|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ЭКГ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, СИНДРОМАХ, ПРИМЕНЕНИИ МЕДИКАМЕНТОВ. ЭКГ У ДЕТЕЙСтр 1 из 7Следующая ⇒
ЭКГ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, СИНДРОМАХ, ПРИМЕНЕНИИ МЕДИКАМЕНТОВ. ЭКГ У ДЕТЕЙ ЭКГ при перикардите Этиология. Выделяют следующие группы перикардитов:
Наиболее характерным ЭКГ-признаком перикардита является конкордантное (однонаправленное с максимальным зубцом комплексa QRS) смещение сегмента ST в большинстве отведений. Данные изменения являются отражением повреждения прилежащего к перикарду субэпикардиального миокарда. В ЭКГ-картине перикардита выделяют ряд стадий (рис. 148 А-Б): 1.Конкордантное смещение ST (элевация ST в тех отведениях, где максимальный зубец желудочкового комплекса направлен вверх – I, II, aVL, aVF, V3-V6, и депрессия ST в отведениях, где максимальный зубец в QRS направлен вниз – aVR, V1, V2, иногда aVL), переходящее в положительный зубец Т. 2.Сегмент ST приближается к изолинии, зубец Т сглаживается. 3.Зубец Т становится отрицательным в большинстве отведений (кроме aVR, где он становится положительным). 4.Нормализация ЭКГ (сглаженные или слабоотрицательные зубцы Т могут сохраняться длительно). Иногда при перикардите наблюдается вовлечение в воспалительный процесс миокарда предсердий, что отражается на ЭКГ в виде смещения сегмента PQ (в большинстве отведений – депрессия PQ), появления суправентрикулярных аритмий. При экссудативном перикардите с большим количеством выпота на ЭКГ, как правило, отмечается снижение вольтажа всех зубцов в большинстве отведений.
Рис. 148 А. ЭКГ при перикардите, 1-ая стадия. Отмечается конкордантная элевация сегмента ST в большинстве отведений.
Рис. 148 Б. ЭКГ при перикардите того же пациента, 3-я стадия. Сегмент ST приближается к изолинии, формируются отрицательные зубцы Т в большинстве отведений.
Дифференциальный диагноз 1.Острый инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка. 2.Гипертрофия левого желудочка. 3.Синдром ранней реполяризации желудочков. 4.Синдом Бругада. 5.Блокада левой ножки пучка Гиса. Наиболее важен дифференциальный диагноз с инфарктом миокарда, который проводят на основании отсутствия патологического зубца Q, диффузности поражения – изменения фиксируются в большинстве отведений, отсутствия реципрокных изменений.
ЭКГ при миокардите Этиология. В зависимости от причины возникновения миокардиты подразделяют на:
Изменения ЭКГ при миокардите являются малоспецифичными и проявляются в основном изменениями сегмента ST и зубца Т: депрессия ST, сглаженный, двухфазный или отрицательный зубец Т (в отведениях, отражающих локализацию воспалительного процесса). Также характерными являются синусовая тахикардия, снижение вольтажа QRS (при диффузном поражении), и появление разнообразных нарушений ритма и проводимости – внутрипредсердной блокады, блокад ножек пучка Гиса, АВ-блокад различной степени. Кроме того, иногда при миокардите могут регистрироваться «псевдоинфарктные» изменения ЭКГ в виде появления патологических зубцов Q или регресса зубцов R в правых грудных отведениях. Наличие патологических Q и блокады левой ножки пучка Гиса является предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Степень поражения сердечной мыщцы при миокардитах не всегда коррелирует с изменениями ЭКГ (рис. 149). Дифференциальный диагноз 1.Острый инфаркт миокарда. 2.Различные кардиомиопатии. 3.Электролитные нарушения и др. 4.ТЭЛА.
Рис. 149. ЭКГ при диффузном миокардите. Имеют место изменения конечной части желудочкового комплекса в виде отрицательных зубцов Т в I, II, aVL, aVF, V3-V6.
Дифференциальный диагноз 1.Гипертрофия и перегрузка правых отделов сердца при пороках сердца. 2.Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. 3.Острый инфаркт миокарда задней и нижней локализации. Дифференциальный диагноз 1.Острый инфаркт миокарда задней и нижней локализации. 2.Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Рис. 151 Б. ЭКГ при остром легочном сердце (тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии). Резкое отклонение ЭОС вправо, поворот SI-QIII, блокада правой ножки пучка Гиса. Предсердная экстрасистолия.
Дифференциальный диагноз 1.Гипертрофия левого желудочка при гипертоническом сердце и пороках сердца. 2.Острый инфаркт миокарда. 3.Другие кардиомиопатии.
Дифференциальный диагноз Учитывая низкую специфичность ЭКГ-картины, круг заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз, достаточно широк: 1.Острый инфаркт миокарда. 2.Гипертоническое сердце. 3.Пороки сердца. 4.Хроническое легочное сердце. 5.Экссудативный перикардит. 6.Другие кардиомиопатии.
Рис. 153. ЭКГ при дилатационной кардиомиопатии. Признаки дилатации обоих предсердий (зубец Р широкий и высоко амплитудный), признаки замедления проведения по левой ножке пучка Гиса, желудочковая три- и квадригеминия, патологические зубцы Q II, III, aVF (фиброз сердечной мышцы).
ЭКГ при ожирении Изменения ЭКГ у пациентов с ожирением обусловлены, прежде всего, особенностями расположения сердца в грудной клетке и влиянием на запись избыточно развитой подкожной жировой клетчатки, нежели патологией самого миокарда. К наиболее характерным ЭКГ-симптомам относят: 1.Изменение направления ЭОС (горизонтальная или отклонена влево). 2.Снижение вольтажа желудочкового комплекса. 3. Сглаженность или изоэлектричность зубцов Т во многих отведениях. 4.Иногда – неспецифическое расщепление, деформация комплекса QRS. 5.Возможно развитие блокад на уровне АВ-соединения и ножек пучка Гиса (рис. 156).
Рис. 156. ЭКГ при ожирении. ЭОС отклонена влево, значительно снижен вольтаж желудочкового комплекса, зубцы Т сглажены во многих отведениях. Дифференциальный диагноз 1.Ишемическая болезнь сердца. 2.Миокардит. 3.Кардиомиопатии. 4.Перикардит (экссудативный).
Дифференциальный диагноз 1.Острый инфаркт миокарда. 2.Перикардит. 3.ТЭЛА. Гипокалиемия Этиология. Снижение уровня калия крови возникает при следующих состояниях: 1.Алиментарная недостаточность. 2.Гипергликемия. 3.Алкалоз. 4.Инсулинотерапия. 5.Диарея, рвота, повышенное потоотделение. 6.Семейный гипокалиемический периодический паралич. 7.Гиперальдостеронизм, терапия диуретиками. 8.Интенсивный рост новых клеток. 9.Повышенный уровень катехоламинов. 10.Врожденное нарушение транспорта калия (синдромы Бартера, Лиддла). Для пониженного содержания уровня калия в крови характерны следующие ЭКГ-признаки: 1.Депрессия сегмента ST (чаще в стандартных и правых грудных отведениях). 2.Снижение амплитуды зубца Т, приводящее к появлению двухфазных или отрицательных зубцов Т. 3.Увеличение амплитуды зубца U. 4.Увеличение продолжительности интервала QT. 5.Синусовая тахикардия. 6.В случае тяжелой гипокалиемии – удлинение интервала PQ и возникновение желудочковых аритмий (рис. 162).
Рис. 162. ЭКГ при гипокалиемии. Концентрация калия 2, 9 ммоль/л (пациентка с первичным гиперальдостеронизмом). Отмечается увеличение продолжительности интервала QT, косонисходящая депрессия сегмента ST и отрицательные зубцы Т в большинстве отведений, отчетливые зубцы U.
ЭКГ-признаками повышения содержания калия в крови являются: 1.Синусовая брадикардия. 2.Уменьшение продолжительности интервала QT. 3.Формирование высоких остроконечных положительных зубцов Т. 4.Расширение комплекса QRS. 5.Укорочение, при нарастании гиперкалиемии – удлинение интервала PQ, прогрессивное нарушение атриовентрикулярной проводимости вплоть до полной поперечной блокады. 6.Уменьшение амплитуды, сглаживание зубца Р. При нарастании уровня калия – полное исчезновение зубца Р. 7.Возможная депрессия сегмента ST во многих отведениях. 8.Желудочковые аритмии (рис. 163-164).
Гипокальциемия Этиология 1.Гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз. 2.Болезнь Олбрайта. 3.Хроническая почечная недостаточность. 4.Дефицит витамина D. 5.Дефицит магния. 6.Панкреатиты. 7.Гиперфосфатемия. 8.Лекарственные препараты (противосудорожные, аминогликозиды, диуретики, цитостатики, ЭДТА, фосфаты). 9.Остеобластические метастазы.
При снижении уровня кальция в сыворотке на ЭКГ регистрируются: 1.Увеличение продолжительности интервала QT. 2.Укорочение интервала PQ. 3.Снижение амплитуды зубца Т (возможно формирование отрицательных зубцов Т). 4.Экстрасистолия вследствие повышения возбудимости миокарда (рис. 165, 166).
Рис. 165. ЭКГ при гипокальциемии. Удлинение интервала QT, уменьшение амплитуды зубцов Т.
Гиперкальциемия Этиология 1.Злокачественные новообразования. 2.Гиперпаратиреоз, гипертиреоз. 3.Множественная миелома. 4.Острая почечная недостаточность. 5.Лекарственные препараты (витамин А, D, диуретики, соли кальция, лития). 6.Длительная иммобилизация. 7.Гранулематозы. 8.Болезнь Педжета. 9.Синдром Бернета. 10.Семейная доброкачественная гиперкальциемия.
Для повышения уровня кальция крови наиболее характерными ЭКГ-признаками являются: 1.Синусовая брадикардия. 2.Уменьшение продолжительности интервала QT. 3.Увеличение продолжительности интервала PQ. 4.Изменения зубца Т (сглаженный, двухфазный или отрицательный). 5.Иногда – увеличение амплитуды зубца U. 6.Возможное возникновение мерцательной аритмии (рис. 166).
Гипомагниемия Этиология 1.Голодание. 2.Диарея, мальабсорбция. 3.Гиперальдостеронизм, гипертиреоз, гипопаратиреоз, повышение уровня вазопрессина. 4.Лекарственные препараты (диуретики, амфотерицин В, цисплатин, инсулин). 5.Почечный канальцевый ацидоз. 6.Респираторный алкалоз. 7.Алкогольная абстиненция. При снижении уровня магния на ЭКГ могут быть зарегистрированы: 1.Уменьшение продолжительности QRS. 2.Депрессия сегмента ST и формирование отрицательных зубцов Т (иногда – остроконечных положительных зубцов Т). 3.Возможное увеличение продолжительности интервалов PQ и QT. 4.Появление различных видов аритмий (рис. 167).
Рис. 167. ЭКГ при гипомагниемии. Диффузные изменения конечной части желудочкового комплекса. Гипермагниемия Этиология 1.Хроническая почечная недостаточность. 2.Лекарственные препараты (антациды, слабительные, сульфат магния). 3.Надпочечниковая недостаточность. 4.Дегидратация.
Наиболее характерными изменениями ЭКГ при повышенном уровне магния являются: 1.Увеличение продолжительности интервала PQ. 2.Увеличение продолжительности комплекса QRS. 3.Синусовая брадикардия. 4.Развитие атриовентрикулярных и синоаурикулярных блокад (рис. 168).
Рис. 168. ЭКГ при гипермагниемии. Удлинение интервала PQ (АВ блокада I степени), расширение комплекса QRS, брадикардия. Дифференциальный диагноз При электролитных нарушениях дифференциальный диагноз обычно проводится с кардиомиопатиями различной этиологии и ишемическими изменениями ЭКГ.
Дифференциальный диагноз 1.Гипертрофия левого желудочка. 2.НеQ инфаркт миокарда. 3.Ишемия миокарда. 4.Изменения сегмента ST при миокардитах, кардиомиопатиях. 5.Электролитные нарушения. Дифференциальный диагноз 1.Преходящие блокады ножек пучка Гиса. 2.Преходящий WPW-синдром. 3.Ишемические изменения. 4.Электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипермагниемия, гиперкальциемия). Этиология 1.Ревматическая болезнь сердца. 2.Атеросклероз, кальциноз. 3.Бактериальный эндокардит. 4.Эндокардиты и вальвулиты при системных коллагенозах. 5.Травмы сердца. 6.Опухоли сердца. ЭКГ-изменения при приобретенных пороках сердца отражают гипертрофию, дилатацию и перегрузку соответствующих камер сердца, испытывающих повышенную гемодинамическую нагрузку. Как правило, при пороках сердца отмечаются резко выраженные признаки увеличения отделов сердца, зачастую с вторичными изменениями миокарда желудочков, нарушением прохождения импульса по различным отделам проводящей системы.
Стеноз левого АВ отверстия При наличии митрального стеноза формируется перегрузка и увеличение левого предсердия с повышением давления в системе легочной артерии и прогрессивным увеличением и перегрузкой правого предсердия и правого желудочка, что имеет отражение на ЭКГ: 1.Изменение зубца Р, свидетельствующие об увеличении размеров обоих предсердий – увеличение и амплитуды, и продолжительности, часто уширенный двугорбый зубец Р (Р-mitrale). 2.ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка, часто с признаками его перегрузки (косонисходящее смещение сегмента ST и отрицательный ассиметричный зубец Т в отведениях II, III, aVF, V1-V2). 3.Наиболее характерное нарушение ритма – мерцание предсердий (рис. 172).
Сочетанный митральный порок 1.Как правило, всегда определяется изменение предсердного компонента по типу Р-mitrale. 2.Определяются ЭКГ-признаки увеличения обоих желудочков сердца (рис. 17).
Аортальный стеноз Наиболее патогномоничным для данного порока сердца является гипертрофия и выраженная систолическая перегрузка левого желудочка, что находит отражение на ЭКГ: 1.Признаки гипертрофии левого желудочка с вторичными изменениями миокарда в виде формирования косонисходящей депрессии ST и отрицательных ассиметричных зубцов Т в I, aVL, V4-V6. 2.Часто определяется блокада левой ножки пучка Гиса (рис. 174).
Стеноз правого АВ отверстия Изолированный трикуспидальный стеноз - крайне редко встречающийся приобретенный порок сердца. Морфологическим его субстратом является препятствие току крови из правого предсердия в правый желудочек, приводящее к повышению давления в полости правого предсердия, его гипертрофии и дилатации. На ЭКГ можно регистрируются: 1.Признаки увеличения правого предсердия (Р-pulmonale). 2.Иногда – маловыраженные признаки увеличения правого желудочка (рис. 177).
Декстрокардия. Декстрокардия – врожденное расположение сердца в правой половине грудной клетки. Различают: 1.Декстрокардию с инверсией полостей сердца в сочетании с инверсией внутренних органов. 2.Декстрокардию с инверсией полостей сердца и нормальным расположением внутренних органов. 3.Декстрокардию без инверсии полостей сердца – декстроверсию. 4.Декстропозицию – смещение сердца вправо (рис. 180).
Рис. 180. Схема различных вариантов нарушения расположения сердца в грудной клетке. А – нормальное положение сердца. Б – декстрокардия с полным извращением положения органов в брюшной полости. В – декстрокардия с нормальным положением органов в брюшной полости. Г – декстроверсия. Д – декстропозиция. Пунктиром показано нормальное положение сердца. П – правый желудочек. Л – левый желудочек.
При декстрокардии с инверсией полостей сердца на ЭКГ отмечается: 1.В I отведении – инверсия всех зубцов комплекса QRST (становятся отрицательными). 2.ЭКГ-запись во II стандартном отведении соответствует ЭКГ-картине III стандартного отведения и наоборот, III выглядит как II. 3.Усиленное отведения aVR имеет форму отведения aVL, и наоборот, aVL соответствует нормальному aVR. 4.Отведение aVF не претерпевает значимых изменений (рис. 181). Таким образом, ЭКГ при декстрокардии соответствует ЭКГ-картине при нормальном положении сердца, если при его регистрации перепутаны электроды на руках. Для удобства при записи ЭКГ у пациентов с декстрокардией возможно поменять местами электроды на руках: красный поместить на левую руку, желтый – на правую. Грудные же электроды располагают зеркально с правой стороны: последовательно V1, V2, V3R, V4R, V5R, V6R. Снятую таким образом ЭКГ можно интерпретировать в соответствии с общепринятыми нормами.
Рис. 181. ЭКГ при декстрокардии (объяснения в тексте).
При декстроверсии имеет место поворот сердца верхушкой вправо и против часовой стрелки, при этом расположение камер сердца остается нормальным, правые отделы находятся справа, левые – слева. В связи с нормальным распространением импульса по миокарду при декстроверсии в отведениях I, aVL зубец Р будет положительным (в отличие от истинной декстрокардии). Грудные отведения при этом будут регистрировать потенциалы левого желудочка, но в отведениях aVL, V5-V6 зубцы желудочкового комплекса будут иметь низкую амплитуду вследствие удаленности электродов от сердца; при этом при расположении грудных электродов справа будут регистрироваться высокоамплитудные комплексы типа R или RS. При декстропозиции сердца электрическая ось и стандартные отведения остаются неизменными, иногда отмечается уменьшение амплитуды зубцов желудочкового комплекса в aVL, и, наоборот, ее увеличение в aVR. Амплитуда QRS в левых грудных отведениях снижается, переходная зона смещается вправо. В правых грудных отведениях QRS будут иметь увеличенную амплитуду (электроды регистрируют потенциалы левого желудочка). При регистрации правых грудных отведений ЭКГ-картина будет типичной для правого желудочка (rS), но комплексы также будут высокоамплитудны. Коарктация аорты При данном пороке имеет место стеноз аорты в каком-либо ее отделе, чаще в области перешейка. Характерным гемодинамическим изменением является гипертрофия левого желудочка. На ЭКГ: 1.ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. 2.Возможна блокада левой, реже – правой ножки пучка Гиса. 3.Возможны нарушения АВ проводимости (рис. 183).
Рис. 183. ЭКГ при коарктации аорты.
9.19.4.Незаращение артериального (Боталлова) протока При наличии открытого Боталлова протока сохраняется соединение между дугой аорты и стволом легочной артерии, при этом часть крови, проходящей из левого желудочка в аорту, поступает в легочную артерию, затем вновь возвращаясь в левый желудочек. Патогномоничным является диастолическая перегрузка левого желудочка вследствие прохождения через него повышенного объема крови, и медленное нарастание легочной гипертензии с формированием систолической перегрузки правого желудочка. ЭКГ - признаки: 1.Умеренная гипертрофия левого желудочка. 2.При присоединении увеличения правого желудочка – ЭКГ-признаки гипертрофии обоих желудочков, часто в сочетании с признаками увеличения обоих предсердий. 3.Нарушения проводимости (АВ-блокады, блокада левой ножки пучка Гиса, WPW-синдром) и ритма (политопная экстрасистолия, мерцательная аритмия). 4.В редких случаях – отсутствие ЭКГ-изменений (рис. 184).
Рис. 184. ЭКГ при незаращении Боталлова протока.
Аномалия Эбштейна Редкий врожденный порок сердца, при котором трехстворчатый клапан смещен в сторону правого желудочка, его створки имеют аномальную форму, стенозировано правое венозное отверстие, часто имеет место дефект межпредсердной перегородки. Закрываясь в систолу, аномально расположенный трикуспидальный клапан нарушает координированную работу верхнего и нижнего отделов правого желудочка, что приводит к повышению давления в правом предсердии и верхнем отделе правого желудочка. Иногда степень легочной гипертензии уменьшает шунт крови через дефект межпредсердной перегородки. ЭКГ – изменения (рисунок 189): 1.Признаки гипертрофии правого предсердия (остроконечный зубец Р увеличенной амплитуды в II, aVF, V1, V2). 2. При дефекте межпредсердной перегородки присоединяются признаки гипертрофии левого предсердия. 3.Уменьшение амплитуды QRS в правых грудных отведениях. 4.Возможны признаки гипертрофии правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса. 5.Частые наджелудочковые нарушения ритма, иногда – WPW-синдром, как правило, тип Б.
Рис. 189. ЭКГ при аномалии Эбштейна.
Стеноз легочной артерии Достаточно распространенный врожденный порок сердца, зачастую гемодинамически малозначимый. В ряде случаев может сочетаться с инфундибулярным стенозом правого желудочка. Гемодинамический механизм данного порока – перегрузка правых отделов сердца вследствие наличия препятствия к оттоку крови из правого желудочка. ЭКГ-изменения появляются при стенозе средней и тяжелой степени, могут иметь место: 1.ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка, иногда с признаками его систолической перегрузки в виде изменения сегмента ST. 2.ЭКГ-признаки гипертрофии правого предсердия. 3.Может быть блокада правой ножки пучка Гиса, как правило, неполная. 4.Смещение ЭОС вправо (рис. 190).
Рис. 190. ЭКГ при стенозе легочной артерии.
Тетрада Фалло Частый «цианотичный» порок сердца, для которого характерны следующие составляющие: 1.Сужение или атрезия легочной артерии. 2.Высокий дефект межжелудочковой перегородки. 3.Декстропозиция аорты (аорта отходит от обоих желудочков). 4.Гипертрофия правого желудочка (рис. 191).
Рис. 191. ЭКГ при тетраде Фалло.
Пентада Фалло О пентаде Фалло говорят в том случае, если к вышеперечисленным признакам добавляется дефект межжелудочковой перегородки (рис. 192). При тетраде Фалло венозная кровь из правого желудочка поступает как в легочную артерию, так и в смещенную вправо аорту. Стеноз легочной артерии приводит к систолической перегрузке и гипертрофии правого желудочка. При выравнивании давления в левых и правых камерах сердца возможен сброс крови из правого желудочка в левый через дефект межжелудочковой перегородки. В связи с уменьшением объема крови, проходящего через левые камеры сердца, левое предсердие и левый желудочек остаются нормальных размеров и могут даже несколько уменьшаться. Для ЭКГ-картины данного заболевания характерно: 1.Резкое отклонение ЭОС вправо. 2.Признаки гипертрофии правого желудочка (QRS в отведении aVR типа qR или QR, в aVL – rS (RS), в aVF – qR, qRs, R, Rs; в V1 и V2 – qR, Rq, Rs, Rs с высокоамплитудным R и отрицательным зубцом Т). 3.Признаки гипертрофии правого предсердия. 4.Иногда – нарушения АВ-проводимости.
Рис. 192. ЭКГ при пентаде Фалло.
Триада Фалло Для триады Фалло характерно наличие следующих аномалий: 1.Стеноз легочной артерии. 2.Дефект межпредсердной перегородки. 3.Гипертрофия правого желудочка. При сочетании данных патологий ведущим гемодинамическим механизмом является препятствие к оттоку крови из правого желудочка вследствие стеноза легочной артерии. Это приводит в повышению давления в правом желудочке, затем в правом предсердии и обуславливает шунт венозной неоксигенированной крови из правого предсердия в левое через открытое овальное отверстие. ЭКГ-критерии: 1.Признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка, иногда нарушение внутрижелудочковой проводимости. 2.Признаки увеличения левого предсердия. 3.Левые камеры сердца остаются не увеличенными (рис. 193).
Рис. 193. ЭКГ при триаде Фалло.
Комплекс Эйзенменгера При данном врожденном пороке сердца выявляется следующая патология: 1.Декстропозиция аорты. 2.Дефект межжелудочковой перегородки. 3.Гипертрофия правого желудочка.
Рис. 194. ЭКГ при комплексе Эйзенменгера.
Комплекс Эйзенменгера часто сочетается с другими врожденными пороками сердца. Нарушения гемодинамики заключаются в выбросе крови из правого желудочка как в легочную артерию (большая часть), так и в аномально расположенную аорту. Формирование легочной гипертензии вследствие компенсаторного повышения сопротивления легочных артериол приводят к следующим ЭКГ-изменениям: 1.Признаки увеличения размеров правого желудочка. 2.Признаки увеличения правого предсердия. 3.Иногда – отклонение ЭОС вправо, блокада правой ножки пучка Гиса. 4.Левые камеры сердца, как правило, не увеличиваются (рис. 194).
Синдром Бругада Представляет собой клинико-электрокардиографический синдром, впервые описанный P.Brugada и J.Brugada в 1992 году, клиническим аспектом которого является частое, как правило, с детского возраста, возникновение полуобморочных и синкопальных состояний, а также случаев внезапной смерти у сибсов или среди членов одной семьи. Для ЭКГ пациентов с синдромом Бругада характерен ряд специфических изменений, которые могут наблюдаться в полном или неполном сочетании: 1.Полная (в классическом варианте) или неполная блокада правой ножки пучка Гиса. 2.Специфической формы элевация сегмента ST в правых грудных отведениях (V1-V3). 3.Увеличение продолжительности интервала PQ (PR). 4.Возникновение пароксизмов полиморфной желудочковой тахикардии со спонтанным прекращением либо переходом в фибрилляцию желудочков.
Рис. 196. Варианты комплексов QRS при синдроме Бругада.
Последний ЭКГ-признак в основном и обуславливает клиническую симптоматику данного синдрома. Развитие желудочковых тахиаритмий у пациентов с синдромом Бругада чаще происходит в ночные или ранние утренние часы, что позволяет связать их появление с активацией парасимпатического звена вегетативной нервной системы. Такие ЭКГ-признаки, как подъем сегмента ST и удлинение интервала PQ, могут носить преходящий характер (рис.196-197).
Рис. 197. Индукция фибрилляции желудочков у больного с синдромом Бругада.
ЭКГ – признаки 1.Отрицательные зубцы Т в грудных отведениях. 2.Волна эпсилон (ε ) за комплексом QRS в отведениях V1 или V2, которая иногда напоминает неполную БПНПГ. 3.Пароксизмальная правожелудочковая тахикардия. 4.Длительность интервала QRS в отведении V1 превышает 110 мс, а продолжительность комплексов QRS в правых грудных отведениях может превышать продолжительность желудочковых комплексов в левых грудных отведениях. Большую диагностическую ценность имеет отношение суммы продолжительностей QRS в отведениях V1 и V3 к сумме продолжительностей QRS в V4 и V6 (рис. 200-201).
Рис. 200. ЭКГ при аритмогенной дисплазии правого желудочка. (-) Т V1-V4, волна эпсилон за комплексом QRS в отведениях V1-V3.
Рис. 201. ЭКГ при аритмогенной дисплазии правого желудочка. Мерцание предсердий, ЧСС 58 в мин., волна эпсилон за комплексом QRS в отведениях V1-V2. Диагностическое значение показателей, отражающих степень внутрижелудочковой блокады у больных с АДПЖ (%)
Дифференциальный диагноз 1.Дилатационная кардиомиопатия. 2.Аномалия Уля (Uhl).
Дифференциальный диагноз 1.Рефлекторные обмороки: вазовагальный (обыкновенный обморок, злокачественный вазовагальный синдром), висцеральный (при кашле, глотании, приеме пищи, мочеиспускании, дефекации), синдром каротидного синуса, ортостатическая гипотензия (первичная вегетативная недостаточность, вторичная ортостатическая гипотензия при нейропатии, гиповолемии, длительном постельном режиме, приеме гипотензивных препаратов). 2.Кардиогенные обмороки: обструктивные (стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома левого предсердия, легочная гипертензия, ТЭЛА, врожденные пороки), аритмогенные. 3.Обмороки при стенозирующих поражениях прецеребральных артерий (болезнь Такаясу, синдром подключичного обкрадывания, двусторонняя окклюзия прецеребральных артерий). 4.Эпилепсия. 5.Истерия.
Рис. 207. ЭКГ при смешанной форме синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса. Трепетание-мерцание желудочков купировано электрической кардиоверсией (300 Дж), далее после тотальной асистолии, видна АВ-блокада IIIст. с редким узловым ритмом. ЭКГ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, СИНДРОМАХ, ПРИМЕНЕНИИ МЕДИКАМЕНТОВ. ЭКГ У ДЕТЕЙ ЭКГ при перикардите Этиология. Выделяют следующие группы перикардитов:
Наиболее характерным ЭКГ-признаком перикардита является конкордантное (однонаправленное с максимальным зубцом комплексa QRS) смещение сегмента ST в большинстве отведений. Данные изменения являются отражением повреждения прилежащего к перикарду субэпикардиального миокарда. В ЭКГ-картине перикардита выделяют ряд стадий (рис. 148 А-Б): 1.Конкордантное смещение ST (элевация ST в тех отведениях, где максимальный зубец желудочкового комплекса направлен вверх – I, II, aVL, aVF, V3-V6, и депрессия ST в отведениях, где максимальный зубец в QRS направлен вниз – aVR, V1, V2, иногда aVL), переходящее в положительный зубец Т. 2.Сегмент ST приближается к изолинии, зубец Т сглаживается. 3.Зубец Т становится отрицательным в большинстве отведений (кроме aVR, где он становится положительным). 4.Нормализация ЭКГ (сглаженные или слабоотрицательные зубцы Т могут сохраняться длительно). Иногда при перикардите наблюдается вовлечение в воспалительный процесс миокарда предсердий, что отражается на ЭКГ в виде смещения сегмента PQ (в большинстве отведений – депрессия PQ), появления суправентрикулярных аритмий. При экссудативном перикардите с большим количеством выпота на ЭКГ, как правило, отмечается снижение вольтажа всех зубцов в большинстве отведений.
Рис. 148 А. ЭКГ при перикардите, 1-ая стадия. Отмечается конкордантная элевация сегмента ST в большинстве отведений.
Рис. 148 Б. ЭКГ при перикардите того же пациента, 3-я стадия. Сегмент ST приближается к изолинии, формируются отрицательные зубцы Т в большинстве отведений.
Дифференциальный диагноз 1.Острый инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка. 2.Гипертрофия левого желудочка. 3.Синдром ранней реполяризации желудочков. 4.Синдом Бругада. 5.Блокада левой ножки пучка Гиса. Наиболее важен дифференциальный диагноз с инфарктом миокарда, который проводят на основании отсутствия патологического зубца Q, диффузности поражения – изменения фиксируются в большинстве отведений, отсутствия реципрокных изменений.
ЭКГ при миокардите Этиология. В зависимости от причины возникновения миокардиты подразделяют на: Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2016-05-29; Просмотров: 3909; Нарушение авторского права страницы
Рис. 163 Схема, отражающая изменения ЭКГ в зависимости от концентрации калия в крови.
