Кисты поджелудочной железы. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Классификация кист.

Истинные (с эпителиальной выстилкой) и ложные (псевдокисты).

Истинные кисты всегда расположены интрапанкреатически. Псевдокисты чаще экстрапанкреатически - в сальниковой сумке или в ретроперитонеальном пространстве.

По этиологии:

1. После деструктивного панкреатита (постнекротические):

- у оперированных,

- у неоперированных.

2. Посттравматические кисты.

3. Паразитарные.

4. Врожденные.

По течению постнекротические:

1. острые (до 2-3 мес существования кисты);

2. подострые (3-6 мес);

3. хронические (более 6 мес).

По размерам:

1. малые – только на УЗИ.

2. средние – пальпируются.

3. большие – деформируют переднюю брюшную стенку.

Осложнения у 25%:

1. Нагноение.

2. Перфорация и перитонит.

3. Свищи наружные и внутренние.

4. Аррозивное кровотечение в полость кисты, при ее разрыве – в свободную брюшную полость, в просвет ЖКТ.

5. Механическая желтуха.

6. Нарушение проходимости выходного отдела желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки.

7. Регионарный портальный блок.

8. Малигнизация.

В патогенезе: при ОП псевдокисты образуются в результате скопления экссудата вокруг некротических тканей, при ХП псевдокисты возникают вследствие обтурации протоков поджелудочной железы.

Клиника:

1. Болевой синдром – тупые боли в эпигастрии, левом подреберье.

2. Пальпируемое опухолевидное образование.

3. Диспептические расстройства, слабость, потеря массы тела.

4. Симптомы, связанные с давлением кисты на другие органы.

5. Симптомы других осложнений со стороны кист.

Диагностика – УЗИ. Признаки острой кисты: толстая стенка, неровный контур, негомогенное содержимое. Признаки хронической кисты: тонкая стенка, ровный контур, гомогенное содержимое.

Ренгенодиагностика - косвенные признаки.

Смещение желудка кпереди, кверху и влево, сдавление антрального отдела, сужение нисходящего отдела и развертывание петли двенадцатиперстной кишки. Увеличивается ретрогастральное пространство.

Лечение:

· Острые кисты лечатся консервативно по общим принципам.

· Хронические кисты лечатся только хирургическим путем.

· Постнекротические кисты оперируются не ранее, чем через полгода с момента образования.

· Мелкие кисты могут регрессировать самопроизвольно.

Показания:

1. Большой размер кисты.

2. Прогрессирующий рост кисты.

3. Осложнения кист.

Методы операций при кистах.

· Наружное дренирование кист (при нагноении). Приводит к формированию панкреатического свища.

· Марсупиализация - при нагноении кисты больших размеров.

· Внутреннее дренирование кист:

- цистогастростомия, в т.ч. эндоскопическая.

- цистодуоденостомия.

- цистоеюностомия.

· Частичное удаление кисты:

- вскрытие и ушивание полости кисты.

- частичная резекция с ушиванием оставшейся стенки кисты.

- частичная резекция с наружным дренированием.

- мостовидная резекция по Мельникову.

· Полное удаление кисты.

- экстирпация (цистэктомия).

- резекция части поджелудочной железы вместе с кистой.

· Пункционный метод – редко при небольших кистах.

Осложнения кист поджелудочной железы. Клиника. Лечебная тактика.

Осложнения у 25%:

1. Нагноение.

2. Перфорация и перитонит.

3. Свищи наружные и внутренние.

4. Аррозивное кровотечение в полость кисты, при ее разрыве – в свободную брюшную полость, в просвет ЖКТ.

5. Механическая желтуха.

6. Нарушение проходимости выходного отдела желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки.

7. Регионарный портальный блок.

Малигнизация

Рак поджелудочной железы

Первичный и вторичный. Головка поражается в 62-72%, тело и хвост - примерно в 24%. В клинике рака головки железы выделяют преджелтушный и желтушный периоды. Преджелтушный период: резкое снижение аппетита, быстрая потеря веса, периодически возникающие боли в животе, неустойчивый стул - все это связано с прекращением поступления панкреатического сока в 12п.к. Длительность 2-4 нед. Затем опухоль сдавливает общий желчный проток и развивается механическая желтуха. Боли постоянные, часто опоясывающие, усиливаются в лежачем положении. Рано и часто развивается асцит. Положительный с-м Курвуазье. Диагностика – УЗИ, дуоденография, иногда пальпирующаяся опухоль.

Лечение хирургическое, применяют паллиативные и радикальные операции. Паллиативные - билиодигестивные анастомозы:

- холецистоеюностомия в различных вариантах;

- холедоходуоденостомия;

- холедохоеюностомия в различных вариантах;

- панкреатикоеюноанастомоз.

К радикальным операциям относят

- панкреатодуоденальную резекцию,

- тотальную дуоденопанкреатэктомию

- дистальную резекцию поджелудочной железы.

Смертность после этих операций очень высокая.

Острая кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика.

Острая кишечная непроходимость – острое нарушение пассажа кишечного содержимого в результате различных причин.

Классификация.

По происхождению:

1. Врожденная.

2. Приобретенная.

По механизму возникновения:

1. Механическая.

§ обтурационная.

§ странгуляционная.

§ смешанная (спаечная, инвагинационная).

2. Динамическая.

§ паралитическая.

§ спастическая.

По уровню обструкции:

1.Тонкокишечная.

§ высокая.

§ низкая.

2.Толстокишечная

Патогенез.

1. Гиповолемия и дегидратация тканей - связаны с потерей большого количества воды (до 4 л в сутки), электролитов и белков (до 300 г в сутки). Потери: рвота, депо в приводящем отделе кишки, в отечной кишечной стенке и брыжейке, в брюшной полости в виде экссудата. Увеличивается синтез антидиуретического гормона и альдостерона. Результат - внутриклеточный ацидоз, гипокалиемия, метаболический внеклеточный алкалоз. В связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникают гиперкалиемия и метаболический ацидоз.

2. Эндотоксикоз – развивается системная воспалительная реакция и абдоминальный сепсис. Развитие некроза кишки и гнойного перитонита становится вторым источником эндотоксикоза. В конечном итоге - полиорганная недостаточность.

3. Нарушения моторной и секреторно – резорбтивной функций кишечника. В ранней стадии перистальтика усиливается, в поздней - развивается полный паралич кишечника.

Клиника механической ОКН:

1. Начальная - острого нарушения кишечного пассажа. От 2 до 12 часов. Доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

2. Промежуточная - стадия мнимого благополучия, характеризующаяся развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Обычно продолжается от 12 до 36 ч. В этой фазе боль становится постоянной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника слабеет, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.

3. Поздняя стадия – перитонита, терминальная, наступает через 36 ч.

Ведущие признаки:

1. Боль. Обтурация - схваткообразные. Странгуляция - постоянные интенсивные, вплоть до шока. Паралитическая - постоянные тупые боли.

2. Рвота - в ранних стадиях рефлекторная, в поздних - за счет переполнения кишечника содержимым. Каловая рвота.

3. Задержка стула и газов.

Симптомы:

§ симптом Склярова - " шум плеска".

§ симптом Валя - локальное вздутие с пальпирующейся растянутой петлей кишки.

§ симптом Шимана - западение живота в левой подвздошной области.

§ симптом Спасокукоцкого аускультативно " шум падающей капли".

§ симптом Обуховской больницы расширенная ампула прямой кишки с зиянием сфинктера.

§ симптом Цеге – Мантейфеля - малая вместимость дистального отдела при постановке сифонной клизмы. Удается ввести не более 500 мл воды.

Диагностика.

Осмотр живота:

1. Места выхождения грыж.

2. Послеоперационные рубцы.

3. Вздутие – равномерное и неравномерное.

4. Видимая перистальтика.

Лабораторно - сгущение крови, лейкоцитоз, дисбаланс электролитов.

Обзорная рентгенография:

§ Кишечные арки,

§ Чаши Клойбера – при странгуляции через 1 ч, при обтурации через 3-5ч.

§ Симптом перистости - поперечная исчерченность кишки в форме пружины.

Пассаж бария – оценивают прохождение контраста по кишечнику. В норме до слепой кишки через 3-4 часа, до прямой кишки 12 часов. Задержка контраста более 6 ч в желудке и 12 ч в тонкой кишке дает основание заподозрить нарушение проходимости.

Экстренная ирригоскопия.

Экстренная колоноскопия.

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒