ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Рентгенологическое исследование пе­
риферических суставов, позвоночника
и крестцово-подвздошных сочленений.

• Электрокардиография (по показаниям)
и эхокардиография.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• Рентгенологические изменения (кроме
признаков отёка мягких тканей вокруг
воспалённых суставов и/или энтези-
сов) чаще отсутствуют.

• В случае затяжного или хронического
течения могут выявляться: околосус­
тавной остеопороз(непостоянный при­
знак) поражённых суставов, изменения
в области поражённых энтезисов (эро­
зии, сопровождающиеся субхондраль-
ным склерозом и костной пролифера­
цией, периостит в случае дактилита),
сакроилиит (обычно односторонний),
спондилит (очень редко).

• При хроническом течении возможно
сужение суставной щели и развитие
костных эрозивных изменений (поч­
ти исключительно в мелких суставах
стоп).

• Отличительной особенностью рентгено­
логических изменений при спондило-
артритах вообще и при РеА в частности
является наличие в области зон воспа­
ления и деструкции остеосклероза (а не
остеопороза, как при РА) и костной про­
лиферации (в области краевых эрозий,
воспалённых энтезисов) и периостита.

ДИАГНОСТИКА

• Общепринятых критериев диагности­
ки РеА не существует²'⁶.

• Разработан проект российских кри­
териев⁷⁰, основу которых составляют
следующие положения:

 

♦ РеА относятся к группе спондилоар-
тритов (серонегативных спондилоар-
тритов).

♦ Для диагностики РеА решающее зна­
чение имеет временная связь с ост­
рой кишечной или урогенитальной
инфекцией, вызываемой определён­
ными микроорганизмами.

♦ Диагноз РеА должен подтверждать­
ся лабораторными данными о пере­
несённой «триггерной» инфекции.

«БОЛЬШИЕ» КРИТЕРИИ

Артрит (необходимо наличие 2 из 3 ха­рактеристик):

• асимметричный;

• поражение ограниченного числа суста­
вов (не более 6), преимущественно
нижних конечностей;

• поражение суставов нижних конечно­
стей.

Предшествующая клинически выражен­ная инфекция (наличие одного из двух проявлений):

• уретрит/цервицит, предшествующий
артриту в течение до 8 нед;

• энтерит, предшествующий артриту в
течение до 6 нед.

«МАЛЫЙ» КРИТЕРИЙ

• Лабораторное подтверждение триггер-
ных инфекций, вызванных Chlamydia
trachomatis либо энтеробактериями
(чаще Yersinia enterocolitica, Y. pseu-
dotuberculosis, Salmonella enteriti-

Реактивные артриты «■ 89

dis, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri)*.

• Наиболее доказательными являются по­
ложительные результаты выделения
Chlamydia trachomatis в культуре клеток
и выявление указанных энтеробактерий
при посеве кала. В случае отрицательных
результатов этих исследований необходи­
мо подтверждение триггерной инфекции
несколькими различными непрямыми ме­
тодами (для хламидиоза - прямая иммуно-
флюоресценция, полимеразная цепная ре­
акция, определение AT в сыворотке кро­
ви; для энтеробактерий — определение AT
в сыворотке крови).

Диагноз определённого РеА устанав­ливают при наличии обоих «больших» критериев и соответствующего «мало­го» критерия.

Диагноз вероятного РеА устанавлива­ют при наличии обоих «больших» кри­териев или при наличии первого «боль­шого» критерия и «малого» критерия. Дифференциальный диагноз проводит­ся с инфекционными и постинфекцион­ными артритами, другими заболевания­ми из группы спондилоартритов, серо-негативным РА, подагрой и различными другими воспалительными заболевани­ями суставов.

Показание к консультации ревматоло­га: подозрение на РеА^С|.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ⁰

• Уролог (гинеколог) и/или дерматолог-
венеролог: наличие признаков уроге­
нитальной инфекции.

• Окулист: развитие увеита.

ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

• Уточнение диагноза.

• Подбор терапии на всём протяжении
болезни.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели терапии • устранение «триггер­ной» инфекции • излечение или дости­жение стойкой ремиссии РеА.

90 ♦ Ревматология < * Реактивные артриты

Общие рекомендации • обучение паци­ентов • информирование больного о при­чинах РеА, прогнозе и эффективности лечения — улучшение приверженности к лечению.

Немедикаментозное лечение, как пра­вило, не используется; при затяжном или хроническом течении РеА проводят такие же реабилитационные мероприя­тия, как и при других хронических арт­ритах¹²⁰.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации. Лечение должно быть индивидуализированным⁰¹, так как • развитие РеА может быть связано с различными инфекциями «характер те­чения и тяжесть не предсказуемы. Антимикробная терапия⁸¹-²

• В случае выявления очага триггерной
инфекции проводится терапия антиби­
отиками, чувствительными к соответ­
ствующим микроорганизмам, до эради-
кации инфекции (необходим микроби­
ологический контроль).

• В случае хламидийной инфекции необ­
ходимы обследование и (при необходи­
мости) лечение устойчивого полового
партнёра пациента.

• Антимикробная терапия не эффектив­
на в отношении РеА, связанного с ост­
рой кишечной инфекцией.

• Эффективность длительного примене­
ния антибиотиков в отношении прояв­
лений РеА не доказана⁸⁸" '⁵.

• Нестероидные противовоспалитель­
ные препараты⁸' ²

 

♦ НПВП в полных суточных дозах.

♦ Выбор отдельных ЛС осуществляет­
ся в зависимости от индивидуальной
эффективности и переносимости.

• Глю ко корт и ко иды

♦ Локальная терапия ГК: внутрисус­
тавное введение, введение в область
воспалённых энтезисов.

♦ В случае ярких, прогностически не­
благоприятных системных проявле­
ний (кардит, нефрит и др.) может
быть эффективна кратковременная

терапия ГКдля приёма внутрь в сред­них дозах.

♦ Контролируемых исследований эф­
фективности локальной и системной
глюкокортикоидной терапии при РеА
не проводилось.

♦ При конъюнктивите применяют глаз­
ные капли, содержащие ГК- В боль­
шинстве случаев иридоциклита дос­
таточно локальной терапии ГК(ин-
стилляции, субконъюнктивальные
инъекции) в сочетании со средства­
ми, расширяющими зрачок.

♦ При поражении других слизистых
оболочек (стоматит, баланит, бала-
нопостит) также применяют местную
глюкокортикоидную терапию.

 

• Сульфасалазин⁸¹⁶" '⁸ применяется в
дозе (2 — 3 г/сут) при затяжном или
хроническом течении (отсутствие эф­
фекта от симптоматической терапии в
течение 3 мес и более) ♦ снижает при­
знаки воспаления периферических су­
ставов ♦ не влияет на прогрессирова-
ние артрита ♦ результаты плацебокон-
тролируемых исследований противо-
речивы⁸¹⁶'¹⁷'¹⁸.

• Метотрексат, а.затиоприн, соли зо-
_лота1.2, 19с применяют по тем же пока­
заниям, как и сульфасалазин. Контро­
лируемых исследований не проводи­
лось, достоверные данные об их эф­
фективности отсутствуют.

ПРОГНОЗ

В преобладающем случае прогноз РеА благоприятен, полное выздоровление в течение 6—12 мес наблюдается у 80— 90% пациентов. Возможны, однако, ре­цидивы заболевания, а также хроничес­кое течение РеА²⁰.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sokka Т. Reactive Arthritis. Clinical
Guidance from ACP, 2004.

2. 2001 National Guideline on the ma­
nagement of sexually acquired reactive
arthritis.

3. Kvien Т.К., Glennaas A., Melby K. et al.
Reactive arthritis: incidence, triggering

agents and clinical presentation //J. Rheu-matol. - 1994. - Vol. 21. - P. 115-122.

4. Sieper J., Rudwaleit M., Braun J., van
der Heijde D. Diagnosing reactive arth­
ritis: role of clinical setting in the value
of serologic and microbiologic assays //
Arthritis Rheum. - 2002. - Vol. 46. -
P. 319-327.

5. Fendler C, Laitko S., Sorensen H. et al.
Frequency of triggering bacteria in patients
with reactive arthritis and undifferentiated
oligoarthritis and the relative importance of
the tests used for diagnosis // Ann. Rheum.
Dis. - 2001. - Vol. 60. - P. 337-343.

6. Braun J., Kingsley G., Van der Heijde D.,
SieperJ. On the difficulties of establishing a
consensus on the definition of and diagnostic
investigations for reactive arthritis. Results
and discussion of a questionnaire prepared
for the 4th International Workshop on
reactive arthritis, Berlin, Germany, July 3—

6. 1999 // J. Rheumatol. - 2000. -
Vol. 27.-R 2185-2191.

7. Агабабова Э.Р., Бунчук Н.В., Шу­
бин СВ. и др. Критерии урогенных и эн-
терогенных реактивных артритов (про­
ект) // Науч.-практ. ревматология. —
2003. - № 3. - С. 82-83.

8. Wake field D., McCluskey P., Verma M.
et al. Ciprofloxacin treatment does not
influence course or relapse rate of reactive
arthritis and anterior uveitis // Arthritis
Rheum. - 1999. - Vol. 42. - P. 1894-
1897.

9. Lierisalo M., Skylv G. Kousa M. et al.
Follow-up study on patients with Reiters's
disease and reactive arthritis, with special
reference to HLA-B27 // Ibid. - 1982. -
Vol. 25. - P. 249-259.

10. Yli-Kerttula Т., Luukkainen /?., Yli-
Kerttula U. et al. Effect of a three month
course of ciprofloxacin on the outcome of
reactive arthritis // Ann. Rheum. Dis. —
2000. - Vol. 59. - R 565-570.

11. Lauhio A., Leirisalo-Repo M.,
LdhdevirtaJ. et al. Double-blind, placebo-
controlled study of three-month treatment
with lymecycline in reactive arthritis, with
special reference to chlamydia arthritis //

Реактивные артриты ♦ 91

Arthritis Rheum. - 1991. - Vol. 34. -P. 6-14.

12. SieperJ., Fendler C, Laitka S. et al. No
benefit of long-term ciprofloxacin treatment
in patients with reactive farthritis and
undifferentiated oligoarthritis: a three-
month, multicenter, double-blind, rando­
mized, placebo-controlled study // Ibid. —

1999. - Vol. 42. - R 1386-1396.

13. Kvien Т.К., Gaston J.S.H., Bardin T. et
al. Three month treatment of reactive
arthritis with azithromycin: a EULAR double
blind, placebo controlled study // Ann.
Rheum. Dis. - 2004. - Vol. 63. — P. 1113—
1119.

14. Hoogkamp-Korstanje J., Moesker H.,
Bruyn G. Ciprofloxacin v placebo for
treatment of Yersinia enterocolitica triggered
reactive arthritis // Ann. Rheum. Dis. -

2000. -Vol.59. -P. 914-917.

15. Smieja M., MacPherson D., Kean W. et
al. Double-blind, placebo-controlled study of
three-month treatment with lymecycline in
reactive arthritis, with special reference to
chlamydia arthritis // Arthritis Rheum. -
1991. -Vol.34. -P. 6-14.

16. Egsmose C, Hansen T.M., Andersen
L.S. et al. Limited effect of sulphasalazine
treatment in reactive arthritis. A randomi­
zed double blind placebo controlled trial //
Ann. Rheum. Dis. - 1997. - Vol. 56. -
R 32-36.

17. Dougados M., van der Linden S., Lei­
risalo-Repo M. et al. Sulfasalazine in the
treatment of spondyloarthropathy: a rando­
mized, multicenter, double-blind, place-
bocontrolled study // Arthritis Rheum. —
1995. -Vol.38. - P. 618-627.

18. Clegg D.O., Reda D.J., Weisman M.H.
et al. Comparison of sulfasalazine and
placebo in the treatment of reactive arthritis
(Reiter's syndrome)//Ibid. - 1996. - Vol.
39. -P. 2021-2027.

19. Owen E.T., Cohen M.L. Methotrexate
in Reiter's disease // Ann. Rheum. Dis. -
1979. - Vol. 38. - R 48-50.

20. Leirisalo-Repo M., Helenius P., Hannu
Т., Lehtinen A. et al. Long term prognosis
of reactive salmonella arthritis // Ibid. -
1997. -Vol.56. - R 516-520.

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Псориатический артрит — хроническое системное прогрессирующее заболева­ние, ассоциированное с псориазом, ко­торое приводит к развитию эрозивно­го артрита, костной резорбции, мно­жественных энтезитов и спондилоарт-рита.

МКБ-10: М07* Псориатические и энте-ропатические артропатии; М07.0* Дис-тальная межфаланговая псориатическая артропатия (L40.5+); М07.2* Псориати­ческий спондилит (L40.5+); М07.3* Дру­гие псориатические артропатии (L40.5+). Аббревиатура: ПА — псориатический артрит.

Эпидемиология. Распространённость псориаза в популяции составляет 2 — 3%, а распространённость артрита у больных псориазом колеблется от 13, 5 до 47, 0% (в среднем 36%)¹². Наиболее часто ПА начинается в возрасте от 20 до 50 лет, причём мужчины и женщины за­болевают одинаково часто. ПА значи­тельно тяжелее протекает у мужчин мо­лодого возраста.

ПРОФИЛАКТИКА

• Первичная профилактика не разрабо­
тана.

• Вторичная профилактика направлена
на сохранение функциональной спо­
собности суставов и замедление тем­
пов прогрессирования ПА и включает
адекватную терапию БПВП и проведе­
ние реабилитационных мероприятий.

Скрининг. Целесообразно проведение скрининга у пациентов с псориазом в от­ношении выявления ПА, особенно при наличии боли в периферических суста­вах, позвоночнике, скованности и пора­жении ногтей⁸³. Раннее начало лечения ПА улучшает отдалённый прогноз⁴⁵.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Международная классификация ПА не
разработана.

• Возможно использовать классифика­
цию, предложенную В.В. Бадокиным.
Согласно этой классификации, выде­
ляются клинико-анатомические вари­
анты суставного синдрома (дистальный,
олигоартритический, полиартритичес­
кий, остеолитический и спондилоарт-
ритический), характер течения (тяжё­
лое, среднетяжёлое и лёгкое), систем­
ные проявления, степень активности,
рентгенологическая стадия пораже­
ния периферических и крестцово-под-
вздошных суставов, а также рентгено­
логические проявления спондилита,
функциональную способность опорно-
двигательного аппарата, характер псо­
риаза и стадию его развития.

ДИАГНОЗ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Как правило, псориаз предшествует раз­витию артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновре­менно. В 15—20% (чаще у детей и обыч­но у детей, имеющих семейный анамнез по псориазу) артрит предшествует раз­витию псориаза. В большинстве случаев артрит развивается постепенно, реже — остро, внесуставные проявления, как правило, отсутствуют. Нередко для по­становки диагноза необходимы тщатель­ный поиск кожных проявлений псориаза (волосистая часть головы, пупочная об­ласть и т.д.) и сбор семейного анамнеза. Характерные признаки ПА — пораже­ние дистальных межфаланговых суста­вов, часто в сочетании с «псориатичес-кими» изменениями ногтей. Выделяют следующие варианты ПА:

• Асимметричный олиго-, моноартрит
крупных суставов (например, колен­
ных), напоминающий таковой при
спондилоартропатиях, в сочетании с
поражением одного или двух межфа­
ланговых суставов и дактилитом (тен-

досиновит и артрит дистальных и про­ксимальных межфаланговых суставов) кистей и/или стоп.

• Симметричный полиартрит мелких су­
ставов кистей и стоп, лучезапястных,
коленных и плечевых суставов. По кли­
ническим проявлениям он не отличим
от РА, но часто сопровождается вовле­
чением в процесс дистальных межфа­
ланговых суставов и развитием анки­
лозов дистальных и проксимальных
межфаланговых суставов. Развитие
симметричного артрита при псориазе
при отсутствии перечисленных выше
клинических проявлений и серопози-
тивность по РФ следует интерпретиро­
вать как сочетание двух заболеваний
(псориаз и РА), а не как ПА.

• Мутилирующий артрит характеризует­
ся остеолизом концевых фаланг и го­
ловок пястных костей кистей. Он яв­
ляется редким (< 5%), но очень харак­
терным проявлением ПА. В результате
остеолиза развивается характерная
«телескопическая» деформация паль­
цев и всей кисти («рука с лорнетом»).

• Очень редко (5%) спондилит, сакрои-
лиит и/или артрит тазобедренных и
плечевых суставов, напоминающий ан-
килозирующий спондилит с (или без)
поражениями периферических суста­
вов, часто без симптомов (боли в спи­
не отсутствуют, несмотря на выражен­
ные рентгенологические изменения),
почти никогда не бывают первыми про­
явлениями заболевания.

Как и при других спондилоартритах, у больных ПА нередко наблюдаются эн-тезиты (ахиллово сухожилие, разгибате­ли пальцев и др.), дактилит (характер­ный признак ПА), у трети пациентов — конъюнктивит, редко — увеит, аорталь­ная недостаточность и лёгочный фиброз. Лабораторные исследования. Лабора­торные данные неспецифичны.

• Анализ крови: наблюдают увеличение
СОЭ и СРВ, которые нередко более
тесно коррелируют с выраженностью
воспаления кожи, чем с активностью
артрита.

Псориатический артрит ♦ 93

• Увеличение титров РФ наблюдается в
15% случаев (с такой же частотой, как
и при псориазе без артрита). Обнару­
жение очень высоких титров РФ обыч­
но свидетельствует не о ПА, а о соче­
тании псориаза и РА⁶.

• Нередко находят гиперурикемию, но
клинические проявления вторичной
подагры редки; гиперурикемия не кор­
релирует с поражением кожи, а отра­
жает сопутствующие метаболические
нарушения и развитие гиперлипиде-
мии⁷. Для исключения сочетания подаг­
ры и псориаза целесообразно исследо­
вание синовиальной жидкости для вы­
явления кристаллов мочевой кислоты.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Рентгенологические изменения в пери­
ферических суставах такие же, как и
при РА. Вместе с тем ПА присущи не­
которые особенности: асимметрич­
ность поражения, отсутствие околосу­
ставной остеопении, поражение дис­
тальных межфаланговых суставов,
акроостеолиз, чашеобразная деформа­
ция проксимальной части фаланг («ка­
рандаш в колпачке»), асимметричный
костный анкилоз, остеолиз.

• Сакроилиит часто односторонний, а
при двустороннем поражении — асим­
метричный. Иногда рентгенологические
изменения в позвоночнике напоминают
«бамбуковую палку» (как при анкило-
зирующем спондилите). Полагают, что
в случае таких клинических проявлений
имеет место не ПА, а сочетание псо­
риаза и анкилозирующего спондилита.

Диагностические критерии. Междуна­родные («валидированные») критерии диагностики ПА не разработаны. Для подтверждения диагноза можно исполь­зовать критерии, разработанные В.В. Ба-докиным⁸( таблица). Дифференциальная диагностика. Кожный псориаз необходимо дифферен­цировать с себорейным дерматитом и эк­земой. При поражении ногтей обязатель­но исключение грибковой инфекции. ПА

94 о- Ревматология о- Псориатический артрит Таблица. Критерии диагностики псориатического артрита

 

№	Критерии	Баллы
	Псориатические высыпания на коже
	Псориаз ногтевых пластинок
	Псориаз у близких родственников
	Артрит дистальных межфаланговых суставов
	Артрит 3 суставов одного пальца
	Асимметричный артрит
	Типичные параартикулярные явления
	«Сосискообразная» дефигурация пальцев стоп
	Разнонаправленные подвывихи суставов пальцев кистей
	Боль и утренняя скованность в позвоночнике
	Остеолиз в области суставов
	Анкилоз дистальных межфаланговых (кисти, стопы)
	и плюснефаланговых суставов
	Рентгенологические признаки определённого сакроилиита
	Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты
	Серонегативность по РФ
	Связь усиления кожных проявлений с обострением
	суставного синдрома или его появлением
	Категория диагноза	Сумма баллов
	ПА классический	16 и более
	ПА определённый	11-15
	ПА вероятный	8-10
	ПА отвергается	7 и менее

Примечание. При наличии серопозитивности по РФ, ревматоидных узелков, тофусов, тесной взаимосвязи появления суставного синдрома или его обострения сурогенитальной или кишечной инфекцией, отсутствия псориаза в момент обследования или в анамнезе от общей суммы отнимают по 5 баллов на каждый признак.

необходимодифференцироватьсРА, по­дагрой, реактивным артритом, остеоар-трозом, а при поражении позвоночника — с анкилозирующим спондилитом. Показания для консультации ревмато­лога: любые признаки поражения сус­тавов у пациентов с псориазом⁸³.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

• Дерматолог— наличие резистентного к обычной терапии распространённо­го вульгарного или экссудативного

псориаза, а также в случаях генерали­зованного пустулёзного псориаза и универсальной эритродермии.

• Окулист — воспалительное поражение
глаз (например, острый передний уве-
ит).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ⁶⁹-¹⁰

• Уточнение диагноза. "

• Отсутствие эффекта от проводимой
терапии НПВП.

• Неэффективность БПВП или появле­
ние серьёзных побочных реакций при
их приёме.

• Развитие генерализованного артрита с
выраженным экссудативным компо­
нентом.

• Быстрое прогрессирование заболе­
вания.

• Максимальная воспалительная актив­
ность в течение 3 и более месяцев.

• Злокачественная форма ПА или вы­
раженные общие и системные прояв­
ления.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Снижение активности воспалительно­
го процесса в суставах и позвоночни­
ке.

• Подавление системных проявлений ПА
и поражения кожи.

• Замедление прогрессирования дест­
рукции суставов.

• Сохранение качества жизни пациентов.
Немедикаментозное лечение. См. Рев­
матоидный артрит.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Лечение должно быть направлено на
контролирование основных (пораже­
ния суставов и кожи), а также систем­
ных проявлений заболевания.

• Иногда ЛС, применяемые для лечения
ПА, могут приводить к обострению
псориаза.

Нестероидные

Противовоспалительные

Препараты

• Контролируемых исследований эффек­
тивности НПВП при ПА не проводи­
лось.

• Монотерапия НПВП показана толь­
ко при относительно благоприятных
вариантах ПА (олигоартрит, пораже­
ние дистальных межфаланговых сус­
тавов).

• При неэффективности монотерапии
НПВП (в течение 2—3 нед) необходи­
мо назначение БПВП.

Псориатический артрит ♦ 95

• В некоторых случаях НПВП приводят к
обострению кожного псориаза".

Глюкокортикоиды

• Системное лечение ГК(Ю—15 мг/сут)
применяют редко.

• Потенциальные показания — генера­
лизованный периферический артрит с
выраженной функциональной недоста­
точностью суставов, высокой активно­
стью воспалительного процесса, неэф­
фективность НПВП, наличие систем­
ных проявлений (аортит, диффузный
гломерулонефрит, злокачественная
форма).

• В ряде случаев может приводить к раз­
витию рефрактерных форм псориаза, а
также к трансформации вульгарного
псориаза в его атипичные варианты.

• Локальная терапия ГК — ограниченное
поражение суставов (моно-, олигоар­
трит), энтезопатии.

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. I. Понятие и система криминалистического исследования оружия, взрывных устройств, взрывчатых веществ и следов их применения.
2. II. ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
3. II.2 Проблемы организации подросткового досуга и творческой деятельности (по результатам социологического исследования в КДЦ «Рассвет»)
4. Актуальность темы исследования
5. Актуальность темы исследования.
6. Анализ методик исследования финансово-хозяйственной деятельности
7. Анализ методов исследования схемотехнических устройств
8. Аналитическая записка по результатам социологического исследования
9. Аналитические инструментальные методы исследования вещественных доказательств
10. Археологические исследования в Белжеце
11. Больной поступил в инфекционное отделение с подозрением на холеру. Какой основной метод исследования необходимо использовать для подтверждения диагноза?
12. В зависимости от цели изучения того или иного документа указанные исследования условно подразделяются на три группы.