Посттравматическая сирингомиелия

⇐ ПредыдущаяСтр 16 из 16

Посттравматическая сирингомиелия (ПТСМ) является формой несообщающейся сирингомиелии. Ниже обсуждаются случаи ПТСМ, вызванные проникающей и непроникающей «тяжелой» травмой СМ (не включены случаи, вызванные спинальной анестезией, или после удаления грыжи диска грудного отдела).

Патофизиология

Представляется, что этиология отличается от таковой при «спонтанной» сирингомиелии³³⁹. Предложены различные теории, среди них:

1. теория «всплесков»: колебания пульсового давления вызывают прилив и отлив жидкости в месте повреждения СМ

2. теория «присасывания»: нарастание отрицательного давления (напр., после пробы Вальсальвы) создает клапанный механизм

3. слияние микрокист³⁴³

Эпидемиология

ПТСМ часто проявляется в отдаленном периоде после травмы СМ. Поэтому частота ее обнаружения выше в сериях с более длительным периодом наблюдения. Частота увеличилась по мере улучшения выживаемости после травмы СМ и возможности проведения МРТ. Пределы: »0, 3-3% от всех пациентов с травмой СМ (см. табл. 11-29).

Табл. 11-29. Частота посттравматической сирингомиелии

Вид повреждения	Кол-во/риск*	Частота
Все пациенты с травмой СМ	30/951	3, 2%
Полная тетраплегия	14/177	7, 9%
Неполная тетраплегия	4/181	4, 5%
Полная параплегия	4/282	1, 7%
Неполная параплегия	4/181	2, 2%

* кол-во наблюдений и кол-во пациентов с риском на 951 больного при сроке наблюдения 11 лет³⁴⁴

Среди большого числа пациентов по данным многоцентровой кооперативной базы данных после травмы шейного отдела наблюдалось меньше случаев ПТСМ, чем после травмы грудного отдела³⁴⁵ (вывод может быть неточным, т.к. пациенты с более низким уровнем повреждения лучше замечают нарастание уровня нарушений).

· задержка развития симптомов после травмы СМ: от 3 мес до 34 лет (в среднем 9 лет). Симптомы появляются раньше при полном повреждении, чем при неполном: средний срок 7, 5 лет против 9, 9 лет

· задержка постановки диагноза после появления новых симптомов: вплоть до 12 лет (средний срок 2, 8 лет)

Клинические проявления

Клинические проявления у пациентов с ПТСМ см. табл. 11-30. Позднее появление симптомов со стороны верхних конечностей у пациентов с параплегией должно вызывать высокую степень подозрения на развитие ПТСМ³⁴⁶.

Гипергидроз может быть единственным проявлением увеличения размеров кисты у пациентов с полным повреждением СМ за счет снижения ее нижнего полюса³⁴⁸.

Табл. 11-30. Клинические проявления посттравматической сирингомиелии(30 пациентов³⁴⁴)

Жалобы	Первоначальные	В момент постановки диагноза
Боль*	57%	70%
Онемение	27%	40%
Нарастающие двигательные нарушения	23%	40%
Нарастающая спастика	10%	23%
Нарастающая потливость (гипергидроз)	3%	13%
Вегетативная дисрефлексия	3%	3%
Без жалоб	7%	7%
Симптомы	Частота
Нарастание уровня чувствительных нарушений	93%
Угнетение сухожильных рефлексов	77%
Нарастающие двигательные нарушения	40%

* боль часто достаточно сильная и не снимается анальгетиками³⁴⁷

Диагностика

См. Сообщающаяся сирингомиелия, Диагностика, с.339.

Один полюс кисты часто располагается на уровне перелома или патологического искривления позвоночника.

Тактика

Многие авторы рекомендуют раннее дренирование кист как способ уменьшения нарастания отсроченного дефицита³⁴⁹. Другие же считают, что за исключением чувствительных нарушений двигательные нарушения наблюдаются нечасто, и поэтому в большинстве случаев показано консервативное лечение³⁵⁰.

Консервативное лечение

При консервативном лечении у 31% пациентов не было изменений, а у 68% наблюдалось медленное прогрессирование в течение ряда лет (в последней группе был более длительный период наблюдения).

Хирургическое лечение

Операции на маленьких сиринксах не дают существенных преимуществ больному³⁴⁴.

Варианты операций: те же, что и при Сообщающейся сирингомиелии с той лишь разницей что:

· пересечение СМ (кордэктомия)³⁵¹: возможно только при полном пересечении СМ

· в отличие от врожденных кист блокирование верхушки кисты не считается показанным

Исходы

Из 9 пациентов, которым был наложен сиринго-субарахноидальный шунт³⁴⁴: облегчение боли наступило у всех 9 (у одного – незначительное), двигательное улучшение у 5/8, восстановление сухожильных рефлексов у 1/10. Некоторые п/о осложнения у 9 пациентов: переход неполного повреждения СМ в полное – у 1 пациента, ухудшение двигательных и чувствительных нарушений – у 1, временная боль – у 3.

Наилучшие результаты в отношении радикулярных симптомов с сомнительной эффективностью в отношении вегетативных симптомов и спастики.

Сирингобульбия

Образование центральной полости в продолговатом мозге.

Может проявляться покалыванием и онемением (двусторонним) вокруг рта в результате сдавления спинальных тригеминальных трактов в месте перекреста волокон.

Спинальная эпидуральная гематома

Спинальные эпидуральные гематомы (СЭГ) встречается редко. Описано более 200 случаев различной этиологии³⁵², хотя a недавно описанных случаев была связана с антикоагуляционной терапией³⁵³. Другим фактором риска могут быть НПВС³⁵⁴. Возможные этиологии:

1. травматические: включают случаи после ЛП и эпидуральной анестезии^{352, 355-357}. Наблюдаются практически исключительно у пациентов, которым проводят антикоагуляцию³⁵⁸, у которых имеется тромбоцитопения или повышенная кровоточивость

2. спонтанные³⁵⁹: редко. Включают кровоизлияния из спинальных АВМ (см. с.336) или позвоночных гемангиом (см. с.486)

СЭГ могут быть на любом уровне, однако, наиболее часто они наблюдаются в грудном отделе. Чаще они располагаются по задней поверхности СМ, что ускоряет их удаление³⁵³.

Клинические проявления

Картина спонтанной СЭГ достаточно характерна, но не специфична. Начало обычно с сильной боли в спине с радикулярным компонентом. Иногда может быть после незначительного напряжения и реже после значительного напряжения или травмы. Нарастание неврологического дефицита наблюдается обычно в течение нескольких часов, реже дней. Если пациент лежит в постели из-за боли, то двигательные нарушения могут оставаться незамеченными.

Лечение

Выздоровление без операции наступает редко³⁵⁴, поэтому у тех пациентов, кто может перенести операцию, оптимальной является немедленная декомпрессивная ламинэктомия³⁵³. В серии³⁶⁰ большинству пациентов, у которых наступило восстановление, декомпрессия была осуществлена в течение 72 ч после развития симптомов.

Пациенты с высоким хирургическим риском: у пациентов с высоким хирургическом риском (напр., с острым инфарктом миокарда) на антикоагулянтной терапии, хирургическая летальность и частота осложнений очень велики. Это необходимо учитывать при решении о проведении операции. При решении воздержаться от проведения операции, следует прекратить антикоагулянтную терапию и по возможности нейтрализовать действие антикоагулянтного препарата (см. Коррекция коагулопатии или нейтрализация действия антикоагулянтов, с.31). Для уменьшения повреждения СМ рекомендуется использовать большие дозы метилпреднизолона (см. Метилпреднизолон в разделе Повреждения спинного мозга, с.691). У пациентов с высоким хирургическим риском можно осуществить чрескожную аспирацию через иглу.

Кокцидиния

Боль в области копчика. Является симптомом, но не диагнозом. Обычно дискомфорт ощущается в положении сидя или при вставании из сидячего положения. Чаще наблюдается у &, возможно из-за более развитого копчика. Для % такая боль является достаточно необычной, поэтому при отсутствии указаний на травму следует тщательно обследовать для выяснения возможной истинной причины.

Этиологии

ДД см. Острая поясничная боль, с.870. Наиболее вероятные причины³⁶¹:

1. локальная травма (возможны переломы и дислокация):

A. 25% пациентов имеют указание на падение

B. 12% пациентов имеют повторные повреждения (крутящие машины, длительная езда на велосипеде и т.д.)

C. у 12% пациентов начинается после родов

D. у 5% пациентов начинается после хирургических вмешательств (половина из которых производится в положении для литотомии)

2. идиопатическая: в большинстве случаев после исключения травмы не удается установить никакую другую причину

3. опухоли

A. хордома

B. гигантоклеточная опухоль

C. интрадуральная шваннома

D. периневральная киста

E. внутрикостная липома

F. карцинома прямой кишки

G. гемангиома крестца³⁶²

H. тазовые mts (напр., при раке предстательной железы)

4. простатит

Спорные причины^{361, 363}:

1. локальное давление на выступающий копчик

2. отдаленная боль

A. при заболеваниях позвоночника

1. грыжа пояснично-крестцового диска

2. СКХ

3. арахноидит

B. заболевания тазовых органов

1. воспаление тазовых органов

2. периректальный абсцесс

3. периректальная фистула

4. пилонидальная киста

3. воспаление различных связок, прикрепляющихся к копчику

4. невроз или явная истерия

Гистологическое исследование копчика не помогает установлению причины даже в тех случаях, когда подозревается аваскулярный некроз³⁶⁴.

Диагностика

Для исключения костных деструктивных изменений часто производят крестцово-копчиковые спондилограммы. Часто возникает подозрение на перелом, которое обычно не удается разрешить на основании этих снимков. Такой перелом может иметь значение, а может и не иметь.

Изотопное исследование скелета было неинформативным у 50 пациентов с кокцидинией³⁶¹.

КТ: не постоянные находки.

Лечение

В большинстве случаев улучшение наступает в течение »3 мес на фоне консервативного лечения. Оно состоит в использовании НПВС, умеренных анальгетиков и средств, помогающих уменьшить давление на копчик (напр., резиновое сидение в виде бублика, поясничный корсет для поддержания поясничного лордоза в сидячем положении, чтобы сместить давление с копчика на задние части бедер)³⁶⁵.

Рецидивы после консервативного лечения наблюдаются в »20% случаев, обычно в течение первого года. Повторное лечение часто является успешным и дает стойкое улучшение. При упорно не поддающихся лечению случаях возможна более агрессивная тактика.

Рекомендации в случаях, упорно не поддающихся лечению^{361, 365}:

1. местные инъекции: в 60% случаев имеется улучшение после введения стероидов + местных анестетиков (40 мг Depo-Medrol® в 10 мл 0, 25% р-ра бипувикаина). Рекомендуется в качестве первоначального лечения; улучшение обычно наступает после 2 инъекций

2. манипуляции на копчике: обычно под наркозом. При комбинации с местными инъекциями успех наблюдается в »85% случаев

3. ± физиотерапия (диатермия и УЗ): оказались результативными только у »16% пациентов

4. каудальные эпидуральные инъекции стероидов

5. блокада или невролиз (с помощью препаратов или холодового разрушения ³⁶⁶) непарного ганглия (т.н. ганглий Валтера, самый низкий ганглий парной паравертебральной симпатической цепочки, располагающийся сразу кпереди от крестцово-копчикового сочленения): при использовании этого метода описан некоторый успех (традиционно эти вмешательства используются при непереносимой симпатической перианальной боли, вызванной опухолями³⁶⁷)

6. нейролитические методы в отношении корешков S4, S5 и копчиковых корешков

7. кокцигэктомия (хирургическое удаление подвижной части копчика с последующей ликвидацией выступающей части крестца): в серии³⁶¹ проведение этой операции потребовалось у »20% пациентов, при этом успешность вмешательства составила 90%. Тем не менее, многие практические врачи не считают этот метод действительно столь эффективным и советуют строго ограничивать его применение

Литература

⇐ Предыдущая 7 8 9 10 11 12 13 14 1516