Сочетание шейного и поясничного стеноза

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 16Следующая ⇒

В случае сочетания симптоматического поясничного и шейного стенозов обычно сначала осуществляют декомпрессию на шейном уровне, а затем поясничном (если только тяжелая нейрогенная хромота не преобладает в клинической картине). В некоторых случаях возможно проведение вмешательств на обоих уровнях в течение одной операции^{227, 288}.

Аномалии кранио-вертебрального перехода и верхних шейных позвонков

Аномалии в этой области наблюдаются при целом ряде состояний:

1. ревматоидный артрит ( РА ): см. с.328

2. травматические и посттравматические: включая переломы зубовидного отростка

3. анкилозирующий спондилит: т.н. болезнь Мари-Штрюмпеля. Вариант РА, при котором поражается позвоночник, особенно у молодых людей. Может развиться спондилодез всего позвоночника за исключением атланто-затылочного и/или атланто-аксиального суставов, что приводит к их нестабильности

4. врожденные состояния:

A. мальформация Киари

B. синдром Клиппель-Фейля: см. с.158

C. синдром Дауна

D. атланто-аксиальная дислокация ( ААД )

E. окципитализация атланта: встречается в 40% случаев врожденной ААД²⁸⁹

F. синдром Морквио (мукополисахаридоз): атланто-аксиальный вывих в результате гипоплазии зубовидного отростка и подвижности суставов

5. опухоли: первичные или mts

6. инфекция

7. после кранио-базальных операций или вмешательств на шейном отделе: напр., трансоральной резекции зубовидного отростка

Возможные аномалии:

1. базилярная импрессия

2. атланто-окципитальная дислокация

3. атланто-аксиальная дислокация

4. окципитализация атланта, истончение или дефекты задней дуги атланта²⁹⁰

Лечение

Адекватным лечением переломов затылочных мыщелков, атланта и 2^-го шейного позвонка обычно является наружняя иммобилизация. Поскольку травматическая кранио-вертебральная дислокация обычно является фатальной, оптимальных методов лечения не выработано. При окципитализации атланта можно создать т.н. «искусственный атлант» из основания затылочной кости и проволоки²⁹⁰.

Показания приведены в разделе Атланто-аксиальная фиксация (С1-2 артродез), с.619.

Ревматоидный артрит

Более 85% пациентов с умеренным или выраженным ревматоидным артритом ( РА ) имеют рентгенологические признаки поражения шейного отдела позвоночника²⁹¹. О поражении верхних шейных позвонков см. ниже. Ниже 2^-го позвонка наиболее частым видом нарушений являются подвывихи.

Классификация степени неврологических нарушений, предложена Ранаватом с соавт.²⁹¹, приведена в табл. 11-23. Она также используется и при других типах повреждений СМ.

Табл. 11-23. Классификация неврологических нарушений по Ранавату

Степень	Описание
I	Неврологический дефицит отсутствует
II	Субъективная слабость + гиперрефлексия + дизэстезии
III	Объективная слабость + симптомы поражения длинных проводящих путей IIIA = пациент может передвигаться IIIB = тетрапарез или не может передвигаться

Поражение верхнешейного отдела позвоночника

Поражение верхнешейного отдела при РА наблюдается в 44-88% случаев²⁹². Нарушение оси или нестабильность развиваются в результате разрушения кости и поддерживающих связок при синовиальной пролиферации. Степень поражения может быть от незначительной (несколько мм асимптомного подвывиха) до тяжелой (напр., компрессия ствола мозга²⁹³).

Два типичных варианта поражения шейного отдела при РА (часто могут наблюдаться совместно):

1. передний атланто-аксиальный подвывих ( ААП ): наиболее частый вариант проявления РА в шейном отделе, встречается у 25% пациентов с РА (см. ниже)

2. базилярная импрессия ( БИ ): смещение зубовидного отростка вверх, встречается у »8% пациентов с РА (см. с.330)

Более редкие варианты поражения шейного отдела при РА:

1. задний подвывих атланто-аксиального сустава: должны быть либо сопутствующий перелом, либо практически полное разрушение зубовидного отростка в результате артрита

2. субаксиальные подвывихи (подвывихи ниже С2)

3. вертебральная недостаточность в результате изменений в кранио-вертебральной области²⁹⁴

Атланто-аксиальный подвывих при ревматоидном артрите

Воспаление атланто-аксильных синовиальных суставов вызывает эрозивные изменения зубовидного отростка, декальцификацию, ослабление фиксации поперечной связки к атланту. Это ведет к нестабильности и формированию переднего подвывиха атланта по отношению ко 2^-ому позвонку. Существуют 2 механизма возникновения компрессии верхней части СМ: 1)»эффект ножниц» между С1 и С2, 2)образование паннуса грануляционной ткани вокруг зубовидного отростка.

Атланто-аксиальный подвывих ( ААП ) встречается у »25% пациентов с РА²⁹⁴. Средний срок продолжительности симптомов РА и диагностики ААП составил 14 лет (15 пациентов)²⁹⁵.

Клинические проявления

Жалобы и симптомы ААП приведены в табл. 11-24.

Табл. 11-24. Жалобы и симптомы при атланто-аксиальном подвывихе (15 больных с ААП²⁹⁵)

Симптомы	%
Боль Локальная Отдаленная	67% 27%
Гиперрефлексия	67%
Спастика	27%
Парез	27%
Чувствительные нарушения	20%

Боль бывает локальная (верхняя часть шеи, подзатылочная область, часто в результате компрессии корешка С2) или отдаленная (в сосцевидной, затылочной, височной или лобной областях).

Рентгенологическая диагностика

Боковые обзорные шейные спондилограммы

Расстояние между атлантом и зубовидным отростком

В норме расстояние между передним краем зубовидного отростка и выступом С1 на боковой шейной спондилограмме у взрослых должно быть < 4 мм^{296, 297}. Увеличение этого расстояния говорит о возможной несостоятельности поперечной связки. Подробности см. Расстояние между атлантом и зубовидным отроском, с.568.

МРТ

МРТ является оптимальным способом определения причин компрессии верхней части СМ и продолговатого мозга. При этом видны положение зубовидного отростка, степень паннуса, влияние подвывиха (для того, чтобы оценить это исследование следует проводить с согнутой вперед головой).

Лечение

Следует учитывать следующую информацию:

· естественное течение: у большинства пациентов ААП прогрессирует, только у небольшого числа из них наступает стабилизация или спонтанный спондилодез. В серии²⁹⁸ при среднем сроке наблюдения в течение 4, 5 лет у 45% пациентов с подвывихом 3, 5-5 мм наступило его увеличение до 5-8 мм, а у 10% даже > 8 мм

· наступившая миелопатия является необратимой

· чем выраженнее миелопатия, тем выше риск внезапной смерти

· при подвывихе ≥ 9 мм шансы обнаружения миелопатии значительно возрастают²⁹⁹

· сопутствующее оседание черепа еще больше снижает переносимость больным ААП

· летальность и осложнения при хирургическом лечении (см. ниже)

В каких случаях показано лечение?

· симптоматические пациенты с ААП: практически все требуют операций (в большинстве случаев проволочная фиксация С1-2). Тактику см. ниже

· некоторые хирурги не оперируют больных, если max расстояние между атлантом и зубовидным отростком < 6 мм

· асимптомные пациенты: спорно

· некоторые авторы считают, что хирургический спондилодез не требуется у асимптомых пациентов, если расстояние между атлантом и зубовидным отростком меньше какой-то величины. При этом рекомендации о величине этого предельного расстояния разнятся от 6 до 10 мм³⁰⁰ (наиболее часто указывается 8 мм)

· больным часто назначают ношение стабилизирующего воротника, напр., вне дома, хотя большинство признает, что воротник вероятно не обеспечивает значительной поддержки или предохранения

· NB: в некоторых случаях у пациентов с РА в результате ААП может наступить внезапная смерть, что в дальнейшем может быть ошибочно расценено как следствие сердечной аритмии и т.д. Поэтому всех асимптомных пациентов с выраженной нестабильностью (что определяется расстоянием между атлантом и зубовидным отростком) надо оперировать

Тактика

Следует или уменьшить степень подвывиха или осуществить декомпрессию верхней части СМ до того, как производить С1-2 или затылочный-С1-2 спондилодез.

Менезес оценивал степень вправляемости подвывихов с помощью системы тракции за головной обруч, совместимой с МРТ, у всех пациентов следующим образом: начальное вытяжение 2, 5 кг, которое в течение нед постепенно увеличивали. В большинстве случаев вправление наступало в течение 2-3 д. Если после 7 д вправление не наступало, то подвывих, по-видимому, был невправимым. Невправимые подвывихи наблюдались только »20% случаев (в большинстве из них зубовидный отросток располагается на 15 мм выше БЗО).

В большинстве случаев требовалась стабилизация с помощью заднего спондилодеза С1 и С2 проволокой или даже затылочной кости и С2. К последней прибегали в тех случаях, когда спондилодез сочетался с декомпрессией (ламинэктомия С1 с задним увеличением БЗО). См. Атланто-аксиальный спондилодез (С1-2 артродез), с.619.

При невправимых подвывихах или значительной компрессии паннусом операция заднего спондилодеза проволокой не является достаточной. В этих случаях может быть показано трансоральное удаление зубовидного отростка (одонтоидэктомия). Первоначальное осуществление задней стабилизации и декомпрессии позволяет некоторым пациентам избежать второй операции, а остальным – сохранить стабильность позвоночника при осуществлении переднего доступа. Тем не менее, некоторые хирурги все же сначала производят одонтоидэктомию³⁰⁰.

Напоминание: для того, чтобы можно было осуществить переднюю одонтоидэктомию без распила нижней челюсти, пациент должен быть способен открыть рот > 25 мм.

Задний спондилодез проволокой

Методику см. Атланто-аксиальный спондилодез (С1-2 артродез), с.619. При РА дужка атланта ослаблена в результате эрозии и остеопороза, поэтому требуется особая осторожность, чтобы избежать ее перелома.

Летальность и осложнения

В результате наличия сопутствующего поражения других систем (легочной, сердечной, эндокринной) п/о летальность составляет 5-15%³⁰⁰.

Хотя есть сообщение о том, что частота неудачного спондилодеза С1-2 при фиксации проволокой может достигать 50%³⁰¹, в большинстве случаев она ниже (возможно формирование фиброзной мозоли, что в серии больных³⁰⁰ наблюдалось в 18% случаев).

Костное сращение чаще всего не наступало в промежутке между костным трансплантатом и задней дужкой С1³⁰².

Послеоперационное ведение

Пациента можно активизировать сразу же после операции в корсете «обруч-жилет», обеспечивающем тракцию. Некоторые хирурги сначала осуществляют тракцию в течение какого-то времени до мобилизации больного. В связи с нарушенным процессом заживления при РА пациент должен быть в этом корсете до тех пор, пока на спондилограммах не наступит сращение (обычно 8-12 нед). Соннтаг контролирует наступление сращения с помощью боковых шейных спондилограмм со сгибанием и разгибанием, для чего разъединяют головной обруч и жилет.

⇐ Предыдущая 7 8 9 10 11 121314 15 16 Следующая ⇒