Клинические, лабораторные, рентгенологические критерии

Коленные суставы 1. Боль

1. Боль

и

2. Остеофиты или За. Синовиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст > 40 лет) 36. Утренняя скованность < 30 мин Зв. Крепитация

2а. Крепитация

26. Утренняя скованность < 30 мин

2в. Возраст > 38 лет

или

За. Крепитация

36. Утренняя скованность < 30 мин

Зв. Костные разрастания

или

4а. Отсутствие крепитации

46. Костные разрастания

Чувствительность 94% Специфичность 88% Тазобедренные суставы 1. Боль и не менее 2 из 3 критериев 2а. СОЭ < 20 мм/ч 26. Остеофиты

Чувствительность 89%

Специфичность

1. Боль

и

2а. Внутренняя ротация < 15

26. СОЭ < 15 мм/ч (или сгибание

2в. Сужение суставной щели

в тазобедренном суставе > 115°)

или

За. Внутренняя ротация < 15°

36. Утренняя скованность < 60 мин

Зв. Возраст > 50 лет

Зг. Боль при внутренней ротации

Чувствительность 86% Чувствительность 89%

Специфичность 75% Специфичность 91 %

Суставы кистей

1. Боль продолжительная или скованность

2. Костные разрастания 2 и более суставов из 10 оцениваемых*

3. Менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов

4а. Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых сустава**

(2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух

критериях: 2 и 4а)

или

46. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых*

Чувствительность 93%

Специфичность 91 %

Примечания.*— 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей. ** — 2-й и 3-й дис­тальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а.

102 ♦ Ревматология ♦ Остеоартроз ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Обеспечить понимание больным свое­
го заболевания и умение управлять им,
научить использованию защиты суста­
вов (избегать длительного стояния,
приседаний и т.д.).

• Уменьшить боль.

• Научить физическим упражнениям,
поддерживающим функцию суставов.

• Улучшить функциональное состояние
суставов.

• Предотвратить дальнейшее разруше­
ние суставного хряща.

ОЦЕНКА ИСХОДОВ ОСТЕОАРТРИТА

Исход заболевания и эффективность те­рапии оценивают по динамике боли в су­ставах, скованности, функциональной активности (индексы Lequesne, WOMAC) и качеству жизни больного (анкета SF-36, см. Приложение к статье Ревматоид­ный артрит).

• Индекс Lequesne (http: //www.pans-
nord-sftg.com/outils.lequesne.php3)
включает оценку боли в покое и при
ходьбе (5 вопросов), максимально про­
ходимого расстояния (1 вопрос) и по­
вседневной активности (4 вопроса).
Балльная оценка каждого вопроса сум­
мируется и составляет счёт тяжести за­
болевания. Счёт в пределах 1—4 клас­
сифицируется как лёгкий ОА, 5—7 —
умеренный ОА, 8—10 — тяжёлый ОА,
11 — 13 — очень тяжёлый ОА, 14 —
крайне тяжёлый ОА'⁴.

• Индекс WOMAC (Western Ontario and
McMaster University, www.accurhe-
um.com/topics/womac.htm) — опрос­
ник для самостоятельной оценки паци­
ентом выраженности боли (в покое и
при ходьбе — 5 вопросов), скованности
(длительность и выраженность — 2 воп­
роса) и функциональной недостаточно­
сти в повседневной деятельности (17
вопросов). Оценка проводится по ВАШ
в см — от 0 (нет симптомов/ограниче­
ний) до 10 (максимальная выражен­
ность симптомов/ограничений), и затем
все показатели суммируются¹⁵" ¹⁷.

. Анкета SF-36 (http: //www.sf-36.org/) оценивает влияние эмоционального и физического состояния пациента при выполнении работы или обычной по­вседневной деятельности. Показание к госпитализации. Лечение больных с ОА следует проводить в ам­булаторных условиях, за исключением необходимости хирургического вмеша­тельства или наличия выраженных бо­лей в суставах.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

• Применение образовательных про­
грамм для больных позволяет усилить
действие ЛС^А18.

• Умеренное уменьшение болевого син­
дрома и улучшение функции суставов
обеспечивает регулярная связь с боль­
ным ОА по телефону*⁶¹⁹²⁰, обучение их
самих и их супругов навыкам ежеднев­
ных тренировок^АС21'²²'²³. Обучение
больных привлекает гуманным подхо­
дом к проблеме, а также невысокой
стоимостью затрат. Эти немедикамен­
тозные методы включены в европейс­
кие рекомендации по ведению больных
с ОА коленных суставов⁰²⁵-²⁶.

• В настоящее время обучение больных
влечении ОА имеет невысокий уровень
доказательности и указывает на необ­
ходимость дополнительных исследова­
ний²⁴.

РЕЖИМ И ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Физические упражнения при ОА спо­собствуют снижению боли и сохране­нию функциональной активности суета-_BOBA27-3i Кр_{Оме Т}ого, физические уп­ражнения необходимы больным с точки зрения профилактики сердечно-сосуди­стых заболеваний.

• Полезны езда на велосипеде, плавание,
прогулки. Беги подъём по лестнице не­
желательны.

• При ОА с поражением коленных сус­
тавов используют упражнения для ук-

репления силы четырёхглавой мышцы бедра, что приводит к достоверному уменьшению боли^СЛ25-²⁹'³²'³³.

• Следует начинать с изометрических
упражнений с постепенным переходом
к упражнениям с противодействием,
проводить в соответствии с индивиду­
альными возможностями больного.

• Необходимо учитывать противопоказа­
ния для занятий лечебной физкуль­
турой у больных ОА — как абсолютные
(неконтролируемая аритмия, атрио-
вентрикулярная блокада 3-й степени,
недавние изменения на ЭКГ, неста­
бильная стенокардия), так и относи­
тельные (кардиомиопатия, пороки сер­
дца, плохо контролируемая артериаль­
ная гипертензия).

Диета. В отличие от первичной профи­лактики ОА, специальных исследований, подтверждающих роль снижения массы тела в задержке прогрессирования уже имеющегося ОА, не проводили. Следует ориентировать больных на поддержание нормальной массы тела с позиции меха­нической разгрузки суставов, а также профилактики сердечно-сосудистой па­тологии.

ПРИМЕНЕНИЕ

СПЕЦИАЛЬНЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ

• Применение повязок или наколенни­
ков, фиксирующих колено в вальгус-
ном положении, использование орто­
педических стелек с приподнятым на
5—10° латеральным краем важно для
уменьшения нагрузки на медиальные
отделы коленного сустава. Указанные
приспособления оказывают обезболи­
вающий эффект и улучшают функцию
суета вов^вс34-^353в.

• Применение ортезов и шинирование
1-го запястно-пястного сустава спо­
собствуют устранению подвывиха и
улучшению функции кисти^вз? .

• С целью механической разгрузки сус­
тавов рекомендуют хождение с трос­
тью, причём в руке, противоположной
поражённой нижней конечности (спе­
циальные исследования по этому пово-

Остеоартроз ♦ 103

ду отсутствуют; тем не менее исполь­зование трости внесено в международ­ные рекомендации)⁰⁵²⁶'³⁸.

ФИЗИОТЕРАПИЯ

• Местное применение поверхностного
холода или тепла способствует обезбо­
ливающему эффекту • Ультразвуковая
терапия оказывает умеренный обезбо­
ливающий эффект при ОА • Чрескож-
ная электростимуляция нервов имеет
достоверный, но непродолжительный
анальгетический эффект*²⁷'³⁹ «Доказа­
тельных сведений о преимуществах
рефлексотерапии нет, поэтому её сле­
дует рекомендовать людям, предпочита­
ющим нетрадиционные методы лечения.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ

• Парацетамол показан при умеренных
болях (при ОАбез признаков воспале­
ния) с целью уменьшения боли^А4°. До­
зу парацетамола подбирают индивиду­
ально, но не более 2, 0 г/сут, так как
более высокие дозы сопровождаются
развитием осложнений со стороны
ЖКТ^В4М2. В указанной дозе доказана
безопасность применения парацетамо­
ла при ОА в течение 2 лет^А43.

• НПВП показаны при ОА в случае неэф­
фективности парацетамола, а также при
наличии признаков воспаления*⁴⁴'⁴⁵.

 

♦ Преимущества по эффективности ка­
кого-либо НПВП над другим не вы-
явлено*⁴⁰-⁴⁶-⁴⁸.

♦ Выбор НПВП определяется прежде
всего его безопасностью в конкрет­
ных клинических условиях. Напри­
мер, среди клинико-фармакологи-
ческих свойств индометацина следу­
ет принять во внимание его отри­
цательное воздействие на метабо­
лизм суставного хряща при ОА^В4Э.

♦ Осложнения со стороны ЖКТ - одни
из наиболее серьёзных побочных эф­
фектов НПВП^С5051. Относительный

104 «■ Ревматология ♦ Остеоартроз

риск их возникновения нарьируету раз­личных НПВП и дозозависим^СА61'^В2. Наименьшим риском развития же­лудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ-2^А53~^5в. Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явле­ний: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГК или анти­коагулянтов, тяжёлые сопутствую­щие заболевания⁵⁷.

♦ Приём неселективных НПВП в со­
четании с синтетическим простаглан-
дином мизопростолом в дозе 200—
800 мг/сут, несмотря на наличие по­
ложительного эффекта в отношении
ЖКТ^А5859, имеет значительно более
высокую стоимость лечения.

♦ НПВП при ОА применяют только в
период усиления болей, в отличие от
их систематического приёма при вос­
палительных артритах. Доза НПВП
при ОА ниже, чем при артритах. Несе­
лективные ингибиторы ЦОГ: ибу-про-
фен по 400—600 мг 3 раза в сутки, ке-
топрофен по 100 мг/сут, диклофенак
по 50 мг 2 раза в сутки, лорноксикам
12—16 мг/сут. Селективные ингибито­
ры ЦОГ-2: мелоксикам 7, 5 мг/сут, ни-
месулид по 100 мг 2 раза в сутки, це-
лекоксиб по 100 мг 1—2 раза в сутки.

• Трамадол (опиоидный анальгетик, в
первые дни по 50 мг/сут с постепенным
увеличением дозы до 200—300 мг/сут)
применяют в течение короткого пери­
ода для купирования сильной боли при
условии неэффективности парацета­
мола или НПВП, а также невозмож­
ности назначения оптимальных доз
этихЛС^А60в|.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ

• Колхицин. Применяют в случае мно­
жественного поражения суставов при
ОА с признаками воспаления и выра­
женными болями, резистентным к дру-

гому лечению. Применение колхицина основано, с одной стороны, на обнару­жении в указанных случаях ОА крис­таллов пирофосфата кальция в сино­виальной жидкости, а с другой сторо­ны — на свойстве колхицина тормозить дегрануляцию нейтрофилов, стимули­рованных кристаллами. Колхицин на­значают в дозе 1 мг/сут.

• Внутрисуставное введение глюкокор-
тикоидов. Введение ГК в полость сус­
тава показано при ОА с симптомами
воспаления. При ОА ГК вводят только
в коленные суставы. Эффект лечения,
выражающийся в уменьшении боли и
симптомов воспаления, длится от 1 нед
до 1 мес^Л25Ж71-⁷³. Применяюттриамци-
нолон (20—40 мг), метилпреднизолон
(20-40 мг), бетаметазон(2-4 мг). Ча­
стоту введения не следует превышать
более 2—3 в год. Более частое введе­
ние не рекомендуют ввиду прогресси-
рования разрушения хряща.

• Препараты, содержащие хондроитин
сульфат и глюкозамина сульфат, умень­
шают боли в суставах при ОА^А62~⁶⁶'⁹⁶" ⁹⁸;
эффект сохраняется в течение несколь­
ких месяцев после их отмены, хорошо
переносятся больными (принимаются
перорально и парентерально). Получе­
ны данные об их возможном структур­
но-модифицирующем действии (замед­
ление сужения суставной щели, обра­
зования остеофитов) при ОА коленных
суставов (хондроитин сульфат, глюко­
замина сульфат), мелких суставов ки­
стей (хондроитин сульфат), при остео-
артрите у женщин постменопаузально-
го возраста (глюкозамина сульфат)^А6367.

 

♦ Хондроитин сульфат применяют по
750 мг 2 раза в сутки — первые 3 нед,
затем по 500 мг внутрь 2 раза в сут­
ки, длительность курса — 6 мес.

♦ Глюкозамина сульфат назначают
внутрь по 1500 мг/сут (однократно)
или в/м 2—3 раза в неделю, общий
курс 4—12 нед, курсы повторяют 2—
3 раза в год.

• Производные гиалуроната применяют
для внутрисуставного введения. В на­
стоящее время применяют 2 препара-

та гиалуроната: низкомолекулярный (мол. масса 500-730 килодальтон) и высокомолекулярный (мол. масса 6000 килодальтон). Оба препарата умень­шают боли в коленных суставах*²⁵-²⁶'⁹⁸" ⁷¹, эффект длится от 60 дней до 12 мес*⁷².-Лечение хорошо переносится, очень редко при их введении боли в суставе могут усиливаться по типу псевдопо­дагрической атаки.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Эндопротезирование суставов показа­но у больных ОА с выраженным боле­вым синдромом, не поддающимся кон­сервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии).

• Эндопротезирование тазобедренных
суставов приводит к уменьшению боли,
улучшению двигательной функции и
улучшению качества жизни больных
ОДА25.26.74 Продолжительность эффек­
та составляет около 10 лет^С75, частота
инфекционных осложнений и повтор­
ных операций — 0, 2—2, 0% ежегод-
_НОА76.77 Наилучшие результаты эндо-
протезирования отмечены у больных в
возрасте 45—75 лет, с массой тела < 70 кг,
с высоким социальным уровнем жиз­
ни⁷⁸*. В отношении лиц пожилого воз­
раста тоже получены хорошие резуль­
таты эндопротезирования. Однако та­
ким лицам необходим более длительный
период госпитализации, ухода и реаби­
литации, что повышает стоимость лече-
_нияс79-82 длительное наблюдение за
лицами молодого возраста (< 45 лет) по­
казало, что у них (особенно занимаю­
щихся тяжёлым физическим трудом)
чаще возникает необходимость в по­
вторной операции. Необходимость в
повторном оперативном вмешатель­
стве, кроме того, возрастает у лиц с
избыточной массой тела.

• Эндопротезирование коленных суставов
приводит к уменьшению боли*⁸³" ⁸⁵ и
улучшению двигательной функции⁰⁸⁶-⁸⁷
при установке протезов в одном, двух

Остеоартроз о- 105

или трёх отделах коленного сустаиа (имеются в виду медиальный и латераль­ный большеберцово-бедренные отделы, а также бедренно-надколенниковый от­дел), в том числе и у лиц пожилого воз­раста. Влияет ли фактор избыточной массы на результаты эндопротезирова­ния коленных суставов, остаётся неяс­ным, ввиду противоречивости резуль­татов клинических исследований⁰⁸⁸" ⁹¹. Артроскопические манипуляции

• Лаваж коленных суставов, выполня­
емый во время артроскопии и удаляю­
щий детрит и кровяные сгустки, имеет
обезболивающий эффект, длящийся в
среднем 3 мес. Наилучшие результаты
лаваж имеет в тех случаях, когда в си­
новиальной жидкости обнаруживают
кристаллы пирофосфатов кальция. Ла­
важ коленных суставов показан при ОА
коленных суставов, резистентном к кон­
сервативному лечению и внутрисустав­
ному введению ГК, но имеются данные
о положительном эффекте «ложной ар­
троскопии» (прокол + отсутствие ма­
нипуляции, т.е. создание эффекта пла­
цебо), что диктует необходимость уточ­
нения места лаважа в лечении ОА*⁹²-⁹³.

• Удаление «суставной мыши» при ар­
троскопии способствует восстановле­
нию движений в суставе.

Остеотомия — новый вид хирургическо­го лечения при ОА. Имеются результа­ты единичных клинических испытаний высокой остеотомии большеберцовой кости в сравнении с эндопротезировани-ем коленного сустава, одно из них сви­детельствует о преимуществе остеото­мии в лечении боли и восстановлении функции сустава⁰⁹⁴, во втором исследо­вании существенной разницы в клини­ческом эффекте между указанными ви­дами лечения при ОА не обнаружено⁰⁹⁵. Таким образом, место остеотомии в ле­чении ОА продолжает уточняться.

ДЛИТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Во время длительного наблюдения про­водят • оценку динамики числа поражён­ных суставов • оценку изменения интен-

106 ♦ Ревматология о- Остеоартроз

сивности боли • оценку функции суста­вов, возможность выполнения бытовых и профессиональных задач • выявление побочных эффектов ЛС • коррекцию при необходимости режимов ЛС, отмену и замену ЛС • выяснение правильности следования больным рекомендациям, в том числе диеты и режима.

ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении жизни — благо­приятный. Тем не менее ОА во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидно­сти, что определяет социальную значи­мость заболевания. Смертность после операций по поводу ОА составляет 1 %.

ПРИЛОЖЕНИЕ

ИНДЕКС WOMAC ( В ММ ) ПО ВИЗУАЛЬНОЙ АНАЛОГОВОЙ ШКАЛЕ

Оценка боли

Интенсивность испытываемой Вами боли в следующих условиях:

1. Ходьба по ровной местности

2. Подъём и спуск по лестнице

3. Ночью в кровати

4. Сидя или лёжа

5. В вертикальном положении

Оценка утренней скованности: Какова степень скованности после того, как Вы

6. Проснулись с утра

7. Сидели, лежали или отдыхали в течение
дня

Оценка функциональной недостаточ­ности:

Насколько сложно для Вас?

8.Спускаться по лестнице

9.Подниматься по лестнице

10.Вставать, после того как Вы сидели

11.Стоять

12.Нагибаться

13.Ходить по ровной местности

14.Садиться/выходить из машины

15.Идти за покупками

16.Надевать носки/чулки

17.Вставать с кровати

18.Снимать носки/чулки

19.Лежать в постели

20.Залезать/вылезать из ванны

21.Сидеть

22.Присаживаться/вставать с унитаза

23.Выполнять тяжёлую домашнюю работу

24.Выполнять лёгкую домашнюю работу

ИНДЕКС LEQUESNE

Утренняя скованность: нет — 1; < 15 мин — 2; > 15мин-3

Боли в суставах усиливаются после но­чи: нет— 1; при движении— 2; без движе­ния - 3

Боли усиливаются при ходьбе: нет — 1; в начале движения — 2, после некоторого расстояния — 3

Боли усиливаются при сидении в течение 2 часов: нет — 1, да — 2 Боли усиливаются при стоянии в течение 30 мин и более нет — 1, да — 2 Максимально проходимое расстояние: > 1км без ограничения - 1, 1 км, но с за­труднением — 2, около 1 км (15 мин) — 3; 500-900 м (8-15 мин) - 4; 300-500 м -5; 100—300 м — 6, с одной палочкой или костылём-7; с двумя'палочками или кос­тылями - 8

Можете ли Вы подняться на один пролёт по лестнице вверх: легко — 1, с трудом — 2, невозможно — 3

Можете ли Вы спуститься на один пролёт по лестнице вниз: легко - 1, с трудом - 2, невозможно — 3

Можете ли Вы присесть на корточки: (лег­ко — 1, с трудом — 2, невозможно — 3 Можете ли Вы идти по неровной дороге: легко — 1, с трудом — 2, невозможно — 3

ЛИТЕРАТУРА

1. Felson D.T. Epidemiolgy of hip and knee osteosrthritis // Epidemiol. Rev. — 1988. — Vol. 10. -P. 1-28.

2. Felson D.T., Zhang Y., Anthony J.M. et
al. Weight loss reduced the risk for
symptomatic knee osteoarthritis in women.
The Framingham study // Ann. Intern.
Med. - 1992. - Vol. 116. - R 535-539.

3. Felson D.T., Hannon M.T., Naimark A.
et al. Occupational physical demands, knee
bending, and knee osteoarthritis: results from
the Framingham study // J. Rheumatol. —
1991.-Vol. 18.-P. 1587-1592.

4. Anderson J.J., Felson D.T. Factors
associated with osteoarthritis of the knee in
the first national Health and Nutrition
Examination Survey (HANES I). Evidence
for an association with overweight, race, and
physical demands of work // Am. J.
Epidemiol. - 1988. - Vol. 128. - R 179-
189.

5. Manninen P., Heliovaara M., Rllhlmakl
H. et al. Physical workload and the risk of
severe knee osteoarthritis // Scand. J. Work
Environ. Health. - 2002. - Vol. 28. -
P. 25-32.

6. Schouten J.S., de Bie R.A., Swaen G. An
update on the relationship between
occupational factors and osteoarthritis of the
hip and knee // Curr. Opin. Rheumatol. -
2002.-Vol. 14.-R 89-92.

 

7. Slemenda C, Heilman D.K. et al.
Reduced quadriceps strength relative to body
weight: a risk factor for knee osteoarthritis
in women // Arthritis Rheum. — 1998. —
Vol.41. -P. 1951-1959.

8. GelberA.C, Hochberg M.C., Mead LA.
etal. Joint injury in young adults and risk for
subsequent knee and hip osteoarthritis //
Ann. Intern. Med. - 2000. - Vol. 133. -

P. 321-328.

9. Peyron J.G. Epidemiologic and etiologic
approach of osteoarthritis // Semin. Arthritis
Rheum. - 1979. - Vol. 8. - P. 288-306.

10. Altman R., Asch E., Bloch D. et al.
Development of criteria for the classification
and reporting of osteoarthritis // Ibid. —
1986. -Vol. 29, N8. -P. 1039-1045.

11. Doherty M., Jones A., Cawston Т.Е.
Osteoarthritis / Eds P.J. Maddison, D.A.
Isenberg. - Oxford University Press, 1998. -
P. 1515-1553.

Остеоартроз ♦ 107

12. Moskowitz R.M. Osteoarthritis -
Symptoms and Signs // Osteoarthritis:
Diagnosis and Medical/Surgical
Management / Eds R.W. Moskowitz, D.S.
Howell. - 2nd ed. - Philadelphia: W.B.
Saunders, 1992. - P. 329-340.

13. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D.
et al. The American College of Rheumatology
criteria for the classification and reporting
of osteoarthritis of the hip // Arthritis
Rheum. - 1991. - Vol. 34. - P. 505-514.

14. Lequesne M., Mery C, Samson M. et
al. Indexes of severity for osteoarthritis of
the hip and knee // Scand. J. Rheuma­
tol. - 1987. - Vol. 65. - Suppl. - R 85-89.

15. Bellamy N.. Buchanan W.W., Goldsmith
C.H. et al. Validation study of WOMAC: a
health status instrument for measuring
clinically important patient relevant
outcomes to antirheumatic drug therapy in
patients with osteoarthritis of the hip or knee
// J. Rheumatol. - 1988. - Vol. 15. -
R 1833-1840.

16. Dougados M., Devogelaer J.P.,
Annefeldt M. et al. Recommendations for the
registration of drugs used in the treatment
of osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. -
1996.-Vol. 55.-P. 552-557.

17. Altman R., Brandt K., Hochberg M. el
al. Design and conduct of clinical trials in
patients with osteoarthritis: recommen­
dations from a task force of the Osteoarhtritis
Research Society // Osteoarthritis Carti­
lage. - 1996. - Vol. 4. - R 217-243.

18. Superio - Cabuslay E., Ward M.M., Lorig
K.R. Patient education interventions in
osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a
meta-analytic comparison with nonsteroidal
antiinflammatory drug treatment //Arthritis
Care Res. - 1996. - Vol. 9. - R 292-301.

19. Weinberger M., Tierney W.M., Cowper
P.A. et at. Cost-effectiveness of increased
telephone contact for patients with
osteoarthritis: a randomized, controlled trial
// Arthritis Rheum. - 1993. - Vol. 36. -
R 243-246.

20. Rene J., Weinberger M., Mazzuca S.A.
etal. Reduction of joint pain in patients with
knee osteoarthritis who have received
monthly telephone calls from lay personnel

108 » Ревматология •» Остеоартроз

and whose medical treatment regimes have remained stable //Ibid. - 1992. - Vol. 35. -P. 511-515.

21. Keefe F.J., Caldwell D.S., Baucom D. et
al. Spouse-assisted coping skills training in
the management of osteoarthritic knee pain
// Arthritis Care Res. - 1996. - Vol. 9. -
R 279-291.

22. Keefe F.J., Caldwell D.S., Baucom D. et
al. Spouse-assisted coping skills training in
the management of knee pain in osteo­
arthritis: long-term follow-up results //
Ibid.- 1999. -Vol. 12.-P. 101-111.

23. Mazzuca S.A., Brandt K-D., Chambers
M. et al. Effects of self care education on the
health status of inner city patients with
osteoarthritis of the knee // Arthritis
Rheum, - 1997.-Vol. 40. - P. 1466-1474.

24. Maurer B.T., Stern A.G., Kinossian B.
et al. Osteoarthritis of the knee: isokinetic
quadriceps exercise versus and educational
intervention // Arch. Phys. Med. Rehabil. —

1999. - Vol. 80. - P. 1293-1299.

25. American College of Rheumatology
Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines.
Recommendations for the medical
management of osteoarthritis of the hip and
knee. 2000 update // Arthritis Rheum. -

2000. - Vol. 43. - P. 1905-1915.

26. Pendleton A., Arden N., Dougados M.
et al. EULAR recommendations for the
management of knee osteoarthritis: report of
a task force of the Standing Committee for
International Clinical Studies Including
Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann. Rhe­
um. Dis. - 2000. - Vol. 59. - P. 936-944.

27. Tugwell P. Philadelphia panel evidence-
based clinical practice guidelines on selected
rehabilitation interventions for knee pain //
Physiol. Ther. - 2001. - Vol. 81. -
P. 1675-1700.

28. PenninxB.WJ.H., MessierS.P., Rejeski
W.J. et al. Physical exercise and the preven­
tion of disability in activities of daily living in
older persons with osteoarthritis // Arch. In­
tern. Med.-2001.-Vol. 161.-R 2309-2316.

29. Ettinger W.HJr, Burns R., Messier S.P.
et al. A randomized trial comparing aerobic
exercise and resistance exercise with a health
education program in older adults with knee
osteoarthritis. The Fitness Arthritis and

Seniors Trials (FAST)//JAMA. - 1997. -Vol.277. -P. 25-31.

30. KpvarP.A., Allegrante J.P., Mackenzie
C.R. et al. Supervised fitness walking
in patients with osteoarthritis of the knee.
A randomized, controlled trial // Ann.
Intern. Med. - 1992. - Vol. 116. -
P. 529-534.

31. Fransen M., McConnell S., Bell M.
Therapeutic exercise for people with
osteoarthritis of the hip or knee. A systematic
review//J. Rheumatol. - 2002. - Vol. 29,
N8.-R 1737-1745.

32. O'Reilly S.C., Muir K.R., Doherty M.
Effectiveness of home exercise on pain and
disability from osteoarthritis of the knee: a
randomized, controlled trial//Ann. Rheum.
Dis. - 1999. - Vol. 58. - P. 15-19.

33. Petrella R.J., Bartha С Home based
exercise therapy for older patients with
osteoarthritis: a randomized, controlled trial
// J. Rheumatol. - 2000. - Vol. 27. -
R 2215-2221.

34. Sasaki Т., Yasuda K. Clinical evaluation
of the treatment of osteoarthritic knees using
a newly designed insole // Clin. Orthop. -
1987.-Vol. 221. -R 181-187.

35. Keating E.M., Faris P.M., Ritter M.A.,
Kane J. Use of lateral heel and sole wesges
in the treatment of medial osteoarthritis
of the knee // Orthop. Rev. - 1993. -
Vol.22. -P. 921-924.

36. Hassan B.S., Mockett S., Docherty M.
Influence of elastic bandage on knee pain,
proprioception, and postural sway in subjects
with knee osteoarthritis // Ann. Rheum.
Dis. - 2002. - Vol. 61. - P. 24-28.

37. Weiss S., LaStayo P., Mills A., Bramlet
D. Prospective analysis of splinting the first
carpometacarpal joint: an objective, and
radiographic assessment //J. Hand Ther. -
2000. -Vol. 13. - R 218-226.

38. Neumann D.A. Biomechanical analysis
of selected principles of hip joint protection//
Arthritis Care Res. - 1980. - Vol. 2. -
P. 146-1455.

39. PuettD.W., Griffin M.R. Published trials
of non-medicinal and non-invasive therapies
for hip and knee osteoarthritis //Ann. Intern.
Med. - 1994. -Vol. 121. -P. 133-140.

40. Towheed Т., Hochberg M. A systematic
review of randomized controlled trials of
pharmacologic therapy in osteoarthritis of the
knee, with an emphasis on trial methodology
// Semin. Arthritis Rheum. - 1997. -
Vol. 26. - R 775-770.

41. Garcia Rodriges L.A., Hernandez-Diaz
S. Relative risk of upper gastrointestinal
complications among users of
acetaminophen and nonsteroidal anti-
inflammatory drugs // Epidemiology. —
2001. -Vol. 12. -P. 570-576.

 

42. Rahme E., Pettitt D., LeLorier J.
Determinants and sequelae associated with
utilization of acetaminophen versus
traditional nonsteroidal anti-inflammatory
drugs in an elderly population // Arthritis
Rheum. - 2002. - Vol. 46. - R 3046-54.

43. Williams H.J., WardJ.R., Egger M.J. et
al. Comparison of naproxen and acetami­
nophen in a two-year study of treatment of
osteoarthritis of the knee//Ibid. - 1993. -
Vol.36.-P. 1196-1206.

44. Wegman A., van der Windt D., van
Tulder M. et al. Nonsteroidal antiinflam-
matory drugs or acetaminophen for osteo­
arthritis of the hip or knee? A systematic
review of evidence and guidelines//J.Rheu-
matol. - 2004. - Vol. 31. - P. 344-354.

45. Alttnan R.D. for the IAP Study Group.
Ibuprofen, acetaminophen and placeboin
osteosrthritis of the knee: a six-day double-
blind study//Arthritis Rheum. - 1999. -
Vol. 42. - R S403.

46. Towheed Т., Shea В.. Wells C, Hochberg
M. Analgesia and non-aspirin, non-steroidal
anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of
the hip // Cochrane Database Syst. Rev. -
2000, N2. CD 000517.

47. Watson M.C., Brookes S.T., Kirwan J.R.
et al. Non-aspirin, non-steroidal anti-
inflammatory drugs for treating osteoarthritis
of the knee //The Cochrane Library. - 2002.
- Is. 3. Oxford: Update Software. Search
date 1996.

48. Gotzsche P.С Non-steroidal anti-
inflammatory drugs // BM.I - 2000. -
Vol. 320, N7241. - P. 1058-1061.

49. Huskisson E.C.. Berry H., Gishen P. et
al. Effects of anti-inflammatory drugs on the
progression of osteoarthritis of the knee //

Остеоартроз ♦ 109

J. Rheumatol. - 1995. - Vol. 22. -R 1941-1946.

50. Griffin M.R.. Ray W.A.. Schaffner W.
Non-steroidal anti-inflammatory drug use
and death from peptic ulcer in elderly persons
//Ann. Intern. Med. - 1988. - Vol. 109. -
P. 359-363.

51. Langman M.J. Non-steroidal anti-
inflammatory drugs and peptic ulcer //
Hepatogastroenterology. - 1992. - Vol. 39,
N 1. -P. 37-39.

52. Henry D., Lim L.L., Garsia Rodrigues
L.A. et al. Variability in risk of gastro­
intestinal complications with individual
non-steroidal anti-inflammatory drugs: re­
sults of a collaborative meta-analysis // BMJ.
- 1996. - Vol. 312. - P. 1563-1566.

53. Silverstein F.E., Faich G., Goldstein J.L.
et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib
vs. nonsteroidal anti-inflammatory drugs for
osteoarthritis and rheumatoid arthritis. The
CLASS study: a randomized, controlled trial
//JAMA. - 2000. - Vol. 284. - P. 1247-
1255.

54. Bomadier C, Laine L, Reicin A. et al.
Comparison of uppergastrointestinaitoxicity
of rofecoxib and naproxen in patients with
rheumatoid arthritis. VIGOR study Gro­
up // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343. -
R 1520-1528.

 

55. Bombardier C. An evidence-based
evaluation of the gastrointestinal safety of
coxibs//Am. J. Cardiol. - 2002. - Vol. 21,
N 89(6A). - P. 3D-9D.

56. Langman M.J., Jensen D.M., Watson
D.J. et al. Adverse upper gastrointestinal
effects of rofecoxib compared with NSAIDs //
JAMA. - 1999. - Vol. 282. - P. 1929—
1933.

57. Walker-Bone K., Javaid K., Arden N..
Cooper С Medical management of
osteoarthritis. Clinical review // BMJ. -
2000.-Vol.321. -P. 936-940.

58. Rostom A., Wells G.. Tugwell P. et al.
Prevention of chronic NSAID induced upper
gastrointestinal toxicity // The Cochrane
Library. - 2002. - Is. 3. Oxford: Update
Software. Search date 2000.

59. Rostom A., Dube C, Wells G. et al.
Prevention of NSAID induced gastroduo-

ПО < • Ревматология ♦ Остеоартроз

denal ulcers (Cochrane review) // Ibid. — Is. 1. Oxford: Update software, 2003.

60. Roth S.J. Efficacy and safety of tramadol
HCI in breakthroogh musculosceletal pain
attributed to osteoarthritis // J. Rheum. —
1998. - Vol. 25. - P. 1358-1363.

61. Schinitzer T.J., Kamin M., Olson W.H.
Tramadol allows reduction of naproxen dose
among patients with naproxen-responsive
osteoarthritis pain // Arthritis Rheum. —
1999.-Vol. 42.-P. 1370-1377.

62. Towheed Т.Е., Anastassiades T.P., Shea
B. et al. Glucosamine therapy for treating
osteoarthritis // The Cochrane Library. —
2002. - Is. 4. Oxford: Update Software.
Search date, 1999.

63. Pawelka K., Gatterova J., Olejarova M.
et al. Glucosamine sulfate use and delay of
progression of knee osteoarthritis: a 3 year,
randomized, placebo-controlled, double-
blind study//Arch. Intern. Med. - 2002. -
Vol. 162. - P> 2113-2123.

64. Morreale P., Manopulo R., Galati M. et
al. Comparison of the antiinflammatory
efficacy of chondroitin sulfate and diclofenac
sodium in patient with knee osteoarthritis //
J. Rheumatol. - 1996. - Vol. 23. -
R 1385-1391.

65. LefflerC.T., PhilippiA.F., LefflerS.G. et
al. Glucosamine, chondroitin, and
manganese ascorbate for degenerative joint
disease of the knee or low back: randomized,
double-blind, placebo-controlled pilot study
//Mil. Med. - 1999. - Vol. 164. - P. 85-
91.

66. McAlindon Т.Е., LaValley M.P., Gulin
J.P., Felson D.T. Glucosamine and
chondroitin for treatment of osteoarthritis: a
systematic quality assessment and meta-
analysis // JAMA. - 2000. - Vol. 283,
N 11.-P. 1469-1475.

67. Mathieu P. Radiological progression of
internal femoro-tibial osteoarthritis in
gonarthrosis. Chondro-protective effect of
chondroitin sulfates ACS4-ACS6 // Presse
Med. - 2002. - Vol. 31, N 29. - P. 1386-
1390.

68. Petrella R.S., DiSilvestro M.D.,
Hildebrand С Effects of hyaluronate sodium
on pain and physical functioning in

osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial // Arch. Intern. Med. - 2002. -Vol. 162. - P. 292-298. 69.RaynauldJ.P., TorranceG.W., BandP.A. et al. A prospective, randomized, pragmatic, health outcomes trial evaluating the incorporation of hylan G-F 20 into the treatment paradigm for patients with knee osteoarthritis (Part 1 of 2): clinical results// Osteoarthritis Cartilage. - 2002. -Vol. 10. - P. 506-517.

70. Pietogrande V., Turchetto L.
Hyaluronic-acid versus methylprednisolone
intra-articularly injected for treatment of
osteoarthritis of the knee // Curr. Then Res.
Clin. Exp. - 1991. - Vol. 50. - R 691-701.

71. Kirwan J.R.R. Intra-articalar therapy in
osteoarthritis // Baillieres Clin. Rheumatol.
- 1997. - Vol. 11. - P. 769-794.

72. Brandt K.D., Smith G.N., Simon L.S.
Intraarticular injection of hyaluronan as
treatment of knee osteoarthritis: what is the
evidence? // Arthritis Rheum. - 2000. -
Vol.43. - R 1192-1203.

73. Ravaud P., Moulinier L., Giraudeau B.
et al. Effects of joint lavage and steroid
injection in patients with osteoarthritis of the
knee: results of a multicenter, randomized,
controlled trial // Ibid. - 1999. - Vol. 42. -
R 475-482.

74. MacLean C.H. Quality indicators for the
management of osteoarthritis in vulnerable
elders//Ann. Intern. Med. - 2001. - Vol.
135, N8.-Pt 2.-P. 711-721.

75. Soderman P., Malchau H., Herberts P.
Outcome after total hip arthroplasty. Part I.
General health evaluation in relation to
definition of failure in the Swedish National
Total Hip Arthroplasty register // Acta
Orthop. Scand. - 2000. - Vol. 71. -
R 354-359.

76. Faulkner A., Kennedy L.G., Baxter K.
et al. Effectiveness of hip prostheses in
primary total hip replacement: a critical
review of evidence and an economic model //
Health Technol. Assess. - 1998. - Vol. 2. -
P. 1-3.

77. Malchau H., Herberts P., Ahnfelt L.
Prognosis of total hip replacement in

Sweden. Follow up of 92675 operations performed 1978-1990 // Acta Orthop. Scand. - 1993. - Vol. 64. - P. 497-506.

78. YoungN.L., Cheah D., WaddellJ.P. et al.
Patient characteristics that affect the outcome
of total hip arthroplasty: a review // Can. J.
Surg. - 1998. - Vol. 41. - P. 188-195.

79. Towheed Т.Е., Hochberg M.C. Health-
related quality of life after total hip
replacement // Semin Arthritis Rheum. —

1996. -Vol.26. - P. 483-491.

80. Espehaug В., Havelin L.I., Engesaeter
L.B. et al. Patient satisfaction and function
after primary and revision total hip
replacement // Clin. Orthop. - 1998. -
Vol.351. - P. 135-148.

81. Garetlick G., Malchau H., Herberts P. et
al. Life expectancy and cost utility after total
hip replacement//Clin. Orthop. — 1998. -
Vol.346.-P. 141-151.

82. Brander V.A., Malhotra S., Jet J. et al.
Outcome of hip and knee arthroplasty in
persons aged 80 years and older // Ibid. -

1997. - Vol. 345. - R 67-78.

83. Cattahan СМ., Drake B.G., Heck DA.
et al. Patients outcomes following
tricompartmental total knee replacement:
a meta-analysis // JAMA. - 1994. -
Vol. 271.-P. 1349-1357.

84. Callahan СМ., Drake B.G., Heck DA.
et al. Patients outcomes following uni-
compartmental or bicompartmental knee
arthroplasty: a meta-analysis // J. Arthro­
plasty. - 1995. - Vol. 10. - R 141-150.

85. Newman J.H., Ackroyd C.E., Shan NA.
Unicompartmental or total knee rep­
lacement? Five-year results of a prospective,
randomised trial of 102 osteoarthritic knees
with unicompartmental arthritis // J. Bo­
ne Joint Surg. Am. - 1998. - Vol. 80. -
P. 862-865.

86. Kiebzak G.M., Vain PA., Gregory A.M.
et al. SF-36 general health status survey to
determine patient satisfaction at short-term
follow up after totaihip and knee arthroplasty

Остеоартроз ♦ 111

// J. South. Orthop. Assoc. - 1997 -Vol.6. - P. 169-172.

87. Hawker G., Wright J., Coyte P. el al.
Health related quality of life after knee
replacement // J. Bone Joint Surg. Am. —
1998. -Vol.80. - P. 163-173.

88. DonnellS.T., Neyrei P., DejourH. el al.
The effect of age on the quality of life after
knee replacement // Knee. - 1998. —
Vol.5. - P. 105-112.

89. De Leeuw J.M., VillarR.N. Obesity and
quality of life after primary total knee
replacement//Ibid. - P. 119-123.

90. Lubitz R., Dittus R., Robinson R. et al.
Effects of severe obesity on health status 2
year after knee replacement //J. Gen. Intern.
Med. - 1996. -Vol. 11. -P. 145.

91. Winiarsky R., Barth P., Lolke P. Total
knee arthroplasty in morbidly obese patients
// J. Bone Joint Surg. Am. - 1998. -
Vol. 80.-P. 1170-1174.

92. MoseleyJ.B., O'Maltey K., PetersenN.J.
et al. A controlled trial of arthroscopic sur­
gery for osteoarthritis of the knee // N.
Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 81 -
88.

93. Bradley J.D., Heilman D.K., Katz B.P.
et al. Tidal irrigation as treatment for knee
osteoarthritis: a sham-controlled, randomi­
zed, double-blinded evaluation // Arthritis
Rheum. - 2002. - Vol. 46. - P. 100-108.

94. Broughton N.S., Newman J.H., Baily
R.A.S. Unicompartmental replacement and
high tibial osteotomy for osteoarthritis of the
knee. A comparative study after 5—10 years
follow-up//J. Bone Joint Surg. — 1986. —
Vol. 78. - P. 447-452.

95. Stukenborg-Colsman C, Wirth C.J.,
Lazouic D. et al. High tibial osteotomy
versus unicompartmental joint replacement
in and for osteoarthritis of the knee
unicompartmental knee joint osteoarthritis:
7—10-year follow-up prospective
randomized study // Knee. — 2001. —
Vol.8. -P. 187-197.

ПОДАГРА

Подагра — системное заболевание, свя­занное с нарушением пуринового обме­на, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспа­лением¹. Выявления гиперурикемии не­достаточно для установления диагноза, так как лишь 10% лице гиперурикемией страдают подагрой. Для хронической по­дагры характерно образование тофусов. МКБ-10: М10 Подагра.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Гиперурикемию выявляют у 4—12%
населения, подагрой страдает 0, 1 % на­
селения.

• Частота подагрического артрита в раз­
личных популяциях колеблется и со­
ставляет от 5 до 50 на 1000 мужчин и
1—9 на 1000 женщин, а число новых
случаев в год — соответственно 1 —3 на
ЮООу мужчин и 0, 2 на ЮООуженщин.

• Риск подагры нарастает по мере уве­
личения уровня мочевой кислоты:
5-летняя кумулятивная частота ♦ при
нормальном уровне мочевой кисло­
ты - 5/1000 «• 0, 42-0, 47 ммоль/л -
20/1000 о- 0, 48-0, 53 ммоль/л - 41/
1000 о 0, 54-0, 59 ммоль/л - 198/
1000 «• > 0, 6 ммоль/л - 305/1000.

• Соотношение мужчин к женщинам со­
ставляет 2—7: 1. Пик заболеваемости:
40—50 лет у мужчин, 60 лет и старше у
женщин²" ⁵. До менопаузы женщины
заболевают редко, возможно, за счёт
воздействия эстрогенов на экскрецию
мочевой кислоты.

• Острый приступ подагры у подростков
и молодых людей наблюдают редко,
обычно он опосредован первичным или
вторичным дефектом синтеза мочевой
кислоты.

Профилактика. Гипоурикемическая тера­пия (аллопуринол) проводится только у

пациентов, получающих химиотерапию по поводу злокачественных новообразо­ваний*⁶. Скрининг не проводится⁰⁷.

ДИАГНОСТИКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

• Основные клинические проявления
подагры⁵ ♦ рецидивирующие атаки ос­
трого артрита ♦ накопление кристал­
лов уратов в тканях с образованием то­
фусов ♦ нефролитиаз ♦ подагрическая
нефропатия.

• В развитии подагры выделяют 3 ста­
дии ■ > острый подагрический артрит ♦
межприступная («интервальная») по­
дагра ♦ хроническая тофусная подагра.

ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

• Внезапное начало, быстрое нарастание
интенсивных болей, как правило, в од­
ном суставе, гиперемия кожи над сус­
тавом, припухлость и нарушение фун­
кции поражённо'го сустава.

• Чаще развивается в ночное время или
ранние утренние часы, длительность ата­
ки без лечения варьирует от 1 до Юдней.

• Острый подагрический артрит может
быть спровоцирован ♦ травмой «• при­
ёмом алкоголя «■ погрешностями в ди­
ете «• хирургическими процедурами
«■ обострением сопутствующих заболе­
ваний ♦ локальным воспалением (на­
пример, при остеоартрозе).

• Более чем у половины больных первая
подагрическая ата<

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. III. Критерии оценивания курсовой работы
2. Аудиторные занятия (лекции, лабораторные, практические, семинарские)
3. Виды соучастников преступления и критерии их выделения
4. Виды экономических систем. Критерии классификации.
5. Вопрос 4. Причинная связь и критерии её установления по уголовным делам.
6. Вопрос. Вторичные критерии оценки проекта (внутренняя норма рентабельности - IRR, срок окупаемости – PP).
7. Гигиенические критерии и классификация условий труда по степени вредности и опасности
8. Глава 9. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ВОДНЫХ ЭКОСИСТЕМ
9. Диагностические критерии для ВИЧ-инфекции
10. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПТСР
11. Задачи экспертизы ценности документов. Принципы отбора документов и критерии их оценки
12. Законы диалектики. Развитие: прогресс и регресс. Критерии прогресса. Модели развития.