Koopman.

- 14th ed. - Philadelphia: Lippincott;
Williams and Wilkins, 2001. - P. 83.

15. Schumacher H.R., SmoyloA., TseR.L,
Maurer K. Arthritis associated with apatite
crystals // Ann. Intern. Med. - 1977. -
Vol. 87.-P. 411.

16. Dieppe P., Pascual E., Swan A. The
identification of crystals in synovial fluids: the
EULAR quality control initiative //
Rheumatol. Eur. - 1997. - Vol. 26/2. -
R 74-75.

17. Nakayama D.A., Barthelemy C,
Carrera G. et al. Tophaceous gout: a clinical
and radiographic assessment // Arthritis
Rheum. - 1984. - Vol. 27.4- P. 68-71.

18. Wallace S.L, Robinson H., Masi A.T. et
al. Preliminary criteria for the classification
of the acute arthritis of primary gout //
Ibid.- 1977.-Vol.20.-P. 895.

19. Hasselbacher P. Variation in synovial
fluid analysis by hospital laboratories //
Ibid. - 1987. - Vol. 30. - P. 637-642.

20. Walker D.J., Young I., Hassey G.A. et al.
The acute gout in medical practice // J. R.
Coll. Physicians Lond. - 1995. - Vol. 29. -
P. 101-104.

21. Wolfe F., Cathey M.A. The misdiagnosis
of gout and hyperuricemia //J. Rheumatol.
- 1991. - Vol. 18. - P. 1232-1234.

22. Faller J., Fox l.H. Ethanol-induced
hyperuricemia: evidence for increased urate
production by activation of adenine
nucleotide turnover // N. Engl. J. Med. —
1982. - Vol. 307. - P. 1598-602.

23. Vandenberg M.K., Moxley G., Breibach
S.A., Roberts W.N. Gout attacks in chronic
alcoholics occur at lower serum urate level
than in nonalchogolics // J. Rheumatol. —
1994. -Vol.21. -P. 700-704.

24. Dessein P.M., Shipton A.E., Stanwix
A.E. et al. Beneficial effects of weight loss
associated with moderate calorie/
carbohydrate restriction, and increased
proportional intake of protein and
unsaturated fat on serum and lipoprotein
levels in gout: a pilot study //Ann. Rheum.
Dis. - 2000. - Vol. 59. - P. 539-543.

25. Becker M.A. Treatment of gout // Up To
Date. -2004. -Vol. 12.1.

26. Smythe C.J., Percy J. Comparison of
indomethacin and phenylbutazone in acute
gout // Ann. Rheum. Dis. - 1973. -
Vol. 32, N4.-R 351-353.

27. Rousti A., Vainio U. Treatment of acute
gouty arthritis with proquazone and
indomethacin. A comparative double-blind
trial // Scand. J. Rheumatol. - 1978. -
Suppl. 21. -P. 15-17.

28. Altman R.D., Honig S., Levin J.M.,
Lightfoot R.W. Ketoprofen versus
indomethacin in patients with acute gouty
arthritis: A multicenter, double blind
comparative study // J. Rheumatol. —
1988. -Vol. 15.-P. 1422-1426.

29. WeinerG.L, White S.R., Weitzner R.I.,
Rubenstein H.M. Double blind study of
phenoprofen versus phenylbutazone in acute
gouty arthritis // Arthritis Rheum. —
1979. - Vol. 22. - P. 425-426.

30. ShrestaM., Morgan D.L., MoredenJ.M.
et al. Randomized double-blind comparison
of the analgesic efficacy of intramuscular
ketorolac and oral indomethacin in the
treatment of acute gouty arthritis // Ann.
Emerg. Med. - 1995. - Vol. 26. - R 682-
686.

31. Macagno A., Di Giorgio E.,
Romanowicz A. Effectiveness of etodolac
(Lodine)comparedwith naproxen in patients
with acute gout // Curr. Med. Res. Opin. —
1991. -Vol. 12. - P. 423-429.

32. Schumacher НЛ, BoiceJ., Dahikh D.I.
et al. Randomized double blind trial of
etoricoxib and indomethacin in treatment of
acute gouty arthritis//BMJ. - 2002. - Vol.
324. - P. 1488-1492.

33. Насонов Е.Л. Кардиоваскулярные ос
ложнения ингибиторов ЦОГ-2: вопросов
больше, чем ответов // РМЖ. — 2005. -
№ 13.-С. 383-391.

34. Ahem M.J., Reid С, Gordon T.P. Does
colchicine work? Results of the first
controlled study in gout // Aust. N.Z. J.
Med. - 1987. - Vol. 17. - P. 301-304.

35. Paulos H.E., Schlosstein L.H.. Godfrey
R.C. et al. Prophylactic colchicine therapy in
intercritical gout // Arthritis Rheum. —
1987. -Vol. 17. -P. 609-614.

36. Ben-Chetrit E.. Levy M. Colchicine:
1998 update // Semin. Arthritis Rheum. -
1998. -Vol.28. - P. 48-59.

37. Axelrod D., Preston S. Comparison of
parenteral adrenocorticotropic hormone with
oral indomethacin in the treatment of acute
gout // Arthritis Rheum. - 1988. -
Vol.31. - P. 803-805.

38. RitterJ., KerrLD., Valeriano-MarcetJ.,
Spiera H. ACTH revisited: effective treatment
for acute crystal induced synovitis in patients
with multiple medical problems // J.
Rheum. - 1994. - Vol. 21. - P. 696-
699.

39. GroffG.D., Franck W.A., Raddatz D.A.
Systemic steroid therapy for acute gout: A
clinical trial and review of the literature //
Semin. Arthritis Rheum. - 1990. - Vol. 19. -
R 329-336.

40. Stuart R.A., Gow P.J., Bellamy N. et al.
A survey of current prescribing practices of
anti-inflammatory and urate lowering drugs
in gouty arthritis // N.Z. Med. J. — 1991. —
Vol. 104. -P. 118-121.

41. Ferraz M.B., Sato £./., Nishie I.A.,
Visioni R.A. A survey of current prescribing
practices in gouty arthritis and symptomatic
hyperuricemia in San Paulo, Brazil // J.

Подагра ♦ 119

Rheumatol. - 1994. - Vol. 21, N 2. -P. 374-375.

42. Rozenberg S., Lang Т., Laatar A. et al.
Diversity of opinions on the management of
gout in France. A survey of 750
rheumatologists // Rev. Rhum. Engl. Ed. -
1996. -Vol.63. - P. 255-261.

43. Schlesinger N., Johanson W.GJr, Jyoti
Rao et al. A survey of current evaluation
and treatment of gout //Arthritis Rheum. -
1999. - Vol. 42, N 9. - Suppl. -
P. S536.

44. Perez-Ruiz F., Alonso-Ruiz A.,
Calaabozo M. et al. Efficacy of allopurinol
and benzbromarone for the control of
hyperuricemia. A pathogenic approach to the
treatment of primary chronic gout // Ann.
Rheum. Dis. - 1998. - Vol. 57. - P. 545-
549.

45. Weinberger A., Schreiber M., Sperling
O., DeVeris A. Comparative evaluation of
uricouric and allopurinol treatment in a series
of 183 gouty patients // Int. Rev. Rheum. -
1975. -Vol.5. -P. 681.

46. Li-Yu J., Clayburne G., Sieck M. et al.
Treatment of chronic gout. Can we determine
when stores are depleted enough to prevent
attacks of gout? //J. Rheumatol. - 2001. -
Vol. 28. - P. 577-580.

47. BeutlerA., RullM., Schlesinger N. et al.
Treatment with allopurinol decreases the
number of acute gout attacks despite per
sistently elevated serum uric acid // Gin. Exp.
Rheumatol. - 2001. - Vol. 19. - P. 595.

48. Schlesinger N., Schumacher R. Goutu
// Evidence-based Rheumatology. BMJ
book / Ed. P. Tugwell, B. Shea. - 2004. -
R 65-96.

49. Bardin T. Fenofibrate and losartan //
Ann. Rheum. Dis. - 2003. - Vol. 62. -
P. 497-498.

50. Burner H., Roch-Ramel F., Brunner H.R.
Renal effects of angiotensin-11 receptor
blockade in normotensive subjects // Kidney
Int. - 1996. - Vol. 49. - P. 1787-90.

51. CarrA.A., Prisant L.M. Losartan: first of
a new class of angiotensin antagonists for
the management of hypertension // J.
Clin. Pharmacol. - 1996. - Vol. 36. -
P. 3-12.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — артрит неустановленной причины, продолжительностью более 6 нед, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов. МКБ-Ю: МО8 Юношеский (ювенильный) артрит. М08.0 Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ—); М08.1 Юношеский (ювенильный) анкилозирующий спондилит; М08.2 Юношеский (ювенильный) артрит с системным началом; М08.3 Юношеский (ювенильный) полиартрит (се-ронегативный); М08.4 Юношеский (ювенильный) пауциартикулярный артрит; М08.8 Другие ювенильные артриты; М08.9 Юношеский артрит неуточ-нённый.

АББРЕВИАТУРЫ: ЮРА — ювенильный ревматоидный артрит; РФ — ревматоидный фактор; АНФ — антинук-леарный фактор; СРБ — С-реактив-ный белок; ГК — глюкокортикоиды; НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты; ВВИГ — иммуноглобулин для в/в введения; ЛС — лекарственные средства, ЦОГ — цикло-оксигеназа.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЮРА — одно из наиболее частых и ин-валидизирующих ревматических заболеваний у детей. Заболеваемость ЮРА составляет 2—16 случаев на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет. Распространённость ЮРА в разных странах составляет 0, 05-0, 6%'" '. Распространённость ЮРА у детей до 18 лет на территории Российской Федерации — 62, 3 на 100 000, первичная заболеваемость— 16, 2 на 100 000. У подростков распространенность ЮРА составляет 116, 4 на 100 000 (у детей до 14 лет — 45, 8 на 100 000), первичная за-

болеваемость — 28, 3 на 100 000 (у детей до 14 лет — 12, 6 на 100 000)⁶⁷. Чаще ревматоидным артритом болеют девочки. Смертность составляет 0, 5-1%.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичную профилактику ЮРА не проводят.

СКРИНИНГ Скрининг не проводят.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время в педиатрической ревматологии нет единого взгляда на терминологию и классификацию ЮРА'-⁸^¹². Существует три термина и три соответствующих им классификации, которые за определёнными исключениями (табл. 1) являются эквивалентами друг друга: классификация ЮРА Американской ассоциации ревматологов¹³, классификация ювенильного хронического артрита Европейской лиги против ревматизма¹⁴¹⁵и классификация ювенильного идио-патического артрита Всемирной лиги ревматологических ассоциаций¹⁶²⁰ (см. табл. 1). Сравнительная характеристика классификационных критериев представлена в таблице 2. Ювенильный ревматоидный (хронический, идиопатический)артрит — гетерогенное заболевание, которое нуждается в ранней диагностике и назначении адекватной терапии ещё до развития деструкции суставов и инвалидизации ребёнка.

ДИАГНОСТИКА ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Веем больным с подозрением на ЮРА следует провести следующие исследования,

• Сбор анамнеза жизни", семейного анамнеза,

Ювенильный ревматоидный артрит ♦ 121

Таблица 1.Классификации	ювенильных артритов
Американская	Европейская лига	Международная лига
коллегия ревматологов	против ревматизма	ревматологических
(ACR)	(EULAR)	ассоциаций (ILAR)
Ювенильный	Ювенильный	Ювенильный
ревматоидный артрит	хронический артрит	идиопатический артрит
Системный	Системный	Системный
Полна ртикулярный	Пол партикулярный	Полиартикулярный РФ—
	Ювенильный	Полиартикулярный РФ+
	ревматоидный артрит (РФ+)	Олигоартикулярный
Олиго(пауци)арти-	Олиго(пауци)артикулярный	Персистирующий
кулярный	Ювенильный	Распространившийся
	псориатический артрит	Псориатический артрит
	Ювенильный	Артрит, сочетающийся
	анкилозирующий спондилит	с энтезитом
		Неклассифицированные
		артриты

Таблица 2.Характеристика классификационных критериев ювенильных	артритов
Характеристики	ACR	EULAR	ILAR
Критерии	Клинические	Клинические	Клинические
		и серологи-	и серологи-
		ческие (РФ)	ческие (РФ)
	дебют и течение	только дебют	дебют и течение
Тип дебюта	Три	Шесть	Семь
Подтип течения	Девять	Нет	Два
Возраст дебюта артрита	< 16 лет	< 16 лет	< 16 лет
Длительность артрита, необходимая	> 6 нед	> 3 мес	> 6 нед
для постановки диагноза
Включает ювенильный	Нет	Да	Да
анкилозирующий спондилит
Включает ювенильный	Нет	Да	Да
псориатический артрит
Включает воспалительные	Нет	Да	Да
заболевания кишечника
Включает реактивный артрит	Нет	Нет	Нет
Исключение всех других болезней	Да	Да	Да

Сбор анамнеза заболевания.

Физикальное обследование.

Лабораторные исследования:

♦ клинический анализ крови (содержание эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ);

♦ биохимический анализ крови (общий
белок, белковые фракции, мочевина,
креатинин, билирубин, трансамина-
зы, калий);

♦ иммунологический анализ крови (кон
центрация СРБ, РФ, АНФ, AT к
ДНК);

122 ■ > Ревматология о Ювенильный

♦ микробиологические исследования по
показаниям;

♦ вирусологические исследования по
показаниям (AT к вирусам гепатитов
В, С, ВИЧ);

• Инструментальные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки и наиболее поражённых суставов).

⇐ Предыдущая 9 10 11 12 131415 16 17 18 Следующая ⇒