Поражение ретикулоэндотелиальной

системы наиболее часто проявляется

лимфаденопатией, коррелирующей с

активностью СКВ.

Феномен Рейно (см. соответствующую

статью).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

• Увеличение СОЭ часто наблюдают при
СКВ, но данный признак плохо корре­
лирует с активностью заболевания.
Необъяснимое увеличение СОЭ ука­
зывает на наличие интеркуррентной
инфекции.

• Лейкопения (обычно лимфопения) ас­
социируется с активностью заболева­
ния.

• Гипохромная анемия связана с хрони­
ческим воспалением, скрытым желу­
дочным кровотечением, приёмом неко­
торых ЛС. Часто выявляют лёгкую или
умеренную анемию. Выраженную
Кумбс-положительную аутоиммунную
гемолитическую анемию наблюдают
менее чем у 10% больных.

• Тромбоцитопению обычно выявляют у
пациентов с АФС. Очень редко разви­
вается аутоиммунная тромбоцитопе-
ния, связанная с синтезом AT к тром­
боцитам.

• Увеличение СРВ нехарактерно; отме­
чают в большинстве случаев при нали­
чии сопутствующей инфекции. Уме­
ренное увеличение концентрации СРВ
(< 10 мг/мл) ассоциируется с атеро-
склеротическим поражением сосудов.

Общий анализ мочи. Выявляют проте-инурию, гематурию, лейкоцитурию, вы­раженность которых зависит от клини-ко-морфологического варианта волча­ночного нефрита.

144 о Ревматология о Системная красная волчанка

Биохимические исследования. Измене­ния биохимических показателей неспе­цифичны и зависят от преобладающего поражения внутренних органов в раз­личные периоды болезни. Иммунологические исследования

• Антинуклеарный фактор (АНФ) — ге­
терогенная популяция аутоантител, ре­
агирующих с различными компонента­
ми клеточного ядра. АНФ выявляют у
95% больных СКВ (обычно в высоком
титре); его отсутствие в подавляющем
большинстве случаев свидетельствует
против диагноза СКВ.

• Антинуклеарные AT. AT кдвухспираль-
ной(нативной)ДНК(анти-ДНК) отно­
сительно специфичны для СКВ; выяв­
ляют у 50—90% больных ♦ AT к гисто-
нам, более характерны для лекарст­
венной волчанки. AT к 8т-антигену(ан-
ти-Sm) высокоспецифичны для СКВ, но
их выявляют только у 10—30% паци­
ентов; AT к малым ядерным рибонук-
леопротеидам чаще выявляют у боль­
ных с проявлениями смешанного забо­
левания соединительной ткани ♦ AT к
Ro/SS-A антигену (анти-Ro/SSA) ас­
социируются с лимфопенией, тромбо-
цитопенией, фотодерматитом, лёгоч­
ным фиброзом, синдромом Шёгрена.
AT к La/SS-B антигену (анти-La/SSB)
часто обнаруживают вместе с анти-Ro.

• аФЛ, ложноположительная реакция
Вассермана, волчаночный антикоагу­
лянт и AT к кардиолипину — лабора­
торные маркёры АФС.

Другие лабораторные нарушения. У многих больных обнаруживают так на­зываемые волчаночные клетки — LE(ot lupus erythematosus)-\u\tiKY. (лейкоци­ты, фагоцитировавшие ядерный матери­ал), циркулирующие иммунные комп­лексы, РФ, но клиническое значение атих лабораторных нарушений невели­ко, У больных с волчаночным нефритом наблюдают снижение общей гемолити­ческой активности комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (СЗ и С4), коррелирующее с активностью нефрита (особенно компонента СЗ),

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики СКВ недостаточно на­личия одного симптома заболевания или одного выявленного лабораторного изме­нения — диагноз устанавливают на осно­вании клинических проявлений заболева­ния, данных лабораторных и инструмен­тальных методов исследования и класси­фикационных критериев заболевания Американской ассоциации ревматологов.

КРИТЕРИИ АМЕРИКАНСКОЙ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ

1. Сыпь на скулах: фиксированная эри­
тема на скуловых выступах, имеющая
тенденцию к распространению к носо-
губной зоне.

2. Дискоидная сыпь: эритематозные
приподнимающиеся бляшки с прилипа­
ющими кожными чешуйками и фоллику­
лярными пробками; на старых очагах
могут быть атрофические рубцы.

3. Фотосенсибилизация: кожная сыпь,
возникающая в результате необычной
реакции на солнечный свет.

4. Язвы в ротовой полости: изъязвление
полости рта или носоглотки; обычно без­
болезненное.

5. Артрит: неэрозивный артрит, поража­
ющий 2 или более периферических сус­
тава, проявляющийся болезненностью,
отёком и выпотом.

6. Серозит: плеврит (плевральные боли,
или шум трения плевры, или наличие
плеврального выпота) или перикардит
(подтверждённый с помощью эхокарди-
ографии или выслушиванием шума тре­
ния перикарда).

7. Поражение почек: персистирующая
протеинурия > 0, 5 г/сут или цилиндру-
рия (эритроцитарная, гемоглобиновая,
зернистая или смешанная).

8. Поражение ЦНС: судороги или пси­
хоз (в отсутствие приёма Л С или мета­
болических нарушений).

9. Гематологические нарушения: гемоли­
тическая анемия с ретикулоцитозом, или
лейкопения < 4, 0х10°/л (зарегистриро­
ванная 2 и более раза), 'или тромбоцитопе-
ния < 100х10⁹/л (в отсутствие приёмаЛС),

10. Иммунологические нарушения ♦ ан-
ти-ДНК или ♦ анти-Sm или ♦ аФЛ: —
увеличение уровня IgG или IgM (AT к
кардиолипину); — положительный тест
на волчаночный антикоагулянт при ис­
пользовании стандартных методов; —
ложноположительная реакция Вассер-
мана в течение как минимум 6 мес при
подтверждённом отсутствии сифилиса с
помощью реакции иммобилизации блед­
ной трепонемы и теста флюоресцентной
адсорбции трепонемных AT.

11. АНФ: повышение титров АНФ (при
отсутствии приёма ЛС, вызывающих
волчаночноподобный синдром).
Диагноз СКВ устанавливают при обна­
ружении 4 или более из 11 вышепере­
численных критериев.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АФС

I. Клинические критерии

1. Тромбоз (один или более эпизод арте­
риального, венозного тромбоза или тром­
боза мелких сосудов в любом органе).

2. Патология беременности (один или
более случай внутриутробной гибели
морфологически нормального плода
после 10-й недели гестации или один или
более случай преждевременных родов
морфологически нормального плода до
34-й недели гестации или три или более
последовательных случая спонтанных
абортов до 10-й недели гестации).

II. Лабораторные критерии

1. AT к кардиолипину (IgG и/или IgM)
в крови в средних или высоких титрах в
2 или более исследованиях с промежут­
ком не менее 6 нед.

2. Волчаночный антикоагулянт в плаз­
ме крови в 2 или более исследованиях с
промежутком не менее 6 нед, определя­
емый следующим образом • удлинение
времени свёртывания плазмы в фосфо-
липидзависимыхкоагуляционных тестах;

 

• отсутствие коррекции удлинения време­
ни свёртывания скрининговых тестов в
тестах смешивания с донорской плаз­
мой;

• укорочение или коррекция удлинении
времени свёртывания скрининговых
тестов при добавлении фосфолипидов;

Системная красная волчанка ♦ 145

• исключение других коагулопатий.
Определённый АФС диагностируется на
основании наличия одного клиническо­
го и одного лабораторного критерия.

При подозрении на СКВ необходимо проведение следующих исследований

• общий анализ крови с определением
СОЭ и подсчётом содержания лейкоци­
тов (с лейкоцитарной формулой) и тром­
боцитов • иммунологический анализ кро­
ви с определением АНФ • общий анализ
мочи • рентгенография грудной клетки

• ЭКГ, эхокардиография.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Синдром хронической усталости,
фибромиалгия. Наличие 11 или более
характерных точек, болезненных при
пальпации, в сочетании с хронической
болью выше и ниже талии.

Около 30% больных СКВ также имеют фибромиалгию; у большинства пациен­тов с СКВ наблюдают синдром хрони­ческой усталости.

• Болезнь Лайма. Моноартикулярный
(коленный сустав) или олигоартику-
лярный артрит.

При СКВ возможен ложноположитель-ный результат иммуноферментного ана­лиза на лайм-боррелиоз.

• Лекарственная волчанка. Лихорадка,
серозит, артрит.

♦ Гидралазин, прокаинамид и изониа-зид наиболее часто вызывают лекар­ственную волчанку ♦ РА: симметрич­ный полиартрит, напоминающий ар­трит при СКВ, однако с наличием эрозий ♦ Больные СКВ могут иметь положительный РФ.

• Смешанная криоглобулинемия в рам­
ках гепатита С. Пальпируемая пурпу­
ра, нефрит, невропатия.

Хотя умеренное повышение печёночных тестов выявляют у 30% больных СКВ, изменение печёночных тестов требует исключения гепатитов В и С.

• Гранулематоз Вегенера. Поражение
околоносовых пазух, инфильтраты в
лёгких, поражение почек.

Наличие антинейтрофильных цитошш-матических AT.

146 ♦ Ревматология ♦ Системная красная волчанка

• Узелковый полиартериит. Васкулит,
поражение почек, множественный мо­
ноневрит.

Васкулит сосудов среднего калибра при биопсии.

• Сывороточная болезнь. Лихорадка,
сыпь и снижение концентрации компо­
нентов комплемента.

Необходим подробный лекарственный анамнез.

• Атероматозная эмболия. Тромбоэмбо-
лические нарушения.

• Тромботическая тромбоцитопеничес-
кая пурпура. Лихорадка, поражение
ЦНС, тромбоцитопения и почечная не­
достаточность.

Ключевую роль играет обнаружение ши-зоцитов в мазке периферической крови.

• ВИЧ-инфекция/СПИД. Гиперпродук­
ция аФЛ (обычно не |3₂-гликопротеин-
зависимых), тромбоцитопения, поло­
жительная проба Кумбса.

У некоторых больных СКВ имеет место ложноположительный результат имму-ноферментного анализа на ВИЧ. Необ­ходимо подтверждение AT к ВИЧ с по­мощью иммуноблоттинга.

• Злокачественное новообразование.
Положительные АНФ, анемия, повы­
шение СОЭ, полиартрит, плеврит, ли­
хорадка.

• Вирусный артрит. Симметричный по­
лиартрит, клинические проявления ко­
торого обычно исчезают самопроиз­
вольно.

Вспышка заболевания в популяции мо­жет играть ключевую роль.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОЦЕНКЕ АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ПРИ СКВ (OMERACT)¹" ²'

I. Оценка активности СКВ

1. Оценка общей активности заболе­
вания: шкалы SLAM, SLEDAI (см.
Приложение).

2. Активность нефрита оценивается с
учётом: уровня суточной протеину-

рии, мочевого осадка, клубочковой фильтрации.

II. Оценка повреждения внутренних ор­
ганов и систем

1. Индекс повреждения SLICC/ACR
Damage index (см. Приложение).

2. Повреждение почек: прогрессирова-
ние нефрита до стадии хронической
почечной недостаточности, требую­
щей диализа; удвоение сывороточно­
го креатинина, индекс хронизации
при гистологическом исследовании
ткани почек.

III. Оценка побочных реакций ЛС.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

• При наличии признаков поражения
почек больного следует направить к не­
фрологу для проведения биопсии почек.

• Консультация невропатолога показана
в случае развития неврологической
симптоматики для уточнения характе­
ра и степени поражения нервной сис­
темы и подбора симптоматической те­
рапии.

• Наличие психотических расстройств
(особенно — психоза и депрессии, со­
провождающейся суицидальными мыс­
лями) является обязательным показа­
нием для консультации психиатра для
решения вопроса о назначении психо­
тропной терапии и необходимости пе­
ревода в психосоматическое отделение.

• Пациентам со зрительными нарушени­
ями необходима консультация окулис­
та с целью уточнения генеза данных на­
рушений (патология сосудов сетчатки
в рамках СКВ, проявления побочного
действия ГК или синдрома Шёгрена).

• Во время беременности больные СКВ
требуют обязательного совместного
наблюдения акушера-гинеколога и
ревматолога.

ЛЕЧЕНИЕ

• Лечение должно быть максимально ин­
дивидуализированным в зависимости
от клинических проявлений и активно­
сти заболевания.

• Динамика только лабораторных (осо­
бенно иммунологических) показателей
в большинстве случаев не является ос­
нованием для коррекции терапии.

• Исключительно важно отличать обо­
стрение СКВ от острого инфекционно­
го заболевания.

• Следует помнить, что больные СКВ
обычно имеют склонность к развитию
аллергических реакций на многие ан­
тибактериальные ЛС, в особенности
сульфаниламидные⁰¹⁰⁰.

Обучение пациентов. Перед началом лечения обязательно необходимо нала­дить контакт с больными, так как лечить их надо в течение всей жизни. Следует обучить больного, убедить его в необхо­димости длительного лечения, соблюде­ния рекомендаций, научить распозна­вать как можно раньше признаки побоч­ного действия лекарств или обострения болезни.

Цели лечения «Достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания

• Предотвращение поражения жизнен­
но важных органов и систем, в первую
очередь — почек и ЦНС.
Показания к госпитализации • Лихо­
радка неясного генеза (инфекционные
осложнения — одна из наиболее частых
причин смерти больных СКВ)⁶⁵ • Боли в
грудной клетке • Наличие симптомов
поражения ЦНС • Выраженная тромбо-
цитопения • Быстропрогрессирующая
почечная недостаточность • Острый
пневмонит или лёгочное кровотечение.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации. Необходимо ис­ключить психоэмоциональную нагрузку, уменьшить пребывание на солнце, актив­но лечить сопутствующие инфекционные заболевания. В период обострения забо­левания и на фоне лечения цитотоксичес-кими препаратами необходима эффек­тивная контрацепция. Не следует при­нимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, по­скольку они могут вызывать обострение СКВ⁸" ²¹¹³.

Системная красная волчанка ♦ 147

С целью профилактики остеопороза

рекомендуют • прекращение курения

• употребление пищи с высоким содер­
жанием кальция и витамина D • физи­
ческие упражнения • назначение бис-
фосфонатов (например, алендроновой
кислоты)*" ⁷.

С целью профилактики атеросклероза рекомендуют • диету с низким содержа­нием жиров и холестерина • прекраще­ние курения • контроль массы тела • фи­зические упражнения • приём фолиевой кислоты⁸¹⁰¹.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее важные ЛС, применяемые при лечении СКВ: ГК, цитотоксические препараты (азатиоприн, циклофосфа-мид), гидроксихлорохин, НПВП. Нестероидные противовоспалительные препараты

• НПВП в стандартных терапевтических
дозах можно применять для лечения
мышечно-скелетных проявлений СКВ,
лихорадки и умеренно выраженного се-
розита.

• У пациентов с АФС необходимо с осто­
рожностью использовать ингибиторы
ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, це-
лекоксиб и др.), так как они могут спо­
собствовать развитию тромбозов у
больных со склонностью к гиперкоагу­
ляции.

Гидроксихлорохин

• Гидроксихлорохин следует назначать
при поражениях кожи, суставов и кон­
ституциональных нарушениях. Его при­
менение позволяет предотвратить раз­
витие обострений СКВ^С128129.

• Кроме того, гидроксихлорохин снижа­
ет уровень липидов и уменьшает риск
тромботических осложнений.

• Необходимо проведение полного оф­
тальмологического обследования 1 раз
в год в связи с риском развития рети­
нопатии (1: 5000).

Глюкокортикоиды

• При недостаточной эффективности
НПВП и гидроксихлорохина больным

148 о- Ревматология «■ Системная красная волчанка

с низкой активностью заболевания на­значают небольшие дозы ГК, (предни-золон < 10 мг/сут).

• Больным с умеренной активностью за­
болевания назначают средние дозы ГК
(20—40 мг/сут) в течение 2—4 нед с по­
степенным снижением до поддержива­
ющей дозы.

• При лечении тяжёлых клинических
проявлений со стороны ЦНС, гломе-
рулонефрита, тромбоцитопении, гемо­
литической анемии назначают высокие
дозы ГК и цитотоксических препара­
тов. Абсолютное показание для назна­
чения высоких доз ГК (1 мг/кг/сут и
более) — высокая активность СКВ, на
фоне которой в отсутствие лечения
очень быстро развивается необрати­
мое поражение жизненно важных ор­
ганов. Длительность приёма высоких
доз ГК в зависимости от клинического
эффекта колеблется от 4 до 12 нед.
Снижение дозы следует проводить по­
степенно, под тщательным клинико-
лабораторным контролем, а поддер­
живающие дозы (5—10 мг/сут) боль­
ным следует принимать в течение
многих лет.

• Пульс-терапия (500—1000 мг в/в ка-
пельно метилпреднизолона в течение
не менее 30 мин 3 дня подряд) показа­
на у больных с высокой активностью
СКВ с целью достижения быстрого
эффекта, а также снижения дозы пе-
роральных ГК.

Циклофосфамид

Циклофосфамид — препарат выбора при волчаночном нефрите и тяжёлом пора­жении ЦНС. Назначение циклофосфа­мида ежемесячно по 0, 5—1, 0 г/м² в/в капельно в течение 6 мес, а затем каж­дые 3 мес в течение 2 лет в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (по 1, 0 г/сут в течение 3 последователь­ных дней) и пероральным приёмом ГК (преднизолон 40-60 мг/сут) увели­чивает выживаемость больных проли-феративным волчаночным нефритом в большей степени, чем монотерапия ГК (в том числе пульс-терапия) или лече-

ние ГКС^А|0'⁵² и азатиоприном. Примене­ние циклофосфамида часто позволяет контролировать клинические проявле­ния СКВ, рефрактерные к монотера­пии высокими дозами ГК (такие, как тромбоцитопения, поражение ЦНС, лёгочные геморрагии, системный вас-кулит).

Существуют две основные схемы лече­ния циклофосфамидом: пероральный приём препарата в дозе 1—2 мг/кг/сут и интермиттирующее в/в болюсное вве­дение высоких доз препарата (500—1000 мг/м²)(так называемая пульс-терапия). На фоне в/в введения циклофосфа­мида частота побочных реакций (осо­бенно геморрагического цистита) мень­ше⁸⁷" ⁹.

Основные побочные реакции цикло­фосфамида'⁴⁶

• Подавление костномозгового крове­
творения: лейкопения, тромбоцитопе­
ния, панцитопения.

• Желудочно-кишечные расстройства:
тошнота, рвота, боли в животе, диа­
рея. Являются наиболее частыми по­
бочными реакциями. Для профилак­
тики тошноты/рвоты рекомендуется
в/в введение метоклопрамида за 15 мин
до начала инфузии циклофосфамида.

• Алопеция. Прерывание терапии цикло­
фосфамидом ведет к нормализации ро­
ста волос.

• Инфекционные осложнения. Являют­
ся показанием к прерыванию терапии
циклофосфамидом.

• Аменорея, азооспермия, бесплодие,
риск возникновения которых возраста­
ет с увеличением кумулятивной дозы
препарата и возраста больного. Введе­
ние циклофосфамида во время менст­
руации позволяет снизить риск разви­
тия бесплодия.

• Поражение мочевого пузыря (геморра­
гический цистит) редко. Для профилак­
тики данного осложнения необходимо
потребление большого количества
жидкости (не менее 2—2, 5 л) в день
введения циклофосфамида. Развитие
тяжёлого геморрагического цистита

является абсолютным показанием к отмене циклофосфамида.

• Гепатотоксичность. При повышении
уровня трансаминаз и/или билируби­
на более чем в 2 раза рекомендуется
временная отмена препарата.

• Кардиотоксичность (редко).

• Злокачественные новообразования
(очень редко). Абсолютное показание
к отмене циклофосфамида.

Для лечения менее тяжёлых, но резис­тентных к ГК клинических проявлений или в качестве компонента поддержива­ющей терапии, позволяющей использо­вать более низкие дозы ГК(так называе­мый стероидсберегающий эффект), при­меняют азатиоприн (100—200 мг/сут), метотрексат (7, 5—15 мг/нед), микофе-нолата мофетил (1—3 г/сут) и цикло­спорин (< 5 мг/кг/сут). Азатиоприн

Азатиоприн следует использовать для поддержания индуцированной цикло-фосфамидом ремиссии волчаночного нефрита⁰⁸⁹⁹⁴, при резистентных к ГК формах аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении⁶¹ и пораже­ниях кожи²⁷²⁸. Комбинированная тера­пия азатиоприном и ГК способствует повышению общей выживаемости боль­ных волчаночным нефритом*¹⁰⁶². Стандартная терапевтическая доза аза-тиоприна составляет 2—3 мг/кг веса в сутки. Максимальный эффект на фоне лечения данным препаратом проявляет­ся не ранее 6—9 мес. Основные побоч­ные реакции азатиоприна аналогичны циклофосфамиду (за исключением гемор­рагического цистита). Наиболее часто встречаются лейкопения, желудочно-кишечные расстройства (выраженность которых можно снизить с помощью при­ёма препарата с пищей) и герпетичес­кая инфекция. Во время приёма азати­оприна необходим мониторинг общего анализа крови: 1 раз в 2 нед в первые месяцы терапии, затем — 1 раз в мес. Мофетила микофенолат Мофетила микофенолат⁸³³ (благодаря наличию цитостатической, а не цитоток-сической активности) реже вызывает побочные эффекты, чем азатиоприн.

Системная красная волчанка ♦ 149

Терапевтическая доза составляет 2 — 3 г/сут и разделяется на 2 приёма с ин­тервалом в 12 ч, поддерживающая доза 1 г/сут. Рекомендуется начинать лече­ние с дозы 1 г/сут, при хорошей перено­симости ЛС через 2 нед увеличить дозу до 2 г/сут. Поражение ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, боли в животе), лейкопе­ния и увеличение частоты вирусных ин­фекций являются наиболее распростра­нёнными нежелательными эффектами на фоне терапии мофетила микофенолатом. Мониторинг общего анализа крови (с подсчётом лейкоцитарной формулы) не­обходим каждые 2 нед в течение 1 -го ме­сяца приёма ЛС, затем — 1 раз в месяц. Метотрексат целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии ГК волчаночном артрите⁸³⁰ и поражениях кожи⁸³⁰.

Циклоспорин (< 5 мг/кг/сут) - препа­рат второго ряда при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом⁸⁸, и тромбоци-то-пении^С124.

Плазмаферез показан при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, пораже­ниях ЦНС, тромботической тромбоци-топенической пурпуре. Этот метод реко­мендуется использовать для лечения наиболее тяжёлых больных с быстро-нарастающим нарушением функций жизненно важных органов (пневмонит, поражение ЦНС, быстропрогрессирую-щий люпус-нефрит с почечной недоста­точностью) в сочетании с активной те­рапией циклофосфамидом и ГКС^С'⁴⁷. Другие ЛС. Следует помнить о других Л С (например, антигипертензивных, психо­тропных и др.), необходимость в которых может возникнуть в зависимости от на­личия тех или иных проявлений СКВ.

ЛЕЧЕНИЕ СКВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРЕОБЛАДАЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИЛИ ЛАБОРАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ

• Поражение кожи

♦ Гидроксихлорохин (400 мг/сут). « Топические глюкокортикоиды. Необ­ходимо избегать применения фтори-

150 о Ревматология ♦ Системная красная волчанка

рованных препаратов (особенно на область лица) в связи с риском раз­вития атрофии кожи. ф Солнцезащитные кремы (против а-и (З-ультрафиолетовых лучей). При отсутствии эффекта — низкие дозы ГК (преднизолон 7, 5—10 мг/сут).

♦ Генерализованное поражение ко­
жи, резистентное к комбинирован­
ной терапии низкими дозами ГК и
производными 4-аминохинолина
(хлорохин, гидроксихлорохин)—
азатиоприн (2—3 мг/кг веса в сут­
ки^ 27, 28 _или метотрексат 7, 5 —
15мг/нед^{ВЗОС)|7в2}.

♦ Генерализованный кожный васкулит
или буллёзное поражение кожи: бо-
люсное введение циклофосфамида
(0, 5—1 г/м²)" ⁵³ в сочетании с метил-
преднизолоном (1000 мг). При не­
эффективности — плазмаферез в
сочетании с пульс-терапией цикло-
фосфамидом и метилпреднизоло-
ном^0144147.

Артралгии/артриты

♦ Низкие дозы ГК(210 мг/сут предни­
залона).

♦ Гидроксихлорохин (200-400 мг/
сут)^В|31.

♦ НПВП — в стандартных дозах^С49.
У пациентов с АФС необходимо с
осторожностью использовать специ­
фические ингибиторы ЦОГ-2 (ме-
локсикам, нимесулил, целекоксиб
и др.).

♦ При наличии рефрактерности к те­
рапии ГК, производным 4-аминохи­
нолина и НПВП — метотрексат 7, 5—
15мг/нед^взос'⁰⁵¹⁴².

Полисерозит (плеврит/перикардит).

♦ Преднизолон 0, 25-0, 5 мг/кг веса в
сутки.

♦ НПВП в стандартных дозах.

♦ При неэффективности — пульс-тера­
пия метилпреднизолоном в сочета­
нии с азатиоприном" ⁴¹'⁷¹.

♦ При частых рецидивах серозита —
иммуноглобулин в/в (0, 5 г/кг ве­
са в течение 5 последовательных
дней)⁰¹⁴-⁹⁸.

 

• Пневмонит: пульс-терапия метилпред­
низолоном (1000 мг) в сочетании с цик-
лофосфамидом (0, 75— 1 г/м²)⁰" ⁶ с пос­
ледующим назначением ГК (преднизо­
лон per os в дозе 1 мг/кг/сут).

• Альвеолярные геморрагии: плазмафе­
рез с последующим введением 1000 мг
метилпреднизолона и 1 г/м² цикло­
фосфамида¹" ²-⁵⁵.

• Аутоиммунная гемолитическая ане­
мия

 

♦ Преднизолон 1 мг/кг веса в сут­
ки" ⁷².

♦ В случае выраженного (менее 70 г/л)
и быстропрогрессирующего сниже­
ния уровня гемоглобина необходимо
проведение пульс-терапии метил­
преднизолоном (1000 мг в течение
3 последовательных дней)⁰⁷².

♦ При неэффективности глюкокорти-
коидной терапии — азатиоприн (2—
3 мг/кг/сут)¹»⁸.

♦ У пациентов с тяжёлой быстропрог-
рессирующей гемолитической ане­
мией, рефрактерной к глюкокортико-
идной терапии, — циклофосфамид
(0, 75-1 г/м²)⁰⁹².

• Тромбоцитопения (уровень тромбоци­
тов < 0, 05хЮ¹²/л)

♦ Преднизолон 1 мг/кг/сут¹⁵⁵⁷-⁷¹.

♦ При быстром снижении уровня тром­
боцитов — пульс-терапия метил­
преднизолоном (1000 мг в течение
3 последовательных дней)⁰⁷¹

♦ При отсутствии в течение 1 нед эф­
фекта на фоне глюкокортикоидной
терапии — пульс-терапия циклофос-
фамидом^О(20Л| или азатиоприн (2 —
3 мг/кг веса в сутки)^DelJ1. Выбор им-
муносупрессивного средства зависит
от выраженности и скорости про-
грессирования тромбоцитопении, а
также от наличия других проявлений
СКВ (нефрит — циклофосфан).

♦ При неэффективности иммуно-
супрессивной терапии, выраженном
снижении уровня тромбоцитов
(< 0, 025хЮ^|2/л) и наличии геморра­
гического синдрома показано приме­
нение внутривенного иммуноглобу-

лина (0, 5 г/кг веса в сутки в течение 3—5 последовательных дней)⁰⁸³.

• Тромботическая тромбоцитопеничес-
кая пурпура: плазмаферез в сочетании
с введением свежезамороженной плаз­
мы и пульс-терапией ГК⁰¹⁰⁷.

• Лейкопения не требует специально­
го лечения. У пациентов с наличием
агранулоцитоза показана пульс-те­
рапия метилпреднизолоном (не менее
1000 мгГ⁰³.

• Нейропсихиатрические нарушения

 

♦ Преднизолон 1 мг/кг/сут в сочета­
нии с циклофосфамидом^02493106122
(ежемесячное болюсное введение
0, 5-1 г/м²). При развитии побоч­
ных реакций на фоне лечения цик-
лофосфамидом или наличии проти­
вопоказаний для его применения —
азатиоприн (2—3 мг/кг веса в сут­
ки)⁰⁷¹.

♦ Развитие угрожающих для жиз­
ни состояний (кома, поперечный
миелит, эпистатус) — плазмафе­
рез в сочетании с пульс-терапией
метил-преднизолоном (не менее
1000 мг) и циклофосфамидом (не
менее 1 г/м²)⁰²³-⁷⁷-⁹⁰.

ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ

Выбор терапии зависит от морфологи­ческого класса нефрита¹³⁹.

• Нефрит с минимальными изменения­
ми: специфическая терапия не требу­
ется⁰¹³⁹.

• Мезангиальный люпус-нефрит

 

♦ Протеинурия > 1 г/сут: пульс-тера­
пия метилпреднизолоном (по 1000 мг
в течение 3 последовательных дней)
с последующим назначением предни-
золона per os в дозе 0, 5 мг/кг/сут¹" ³⁹.

♦ Протеинурия < 1 г/сут: проведение
терапии ГК и иммуносупрессивными
препаратами не показано⁰¹³⁹.

• Мембранозный волчаночный нефрит с
протеинурией > 3 г/сут (нефротичес-
кий синдром) и/или нарушение азото-
выделительной функции почек.

♦ Вначале — пульс-терапия метил­
преднизолоном (по 1000 мг в течение

Системная красная волчанка о 151

3 последовательных дней) в сочета­нии с болюсным введением цикло-фосфамида (0, 5-1 г/м²) с после­дующим назначением преднизолона per os в дозе 1 мг/кг/сут.

♦ В последующем — ежемесячное в/в
капельное введение 1000 мг метил -
преднизолона в сочетании с болюсным
введением циклофосфамида (500 —
1000 мг/м²) в течение 6 мес, затем —

1 раз в 3 мес в течение 2 лет⁰.

• Мембранозный волчаночный нефрит с
протеинурией < 3 г/сут — преднизолон
(0, 5—1 мг/кг/сут) в сочетании с аза-
тиоприном (2-3 мг/кг/сут)^с87. При не­
эффективности или наличии выражен­
ных побочных реакций — назначение
циклоспорина (3-5 мг/кг/сут) ^тот.

• Пролиферативный волчаночный не­
фрит [протеинурия > 1, 5 г/сут, и/или
эритроцитурия (более 10 в поле зрения),
и/или цилиндрурия, или нарушение азо-
товыделительной функции почек].
«Индукционная» терапия*¹⁰⁵²

♦ Вначале — пульс-терапия метил­
преднизолоном (по 1000 мг в течение
3 последовательных дней) в сочета­
нии с болюсным введением цикло­
фосфамида (500—1000 мг/м²) с пос­
ледующим назначением преднизоло­
на per os в дозе 1 мг/кг/сут.

♦ В последующем — ежемесячное в/в
капельное введение 1000 мг метил-
преднизолона в сочетании с болюс­
ным введением циклофосфамида
(500—1000 мг/м²) в течение 6 мес,
затем — 1 раз в 3 мес в течение

2 дет^А|0-^52В2|вз

♦ При неэффективности данного режи­
ма или наличии выраженных побоч­
ных реакций - мофетила микофено-

ЛЭТ( 1-2 Г/СУТ)ВЗЗ. 048.59.

• Пролиферативный волчаночный не­
фрит (протеинурия < 1, 5 г/сут): пред­
низолон 0, 5 мг/кг/сут в сочетании с
азатиоприном 2—3 мг/кг/сут.

«Поддерживающая» терапия⁶³⁵

♦ Циклофосфамид(болюсное введение
0, 5-1 г/м²) 1 раз в 3 мес^в21'⁶³.

152 ♦ Ревматология ♦ Системная красная волчанка

♦ Азатиоприн (2-3 мг/кг/сут)^С(88М).

♦ При неэффективности или наличии
выраженных побочных реакций —
мофетила микофенолат (1 г/сут).

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ

СИНДРОМ¹" ³⁹'¹⁴⁵¹

• Без клинических признаков АФС, но с
высоким уровнем аФЛ.

• Без факторов риска: низкие дозы аце­
тилсалициловой кислоты в сочетании
или без гидроксихлорохина.

• С факторами риска: варфарин (MHO < 2)
и гидроксихлорохин.

• С первым венозным тромбозом: вар­
фарин (< 3 MHO > 2) в сочетании или
без гидроксихлорохина.

• С первым артериальным тромбозом:
варфарин (MHO > 3) и гидроксихлоро­
хин в сочетании или без ацетилсалици­
ловой кислоты в низких дозах (в зави­
симости от риска рецидивирования
тромбозов или кровотечений).

• С рецидивирующими тромбозами: вар­
фарин (MHO > 3), гидроксихлорохин и
низкие дозы ацетилсалициловой кис­
лоты.

• С острым тромбозом: прямые антико­
агулянты (гепарин натрий или препа­
раты низкомолекулярного гепари­
на" ¹⁴⁰).

• «Катастрофический» АФС: плазмафе-
рез в сочетании с максимально интен­
сивной антикоагулянтной терапией,
использованием для замещения све­
жезамороженной плазмы и (при от­
сутствии противопоказаний) проведе­
нием пульс-терапии ГК и циклофос-
фамидом, введение иммуноглобули­
на⁸¹⁴⁵.

ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ СКВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

• Оценить активность СКВ и соотноше­
ние риска и пользы от назначения им-
муносупрессивных препаратов.

• Во время беременности противопока­
зана терапия циклофосфамидом и ме-
тотрексатом и связи с вероятностью те­
ратогенного чффекта.

• Гидроксихлорохин: способствует
уменьшению частоты и выраженности
обострений СКВ и не сопровождается
неблагоприятным воздействием на
мать и плод⁸⁷⁸.

• Не следует применять НПВП (за ис­
ключением низких доз аспирина).

• Преднизолон (менее 10 мг/сут).

• При обострении СКВ (в первую очередь
нефрита): увеличение дозы ГК, при не­
обходимости — проведение пульс-тера­
пии ГК; при выраженной тромбоцито-
пении, рефрактерной к глкжокортико-
идной терапии, — внутривенный имму­
ноглобулин⁸⁸².

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ

ЖЕНЩИН С АФС⁴³¹¹¹

• При наличии тромбозов и/или акушер­
ской патологии в анамнезе:

♦ Низкие дозы аспирина и гепарин на­
трий (5000-7000 ЕД каждые 12 ч) в
течение I триместра; 5000—10 000
каждые 12 ч во II и III триместрах до
момента родов. Возобновить лечение
гепарином через 12 ч после родов в
течение 6 нед или

♦ Низкомолекулярный гепарин (энок-
сапарин натрий 40 мг/день или дал-
тепарин натрий 5000 ЕД/день).

 

• При сохраняющемся риске преждевре­
менных родов следует заменить низко­
молекулярный гепарин на гепарин на­
трий.

• При изолированном повышении аФЛ
(без других критериев АФС) - низкие
дозы ацетилсалициловой кислоты или
низкомолекулярный гепарин.

• При неэффективности стандартной те­
рапии в период следующей беременно­
сти: внутривенный иммуноглобулин
(0, 4 г/кг в течение 5 дней каждый ме­
сяц беременности )^М485.

• Всем пациенткам, принимающим ге­
парин, следует назначать кальций
(1500 мг/сут) и витамин D (800 МЕ/сут)
для профилактики остеопороза,

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ СКВ

• Все больные СКВ подлежат диспансер­
ному наблюдению:

♦ своевременно распознавать начав­
шееся обострение заболевания и
коррекция терапии;

♦ распознавание осложнений лекар­
ственной терапии;

♦ несоблюдение рекомендаций и само­
стоятельное прерывание лечения —
независимые факторы неблагопри­
ятного прогноза болезни;

♦ тщательный мониторингклинико-ла-
бораторной активности СКВ и про­
филактика побочного действия ле­
карственной терапии;

♦ посещение ревматолога не реже 2 раз
в 3 мес.

 

• Каждые 3 мес: общие анализы крови и
мочи, биохимический анализ крови.

• Ежегодно: исследование липидного
профиля (с целью профилактики ате­
росклероза), денситометрия (диагнос­
тика остеопороза), рентгенография
костей таза (выявление асептического
некроза головки бедренной кости), оф­
тальмологическое обследование (риск
развития ретинопатии на фоне при­
менения производных 4-аминохино-
лина), определение титров аФЛ (при
наличии вторичного АФС и планиро­
вании беременности), консультатив­
ный осмотр гинеколога (риск разви­
тия гонадотоксического эффекта и дис-
плазии).

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ СКВ

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ™²

• При первом визите к ревматологу сле­
дует провести:

♦ тщательный осмотр больной СКВ,
включая обязательное определение
уровня АД;

♦ анализ функции почек (общий ана­
лиз мочи, исследование суточной
протеинурии, определение клубочко-
вой фильтрации);

♦ общий анализ крови с подсчётом лей­
ко

⇐ Предыдущая10111213141516171819Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Глава 5. Педагогическое сопровождение детей с органическим поражением центральной нервной системы в первые годы жизни
2. Начало Крымской войны. Поражение на Альме
3. Новелла XIX. Эрика, или Мое поражение во II-й мировой войне
4. Педагогическая помощь семье ребенка раннего возраста с органическим поражением ЦНС
5. Поражение атмосферным электричеством
6. Поражение лимбической системы.
7. ПОРАЖЕНИЕ САТАНЫ В ЖИЗНИ СПАСЕННЫХ ЛЮДЕЙ
8. Поражение Сербии и дипломатическое маневрирование
9. ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ
10. Поражение электрическим током.
11. Т.о. Россия потерпела поражение в Первой Мировой войне.