КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ БПВП

Применяют 3 основных варианта комбинированной терапии'⁹³" ¹⁹⁴.

• Начинать лечение с монотерапии с пос
ледующим назначением одного или не
скольких БПВП (в течение 8—12 нед)

при сохранении активности процесса (step-up).

• Начинать лечение с комбинированной
терапии с последующим переводом на
монотерапию (через 3—12 мес)при по
давлении активности процесса (step-
down).

• Проведение комбинированной терапии
в течение всего периода болезни.

Преимущества комбинированной терапии над монотерапией или определённой стратегии комбинированной терапии не доказаны.

маб^А

• Имеются данные о более высокой эф
фективности комбинированной те
рапии — метотрексат и циклоспо-
р_ИНв195.2О7.го9-2Ю₎ метотрексат и лефлу-
номид^204В, метотрексат и инфликси-

«тройная»терапия метотрекса-

том, сульфасалазином с или без гидрокси-хлорохина⁶¹⁹⁸-^201203205-²⁰⁶-по сравнению с монотерапией.

• По данным других авторов, комбини
рованная терапия метотрексатом и
сульфасалазином¹⁹⁶¹⁹⁷'²⁰⁸ или мето
трексатом и циклоспорином²⁰² облада
ет сходной эффективностью, но более
высокой токсичностью по сравнению с
монотерапией метотрексатом.

• На ранних стадиях РА комбинирован
ная терапия (в качестве одного из её
компонентов обязательно применяет
ся метотрексат) эффективнее моноте
рапии любым БПВП^В|98~²⁰¹, но чаще
развиваются побочные эффекты.

• Необходим более тщательный монито
ринг токсических реакций, чем при
проведении монотерапии.

• Считают, что у пациентов с тяжёлым
течением РА лечение следует начинать
с комбинированной терапии, а у па
циентов с умеренной активностью — с
монотерапии с последующим перево
дом на комбинированную терапию при
недостаточной эффективности лече
ния¹⁹³.

Наиболее перспективным методом комбинированной терапии на любой стадии РАявляется комбинация «метотрексат— инфликсимаб».

Ревматоидный артрит ■ »■ 43

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА ФОНЕ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ" ¹'-^

• Избегать приёма НПВП, особенно во
II и III триместрах беременности.

• Исключить приём БПВП.

• Можно продолжить лечение ГК в ми
нимально эффективных дозах.

АНЕМИИ

• Анемия, как правило бессимптомная.

• Специфическое лечение не разработано.
Рекомендации по лечению
пациентов с анемией

• Анемия вследствие хронического вос
паления — интенсифицировать тера
пию БПВП, назначить ГК(0, 5-1 мг/кг
вдень).

• Макроцитарная — витамин В_]2 и фоли-
евая кислота.

• Железодефицитная — препараты железа.

• Гемолитическая — ГК(60 мг/сут); при
неэффективности в течение 2 нед —
азатиоприн 50—150 мг/сут.

• Гемотрансфузии рекомендуются за ис
ключением очень тяжёлой анемии, ас
социирующейся с риском кардиоваску-
лярных осложнений.

• Эффективность эритропоэтина не до
казана. Его рекомендуют применять
перед хирургическими операциями.

СИНДРОМ ФЕЛТИ²¹³

Контролируемых исследований не проводилось.

• Основные ЛС — соли золота паренте
рально, при неэффективности — ме
тотрексат; тактика применения такая
же, как и при других формах РА.

• Монотерапия ГК, (> 30 мг/сут) приво
дит только к временной коррекции гра-
нулоцитопении, которая рецидивирует
после снижение дозы ГК.

• У пациентов с агранулоцитозом пока
зано применение пульс-терапии ГК по
обычной схеме.

• Имеются данные о быстрой нормали
зации уровня гранулоцитов на фоне
применения гранулоцитарно-макро-

44 -v- Ревматология ♦ Ревматоидный артрит

фатального или (гранулоцитарного) колониестимулирующих факторов. Однако их введение может привести к тяжёлым побочным эффектами и обострению РА.

Критерии эффективности терапии синдрома Фелти «Полный» ответ

• Увеличение числа гранулоцитов до
2, 0x10⁹/л и улучшение 2 из следующих
параметров:

♦ Снижение частоты инфекционных ос
ложнений (по крайней мере на 50%).

♦ Снижение частоты кожных язв (по
крайней мере на 50%).

♦ Снижение частоты приступов лихо
радки (по крайней мере на 50%).

• Увеличение числа гранулоцитов до
1, 0—2, 0x10⁹/л и улучшение 2 из сле
дующих параметров:

♦ Снижение частоты инфекционных
осложнений на 25%.

♦ Снижение частоты кожных язв (по
крайней мере на 25%).

♦ Снижение частоты приступов лихо
радки (по крайней мере на 25%).

ЛЕЧЕНИЕ ВНЕСУСТАВНЫХ (СИСТЕМНЫХ) ПРОЯВЛЕНИЙ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Контролируемых исследований не проводилось.

Рекомендации по лечению экстраарти-кулярных проявлений РА^С214:

• Перикардит или плеврит — ГК( 1 мг/кг)
+ БПВП.

• Интерстициальное заболевание лёг
ких — ГК ( 1 — 1, 5 мг/кг) + циклоспо
рин А или циклофосфамид; избегать
назначения метотрексата.

• Изолированный дигитальный артери
ит — симптоматическая сосудистая те
рапия.

• Системный ревматоидный васкулит —
интермиттирующая пульс-терапия цик-
лофосфамидом (5 мг/кг/сут) и метил-
преднизолоном (1 г/сут) каждые 2 нед
в течение 6 нед, с последующим удли
нением интервала между введениями;
поддерживающая терапия — азатио-

прин; при наличии криоглобулинемии и тяжёлых проявлений васкулита целесообразно проведение плазмафереза.

• Кожный васкулит — метотрексат или
азатиоприн.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

По современным стандартам лечение РА должно основываться на следующих основных принципах⁰²¹⁵:

1. Основная цель — достижение полной
(или хотя бы частичной) ремиссии.

2. Для достижения этой цели:

• лечение БПВП должно начинаться как
можно раньше;

• лечение должно быть максимально ак
тивным с изменением (при необходи
мости) схемы лечения в течение 2 —
бмес²¹⁶;

• при выборе терапии необходимо учи
тывать:

♦ факторы риска неблагоприятного
прогноза, к которым относятся высо
кие ТИТрЫ рфС217-2! 8. 220-224. 226-227₎

увеличение СОЭ и СРБ" ¹⁸ ²²³²²⁵, быстрое развитие деструкции в суста-

_вахС217-219. 222-223. 225-226.

♦ продолжительность периода между
появлением симптомов и началом те
рапии БПВП: если он более 6 мес, те
рапия должна быть более активной⁵⁴;

• при наличии факторов риска средством
выбора является метотрексат (началь
ная доза 7, 5 мг/нед) с быстрым (в те
чение примерно 3 мес) увеличением
дозы до 20—25 мг/нед;

• эффективность терапии следует оце
нивать с использованием стандартизо
ванных клинических и рентгенологи
ческих критериев (см. Приложение).

ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА В СТАДИИ НЕОБРАТИМЫХ СТРУКТУРНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ (END-STAGE) СУСТАВОВ

Цели терапии • уменьшение боли • предохранение развития необратимых изменений в непоражённых суставах • поддержание функции суставов.

Ревматоидный артрит ♦ 45

Таблица 11. Рекомендации по выбору терапии ревматоидного артрита в зависимости от активности(вариантов)болезни

Низкая активность(лёгкий): ОА5 < 2, 4	Стандартные НПВП (при отсутствии фак-
Клинико-лабораторная характеристика:	торов риска)
артралгии	Ингибиторы ЦОГ-2(при наличии факторов
припухлость/болезненность менее 5 сус-	риска)
тавов	Гидроксихлорохин или сульфасалазин (при
отсутствие пнесуставных проявлений	более выраженных признаках активности)
отсутствие (или низкие титры) РФ	Внутрисуставное введение ГК(при необхо-
отсутствие анти-ЦЦП	димости)
нормальный или умеренно повышенный
уровень СОЭ и СРБ
отсутствие эрозий в мелких суставах
кистей и стоп
Умеренная активность	НПВП в полных противовоспалительных
(умеренно тяжёлый):	дозах
DAS 2, 4-3, 7	Метотрексат
Клинико-лабораторная характеристика:	Лефлуномид(при противопоказаниях к при-
артрит 6—20 суставов	менению метотрексата)
отсутствие внесуставных проявлений	Гидроксихлорохин-Ьсульфасалазин
умеренные титры РФ	При неэффективности:
умеренное увеличение СОЭ и СРБ	заменить НПВП
остеопения, умеренное сужение сустав-	внутрисуставное введение ГК
ных щелей и небольшие единичные эро-	системное назначение ГК
зии в мелких суставах кистей и стоп
Высокая активность(тяжёлый):	НПВП
DAS > 3, 7	Метотрексат
Клинико-лабораторная характеристика:	Комбинированная терапия:
артрит более 20 суставов	метотрексат + сульфасалазин + гидрокси-
быстрое нарушение функции суставов	хлорохин, метотрексат + циклоспорин А,
стойкое увеличение СОЭ и СРБ	метотрексат + инфликсимаб
высокие титры РФ
внесуставные проявления

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к экстренной или неотложной операции • Сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита • Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия • Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой «Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий • Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти • Наличие бурситов, нарушающих работо-

способность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению. Относительные показания к операции

• Резистентные к лекарственной терапии
синовиты, тендосиновиты или бурситы

• Выраженный болевой синдром • Зна
чительное ограничение движений в сус
таве • Тяжёлая деформация суставов.
Основные виды оперативного лечения:
протезирование суставов, синовэкто-
мия, артродез.

46 «■ Ревматология о- Ревматоидный артрит

Рекомендации по периоперационному ведению пациентов²²⁸

• Ацетилсалициловая кислота (риск
кровотечений) — отменить за 7—10
дней до операции.

• Неселективные НПВП (риск кровоте
чений) — отменить за 1—4 дня (в зави
симости от Т_|/2 ЛС).

• Ингибиторы ЦОГ-2 можно не отме
нять (риск кровотечения отсутствует).

• Глюкокортикоиды (риск недостаточ
ности коры надпочечников) ♦ Неболь
шая хирургическая операция: 25 мг
гидрокортизона или 5 мг метилпредни-
золона в/в в день операции ♦ Сред
няя хирургическая операция: 50—75 мг
гидрокортизона или 10-15 мг метил-
преднизолона в/в в день операции;
быстрая отмена в течение 1 —2 дней до
обычной дозы ♦ Большая хирургичес
кая операция: 100—150 мг гидрокорти
зона или 20—30 мг метилпреднизоло-
на в/в в день процедуры; быстрая от
мена в течение 1—2 дней до обычной
дозы ♦ Критическое состояние: 50 мг
гидрокортизона в/в каждые 6 ч.

• Метотрексат. Отменить при наличии
следующих факторов ♦ пожилой воз
раст ♦ почечная недостаточность ♦ не
контролируемый сахарный диабет ♦ тя
жёлое поражение печени и лёгких ♦ при
ём ГК > 10мг/сут. Продолжить приём
в прежней дозе через 2 нед после опе
рации.

• Лефлуномид отменить за 2 нед до опе
рации, возобновить приём через Здня
после операции.

• Сульфасалазин и азатиоприн отме
нить за 1 день до операции, возобно
вить приём через 3 дня после операции.

• Гидроксихлорохин можно не отменять.

• Инфликсимаб можно не отменять или
отменить за неделю до операции и во
зобновить приём через 1-2 нед после
операции.

ПРОГНОЗ

• Ожидаемая продолжительность жизни
у больных РА ниже на 3 года у женщин
и на 7 лет у мужчин²³⁵" ²³⁶.

• Через 20 лет от начала болезни 60—
90% пациентов теряют трудоспособ
ность (ФН III), а треть становятся пол
ными инвалидами (ФН IV) (ФН —
функциональное нарушение).

• Прогноз длительности жизни при тя
жёлом течении (артрит более 30 сус
тавов) РА столь же неблагоприятен,
как и при лимфогранулематозе, инсу-
линзависимом сахарном диабете, сосу
дистом поражении коронарных арте
рий и инсульте²³⁷.

• Особенно неблагоприятен прогноз при
ревматоидном васкулите: 3—5-летняя
выживаемость больных колеблется от
28 до 40%, несмотря на применение
интенсивной терапии.

• Увеличение смертности связано с на
растанием частоты сопутствующих за
болеваний ♦ инфекции ♦ поражение
сердечно-сосудистой системы ♦ лим-
фомы ♦ переломы на фоне остеопоро-
за ♦ желудочные кровотечения (инду
цированы лекарственной терапией).

• Одной из причин снижения продолжи
тельности жизни у больных РА явля
ется субклинически текущий васкулит,
создающий предпосылки для раннего
развития атеросклеротического пора
жения сосудов.

• Ведущей причиной снижения продол
жительности жизни у больных РА яв
ляются кардиоваскулярные осложне
ния, связанные с ранним ускоренным
атеросклеротическим поражением со-
судов*²³⁹'²⁴³.

ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ «РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ»

ОЦЕНКА

АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

И ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

ИНДЕКС DAS

Индекс DAS объединяет отдельные параметры (4 или 3) в суммарный индекс, позволяющий многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля активности РА в повседневной практике" '¹'²³¹.

Компоненты индекса DAS включают:

♦ суставной индекс Ричи (СИР),

♦ счёт припухших суставов из 44 су
ставов,

♦ скорость оседания эритроцитов
(СОЭ),

♦ общую оценку состояния здоровья
по визуальной аналоговой шкале
(ВАШ).

ИНДЕКС DAS28

Компоненты индекса DAS28 включают: «■ счёт болезненных суставов (ЧБС)

из 28 возможных (ЧБС28), -о- счёт припухших суставов (ЧПС) из

28 возможных (ЧПС28),

♦ скорость оседания эритроцитов
(СОЭ),

♦ общую оценку состояния здоровья
по визуальной аналоговой шкале
(ВАШ).

Ревматоидный артрит ♦ 47

> Индекс Ричи характеризует болез
ненность суставов при пальпации по
следующей шкале: 0 — нет боли, 1 —
пациент говорит о том, что пальпация
болезненна, 2 — пациент морщится,
3 — пациент отдёргивает руку или от
страняется от исследователя. Индекс
Ричи включает оценку 53 суставов,
максимально возможное его значе
ние составляет 78 баллов, так как
некоторые суставы объединяются в
группы.

> При определении количества припух
ших суставов оценивается 44 сустава:
О — нет припухлости, 1 — есть припух
лость (видимая или пальпируемая),
максимальное значение — 44 балла.

> Общая оценка своего состояния па
циентом производится по 100-мм ви
зуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Вопрос может быть сформулирован

Таблица 12. Оценка суставов при определении DAS

			Индекс
Суставы	Болезненность (68 суставов)	Индекс Ричи (53 сустава)	28 суставов (болезненность и при-
			пухлость)
Височно-нижнечелюстные		1 пункт	-
Грудино-ключичные		1 пункт
Акромиально- ключичные		1 пункт	-
Плечевые
Локтевые
Лучезапястные
Пястно-фаланговые		1 пункт
Проксимальные межфаланговые		1пункт
Дистальные межфаланговые		-
Тазобедренные			-
Коленные
Голеностопные			-
Таранно-пяточные			-
Межплюсневые			-
Плюснефаланговые
Шейный отдел позвоночника
Поясничный отдел позвоночника		-
Крестцово-подвздошные сочленения		-

48 «■ Ревматология ■ *• Ревматоидный артрит

примерно следующим образом: «Насколько сильно ухудшает Ваше состояние РА? ». Важно, чтобы пациент отметил, насколько сильно его повседневная жизнь ограничена РА.

• Индекс DAS можно рассчитывать:

о- с использованием или без использования общей оценки состояния здоровья;

♦ индекс DAS28 аналогичен индексу
DAS, но включает упрощённый
счёт из 28 суставов;

♦ индекс DAS можно рассчитывать,
используя СРВ вместо СОЭ.

ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ

• Клиническая оценка болезненных и
припухших суставов, забор крови для
определения СОЭ и СРВ.

• Профессиональные навыки: необхо
димо обучение для правильной оцен
ки счёта болезненных и припухших су
ставов.

• Время заполнения: 5—8 мин для оцен
ки счёта суставов. Следует учесть вре
мя ожидания результатов СОЭ в тече
ние 1 ч.

• Необходимое оборудование. Лабора
тория для определения СОЭ или СРВ.
Для расчёта индекса DAS необходим
программируемый калькулятор или
компьютер либо компьютер с подклю
чением к Интернету.

ВЫЧИСЛЕНИЯ

• Индекс Ричи может составлять от 0 до
78 баллов.

• Число припухших суставов от 0 до 44
(ЧПС44).

• СОЭ от 0 до 100.

• Общая оценка здоровья от 0 до 100.

• Счёт DAS может составлять от 0 до 10
баллов.

• Счёт DAS28 может составлять от 0 до
9, 4 балла.

МЕТОД ВЫЧИСЛЕНИЯ

• Для вычисления DAS используют про
граммируемый калькулятор или компь
ютер (www.das-score.nl).

Используются следующие формулы: DAS-4 (4 параметра) = 0, 53938 х sqrt (СИР) + 0, 06465 х (ЧПС44) + 0, 330 х х1п(СОЭ) + 0, 224;

DAS28-4 (4 параметра) = 0, 56 х sqrt (ЧБС28) + 0, 28 х (ЧПС28) + 0, 70х х1п(СОЭ) + 0, 014хОСЗ; DAS28-3 (3 параметра) = 0, 56 х sqrt(4BC28) + 0, 28 х (ЧПС28) + 0, 70х х1п(СОЭ)х 1, 08 + 0, 16. Формула для вычисления DAS28 (исходя из DAS: DAS28) = (1, 072 х DAS) + 0, 94,

где: sqrt = корень квадратный; СИР — суставной индекс Ричи; ЧПН — число припухших суставов; ЧБС - число болезненных суставов; СОЭ — скорость оседания эритроцитов (мм/ч); In — натуральный логарифм; ОСЗ — общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента (100-мм визуальная аналоговая шкала - ВАШ).

• Время для выполнения расчётов: под
счет DAS занимает 1 мин.

• Обучение для выполнения расчётов:
не требуется.

• Обучение для интерпретации резуль
татов: не требуется.

• Показатели нормы. Разработаны ре
ферентные значения, которые также
целесообразно использовать для ин
терпретации индекса активности у от
дельных пациентов (см. ниже Интер
претация индекса).

• Обоснованность

• Индекс DAS включает в себя основ
ной набор показателей, используемых
для оценки эффективности болезньмо-
дифицирующих противовоспалитель
ных ЛС. Из индекса DAS намеренно
исключены показатели нетрудоспособ
ности и костной деструкции.

• Поскольку для оценки активности РА
не существует «золотого» стандарта,
при разработке индекса DAS в качестве
«внешнего» стандарта использовалось
суждение врача о высокой или низкой
активности заболевания.

• Соотношение с другими индексами.
Из нескольких комбинированных ин-

дексов DAS лучше всего коррелировал с общей оценкой активности заболевания врачом и пациентом и с 12 другими методами оценки активности заболевания.

КОММЕНТАРИИ

• Индекс DAS можно использовать как
метод контроля эффективности РА
БПВП.

• Однако, хотя индекс DAS является по
лезным показателем во время приня
тия терапевтических решений о тактике
ведения пациентов с РА, он не заме
няет тщательного расспроса и осмот
ра пациента.

• Недостатком индекса DAS для исполь
зования в клинической практике яв
ляется наличие анализа крови и оп
ределение количества болезненных и
припухших суставов обученным меди
цинским работником. Самостоятель
ная оценка активности заболевания
пациентом может быть менее трудоём
кой для врача, но полностью заменить
DAS не может.

Ревматоидный артрит «■ 49

• Интерпретация индекса

♦ Активность заболевания расценива
ется как низкая (DAS < 2, 4), умерен
ная (2, 4 > DAS < 3, 7) или высокая
(DAS > 3, 7).

♦ Индекс DAS < 1, 6 соответствует со
стоянию ремиссии по критериям АРА
(см. ниже).

♦ Активность заболевания расценива
ется как низкая (DAS28 < 3, 2), уме
ренная (3, 2 > DAS28 < 5, 1) или высо
кая (DAS28 > 5, 1).

♦ Индекс DAS< 2, 8 соответствует со
стоянию ремиссии по критериям
Американской ревматологической
ассоциации (АРА).

КРИТЕРИИ УЛУЧШЕНИЯ АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ РЕВМАТОЛОГОВ (ACR)²²⁹

Счёт болезненных суставов* Счёт припухших суставов* По крайней мере 3 из:

общая оценка активности по мнению

врача,

Таблица 13. Оценка эффективности лечения [критерии Европейской противоревматической лиги (DAS)]

Исходное
значение		Уменьшение DAS
DAS
> 1, 2	> 0, 6< 1, 2	< 0, 6
< 2, 4	Удовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный
2, 4-3, 7	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный
> 3, 7	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный

Таблица 14. Критерии Европейской противоревматической лиги (DAS28)

Исходное
значение		Уменьшение DAS
DAS
И.2	> 0, 6< 1, 2	«0, 6
< 3, 2	Удовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный
3, 5=5, 1	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный
э.5, 1	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный

50 ♦ Ревматология ♦ Ревматоидный артрит

общая оценка активности по мнению пациента**,

оценка боли в суставах пациентов, счёт индекса нетрудоспособности (HAQ), острофазовые показатели (СОЭ, СРБ). ACR20, ACR50, ACR70 указывают на 20, 50 и 70% (соответственно) улучшение перечисленных по крайней мере 5 из 7 показателей (улучшение первых двух является обязательным).

Примечание.

*Выраженность синовита определяется путём подсчёта числа болезненных и числа болезненных и припухших суставов.

**Пациент оценивает активность по 10-см визуальной аналоговой шкале (ВАШ), крайними точками которой является «полное отсутствие активности» и «максимально возможная активность».

Таблица 15. Критерии ремиссии ревматоидного артрита²¹²-²⁵

	ACR	DAS
Критерии	Полная	Модифициро-	DAS ремиссия хороший ответ	DAS28
		ванные	EULAR
1.Недомогание	5из 1 —6> 2мес	4из 2—7мес	4-7	4-7
отсутствует			DAS< l, 6=pe-	DAS < 2, 8
2. Боли в суставах			миссия
отсутствуют			EULAR
3. Утренняя ско-			хороший ответ=
ванность < 15 мин			DAS < 2, 4
4. Болезненные			с улучшением
суставы=0			> 1, 2 от исход-
5. Припухшие			ного*
суставы=0
6. СОЭ = норма
7. Мнение пациента

Примечание. * DAS< 2, 4 означает припухшие суставы=1, болезненные суставы=1 СОЭ 13 мм/ч; общее состояние ВАШ =16.

Таблица 16. Периодичность обследования пациентов с ревматоидным артритом

Метод	Периодичность	Цель исследования

Общий осмотр	При каждом визите (не реже	Оценка эффективности и пе-
	1 раза в 3 мес)	реносимости терапии
Клиническое исследование	1 раз в 3 мес	Оценка эффективности те-
суставов с подсчетом индекса		рапии
DAS
Лабораторное исследование:
общий анализ крови (СОЭ)	1 раз в 3 мес	Оценка эффективности те-
		рапии
биохимическое исследование	В зависимости от рекоменда-	Оценка переносимости тера-
	ции по мониторингу теоапии	пии

Ревматоидный артрит ♦ 51

Продолжение табл. 16

I
СРБ	1 раз в 3 мес	Оценка переносимости тера-
		пии
РФ	1 раз в 6 мес в течение	Подтверждение диагноза РА
	первых 2 лет
отрицательные результаты	1 раз в 2—5 лет	При достоверном серопози-
или низкие титры		тивном РА определение РФ в
		динамике нецелесообразно
высокие титры
Рентгенография:		Оценка прогрессирования и
кисти и стопы	1 раз в год	показаний к хирургическому
		лечению
другие суставы (при пора-	1 раз в год
жении соответствующих
суставов)
Рентгенография	1 раз в год	Выявление патологии лёгких
грудной клетки
Рентгеновская денситометрия	1 раз в год	Оценка эффективности ан-
[при наличии факторов риска		тиостеопоретической тера-
остеопороза)		пии

Примечание. По динамике клинических симптомов: DAS или DAS28 (каждые 3 мес), опросник HAQ (каждые 6 мес); по данным рентгенографии: метод Sharp или Larsen (каждый год).

Таблица 17. Опросник состояния здоровья (HAQ)²³⁰

Можете ли Вы?

О*

идевание и уход за собой

1. Самостоятельно одеться, включая завязывание
шнурков на обуви и застегивание пуговиц?

2. Вымыть голову?
Вставание

3. Встать с обычного стула без подлокотников?

4. Лечь и подняться с кровати?
Приём пищи

5. Разрезать кусок мяса?

6. Поднести ко рту наполненный стакан или чашку?

7. Открыть новый пакет молока?
Прогулки

8. Гулять по улице по ровной поверхности?

9. Подняться вверх на 5 ступенек?
Гигиена

10. Полностью вымыться и вытереться?

11. Принять ванну?

12. Сесть и встать с унитаза?

52 ♦ Ревматология ♦ Ревматоидный артрит

Окончание табл. 17

Можете ли Вы?

О*

Достижимый радиус действия

13. Достать и опустить вниз предмет весом около
2 кг (например, пакет муки), находящийся выше
уровня Вашей головы?

14. Нагнуться, чтобы поднять с пола упавшую
одежду?

Сила кистей

15. Открыть дверь автомобиля?

16. Открыть банку с навинчивающейся крышкой,
если она предварительно уже была распечатана?

17. Открывать и закрывать водопроводный кран?
Прочие виды деятельности

18. Ходить по магазинам, выполнять другие
поручения?

19. Садиться и выходить из машины?

20. Выполнять работу по дому (например,
пылесосить) или в саду, во дворе?

HAQ

* 0 — без затруднений; 1 — с некоторыми трудностями; 2-е большими трудностями; 3 — не могу выполнить.

АНКЕТА ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ (HAQ). ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ИНДЕКС (FDI)'⁸³

Ф.И.О.......

Дата........

В этом разделе мы стремимся узнать, как заболевание влияет на Ваши функциональные возможности в повседневной жизни. Вы можете расширить ответы до- Таблица 18.

полнительными комментариями на дополнительных листах.

Пожалуйста, отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ (табл. 18).

Можете ли Вы?

Одевание и уход за собой

1. Самостоятельно одеться, включая завязывание
шнурков на обуви и застегивание пуговиц?

2. Вымыть голову?
Вставание

3. Встать с обычного стула без подлокотников?

4. Лечь и подняться с кровати?
Приём пищи

5. Разрезать кусок мяса?

6. Поднести ко рту наполненный стакан или чашку?

7. Открыть новый пакет молока?

Ревматоидный артрит ♦ 53

Окончание табл. 18

Можете ли Вы?	0*
Прогулки 8. Гулять по улице по ровной поверхности? 9. Подняться вверх на 5 ступенек?

* 0 — без затруднений; 1 — с некоторыми трудностями; 2-е большими трудностями; 4 не могу выполнить.

Пожалуйста, отметьте, КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий:

♦ Трость (палка).

♦ Волкер (специальная опорная ра
ма, обычно с четырьмя точками опо
ры на землю, дающая опору для
Ваших рук, с помощью которой об
легчается пребывание в горизон
тальном положении, а также Ваше
передвижение).

♦ Специальные приспособления
(крючки для застегивания пуговиц,
для застёжки-«молния», удлинён
ный рожок для обуви и т.п.).

■ о- Костыли.

-о- Инвалидная коляска.

♦ Специальные или с утолщёнными
ручками приспособления.

♦ Специальные или с возвышенным
сиденьем стулья.

♦ Другое (укажите).
Пожалуйста, отметьте, в какой облас
ти деятельности Вы обычно НУЖДАЕ
ТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:

♦ Одевание и уход за собой.

♦ Приём пищи.
< ■ Вставание.

♦ Прогулки.

Таблица 19.

Можете ли Вы?

Гигиена

10. Полностью вымыться и вытереться?

11. Принять ванну?

12. Сесть и встать с унитаза?
Достижимый радиус действия

14. Нагнуться, чтобы поднять с пола упавшую одежду?
Сила кистей

15. Открыть дверь автомобиля?

16. Открыть банку с навинчивающейся крышкой,
если она предварительно уже была распечатана?

17. Открывать и закрывать водопроводный кран?
Прочие виды деятельности

18. Ходить по магазинам, выполнять другие
поручения?

54 о- Ревматология ♦ Ревматоидный артрит

		Окончание	табл. 19
Можете ли Вы?	0*
19. Садиться и выходить из машины? 20. Выполнять работу по дому (например, пылесосить) или в саду, во дворе?

* 0 — без затруднений; 1 — с некоторыми трудностями; 2-е большими трудностями; 3 -не могу выполнить.

< • Приподнятое сиденье для унитаза.

♦ Поручни для облегчения залеза-
ния/вылезания из ванны.

■ о- Сиденье для принятия ванны. О- Захват для снятия крышек ранее распечатанных банок.

♦ Удлиняющие захваты для предме
тов.

о- Удлиняющие приспособления в ванной комнате.

♦ Другое (укажите).

Пожалуйста, отметьте, в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:

♦ Гигиена.

♦ Сила костей и открывание предме
тов.

♦ Достижимый радиус действий.

-S- Прочие виды деятельности вне и по дому.

Мы также хотим узнать, испытываете ли Вы боли из-за вашего заболевания. Какой силы боль Вы испытывали НА ПРОШЛОЙ НЕДЕЛЕ?

На нарисованной ниже прямой отметьте то место, которое, на Ваш взгляд, соответствует силе испытываемой Вами боли, принимая во внимание, что крайняя левая точка соответствует отсутствию боли, а крайняя правая — очень сильной боли.

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8910 11 12 13 Следующая ⇒