Раннее развитие атеросклероза и ИБС

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 12Следующая ⇒

Особенностью пациентов с семейной гиперхолестеринемии является раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического характера. Если больные остаются без лечения, то более, чем половина мужчин и около 15% женщин с гетерозиготной формой умирает в возрасте до 60 лет.

Наиболее грозными клиническими проявлениями НГХС являются ранние признаки ишемической болезни сердца, атеросклеротических поражений сердца и сосудов. При гетерозиготных формах НГХС признаки ИБС обнаруживаются к 40 – 50 годам у мужчин и десятилетием позже у женщин, а в случае гомозиготной формы болезни атеросклеротические изменения обнаруживаются как правило уже до 20 летнего возраста, а случаи ранней смерти от ИБС отмечаются даже до 30 лет.

В некоторых случаях семейная гиперхолестеринемия представляется особенно губительной, вызывая сердечно-сосудистые заболевания у мужчин с 20 летнего возраста, а у женщин ещё до наступления менопаузы. В других семьях гетерозиготные мужчины не поражаются до позднего среднего возраста, иногда и до старости, а женщины доживают до глубокого пожилого возраста с незначительным проявлением симптомов болезни.

Было много дискуссий в отношении того, почему некоторые семьи с НГХС оказываются более подвержены ИБС, чем другие. Большое значение имеет тип мутации, так как при некоторых мутациях более выраженно нарушается захват ЛПНП, чем при других.

ХС ЛПВП, являясь защитным фактором, также определяет вероятность развитие ИБС при семейной гиперхолестеринемии. ХС ЛПВП сыворотки часто при семейной гиперхолестеринемии ниже необходимого протективного уровня. Если данный факт сохраняется продолжительное время – прогноз в большом количестве случаев неблагоприятный.

Клинические проявления атеросклероза при гомозиготных формах нередко выявляются в раннем детском и даже младенческом возрасте. Суправальвулярный аортальный стеноз может стать причиной внезапной смерти. У многих гомозигот развивается стенокардия при физической нагрузке в детстве в связи с аортальным стенозом и наличием коронарной атеромы. Описываются инфаркты миокарда уже в возрасте 2 лет, а ожидаемая продолжительность жизни обычно не превышает начала третьего десятка. Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия всегда протекает тяжело, однако наихудший прогноз, как представляется, имеет место, когда обе мутации ЛПНП произошли по типу, который полностью исключает появление ЛПНП рецепторов на поверхности клеток.

Лечение НГХС

Главной целью в лечении НГХС является контроль и, при возможности, нормализация показателей липидного спектра крови, а также исключение и профилактика всех факторов риска ИБС, заболеваний и патологических состояний, приводящих к ещё большей дестабилизации липидного обмена и утяжелению течения НГХС.

Основные принципы лечения:
1. Диетотерапия.
2. Повышение физической активности.
3. Фармакотерапия.
4. Методы экстракорпорального лечения.
5. Методы генной инженерии
6. Хирургические методы лечения

Диетотерапия является первым шагом и необходимым компонентом при лечении любого вида гиперлипидемических состояний, и НГХС в частности. Основные правила диетотерапии: постоянное применение с изменением пищевых привычек всей семьи и ограничение потребления жиров до безопасного для растущего и развивающего организма уровня с восполнением потребности в белках, витаминах и микроэлементах. Рекомендуется ограничение потребления жиров до 30 % от общей калорийности, но не менее 20 %. Суточное потребление холестерина не более 300 мг [20]. При неэффективности потребление жира ограничивают до 25% от общей калорийности, Суточное потребление холестерина не более 200 мг.

В некоторых последних публикациях высказывается мнение о возможности более жесткого уменьшения в рационе холестерина, но здесь необходимо отметить важность взвешенной позиции по отношению к ограничению его поступления в организм ребёнка. Недостаток его в рационе не менее опасен, чем избыток, а точный процент жиров от общей калорийности, обеспечивающий физиологические потребности детского организма на различных стадиях его развития – предмет для изучения и дискуссии.

Холестерин необходим для процессов роста и развития организма, дифференцировки и формирования структуры клеток, функционирования мембранных ионных насосов. Он также используется для синтеза стероидных гормонов (в том числе и половых), процессов метаболизма большого количества витаминов и др. Часто для расчёта пищевого рациона и коррекции возрастной потребности по питательным веществам, витаминам и минералам требуется помощь опытного диетолога.

По рациону продуктов можно привести рекомендации Европейского общества по изучению атеросклероза:

1.Рекомендуемые продукты.
Хлеб грубого помола, рис, хрустящие хлебцы, молоко и сыры с низкой жирностью, все свежие или высушенные, замороженные фрукты и овощи, рыба, рыбий жир, восточные сладости, нуга, леденцы, перец, горчица, специи, грецкие орехи, миндаль.

2.Продукты, потребление которых следует ограничить:
Макаронные изделия, жареный картофель, картофельные хлопья, пирожное, бисквиты, халва, ара-хис, фисташки, яичный желток.

3.Продукты, потребление которых не рекомендовано.
Сдобная выпечка, сливки, жирные сорта сыров и йогуртов, икра, жареная рыба, мясо утки, все сорта жирного мяса, сосиски, ветчина, кожа птицы, сало, пальмовое масло, сливочное масло, твёрдый мар-гарин, майонез, чипсы, мороженое, клецки, шоколад.

Рекомендуется ограничить содержание поваренной соли, которая снижает активность ферментов, ответственных за расщепление жиров и способствует повышению артериального давления. Соль также усиливает проницаемость стенок сосудов.

Назначение одной лишь диетотерапии при НГХС обычно не позволяет контролировать показатели липидного спектра и требуется лекарственное воздействие.

Медикаментозная терапия назначается при неэффективности диетотерапии на протяжении 6–12 месяцев при сохранении высокого уровня ХС ЛПНП крови (более 4, 91 ммоль/л) у детей старше 10 лет.

Препаратами выбора являются секвестранты желчных кислот (холестирамин и колестипол), связывающие и повышающие выведение желчных кислот из организма. По данным А.Н. Климова, они показаны только при гетерозиготной форме НГХС, при гомозиготной форме их применение совершенно неэффективно.

Лечение данными препаратами плохо переносится детьми и поэтому назначение их не всегда, так как при негативном отношении и отказе ребёнка от приёма препаратов, особенно в подростковом возрасте, лекарства не выполняют функцию профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Вторая группа препаратов, используемая при лечении НГХС – ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Использование данной группы препаратов в детском возрасте вопрос обсуждаемый, но уже существует достаточное количество исследований, подтверждающих эффективность и безопасность их использования [21, 22] при соблюдении некоторых правил: начинать лечение с наименьшей терапевтической дозы с постепенным повышением дозировки при недостаточном контроле липидного профиля и отсутствии побочных эффектов. Необходим контроль функциональных проб печени и показателей гемограммы. С осторожностью необходимо использовать у девочек подросткового возраста при возможности беременности, так отсутствие неблагоприятного воздействия на плод не исключается.

Противопоказаны: при выраженном нарушении функции печени, почечной недостаточности, беременности, лактации, миопатиях.

Статиновые препараты явились значительным прогрессом в ведении семейной гиперхолестеринемии у взрослых. У большинства гетерозигот по семейной гиперхолестеринемии концентрации холестерина сыворотки могут оказаться ниже 7, 0ммоль/л, а у некоторых даже ниже 5, 0 ммоль/л.

Иногда эффект от терапии только статинами бывает недостаточным. В таком случае добавление препарата из группы секвестрантов желчных кислот является наиболее логическим подходом. Разработка более мощных статинов или применение ингибитора абсорбции холестерина эзетимиба может быть альтернативой данному подходу в будущем.

Пенетрантность семейной гиперхолестеринемии, оцениваемая в концепции риска ИБС, может оказаться полезной в принятии решений о возрасте начала лечения статинами.

Обычно у гетерозиготных лиц мужского пола лечение статинами должно начинаться в конце подросткового возраста. Но если семейный анамнез особенно неблагоприятен, то возможно более раннее назначение терапии.

У девочек начало лечения может быть перенесено на более поздний срок. С ними должен быть обсужден вопрос предохранения от беременности на время приема ими статинов. В дальнейшем при планировании беременности женщины могут прервать приём статинов когда они пытаются забеременеть, а также на время беременности и лактации.

Также применяются никотиновая (до 7 мг в день) и липоевая кислоты, препараты мембранотропного и гепатопротекторного действия, содержащие полиненасыщенные фосфолипиды (эссенциале, липифарм, липостабил), антиоксиданты (витамин Е, бета-каротин, витамин С), сорбенты, препараты полиненасыщенных жирных кислот (эйконол, гамма-линолевая кислота), поливитаминные препараты.

Больные с гомозиготной ГХС обычно рефрактерны к диетотерапии и традиционным гиполипидемическим средствам. Наиболее сильные статины могут понизить холестерол сыворотки у до 30% лиц с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией. Назначение препарата эзетимиба (ezetimibe) может дать дальнейшее 20% снижение. Однако, даже и тогда сохраняется значительная гиперхолестеринемия.

Методом выбора лечения таких больных остаются пожизненные процедуры ЛПНП-афереза или плазмафереза в комбинации с ингибиторами ГМК-Ко-А редуктазы (статинами), пересадка печени или генная терапия. Последние два метода практически не применяются из-за технической сложности и высокой летальности, хотя дают определённый эффект. ЛПНП-аферез или плазмаферез является лучшим методом лечения. Обычно процедура должна проводится каждые 2 недели.

Новое и перспективное направление в лечении НГХС – методы генной инженерии. НГХС могут стать одними из первых генетических заболеваний, которые будут радикально лечиться данным способом.

Вопрос 20. Наследственные болезни клеточных органелл

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 7 8 91011 12 Следующая ⇒