Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.

Стр 1 из 16Следующая ⇒

Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.

Развитие отростка: 2-3 мес. внутриутробного развития, из первичной кишечной петли, при противочасовом повороте.

Расположение:

1. мезацекально;

2. ретроцекально;

3. впереди цекума;

4. забрюшинно;

5. в брыжейке толстой кишки;

6. в полости малого таза;

7. под печенью;

8. слева.

Теории патогенеза:

1. Ашофф - инфекционная (первичный аффект).

2. Рейндорф - глисты, инородные тела, каловые камни.

3. Дьелофуа - застой, перегибы -> нарушение оттока.

4. Риккер - ангионевроз (нарушения в сосудах).

5. Давыдовский - роль лимфосистемы (воспаление).

6. Греков - Ч.О. и баугиниева заслонка - пилорический отдел желудка хорошо иннервированы, взаимосвязаны между собой (аппендицит на фоне язвы, гастрита).

7. Шамов, Русаков, Еланский - аллургическая теория (особ. белк. пища -> сенсибилизация -> разрешающая доза -> иммунный ответ).

8. Нервно-рефлекторная теория:

ü нарушение трофики -> хронические формы;

ü нарушение сосудистой иннервации -> деструктивные формы;

ü нарушение двигательной иннервации -> без изменений.

Патологоанатомические изменения:

Катаральный: утолщение, гиперемия, отечность, дефекты слизистой стенки, ткани инфильтрированы, мышечный слой неизменен, в просвете обычное кишечное содержимое. Флегмонозный: Ч.О. значительно утолщен, синюшно-багрового цвета, ткань плотная, отложение фибрина на брюшине, в просвете гнойно-геморрагическое содержимое, клеточно-гнойная инфильтрация стенок (при эмпиеме Ч.О. – мешок, заполненный гноем). Гангренозный: черного цвета, гнилостный запах, наложения фибрина, стенка утолщена, местами тонкая, в просвете - жидкое геморрагическое содержимое, зона воспаления ограничена от здоровых тканей демаркационной линией.

Синдромы:

1. болевой;

2. перитонеальный;

3. воспалительный;

4. диспептический.

Аппендикулярные симптомы:

1. Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку.

2. Ровзинга - при толчкообразных слева боль появляется справа.

3. Ситковского - лежа на левом боку, боль появляется справа (кашлевой симптом)

4. Бартомье-Михельсона - положение на левом боку; боль при пальпации правой подвздошной области.

5. Образцова - боль в правой подвздошной области в момент поднятия правой выпрямленной ноги.

6. Раздольского - поколачивание пальцами.

7. Кохера - боль начинается в подложечной, затем переходит в правую подвздошную область

8. Брендо - боль в правой подвздошной области при надавливании на левое ребро (у берем.)

+ перитонеальные симптомы:

- Щеткина-Блюмберга

- Менделя (поколачивание по брюшной стенке)

- Крымова ( пальпация ч/з паховое кольцо - острая боль справа)

- Lennander - разница температуры в подмышечной впадине и прямой кишке (в N < 1 C)

- Cremasterica - подтягивание правого яичка

- симптом пареза кишечника (симптом Стокса)- нарастает диаметр живота.

Клиника.

1. Болевой синдром. Встречается не всегда, преимущественно в правой подвздошной области, может иррадиировать. Боль несильная, терпимая, не отражает изменений. По характеру -постоянная, редко периодическая; усиливается при движении, сочетается со слабым нарушением аппетита, ознобом. Двухфазные изменения во времени.

2. Перитонеальный:

- интоксикация;

- лицо Гиппократа;

- обложен язык.

-живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера).

- напряжены мышцы;

- пальпаторная боль;

- притупление в отлогих местах;

- ослабление перистатики (" гробовая тишина" ).

+ симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова.

3. Воспалительный:

- температура (37-39 )

- лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, ↑ СОЭ.

4. Диспептический: - тошнота, рвота; - нарушение стула.

ССС - учащение пульса, умен. АД, затем увел., тоны сердца приглушены.

ДС - дыхание учащенное, поверхностное, подвижность легочного края ограничена, крепитирующие хрипы.

НС - бессоница, внутренняя тревога, заторможенность.

МВС - белок, эритроциты, циллиндры.

Печень - увеличена, болезненна, билирубин увел.

Главными для постановки диагноза являются наличие болевого и воспалительного синдрома

Дифференцировать от:

1. Заболевания грудной полости (пневмония, плевриты, ИМ).

2. Заболевания желудка: (гастрит, пищевая интоксикация, прободная язва желудка, прободение опухоли, флегмона стенки).

3. Заболевания печени, желчных путей, ДПК, поджелудочной железы (абсцесс, печени, холецистит, ЖКБ, прободение язвы, панкреатит).

4. Заболевания кишечника (мезаденит, воспаление Меккелева диверкула, кишечная непроходимость, болезнь Крона)

5. Заболевания матки и придатков: аднексит; кровотечения из яичника; внематочная беременность.

6. Заболевания мочеполовой системы:

- почечная колика;

- подвижная почка;

- пиелит

- цистит;

- МКБ;

- орхоэпидидимит;

- гидропионефроз;

7. Заболевания слепой кишки: туберкулез, рак, амебиаз, заворот.

8. Перитониты:

· пневмококковый;

· травматический;

· туберкулезный;

· криптогенный.

· стрептококковый;

9. Инфекционные и др. заболевания:

· брюшной тиф; опоясывающий лишай; тромбоз подвздошных вен;

· радикулит.

Хирургическая тактика при остром аппендиците. Способы операций.

Операция аппендэктомия. Оперативные доступы к червеобразному отростку и способы его выделения.

Удаление червеобразного отростка впервые было выполнено в 1884 г. Крёнляйном в Германии. В 1886 г. Фиц описал симптомы острого воспаления червеобразного отростка и рекомендовал срочную операцию; он же предложил термин «аппендицит».

Основным доступом к слепой кишке является косо-переменный доступ Волковича-Дьяконова через точку Мак-Бурнея. Разрез проводят параллельно паховой связке на границе между наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, причём ¹/₃ разреза находится выше, а ²/₃ ниже этой линии.

Этот доступ имеет следующие преимущества:

— его проекция соответствует положению слепой кишки и червеобразного отростка;

— мало повреждаются нервы брюшной стенки;

— он даёт меньший процент послеоперационных грыж.

Вскрыв брюшную полость, приступают к поиску слепой кишки. Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке.

Существует антеградный и ретроградный способы выделения червеобразного отростка. Антеградный способ: Вблизи от верхушки червеобразного отростка на его брыжейку накладывают зажим и подтягивают его кверху. Брыжейку отростка перевязывают и рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера начиная от верхушки к основанию. После этого вокруг основания культи отростка накладывают кисетный шов. Вслед за этим на основание отростка накладывают раздавливающий зажим и по образовавшейся борозде перевязывают его кетгутовой лигатурой и дистальнее места перевязки отросток вновь пережимают зажимом и отсекают ниже него.

Культю смазывают йодом и погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва. Для укрепления погруженной инфицированной культи аппендикулярного отростка поверх кисетного шва, как правило, накладывают ещё Z-образный шов. Убедившись в полной герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, слепую кишку опускают в брюшную полость и рану брюшной стенки послойно ушивают.

Нередко верхушка червеобразного отростка фиксирована сращениями к задней брюшной стенке, что затрудняет его выведение в рану. B таком случае производят аппендэктомию ретроградным способом. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка. У основания отростка через его брыжейку проводят диссектор, которым заводят толстую нитку-держалку для извлечения отростка из глубины. На стенку слепой кишки накладывают кисетный шов, отросток, захваченный зажимом, пересекают, концы его смазывают йодом. Культю отростка погружают кисетным и Z-образными швами. После этого, подтягивая за зажим, наложенный на червеобразный отросток, находят брыжейку и поэтапно пересекают её. Для мобилизации отростка, расположенного ретроперитонеально, рассекают пристеночную брюшину кнаружи от слепой кишки, отводят её кнутри и обнажают червеобразный отросток.

Диагностика.

1. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

А. Классическое трансабдоминальное УЗИ.

Б. Эндосонография

2. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ -ФГДС

3. РЕНТГЕНКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ

эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ)

4. КОМЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ).

5.РАДИОИЗОТОПНАЯ СЦИНТИГРАФИЯ — метод изучения распределения радионуклидов, селективно поглощаемых печенью, с целью оценки её структуры.

6. ЛАПАРОСКОПИЯ

7. ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Консервативное лечение

При оценке клинического течения и тактики ведения больного пациентов с механической желтухой важнейшим фактом считают степень печеночной недостаточности. По клинико-лабораторным показателям выделяют 3 степени её выраженности.

При тяжелой степени печеночной недостаточности лечебный комплекс проводят в реанимационном отделении. Проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия также включает комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени (кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале). Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту, метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов (преднизолон). Важным компонентом лечения является профилактика эрозий и острых язв ЖКТ. Для этого назначают парентерально блокаторы желудочной секреции (квамател, омепразол, париет), антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты.

В случаях тяжелого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция). Важной задачей ведения больных с механической желтухой является профилактика острого холангита — инфекционно-воспалительного осложнения обтурации желчных путей, что может вызвать тяжелую воспалительную реакцию, внутрипеченочные абсцессы, острую гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Используют современные антибиотики широкого спектра действия, проникающие в желчь (цефалоспорины 3–4 поколения, карбапенемы и др.).

Малигнизация

Рак поджелудочной железы

Первичный и вторичный. Головка поражается в 62-72%, тело и хвост - примерно в 24%. В клинике рака головки железы выделяют преджелтушный и желтушный периоды. Преджелтушный период: резкое снижение аппетита, быстрая потеря веса, периодически возникающие боли в животе, неустойчивый стул - все это связано с прекращением поступления панкреатического сока в 12п.к. Длительность 2-4 нед. Затем опухоль сдавливает общий желчный проток и развивается механическая желтуха. Боли постоянные, часто опоясывающие, усиливаются в лежачем положении. Рано и часто развивается асцит. Положительный с-м Курвуазье. Диагностика – УЗИ, дуоденография, иногда пальпирующаяся опухоль.

Лечение хирургическое, применяют паллиативные и радикальные операции. Паллиативные - билиодигестивные анастомозы:

- холецистоеюностомия в различных вариантах;

- холедоходуоденостомия;

- холедохоеюностомия в различных вариантах;

- панкреатикоеюноанастомоз.

К радикальным операциям относят

- панкреатодуоденальную резекцию,

- тотальную дуоденопанкреатэктомию

- дистальную резекцию поджелудочной железы.

Смертность после этих операций очень высокая.

Клиника

-резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи.

-Состояние больного довольно быстро улучшается при принятии горизонтального или коленно-локтевого положения.

Диагностика.

Рентгенологически в остром периоде отмечается значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки, при контрастном исследовании отмечается задержка эвакуации контраста из двенадцатиперстной кишки в вертикальном положении и улучшение эвакуации в коленно-локтевом. Возможно хроническое течение заболевания.

Лечение: консервативное – частое дробное питание, после еды отдых в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство – наложение дуоденоеюноанастомоза.

Клиника

1.начинаются остро.

Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости кишечника.

2.резкие боли. Характерна постоянная острая боль в глубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами.

3. Рвота с самого начала многократная и не приносит облегчения. |Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочным содержимым " и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. 4.Задержка стула и газов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез.

Диагностика.

Живот умеренно вздут. Иногда вздутие фоявляется лишь сглаженностью подреберных областей. В первые часы заболевания нередко обнаруживают положи-гельный симптом Валя. В более поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишки определяют " шум плеска" (положительный симптом Склярова). При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1–2 ч от начала заболевания.

На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости. Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке

Факторы риска

К основным факторам риска ишемических ОНМК относят увеличение возраста, артериальную гипертонию, сахарный диабет, гиперхолестеринемию, атеросклеротический стеноз сонных артерий, курение, сердечно-сосудистые заболевания (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, аневризму левого желудочка, искусственный клапан сердца, ревматическое поражение клапанов сердца, миокардиопатии, бактериальный эндокардит). В более редких случаях ишемические ОНМК вызваны васкулитом, гематологическими заболеваниями (эритремия, лейкоз, тромбоцитемия), иммунологическими нарушениями (антифосфолипидный синдром), венозным тромбозом, мигренью, расслоением сонных или позвоночных артерий, у женщин - приемом оральных контрацептивов.

Диагностика.

Лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы не имеют решающего значения. При хронических формах иногда развиваются диспротеинемия, повышение глобулинов и снижение альбуминов. Информацию о состоянии абсорбционной и секреторной функций кишечника можно получить при копрологическом исследовании. Наличие жидкого, неоформленного стула с большим количеством слизи, нейтрального жира, мышечных волокон свидетельствует о нарушении указанных функций.

При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта могут быть выявлены различной степени " отпечатки пальцев" или " дымящая труба" (filed colon). Могут наблюдаться щелевидные участки просветления между контрастным веществом и стенкой кишки.

Основным методом диагностики поражения висцеральных ветвей является ангиография, выполненная в двух проекциях: переднезадней и боковой. Для более детального изучения состояния артерий и путей коллатерального кровотока целесообразно выполнить селективную ангиографию: целиакографию и мезентерикографию.

Лечение как консервативные, так и оперативные методы лечения.

1. гиполипидемической диеты: 10–15% белков, 25–30% жиров, 55–60% углеводов полисахаридного ряда, жиры растительного происхождения, продукты, содержащие клетчатку. Питание дробное, малыми порциями.

2.гиполипидемических препаратов:

симвастатин 20–40 мг в сутки,

флувастатин 40 мг в сутки,

аторвастатин в дозе 10–40 мг в сутки.

3.Максимальный гиполипидемический эффект наступает через 2–3 недели

Для улучшения реологических свойств крови используют препараты из группы низкомолекулярных гепаринов, в частности, Фраксипарин (надропарин кальция), в дозе 0, 3 мл один раз в сутки в течение 2 недель.

С целью антиоксидантной защиты применяют препарат триметазидин 20 мг х 3 р/сут. во время еды, в течение 3 месяцев, два раза в год.

В качестве ангиопротективного эффекта и улучшения микроциркуляции назначают пентоксифиллин (Трентал) 5, 0 в/в кап в течение 10 дней.

Больным с сопутствующей гипертонической болезнью и ИБС с целью нормализации АД и дилатации коронарных сосудов, а также улучшения перфузии внутренних органов назначают: препараты нитрогруппы–изосорбид динитрат 10 мг х 3 раза (максимально 20 мг х 4 раза) в сутки, β –адреноблокаторы – атенолол 50–100 мг в сутки, метопролол 100 мг в сутки. Ингибиторы АПФ – фозиноприл 10 мг х 2 раза (максимально 20 мг х 2 раза) в сутки длительно. Блокаторы кальциевых каналов: верапамил 40 мг х 3 раза (максимально 80 мг х 3 раза в сутки), амлодипин 10 мг в сутки.

Рефрактерной считается язва

Выбор метода операции

Язва 12пк: СПВ, СтВ+дренирование, Б-1, Б-2.

Язва желудка: Б-1, Б-2.

СТЕНОЗ

• Наблюдается у 5% пациентов.

• Является осложнением дуоденальной язвы.

• При язвенной болезни желудка стенозы не встречаются.

• В Республике Беларусь на 100000 населения производится в среднем около 5, 0 операций по поводу стеноза.

• Пациенты, оперированные со стенозом, составляют от 20 до 45% всех оперированных по поводу осложненной дуоденальной язвы.

• В структуре летальности от язвенной болезни на долю стеноза приходится 11-13%.

• Летальность при стенозе в 1, 5-2 раза выше, чем при хирургическом лечении неосложненной язвенной болезни.

• Соотношение мужчин и женщин составляет 4: 1.

По степени

1. компенсированный.

2. субкомпенсированный.

3. декомпенсированный.

По форме

1. Инфильтративный.

2. Инфильтративно-рубцовый.

3. Рубцовый.

Морфологическое понятие стеноза включает инфильтративный и рубцовый компонент. Первый при ремиссии может уменьшаться, второй - имеет тенденцию к прогрессированию с каждым последующим обострением.

Тактика при стенозах.

• Стеноз - абсолютное показание к операции.

• В предоперационном периоде производится коррекция электролитных и белковых нарушений.

• При инфильтративной форме также показано интенсивное противоязвенное лечение.

• При компенсированном и субкомпенсированном стенозах применяются ваготомии с дренированием.

• При декомпенсированном стенозе показана резекция желудка, но в ряде случаев возможно выполнение ваготомии.

• При ахлоргидрической коме проводится интенсивная терапия с последующей гастроэнтеростомией по жизненным показаниям.

Виды операций при стенозах.

Резецирующие:

· Резекция желудка по Бильрот-1;

· Резекция желудка по Бильрот-2.

Органосберегающие (экономные резекции):

· Антрумэктомия в сочетании со стволовой ваготомией.

Органосохраняющие (ваготомии):

· Изолированная СПВ;

· СПВ с пилоропластикой;

· СПВ с гастродуоденоанастомозом;

· СПВ с расширяющей, резецирующей, комбинированной дуоденопластикой.

Гастроэнтеростомия.

ПЕНЕТРАЦИЯ

• Встречается у 5 – 10% страдающих язвенной болезнью.

• Чаще у мужчин при длительном язвенном анамнезе.

• Дуоденальная язва пенетрирует: в головку pancreas, гепатодуоденальную связку, стенку желчного пузыря.

• Желудочная язва пенетрирует: в гепатогастральную связку, pancreas, печень, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку.

• При пенетрации язвы течение болезни становится более тяжёлым.

• К клинике язвенной болезни присоединяются симптомы, свойственные заболеваниям органов, вовлечённых в патологический процесс.

• Болевой синдром становится интенсивным, постоянным, трудно поддается консервативному лечению.

• Усиливается тошнота, учащается рвота, может появиться субфебрильная температура.

• В проекции локализации пенетрации пальпаторно определяется выраженная болезненность.

• При пенетрации часто наблюдаются профузные язвенные кровотечения, стенозы.

• Характерны межорганные свищи (холецисто-дуоденальный, холедохо-дуоденальный, двенадцатиперстно-толстокишечный), массивные воспалительные инфильтраты, острый панкреатит, обтурационная желтуха.

• При формировании внутренних свищей интенсивность болевого синдрома уменьшается, так как желчь и кишечное содержимое нейтрализует соляную кислоту.

• При эндоскопическом исследовании пенетрирующая язва представляет собой глубокий обрывистый кратер с высокими краями в виде вала.

• Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. При пальпации может быть отмечена малая подвижность зоны пенетрации язвы.

• Консервативное лечение в большинстве случаев неэффективно.

• Оперативное лечение производят в плановом порядке.

• При пенетрирующей дуоденальной язве показана ваготомия или резекция желудка

• При пенетрирующей желудочной язве выполняют только резецирующие вмешательства.

• При резекциях дно пенетрирующей язвы оставляют на органе, в который она пенетрировала.

МАЛИГНИЗАЦИЯ

• Малигнизации подвержена только желудочная язва.

• При язве двенадцатиперстной кишки озлокачествления не бывает.

• Риск развития малигнизации составляет 10%. Реже наблюдается истинная малигнизация, чаще встречается первично-язвенная форма рака желудка.

• При малигнизации язвы боли приобретают постоянный характер, иногда наблюдается исчезновение болевого синдрома, развиваются потеря аппетита и веса, анемия, увеличивается СОЭ, желудочная секреция снижается вплоть до ахилии.

• Повышенную склонность к малигнизации имеют каллёзные язвы больших размеров, а также язвы, расположенные в кардиальном отделе желудка и на большой кривизне.

• Характерные рентгенологические и эндоскопические признаки злокачественных язв желудка: большие размеры язв (более 3 см в диаметре), неправильная форма язвенного дефекта с неровными и бугристыми краями, инфильтрация слизистой оболочки вокруг язвы, конвергенция складок, ригидность стенки желудка в зоне локализации язвы.

• 3 – 5% доброкачественных по данным рентгеноскопии язв являются малигнизированными.

• Основой диагностики является фиброгастроскопия с полипозиционной биопсией и гистологическим исследованием. Гастробиопсия проводится также из постязвенного рубца.

• Малигнизация язвы является абсолютным показанием к плановой операции.

• Минимально радикальная операция – субтотальная резекция желудка.

Диагностика

• анализ клинических симптомов,

• клиническая картина разрешается или уменьшается после приема пищи,

• лабораторные данные (понижен уровень сахара крови).

Лечение

• консервативное,

• при отсутствии эффекта при тяжелой степени – хирургическое (включение 12-ти перстной кишки в процесс пищеварения).

ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА

Встречается у 1-8% больных после резекции желудка. Причин:

• экономное удаление кислотоферментопро-дуцирующей зоны желудка,

• оставление участка антрального отдела желудка, продуцирующего гастрин,

• сужение ГЭА,

• наличие синдрома Золлингера-Эллисона (гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка или развитие опухоли Д-клеток поджелуд. железы – гастриномы),

• аденома паращитовидных желез (продуцирует паратгормон, мобилизирующий из костей кальций и фосфор). Гиперкальциемия приводит к непосредственной стимуляции париетальных клеток и увеличению высвобождения гастрина из G-клеток.

Клиника

q боли в эпигастральной области, усиливающиеся после еды и ночью,

q отрыжка, изжога, тошнота

q дисфункция кишечника (запоры, понос)

q чаще обезвоживание организма

q гипокалиемия (мышечная слабость, парез кишечника, нефропатия, гипокалиемический алкалоз),

q если язва обусловлена гиперпаратиреозом, отмечаются боли в костях, кариес, повышается АД, нефролитиаз.

Диагностика

• ФГДС, R-логическое исследование, УЗИ поджелудочной железы, паращитовидных желез

• анализ желудочного сока

• определение в плазме крови концентрации гастрина, паратгормона, кальция, калия, фосфора

• у больных с синдромом Золлингера-Эллисона отмечается выраженная гиперацидность желудочного сока, базальная кислотопродукция превышает 15 ммоль/час, уровень гастрина плазмы больше 500 пг/мл (в N 50-200 пг).

Лечение

• комплексное консервативное,

• хирургическое: резекция желудка+стволовая ваготомия,

• при первичном гиперпаратиреозе удаление паращитовидных желез + консервативная терапия,

• при синдроме Золлингера-Эллисона - резекция желудка или гастрэктомия.

СИНДРОМ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ.

• Встречается в 1-12% случаев.

• Нарушена эвакуация содержимого из приводящей петли (синдром слепой кишки).

Причины

• органические и функциональные факторы,

• ущемление приводящей петли позади ГЭА или межкишечного соустья,

• ущемление в щелях брыжейки тонкого и толстого кишечника,

• заворот длинной приводящей петли,

• инвагинация приводящей петли в ГЭА, межкишечное соустье, отводящую петлю,

• выпадение слизистой оболочки приводящей петли в желудочно-кишечный анастомоз,

• сдавление приводящей петли спайками,

• перегиб петли,

• технические погрешности,

• функциональные факторы, приводящие к дуоденостазу.

Клиника

Различают острую и хроническую формы синдрома приводящей петли.

ОСТРАЯ - сопровождается появлением интенсивных болей в эпигастрии, правом подреберье, тошнотой, рвотой. Общее состояние больных прогрессивно ухудшается

ХРОНИЧЕСКАЯ - отмечается тяжесть, боли в эпигастрии и правом подреберье, отрыжка, рвота желчью.

По течению выделяют легкую, средней степени тяжести и тяжелую формы.

Лечение

КОНСЕРВАТИВНОЕ – малоэффективно (сводится к устранению гипопротеинемии и анемии).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ

• реконструкция ГЭА

• дренирующие операции.

Лечение.

I.Показания к плановой операции:

1. Отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии при тяжелом течении процесса и частых рецидивах болезни.

2. Стойкие стриктуры ободочной кишки, сопровождающиеся частичной кишечной непроходимостью, постепенно приближающейся к полной непроходимости.

3. Развитие рака на фоне болезни Крона.

II. Показания к срочной операции:

1. Повторяющееся и прогрессирующее профузное кровотечение.

2. Острая токсическая дилатация ободочной кишки, не поддающаяся консервативной терапии.

1. Перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит.

Виды оперативных вмешательств:

1. Паллиативные (операции отключения) - наложение двуствольной илео- или колостомы при крайне тяжелом состоянии больного или внутрибрюшных инфильтратах.

2. Радикальные - сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, а также пластические операции при рубцовых стриктурах малой протяженности.

3. Востановительно-реконструктивные операции.

Лечение осложнений заболевания.

К оперативному лечению прибегают при развитии осложнений, которые рано или поздно возникают в большинстве случаев. Оперативное вмешательство необходимо проводить по щадащему принципу - резецировать по возможности наименьший участок кишки. Если резекцию кишки выполнять рискованно, необходимо наложить обходной анастомоз или выполнить отключение пораженного участка кишки.

Прогноз. Болезнь Крона склонна к рецидивированию, в процесс вовлекаются новые участки ЖКТ. Примерно 50% пациентов, перенесших оперативное вмешательство, в течении 5 последующих лет опять подвергаются операции. вероятность развития рецидива заболевания после каждой последующей операции - от 35 до 50%.

Лечебная тактика.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ.

Хроническое воспалительное заболевание слизистой и подслизистой оболочки толстой кишки.Относится к группе тяжелых воспалительно-деструктивных поражений ЖКТ. В патологический процесс вовлекается дистальная часть (всегда вовлечена прямая кишка) или вся толстая кишка (15-20% cлучаев).

Этиопатогенез:

2. Генетические влияния (напр. повышенная семейная предрасположенность).

3. Диетический фактор? (пищевые аллергены).

3. Инфекции? (бактерии, вирусы).

4. Вредные факторы окружающей среды.

5. Иммунологический дефект? (нарушение регуляции, патологическая иммунотолерантность).

6. Психические факторы? (способствуют манифестации, провоцируют обострения).

Клиническая картина. Обострения, сменяющиеся бессимптомными интервалами; очень редко хроническая непрерывно текущая форма.

1. Кишечные симптомы:

- понос, содержащий маркоскопически видимые кровь и слизь;

- боли в животе, иногда тенезмы;

- боли при надавливании, при пальпации, особенно в левом нижнем отделе живота.

2. Внекишечные симптомы:

- анемия, лихорадка;

- снижение веса, чувство болезни;

- артрит;

- узловатая эритема;

- глазная симптоматика.

3. Сопутствующие заболевания:

- первично склерозирующий холангит;

- амилоидоз, заболевания печени;

- сочетание с болезнью Бехтерева.

Лабораторная диагностика.

1. Определение активности:

- повышены СОЭ, лейкоциты крови, протеины острой фазы, С-реактивный протеин, орозомукоид (кислый а-гликопротеин);

- понижены гемоглобин, общий белок.

2. Дефициты: понижено содержание альбумина, гемоглобина, ретикулоцитов, железа, ферритина, электролитов.

3. Исключение инфекционной этиологии: серологическое выявление возбудителя (титр антител), прямое выявление возбудителя в кале, в мазке со слизистой оболочки, путем биопсии слизистой оболочки.

Инструментальная диагностика:

Эндоскопия.

Рентгенологическая картина:

- слизистая оболочка покрыта грануляциями, спикулы;

- изъязвления, " пуговичные язвы";

- псевдополипы;

- потеря гаустрации, " феномен садового шланга".

Гистология:

- непрерывная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, ограниченная слизистой оболочкой;

- абсцессы крипт;

- уменьшение числа бокаловидных клеток.

Дифференциальная диагностика.

1. Микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, Campylobacter jejuni/coli, йерсиниями, амебами, хламидиями.

2. Псевдомембранозный колит (Clostridium difficile).

3. Болезнь Крона толстой кишки.

4. Ишемический колит, радиогенный колит, коллагенный колит.

5. Медикаментозно индуцированный колит/проктит.

6. Карцинома толстой кишки.

Хирургическое лечение.

Показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии и скоротечности заболевания, при развитии осложнений (кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость, малигнизация), а также при длительно протекающем язвенныом колите, при котором выявляют дисплазию слизистой оболочки. Различают следующие группы оперативных вмешательств:

1. Паллиативные (операции отключения) - наложение двуствольной илео- или колостомы.

2. Радикальные - сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия.

3. Восстановительно-реконструктивные - наложение илеоректального или илеосигмовидного анастомоза.

Прогноз. Примерно у 10% больных не возникает повторных атак. Длительное течение наблюдается у 10% больных. Повторные ремиссии и обострения возникают примерно у 70-80% больных; в дальнейшем приблизительно у 20% подобных пациентов возникает необходимость в тотальной колэктомии.

Бактериальные абсцессы

Первичные: 1) пиогенные; 2) паразитарные.

Вторичные:

1) нагноение непаразитарных кист печени;

2) нагноение подкапсульных и центральных гематом;

3) нагноение злокачественных новообразований, туберкулезной и сифилитической гранулем.

Наиболее частые причины:

1. Холангит.

2. Деструктивный аппендицит и холецистит.

3. Пилефлебит.

4. Нагноение гематом и кист печени.

5. Сепсис, бакэндокардит.

6. Часто причину выяснить не удается.

Если первичный источник гнойного процесса находится в брюшной полости, возбудителями чаще бывают грамотрицательные бактерии – E. coli, анаэробы бактероиды и энтерококки. Если первичный источник находится вне брюшной полости, преобладают грам+.

Клиника неспецифична: лихорадка и ознобы, увеличение и болезненность печени, иногда желтуха. Может быть клиника сепсиса.

Диагностика: лейкоцитоз, анемия, УЗИ и КТ.

Осложнения: прорыв в брюшную полость, перитонит. Правосторонний гнойный плеврит. Сепсис.

Лечение: вскрытие, дренирование абсцесса. Чрескожное дренирование полости абсцесса и аспирация его содержимого под контролем УЗИ/КТ.

Летальность достигает 40%.

Диагностика, лечение.

Доброкачественные опухоли

Чаще встречается гемангиома.Могут быть единичными и множественными. Как правило, бессимптомна. Клиника развивается при размерах более 5 см. Возможны симптомы сдавления соседних органов или растяжения капсулы печени. Диагностика: УЗИ, ангиография, КТ или МРТ. Осложнения: разрыв с внутрибрюшным кровотечением или образованием подкапсульной или центральной гематомы, тромбоз с нагноением, гемобилия. Клинически проявляющие гемангиомы подлежат оперативному лечению.

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒