Язвенная болезнь. Эпидемиология. Патогенез. Осложнения. Понятия популяционной тяжести и популяционной хирургической активности при язвенной болезни.

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 16Следующая ⇒

Язвенная болезнь - хроническое, циклически рецидивирующее заболевание, характеризующееся в период обострения общей морфологической особенностью – хронической язвой.

Ежегодная заболеваемость:

- в странах Европы 160-180 на 100 000 населения;

- в Республике Беларусь около 200 на 100 000 населения.

Основа ульцерогенеза – дисбаланс факторов агрессии и факторов защиты.

Патогенез дуоденальных язв – усиление агрессивных факторов.

Патогенез желудочных язв – ослабление факторов защиты.

Факторы защиты.

1. Интенсивный внутристеночный кровоток.

2. Продукция гастроинтестинальной слизи.

3. Секреция бикарбонатов.

4. Активная регенерация (миграция) эпителия слизистой.

5. Антродуоденальный механизм торможения секреции.

6. Локальный синтез простагландинов Е.

Факторы агрессии.

1. Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина.

2. Гастродуоденальная дисмоторика.

3. Внутристеночная ишемия.

4. Дуоденогастральный рефлюкс.

5. Гастрин.

6. Никотин.

7. НПВС.

8. Геликобактерная инфекция.

Так ли важна роль геликобактера в патогенезе?:

1. 80-90% инфицированных геликобактером никогда не имеют желудочной диспепсии.

2. Мужчины и женщины инфицированы одинаково, однако мужчины болеют чаще и тяжелее.

3. С возрастом инфицированность растет, а заболеваемость падает.

4. Поражение геликобактером диффузное, язва имеет четкую локализацию.

5. В странах, где широко применяют эрадикацию, выросла частота проксимального рака желудка, рака пищевода и гастроэзофагеального рефлюкса.

6. Побочные явления имеют до 10 % пациентов – дисбиоз, кишечная диспепсия. После повторной эрадикации – до 40%. На фоне эрадикации в желудке в 2-3 увеличивается содержание кандид.

7. Имеются данные, что в патогенезе рецидива язвы наибольшее значение имеет банальный стрептококк.

8. СПВ у большинства больных приводит к ремиссии без эрадикации.

Осложнения дуоденальной язвы.

1. Кровотечение.

2. Перфорация.

3. Пенетрация.

4. Дуоденальный стеноз.

Осложнения желудочной язвы.

1. Кровотечение.

2. Перфорация.

3. Пенетрация.

4. Малигнизация.

Факторы рецидивирующего и осложненного течения язвенной болезни. Понятие рефрактерных язв.

Факторы рецидивирующего течения

1. Клинические - дебют в юношеском возрасте, выраженный семейный анамнез, осложнения в анамнезе, соп. заболевания, мужской пол, I группа крови.

2. Анатомические (эндоскопические) - длительный (более 8 недель) период рубцевания язвы при базисной терапии, выраженная деформация луковицы 12-перстной кишки, постбульбарная язва, II тип по Johnson.

3. Функциональные - высокие значения базальной и стимулированной кислотопродукции, повышенная пептическая активность желудочного сока.

4. Психосоматические - хронический стресс, депрессия, десинхроноз.

5. Социальные - низкий социально-экономический уровень, отсутствие семьи, неспособность к длительному медикаментозному лечению, профессиональные вредности (командировки, ненормированный рабочий день).

6. Экзогенные - курение более 10 сигарет в день, злоупотребление алкоголем, ульцерогенные препараты, нарушение стереотипа и режима питания.

7. Инфекционные - длительное и массивное инфицирование Hp(Стрептококк? ).

Рефрактерной считается язва

Дуоденальная: если отсутствует ее рубцевание через 8 недель терапии Н2-блокаторами или 6 недель лечения блокаторами протонного насоса.

Желудочная: если отсутствует рубцевание через 12 недель терапии Н2-блокаторами или 8 недель лечения блокаторами протонного насоса

Показания к оперативному лечению при дуоденальной язве. Выбор метода операции. Исходы.

Варианты радикальных операций при дуоденальной перфоративной язве.

1. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением или ушиванием язвы.

2. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

3. Органосберегающие операции (антрумэктомия с ваготомией).

4. Резекция желудка по Бильрот-1.

5. Резекция желудка по Бильрот-2.

Показания к оперативному лечению при желудочной язве. Выбор метода операции. Исходы.

Варианты радикальных операций при желудочной перфоративной язве.

1. Резекция желудка по Бильрот-1.

2. Резекция желудка по Бильрот-2.

Показания к оперативному лечению

Абсолютные

1. Неотложные

- перфорация язвы

- профузное кровотечение

2. Плановые

- дуоденальный стеноз

- малигнизация

- пенетрация с формированием межорганного свища

Относительные при язвенной болезни 12-пк:

- тяжелый вариант клинического течения;

- постбульбарные язвы.

Относительные при язвенной болезни желудка:

- неэффективность консервативной терапии;

- рецидив язвы желудка;

- сочетанная язва (II тип по Johnson)

Применяемые операции

1. Радикальные:

- органосохраняющие (СПВ-Селективная проксимальная ваготомия, Стволовая Ваготомия).

- органосберегающие (АЭ антрумэктомий +СтВ).

- резецирующие (Б-1, Б-2).

2. Паллиативные (ушивание, прошивание, иссечение язвы, ГЭА гастроэнтероанастомоза).

Дренирующие пособия

1. Пилоропластика (Гейнеке-Микулича, Финнея, Джада).

2. Дуоденопластика.

3. Гастродуоденостомия (Жабуле).

4. Гастроэнтеростомия.

Выбор метода операции

Язва 12пк: СПВ, СтВ+дренирование, Б-1, Б-2.

Язва желудка: Б-1, Б-2.

Послеоперационная летальность

1. После резецирующих операций - 2-5%.

2. После ваготомий - 0, 1-0, 3%.

При экстренных оперативных вмешательствах летальность в 2-3 раза выше.

Результаты оперативного лечения.

• Летальность в среднем составляет от 5 до 15%.

• У пациентов, оперированных через сутки после перфорации, летальность в 7 – 8 раз выше, чем у оперированных в течение первых 6 ч.

• В течение 1 года после ушивания перфоративной язвы у 70% пациентов развивается рецидив язвы.

• В течение 10 лет после ушивания повторно оперируются 50 – 70% пациентов (в связи со стенозом, кровотечением или реперфорацией).

• После органосохраняющих операций в отдаленном периоде у 90% пациентов качество жизни соответствует таковому у здорового человека. Количество рецидивов достигает 10 – 12%, но в большинстве случаев они хорошо поддаются консервативной терапии.

• Резецирующие вмешательства имеют самый низкий процент рецидивов (до 2 – 5%), однако практически во всех случаях пациенту потребуется повторная операция.

Резецирующие, органосохраняющие и органосберегающие операции при язвенной болезни. Показания. Исходы.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА

I. Радикальные операции:

1. Резекция желудка (у больных с относительно небольшой степенью операционного риска)

2. Иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (у пожилых больных с высокой степенью операционного риска)

II. Паллиативные операции:

1. Гастротомия с прошивание кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы, перевязка сосудов на протяжении (тяжелая клиническая ситуация с операцией на высоте кровотечения и выраженной сопутствующей патологией (выбор должен быть обоснован документально)

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

I. Радикальные операции:

1. Резекция желудка и органосберегающие операции (антрумэктомия с ваготомией): при сочетании кровотечения с другими осложнениями и невысокой степени операционного риска

2. Ваготомии с прошиванием (иссечением) язвы и пилоро- или дуоденопластикой: при отсутствии выраженных морфологических изменений со стороны пилоробульбарного отдела.

II. Паллиативные операции:

1. Иссечение язвы или прошивание кровоточащего сосуда в язве: тяжелая клиническая ситуация с операцией на высоте кровотечения и выраженной сопутствующей патологией (выбор должен быть обоснован документально)

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Абсолютные

1. Неотложные

- перфорация язвы

- профузное язвенное кровотечение

2. Плановые

- пилородуоденальный стеноз

- малигнизация язвы желудка

- пенетрация язвы с формированием межорганного свища

Относительные

1. Язвенная болезнь желудка

- неэффективность консервативной терапии в течение 68 недель при впервые выявленной язве;

- рецидив язвы желудка;

- сочетанная язва (II тип по Johnson)

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки:

- тяжелый вариант клинического течения;

- постбульбарная.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒