Глюкокортикоидный остеопороз

 

• Устранение факторов риска случайных
потерь равновесия, падений: избегать
приёма снотворных и седативных пре­
паратов, коррекция зрения, лечение
артериальной гипертензии и аритмии,
удобные условия проживания (гладкий
пол, наличие поручней), устойчивость
при ходьбе.

• Массаж и мануальная терапия проти­
вопоказаны.

• Комбинация кальция и витамина D дол­
жна назначаться всем больным, по­
лучающим ГК. Доза витамина D для
взрослых составляет 800 МЕ/сут,
а элементного кальция 1000—1500
мг/сут^А34.

• Бисфосфонаты (алендроновая кислота).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Показания

• Пациенты в возрасте 65 лет и старше,
имеющие переломы в анамнезе.

• Пациенты со сниженной МПКТ (по
данным DEXA) — 1, 5 стандартных от­
клонений от пиковой (усреднённая
МПКТ у лиц молодого возраста) кост­
ной массы (Т-индекс).

Цель лечения: предупреждение сниже­ния МПКТ и риска возникновения пе­реломов костей скелета. Показания к госпитализации: травма­тологическое или нейрохирургическое отделение — перелом шейки бедра, де­формация позвонков (смещения позвон­ков, выраженный корешковый синдром и др.). Симптоматическая терапия

• Для уменьшения болей, связанных с
остеопоротическими переломами.

• Ненаркотические анальгетики (пара­
цетамол), НПВП, опиоидные анальге­
тики (трамадол), кальцитонин.

• С осторожностью использовать
НПВП, так как их сочетание с ГК и
бисфосфонатами увеличивает вероят­
ность гастродуоденальных осложнений
(в т.ч. язвенных кровотечений), осо­
бенно у пациентов пожилого возраста.

Бисфосфонаты. Ингибиторы резорбции кости (этидроновая, алендроновая, ри-

зедроновая кислоты) снижают риск пе­реломов позвоночника*²². Алендроновая кислота — наиболее эф­фективный препарат для профилактики и лечения остеопороза*⁶" ⁹:

♦ увеличивает МПКТ позвоночника
и бедренной кости*²²" ²⁸;

♦ эффективна у женщин (в постме­
нопаузе) и у мужчин;

♦ позволяет снизить риск возникно­
вения переломов позвоночника⁸²⁵;

♦ рекомендуемая суточная доза 15—
10 мг; длительность приёма неогра-
ничена.

Кальцитонин лосося рекомендуется при противопоказаниях к назначению бис-фосфонатов:

♦ увеличивает МПКТ позвоночника
и бедренной кости^А29;

♦ влияние на риск переломов не до­
казано;

♦ оказывает анальгетический эф­
фект, что позволяет назначать его
при остеопоретических перело­
мах⁸³ '~^м;

♦ рекомендуемая доза 200 ЕД интра-
назально; длительность лечения
неограничена.

Кальций. В качестве монотерапии не

оказывает положительного влияния на

МПКТ^А34.

Кальций и витамин D:

♦ рекомендуется в качестве профи­
лактики всем больным, принимаю­
щим ГК, а также на фоне лечения
алендроновой кислотой и кальци-
тонином⁹" ⁹;

♦ стабилизируют или замедляют ско­
рость снижения МПКТ позвоноч­
ника⁸³⁴³⁵;

♦ рекомендуемая суточная доза вита­
мина D составляет 800 ME, а эле­
ментного кальция 1000—1500 мг;
длительность лечения не ограни­
чена.

Альфакальцидол:

♦ снижает потерю МПКТ позвоноч­
ника⁰³⁶" ³⁸;

♦ влияние на риск переломов не до­
казано;

Глюкокортикоидный остеопороз -о- 227

 

 

Са + витамин D

Рекомендации по

питанию и образу жизни

Контроль через 1-3 года

Лечение

Апендроновая кислота

Кальцитонин лосося

Са + витамин D

Лечение

Апендроновая кислота

Кальцитонин лосося

Са + витамин D

 

Остеопения Остеопороз (с\6ез переломов)

Са и витамин D Рекомендации по питанию и образу жизни

Лечение Апендроновая кислота Кальцитонин лосося Са + витамин D

 

 

Са + витамин D Рекомендации по

питанию и образу жизни

Лечение

Апендроновая кислота

Кальцитонин лосося

Са + витамин D

Рисунок. Алгоритм ведения пациентов на фоне терапии глюкокортикоидами 3 месяца и более.

228 ♦ Ревматология ♦ Плкжокортикоидный остеопороз

♦ во время лечения должен прово­диться мониторинг уровня кальция в сыворотке крови и функции по­чек в связи с риском развития ги-перкальциемии и ухудшения функ­ции почек.

Фториды. Результаты противоречивы, рутинное назначение не рекомендуется. Эстроген-гестагенная терапия. Резуль­таты противоречивы, рутинное назначе­ние при отсутствии других показаний (например, гипогонадизм у мужчин) не рекомендуется.

Алгоритм ведения пациентов представ­лен на рис. 1. Оценка эффективности терапии⁶^⁹

• У пациентов, не получающих антиос-
теопоретическую терапию, определе­
ние МПКТ с помощью метода DXA
следует повторять через каждые 6 мес.

• У пациентов, получающих антиостео-
поретическую терапию, определение
МПКТ с помощью ДРА следует прово­
дить не реже одного раза в год.

• При отсутствии снижения МПКТ бо­
лее чем на 5% — продолжить терапию.

• При снижении МПКТ более чем на
5% — корректировать план лечения.

ПРОГНОЗ

В отсутствие лечения остеопоретичес-кие переломы позвоночника развивают­ся у 20% женщин в постменопаузе и пожилых мужчин в течение 1-го года плюкокортикоидной терапии³⁹⁴⁰ и более 30% у принимающих ГК > 5 лет⁴¹⁴².

ЛИТЕРАТУРА

1. World Health Organization. Assessment
of fracture risk and its application to
screening for postmenopausal osteoporosis.
WHO technical report series 843. - Geneva:
WHO, 1994.

2. van Staa T.P., Leufkens H.G.M.,
Abenhaim L., Begaud В et al. Use of oral
corticosteroids in the United Kingdom // Q.
J. Med. - 2000. - Vol. 93. - P. 105-111.

3. EttingerB,, Pressman A., Shan H.A. Who
bears responsibility for glucocorticoid-
exposed patients in a large maintenance

organization //J. Managed Care Pharm. — 2001. -Vol.7. -P. 228-232.

4. Van Staa Т., Leujkens H.G.M., Cooper С
The epidemiology of corticosteroid-induced
osteoporosis // Osteoporos Int. — 2002. —
Vol. 13. -P. 777-787.

5. Van Staa Т., LeufkensH.G.M., Abenhaim
L. et al. Use of oral corticosteroids and risk
of fractures // J. Bone Miner Res. - 2000. -
Vol. 15. - P. 993-1000.

6. Glucocorticoid-induced osteoporosis.
2002 Royal College of Physicians of London/
/www.rcplondon.ac.uk

7. American College of Rheumatology
Taskforce on Osteoporosis Guidelines.
Recommendations for the prevention and
treatment of glucocorticoid-induced
osteoporosis// Arthritis Rheum. — 1996. —
Vol.39. - P. 1791-801.

8. Recommendation for the prevention and
treatment of glucocorticoid-induced
osteoporosis. 2001 Update. American
College of Rheumatology ad hoc committee
on glucocorticoid-induced osteoporosis //
Ibid. -2001. -Vol.44.-P. 1496-1503.

9. Glucocorticoid-induced osteoporosis:
guidelines for the prevention and treatment
Bone and Tooth Society. National
Osteoporosis Society, Royal College of
Phisicians. - Lond., 2003.

 

10. KanisJ.A., GluerC.-C. An update on the
diagnosis and assessment of osteoporotic
fractures according to BMD and diagnostic
thresholds // Osteoporos Jnt. - 2001. -
Vol. 12. -P. 989-995.

11. JavaidMX, McCrudden P.R., Taylor P.
et al. Comparison of calcaneal ultrasaund
and DXA to assess the risk of corticoid-
induced osteoporosis: a cross-sectional study
//Ibid. - P. 788-793.

12. LoCascio V., Bonucci E., Imbimbo B. et
al. Bone lose in response to long-term
glucocorticoid therapy // Bone Miner. —
1990. -Vol.8. - P. 39-51.

13. Laan R.F.J.M., van Riel P.L.C.M., van
de Putte L.B.A. et al. Low-dose prednisone
induces rapid reversible axial bone loss in
patients with rheumatoid-arthritis — a
randomized, controlled study//Ann. Intern.
Med. - 1993. - Vol. 119. - P. 963-968.

Глюкокортикоидный остеопороз ♦ 229

14. van Everdingen A.A., Jacobs J.W.,
Siewertsz van Reesema D.R., Bijlsma J.W.
Low-dose prednisolon therapy for patients
with early rheumatoid arthritis; clinical
efficacy, disease-modifying properties, and
side effects; a randomized, double-blind,
placebo-controlled clinical trial//Ann. Intern.
Med. - 2002. - Vol. 136.-R 1-12.

15. Tsugeno H., Fujita Т., Goto B. et al.
Vertebral fracture and cortical bone changes
in corticoid-induced osteoporosis //
Osteoporosis Int. - 2002. - Vol. 13. -
R 650-656.

16. Van Staa T.P., Laan R.F., Barton I.P. et
al. Bone density threshold and other
predictors of vertebral fracture in patients
receiving oral glucocorticoid therapy //
Arthritis Rheum. - 2003. - Vol. 48. -
R 3224-3229.

17. Laan R.F.J.M., Buijs W.C.A.M., van Er-
ning L.J.T.O. et al. Differential effects of
glucocorticoids on cortical appendicular and
cortical vertebral bone mineral content //
Calcif. Tissue Int. - 1993. - Vol. 52. -
R5-9.

18. Luengo M., Picado C, Delrio L. et al.
Vertebral fractures in steroid dependent
asthma and involutional osteoporosis - a
comparative study // Thorax. - 1991. -
Vol. 46. - P. 803-806.

19. PeelN.F.A., Moore D.J., Barrington N.A.
et al. Risk of vertebral fracture and
relationship to bone mineral density in
steroid treatment rheumatoid arthritis //
Ann. Rheum. Dis. - 1995. - Vol. 54. -
P. 801-806.

20. Nevltt M.C., EttingerB., Black DM. et
al. The association of radiographically
detected vertebral fractures with back pain and
function: a prospective study // Ann. Intern.
Med. - 1998. - Vol. 128. - P. 793-800.

21. Black DM., Arden NX, Palermo L et
al. Prevalent vertebral deformities predict hip
fractures and new vertebral deformities but
not wrist fractures // J. Bone Miner. Res. -
1999.-Vol. 14. -P. 821-828.

22. Homik J., Cranney A., Shea B. et al.
Bisphosphonates for steroid induced
osteoporosis (Cochrfflie Review) // The
Cochrane Library. — 2004. — Is. I.

23. Gonnelli S., Rottoli P., Cepollaro С et
al. Prevention of corticosteroid-induced

osteoporosis with alendronate in sarcoid patients // Calcif. Tissue Int. - 1997. -Vol.61. -P. 382-385.

24. SaagK.G., Emkey R., Schnitzer T.J. et
al. Alendronate for the prevention and
treatment of glucocorticoid-induced os­
teoporosis. Glucocorticoid-induced Osteo­
porosis Intervention Study Group//N. Engl.
J. Med. - 1998. - Vol. 339. - P. 292-299.

25. AdachU.D., Saag K.G., Delmas P.D. et
al. Two-year effects of alendronate on bone
mineral density and vertebral fracture in
patients receiving glucocorticoids: a
randomized, double-blind, placebo-
controlled extension trial // Arthritis
Rheum. -2001. -Vol.44. -P. 202-211.

26. Saag KG., Emkey R., Schnitzer T.J. et
al. Alendronate for the prevention and
treatment of glucocorticoid-induced osteo­
porosis. Glucocorticoid-induced Osteo­
porosis Intervention Study Group // Engl.
J. Med. - 1998. - Vol. 39. - P. 292-299.

27. Sambrook F.N., Kotowicz M., Nash P.
et al. Henderson-Briffa KN, Eisman JA,
Nicholson GC Prevention and treatment of
glucocorticoid-induced osteoporosis: a
comparison of caicitrioi, vitamin D plus
calcium, and alendronate plus calcium // J.
Bone Miner. Res. - 2003. - Vol. 18. -
P. 919-924.

28. Lau E.M., Woo J., Chan Y.H., Li M.
Alendronate for the prevention of bone loss
in patients on inhaled steroid therapy //
Bone. - 2001. - Vol. 29. - P. 506-510.

29. Cranney A., Welch V., Adachi J.D. et al.
Calcitonin for preventing and treating
corticosteroid-induced osteoporosis.
(Cochrfflie Review) // The Cochrane Lib­
rary. - 2004. - Is. I.

30. Lyritis G.P., Tsakalakos N., Magiasis
B. et al. Analgesic effect of salmon calcitonin
in osteoporotic vertebral fractures: a double,
placebo-controlled clinical study // Calcif.
Tissue Int. - 1991. - Vol. 49. - P. 369-
372.

31. GennariC, Chirchietti S.M., Piolini M.
et al. Analgesic activity of salmon and human
calcitonin against cancer: a double blind,
placebo-controlled clinical study // Curr.
Ther. Res. - 1985. - Vol. 38. - P. 298-308.

230 ♦ Ревматология ♦ Глюкокортикоидный остеопороз

32. Pontiroli A.E., Pajetta £., Scaglia L. et
al. Analgetic effect of intranasal and
intramuscular salmon calcitonin in post-
menopausal osteoporosis: a double-blind,
double-placebo study // Aging Clin. Exp.
Res. - 1994. - Vol. 6. - P. 459-463.

33. Pun KX, Chan LW. Analgesic effect of
intranasal salmon calcitonin in treatment of
osteoporotic vertebral fractures // Clin.
Then - 1989. - Vol. 11. - P. 205-209.

34. Homik J., Suarez-Almazor M.E., Shea
B. et al. Calcium and vitamin D for corti-
costeroid-induced osteoporosis. (Cochrfflie
Review)//The Cochrane Library. - 2004. -
Is. I.

35. Buckley L.M., Leib E.S., Cartularo K.S.
et al. Calcium and vitamin D3
supplementation prevents bone loss in the
spine secondary to low-dose corticosteroids
in patients with rheumatoid arthritis // Ann.
Intern. Med. - 1996. - Vol. 125. - R 961.

36. ReginsterJ.-Y., Kuntz D., Verdickt W.
et al. Prophylactic use of alfacalcidol in
corticosteroidmduced osteoporosis // Os-
teoporos Int. - 1999. - Vol. 9. - P. 75-81.

37. Lakatos P., Nagy Z., Kiss L. et al.
Prevention of corticosteroid-induced osteo-

porosis by acalcidol // Z Rheumatol. — 2000. - Vol. 59. - Suppl. 1. - P. 48-52.

38. Ringe J.D., Dorst A., Faber H. et al.
Superiority of alfacalcidol over plain vitamin
D in the treatment of glucocorticoid-induced
osteoporosis//Rheumatol. Int. - 2004. -
Vol. 24. - P. 63-70.

39. Adachi J.D., Bensen W.G., Brown J. et
al. Intermittent etidronate therapy to prevent
corticoid-induced osteoporosis // N. Engl.
J. Med. - 1997. - Vol. 337. - P. 382-387.

40. Cohen S., Levy R.M., Keller M. et al.
Risedronate therapy prevents corticosteroid-
induced bone loss- a twelve-month, multi-
center, randomized, double-blind, placebo-
controlled, parallel-group study // Arthritis
Rheum. - 1999. - Vol. 42. - R 2309-2318.

41. Walsh L.J., Wong C.A., OborneJ. et al.
Adverse effects of oral corticosteroids in
relation to dose in patients with lung disease
// Thorax. - 2001. - Vol. 56. - P. 279-
284.

42. Walsh L.J., Lewis S.A., Wong C.A. et al.
The impact of oral corticosteroid use on bone
mineral density and vertebral fracture //Am.
J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. -
Vol. 166.-P. 691-695.

ОСТЕОПОРОЗ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА

Российской ассоциации по остеопорозу (РЕЗЮМЕ)*

СОСТАВ ГРУППЫ РАЗРАБОТЧИКОВ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Руководители группы:

профессор Л.И. Беневоленская, профессор ОМ. Лесняк Ревматологи:

Беневоленская Л.И., доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела Ин­ститута ревматологии РАМН и Центра про­филактики остеопороза Минздравсоцраз-вития РФ

Лесняк О.М., доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой семейной медицины Уральской государственной ме­дицинской академии

Михайлов Е.Е., доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, ГУ Институт ревматологии РАМН

Дыдыкина И.С., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, ГУ Институт ревматологии РАМН

Аникин СТ., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, ГУ Институт ревматологии РАМН

Ершова О.Б., доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии факультета по­вышения квалификации Ярославской госу­дарственной медицинской академии Евстигнеева Л.П., кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Уральской государ­ственной медицинской академии Скрипникова И.А, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Центра профилактической медицины Белова К.Ю., ассистент кафедры терапии фа­культета повышения квалификации Ярослав­ской государственной медицинской академии Зоткин Е.Г., доктор медицинских наук, за­ведующий кафедрой, профессор Санкт-Пе­тербургской медицинской академии после­дипломного образования

Гинеколог:

Зазерская И.Е., кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гине­кологии Санкт-Петербургского государ­ственного медицинского университета име­ни акад. И.П. Павлова Эндокринологи:

РожинскаяЛ.Я-, доктор медицинских наук, зав. отделением ГУ Эндокринологический научный центр РАМН Марченкова Л.А., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отде­ления терапевтической эндокринологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Володина И.Ю., ассистент кафедры эндо­кринологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимир­ского

Пульмонолог:

Баранова И.А., кандидат медицинских на­ук, доцент кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО Российского государственно­го медицинского университета Минздрав-соцразвития РФ

Специалисты в области лучевой диагностики:

Смирнов А.В., доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ГУ Институт ревматологии РАМН

Чернова Т.О., кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ГУ Эндокрино­логический научный центр РАМН Новиков В.Е., кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ГНЦ РФ Ин­ститут медико-биологических проблем РАН Демин Н.В., научный сотрудник ГУ Инсти­тут ревматологии РАМН

Специалисты в области лабораторной диагностики:

Ермакова И.П., доктор медицинских наук, заведующая лабораторией ГУНИИ транс­плантологии и искусственных органов

*Полную версию см. «Остеопороз», М. ГЭОТАР-Медиа, 2005.

232 ♦ Ревматология о- Остеопороз

Пронченко И.А., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ГУНИИ трансплантологии и искусственных органов

Специалисты в области доказательной медицины:

Лесняк О.М., доктор медицинских наук, профессор, председатель Свердловского отделения и член правления межрегиональ­ного общества специалистов доказательной медицины

Солодовников А.Г., секретарь Свердловс­кого отделения межрегионального обще­ства специалистов доказательной медицины Врачи общей практики: Лесняк ОМ., доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой семейной меди­цины Уральской государственной медицин­ской академии

Солодовников А.Г., клинический ордина­тор кафедры семейной медицины Уральской государственной медицинской академии Бахтиярова С.А., аспирант кафедры се­мейной медицины Уральской государствен­ной медицинской академии

В поиске литературы в системе PubMed/MedLine принимали участие:

Белая Ж.Е., аспирант, ГУ Эндокринологи­ческий научный центр РАМН Григорьева А.Л., врач, Городской консуль­тативно-диагностический центр профилак­тики остеопороза, Санкт-Петербург Коротаев Н.В., аспирант кафедры терапии факультета повышения квалификации Яро­славской государственной медицинской академии

Крюкова И.В., аспирант кафедры эндокри­нологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимир­ского

Маслова К.А., врач, ГУ Институт ревмато­логии РАМН

ВВЕДЕНИЕ

Остеопороз — заболевание скелета. Для заболевания характерны снижение прочности кости и повышение риска пе­реломов. Прочность кости отражает ин­теграцию двух главных характеристик: минеральной плотности кости (костной массы) и качества кости (архитектони­ка, обмен, накопление повреждений, ми­нерализация).

Остеопороз в России, как и во всём мире, представляет одну из важнейших проблем здравоохранения, притом что частота его в последние десятилетия по­стоянно увеличивается. При денсито-метрическом обследовании лиц в возра­сте 50 лет и старше в соответствии с кри­териями ВОЗ остеопороз в России выявлен у 30, 5 — 33, 1% женщин и у 22, 8 — 24, 1% мужчин при населении 145167 тыс. человек (данные переписи 2002 г.). Это составляет более 10 млн¹. Одна из трёх женщин и один из пяти мужчин этой возрастной группы имеют остеопороз. Аналогичные показатели распространённости остеопороза у жен­щин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Запад­ной Европы.

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями — пе­реломами позвонков и костей пери­ферического скелета, обусловливаю­щими значительный подъём заболе­ваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста и, соот­ветственно, большими материальными затратами в области здравоохранения. Среди городского населения России у 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше отмечается по крайней мере один клинически выраженный пе­релом.

Как показали эпидемиологические ис­следования, ежегодная частота перело­мов проксимального отдела бедренной кости среди населения в возрасте 50 лет и старше в России составляет в среднем 105, 9 на 100 000 населения того же воз­раста (78, 8 у мужчин и 122, 5 среди жен­щин); частота переломов дистального отдела предплечья — 426, 2 (201, 1 сре­ди мужчин и 563, 8 среди женщин). Час­тота переломов проксимального отдела бедренной кости в России существенно ниже большинства стран Западной Ев­ропы и приближается к показателям ряда стран Восточной Европы и Азии²⁰, тогда как частота переломов дистально­го отдела предплечья превышает анало-

гичные показатели стран Западной Ев­ропы (особенно у женщин), приближа­ясь к частоте, отмеченной в Скандинав­ских странах.

В России имеются лишь единичные ис­следования частоты переломов позвон­ков. Распространённость их колеблется у мужчин от 7, 2 до 12%, у женщин от 7 до 16%.

Таким образом, в России ежегодно мо­гут происходить 3 409 415 переломов позвонков, 167 809 переломов дисталь-ного отдела предплечья и 42 984 пере­ломов проксимального отдела бедрен­ной кости. Если экстраполировать дан­ные проспективного десятилетнего исследования частоты новых переломов среди населения Москвы (0, 7 на 100 че­ловеко-лет среди мужчин и 3, 8 среди женщин), на все городское население России, число новых случаев переломов костей периферического скелета в год составит 773245 (79525 мужчин и 693720 женщин). Частота остеопоро-тических переломов значимо повышает­ся с возрастом, а переломов прокси­мального отдела бедренной кости растёт экспоненциально.

Наиболее тяжёлые медико-социальные последствия обусловлены переломами проксимального отдела бедренной кос­ти. Так, смертность в течение первого года после перелома в различных горо­дах России колебалась от 30, 8% до 35, 1%, причём из выживших 78% спу­стя год и 65, 5% после двух лет нужда­ются в постоянном уходе. Несмотря на различия в системах организации меди­цинской помощи, цены на лечение осте-опоротических переломов в развитых странах приблизительно одинаковы, но существенно отличаются от стоимости лечения в России. Так, стоимость года лечения перелома бедра с включением госпитального периода и последующей реабилитацией а Бельгии составляет 15 тыс. евро, в Великобритании - 12 тыс. фунтов стерлингов, в Канаде - 26, 5 тыс. канадских долларов. По отечественным данным (г. Екатеринбург), те же цифры

Остеопороз «■ 233

составляют эквивалент 490 долларов США для перелома проксимального от­дела бедра, 45 долларов для перелома предплечья и 80 долларов для перело­мов позвонков, что обусловлено, в пер­вую очередь, низкой хирургической по­мощью у этого контингента больных. В то же время стоимость только стацио­нарного лечения пациентов с перелома­ми бедра в 2000 г. (Ярославль) соста­вила 1 166 765 рублей в год. Хотя остеопоротические переломы яв­ляются главной причиной заболеваемо­сти, инвалидности и смертности, профи­лактика их возможна и необходима. Всё это послужило причиной, побу­дившей Российскую ассоциацию по ос-теопорозу к разработке национальных клинических рекомендаций по диагно­стике, профилактике и лечению остео-пороза.

Клинические рекомендации предназ­начены для врачей общей практики, терапевтов, ревматологов, эндокрино­логов, травматологов, гинекологов и врачей других специальностей, занима­ющихся диагностикой и лечением боль­ных остеопорозом.

Цели данных клинических рекоменда­ций:

1. Улучшить диагностику остеопороза.

2. Увеличить число больных остеопоро­
зом, получающих адекватное лечение.

3. Увеличить число пациентов, которым
при визите к врачу оцениваются фак­
торы риска остеопороза и с которыми
обсуждаются вопросы профилактики
заболевания.

Категория пациентов, к которым при­менимы данные клинические рекоменда­ции, — пациенты с остеопорозом или имеющие факторы риска его развития. Апробация клинических рекомендаций организуется Российской ассоциацией по остеопорозу на базе региональных центров остеопороза, расположенных в крупных городах Российской Федерации. Апробация будет осуществляться в те­чение 2 лет с последующим обобщени­ем полученного опыта.

234 ♦ Ревматология ■ «■ Остеопороз

Обновление клинических рекомендаций будет осуществлено через 3 года. Вмес­те с тем, при необходимости дополнения будут вноситься ранее. Клинические рекомендации по диагнос­тике, профилактике и лечению остеопо-роза Российской ассоциации по остео-порозу разрабатывались в соответствии с принципами доказательной медицины.

Каждое доказательство, полученное в ходе адаптации существующих рекомен­даций или в ходе самостоятельного до­полнительного поиска, а также в ходе обсуждения существующей информации с экспертами в соответствующей обла­сти, ранжировалось по уровню доказа­тельности в соответствии с нижеприве­дённой схемой.

Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций

D

 

♦ Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или круп­
ное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, резуль­
таты которого могут быть распространены на соответствующую российс­
кую популяцию.

♦ Высококачественный ( + + ) обзор или систематический обзор когортных
исследований или исследований случай—контроль или

♦ высококачественное ( + + ) когортное исследование или исследование слу­
чай—контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или

♦ РКИ с невысоким ( + ) риском систематической ошибки, результаты кото­
рого могут быть распространены на соответствующую российскую попу­
ляцию.

♦ Когортное исследование или исследование случай—контроль или контроли­
руемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем системати­
ческой ошибки ( + ), результаты которого могут быть распространены на
соответствующую российскую популяцию или

♦ РКИ с очень низким или невысоким ( +) риском систематической ошибки,
результаты которого не могут быть непосредственно распространены на
соответствующую российскую популяцию.

♦ Описание серии случаев или

♦ неконтролируемое исследование или

♦ мнение экспертов

РКИ — рандомизированное контролируемое исследование.

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА

ФАКТОРЫ РИСКА Заключение

 

	Уровень
	доказательности
Основными немодифицируемыми факторами
риска остеопороза являются:
♦ низкая МПК	А
♦ женский пол	А
♦ возраст старше 65 лет	А

Остеопороз ♦ 235

 

	Уровень
	доказательности
♦ белая(европеоидная)раса	В
«• семейный анамнез остеопороза и/или переломы при мини-	В
мальной травме у родственников (мать, отец, сестры)
в возрасте 50 лет и старше
♦ гипогонадизм у мужчин и женщин	А
♦ системный приём ГК более трёх месяцев	А
о- предшествующие переломы	В
♦ иммобилизация	D
Основными модифицируемыми факторами
риска остеопороза являются:
♦ индекс массы тела < 20 кг/м2 и/или масса тела менее 57 кг	В
♦ курение	В
♦ низкая физическая активность	D
♦ склонность к падениям	А
■ *• недостаточное потребление кальция	А
♦ дефицит витамина D	А
«• злоупотребление алкоголем	В
Предупреждение падений уменьшает число переломов. Основ-	А
ными факторами риска падений являются: нарушения зрения,
вестибулярные расстройства, использование некоторых меди-
каментов, влияющих на неврологический статус, снижение слуха,
низкая физическая активность, низкая мышечная сила, демен-
ция, падения в прошлом
Сочетание у одного пациента нескольких факторов риска остео-	А
пороза и переломов имеет кумулятивный эффект: при увели-
чении их числа риск возрастает

Рекомендации

Уровень доказательности

Наличие у пациента факторов риска остеопороза и ассоцииро­ванных с ним переломов следует учитывать при рациональной организации профилактики

КЛИНИКА ОСТЕОПОРОЗА Заключение

Уровень доказательности

Сама по себе низкая костная минеральная плотность не ассоциируется с конкретными клиническими симптомами

236 < ► Ревматология о- Остеопороз

Уровень доказательности

2.

3.

4.

Переломы костей при остеопорозе могут быть любой лока­лизации, однако наиболее типичными являются переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела луче­вой кости и проксимального отдела бедренной кости

Переломы позвонков могут проявляться снижением роста, увеличением грудного кифоза и функциональными ограни­чениями

Переломы позвонков сопровождаются болью в спине, хотя этот симптом не является специфичным

Рекомендации

Уровень доказательности

2.

3.

4.

Каждого взрослого пациента, перенесшего перелом при минимальной травме, в том числе перелом позвонка, прок­симального отдела бедра или дистального отдела предпле­чья, необходимо рассматривать как имеющего высокий риск развития переломов и как кандидата на лечение остеопо-роза

Женщины в возрасте старше 70 лет с предшествующим пе­реломом являются кандидатами на лечение остеопороза даже без предварительного проведения денситометрии

Пациентов с переломами позвонков при минимальной травме надо рассматривать как больных с остеопорозом, — даже в том случае, если значения минеральной плотности костной ткани не соответствуют критериям диагноза остеопороза

Остеопороз следует подозревать, если рост снизился более чем на 2 см за год или на 4 см за жизнь

D

 

ИЗМЕРЕНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТИ Заключение

Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия осевого скелета (DXA) в настоящее время является наилучшим ме­тодом диагностики остеопороза и оценки риска переломов у женщин. Существует достаточная и полная доказательная база для подтверждения использования DXA центрального скелета при индивидуальной оценке пациентов

Уровень доказательности

Остеопороз ♦ 237

Уровень доказательности

2.

3.

4.

5.

Низкие показатели МПК наряду с возрастом пациента и другими факторами риска остеопороза являются основ­ными предопределяющими наличие заболевания

Применение денситометрического скрининга у всех женщин в период постменопаузы или у всех мужчин старше 50 лет не оправдано

Наиболее точным методом оценки риска переломов и сте­пени снижения МПК является определение её в пояснич­ном отделе позвоночника и проксимальных отделах бед­ренных костей

Наиболее точной оценкой остеопении является рентгенов­ская денситометрия, а не традиционная рентгенография или наличие факторов риска остеопороза

Рекомендации

Уровень доказательности

При денситометрической оценке рекомендуется проводить исследование поясничного отдела позвоночника и одной или двух бедренных костей

⇐ Предыдущая10111213141516171819Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. III. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)
2. XI. 1.2. Умственная отсталость при моногенных болезнях
3. Амилоидный нефроз: 1) этиология и патогенез 2) название и патоморфология 1-ой и 2-ой стадии 3) название и патоморфология 3-й стадии 4) название и патоморфология 4-ой стадии 5) осложнения и исходы.
4. АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
5. Атрофия: 1) определение и классификация 2) причины физиологической и патологической атрофии 3) морфология общей атрофии 4) виды и морфология местной атрофии 5) значение и исходы атрофии.
6. Бессолевая диета абсолютно бессмысленна
7. Больше никаких старых ворчунов
8. БОРЬБА СО СТАРЕНИЕМ В ДОЛГОСРОЧНОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ
9. Важность соляной кислоты желудочного сока
10. ВЕГЕТАРИАНЦЫ И СЫРОЕДЫ РИСКУЮТ?
11. Возможность профилактики развития гинекомастии
12. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ, ОПУХОЛЬ и КИСТА.