Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Отделение плаценты ранее третьего периода родов, т. е. во время беременности, в I и II периодах родов.

Д - ка:

Боли в животе, головокружение, тахикардия. АД может быть сниженным, но при отслойке плаценты на фоне преэклампсии может оставаться на нормальных и даже повышенных цифрах. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Из-за напряжения матки части плода определяются с трудом (не определяются). Сердцебиение плода обычно не выслушивается но может быть тахикардия (160 уд/мин) или брадикардия (меньше 120 уд/мин). В отдельных случаях наружного кровотечения может не быть, но чаще из половых путей умеренное или обильное кровоотделение.

Н.П.:

— в/в введение плазмозамещающих р-ров;

— в/в введение аскорбиновой кислоты 5% р-р (3—5 мл); кокарбоксилазы (100—150 мг), при низком АД — преднизолона (30-60 мг) или гидрокортизона (250—500 мг);

— срочная транспортировка на носилках в ближайшее акушерское отделение;

— при выраженном болевом синдроме в машине скорой помощи целесообразно применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1: 2.

Преэклампсия, эклампсия

Тяжелое осложнение беременности, проявляющееся полиорганной недостаточностью: печеночной, почечной, легочной, маточно-плацентарной и церебральной с развитием судорожных приступов (эклампсия).

Д - ка:

Повышение АД, снижение объема мочи (суточного, почасового), отеки, патологическая прибавка массы тела (более 400 г в неделю), протеинурия по данным анализов мочи, выполненных в женской консультации. Появление головной боли, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области свидетельствуют о крайней тяжести состояния, возможности скорого развития судорожного приступа. Приступ эклампсии продолжается 1¹/₂ – 2 мин и характеризуется последовательной сменой следующих периодов:

— предсудорожный период: фибриллярные подергивания мышц, шеи, верхних конечностей; веки закрываются, глаза «закатываются»— видны только белки глаз, сознание теряется; продолжительность 30 с;

— период тонических судорог заключается в общем судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается, пульс едва ощутим, общий цианоз; продолжительность 30—40 с;

— период клонических судорог — сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30-40 с) ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипноэ, из полости рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счет прикусывания языка, слизистых оболочек губ во время приступа;

— период разрешения приступа — полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судорожный приступ.

Н.П.:

— назначение седативных средств (седуксен и др. 10-20 мг в/в), 25% р-р магния сульфата — 20-25 мл в/м (10—15 мл из этого объема можно ввести в/в), масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1: 1;

— при высокой артериальной гипертензии (160...180 и 100...120 мм рт. ст.) в/в вводят клофелин 0, 01% р-р — 1 мл в 5% р-ре глюкозы (150—200 мл) или нитроглицерин (таблетки, аэрозоль) 0, 4—0, 5 мг под язык (см. также стандарт «Гипертензивные кризы);

— в/в введение любых изотонических р-ров (5% глюкоза, лактасоль, изотонический р-р NaCl и др.) продолжают в процессе транспортировки беременной;

— во время приступа эклампсии вводят роторасширитель (ложку, обернутую марлей, ватой); по окончании приступа дают масочный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1: 1 или 1: 2;

— срочная транспортировка в акушерский стационар после указанной медикаментозной подготовки и пол масочным наркозом

Разрыв матки

Насильственное или спонтанное нарушение целостности всех слоев беременной матки (полный разрыв) или только мышечного слоя (неполный разрыв).

Д - ка:

Прогрессивное ухудшение состояния беременной (роженицы). Боли в животе локальные или неясной локализации (различные). Возможное появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, одно-, двукратная рвота. Пальпация живота резко болезненна. При рождении плода в брюшную полость легко определяются его части (непосредственно под брюшной стенкой). Сердцебиение плода не выслушивается. Нарастающие симптомы внутрибрюшного кровотечения: снижение АД, тахикардия, слабость, бледность кожи и др. Сочетание болевого и травматического компонентов с кровопотерей быстро приводит к картине тяжелого шока. Диагнозу помогают указания на перенесенные операции на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, зашивание перфорационного отверстия, полученного при осложненном аборте и др.).

Н.П.:

— в/в введение любых плазмозамещающих р-ров (см. выше) с добавлением аскорбиновой кислоты (5% р-ра до 5 мл), кокарбоксилазы (до 150 мг), гидрокортизона (300—500 мг);

— при тяжелом состоянии и неясном диагнозе анальгетики не используют;

— при тяжелом шоке, выраженном болевом синдроме для защиты организма на период транспортировки вводят в/в 1 мл 0, 005% р-ра фентанила, 1—2 мл 2% р-ра промедола и др.;

— в процессе транспортировки используют масочный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1: 2 или 1: 1;

— срочная госпитализация в ближайший акушерский стационар.

Роды

Процесс изгнания плода и последа из матки. Срочными считают роды, происходящие в сроки 37—42 недели от первого дня последней менструации; преждевременными — роды, наступившие ранее 37 полных недель до 28 недель; запоздалыми — роды, начавшиеся после 42 недель от первого дня после менструации.

В родах выделяют период раскрытия шейки матки, определяется появлением регулярных сокращений матки (схваток). Продолжительность периода у перво- и повторнородящих составляет 12—14 и 6—8 ч.

Второй период родов — период изгнания — заключается в рождении плода, который под действием потуг совершает поступательное и вращательное движения: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рождение) головки, внутренний поворот и рождение туловища. Продолжительность от 10—15 мин до 1 ч.

Третий период родов — последовый — заключается в рождении плаценты и оболочек (последа), сопровождается кровотечением из сосудов плацентарной площадки. Продолжительность периода 10—15 мин, не более 30 мин. Физиологическая кровопотеря в родах 250—300 мл.

Н.П.:

В первом периоде родов:

— устанавливают периодичность и продолжительность схваток, излитие вод (по подтеканию вод из половых путей);

— госпитализируют в акушерский стационар.

В периоде изгнания:

— роженице придают удобную позу — на спине с приподнятой верхней частью туловища, согнутыми в коленях и широко разведенными ногами; под тазовый конец подкладывают свернутое одеяло, валик, приподнимая его;

— наружные половые органы роженицы обрабатывают 0, 02% р-ром калия перманганата или йодонатом (1 % р-р по свободному йоду), или гебитаном (0, 5% спиртовой р-р хлоргексидина биглюконата), или спиртовой настойкой йода (3—5% р-р);

— руки врача обрабатывают гебитаном или первомуром, при их отсутствии — спиртом или йодом;

— после прорезывания головки (головка врезывается в половую щель и не исчезает после окончания потуги) приступают к акушерскому пособию: ладонь правой руки с разведенными I и II пальцами укладывают на промежность, левой рукой осторожно снимают с головки мягкие ткани вульварного кольца;

— после рождения головки роженице предлагают потужиться, что способствует повороту плечиков, выведение которых проводят аккуратно, избегая сдавления головки плода.

В третьем последовом периоде:

— наблюдают за состоянием роженицы и объемом кровопотери, для учета которой под тазовый конец подставляют судно, почкообразный тазик и др.;

— опорожняют мочевой пузырь (просят женщину помочиться или выпускают мочу катетером);

— определяют период отделения плаценты от стенки матки по следующему признаку: надавливание на матку в надлобковой области ребром ладони приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отслоилась от стенки матки. Если же произошла отслойка — пуповина не втягивается.

Недопустимы попытки ускорить отделение последа наружным массажем матки, подтягиванием за пуповину и др. (риск выворота матки).

Убедившись, что процесс отслойки плаценты завершен, помогают рождению последа следующим приемом:

— матку приводят в срединное положение;

— дно матки захватывают рукой так, чтобы четыре пальца легли на ее заднюю поверхность, а I (большой) палец — на переднюю стенку и производят легкий массаж, вызывая схватку.

В раннем послеродовом периоде:

— производят туалет наружных половых органов и их осмотр;

— необходим осмотр шейки матки в зеркалах и при наличии разрывов — зашивание разрывов шейки, влагалища, промежности — для этой цели показана госпитализация;

— госпитализацию в акушерский стационар осуществляют на носилках;

— послед осматривают на его целостность, раскладывая на большой гладкой плоскости (подносе) и проверяя целостность каждой дольки:

кровоточащие вмятины свидетельствуют об отрыве части плаценты, что требует ручного удаления;

— при госпитализации вместе с родильницей в акушерский стационар должен быть обязательно доставлен послед;

— если последовый, ранний послеродовой периоды сопровождаются кровотечением, то все усилия направляют на срочную доставку родильницы в стационар, действуя согласно правилам, изложенным в разделе «Кровотечение в послеродовом периоде».

Первичный туалет новорожденного:

— ребенка принимают по возможности на стерильное белье (салфетки, простыни), укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины;

— проводят профилактику офтальмобленонореи: глазки протирают разными стерильными тампончиками, на вывернутую конъюнктиву верхнего века закапывают 2—3 капли 30% р-ра натрия сульфацида. Девочкам 2—3 капли того же р-ра наносят на область вульвы;

— пуповину захватывают двумя зажимами, первый из них накладывают на расстоянии 8—10 см от пупочного кольца, второй — на расстоянии 15—20 см; вместо зажимов можно использовать лигатуры; между зажимами (лигатурами) пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения 95% р-ром этанола;

— новорожденного заворачивают в стерильный материал, тепло укутывают и доставляют в родильный дом вместе с матерью.

Травма половых органов

Насильственное нарушение целостности наружных и внутренних половых органов. Может быть химической, механической, огнестрельной и др. Чаше связана с введением во влагалище инородных тел, повреждением острыми и тупыми предметами, с родоразрешающими операциями, абортом и др.

Д - ка:

Кровотечение. Формирование гематомы в области наружных половых органов. Обильное кровотечение при повреждении области клитора. Травма от острых, колющих предметов обычно представляет собой рваные раны с обширной площадью повреждения с большой глубиной, с возможным повреждением сводов влагалища, мочевого пузыря, кишки, внутренним кровотечением.

В зависимости от тяжести повреждения состояние может быть от удовлетворительного до коллаптоидного. Характер повреждения уточняют при сборе анамнеза.

Н.П.:

— при обильном кровотечении из раневых участков в области наружных половых органов накладывают давящую повязку;

— при гиповолемии, связанной с кровотечением — инфузионная терапия (см. выше);

— при болевом синдроме — наркотические и ненаркотические анальгетики;

— срочная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение больницы.

НЕОТЛОЖНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Инсульт

Инсульт (ОНМК) — это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга.

Д - ка:

Киническая картина зависит от характера процесса (ишемия или геморрагия), локализации (полушария, ствол, мозжечок), темпов развития процесса (внезапная, постепенная). Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и поражения черепных нервов — лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания).

ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период менее 24 ч. Диагноз ставится ретроспективно.

Субарахноидаяьные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне гипертонической болезни. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней — тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество головного мозга; характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушения функции конечностей или бульбарных нарушении. Развивается обычно днем, во время бодрствования.

Ишемический инсульт — заболевание, приводящее к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чаще при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна.

На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический, геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние) и его локализации.

Дифференциальную диагностику следует проводить от черепно-мозговой травмы (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже — от менингоэнцефалита (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).

Н.П.:

— базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций — восстановление проходимости верхних дыхательный путей, при необходимости — интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, а также нормализация гемодинамики и сердечной деятельности;

— при артериальном давлении значительно выше обычных величин — снижение его до показателей, несколько превышающих «рабочее», привычное для данного больного, если нет информации, — то до уровня 180/90 мм рт. ст.; для этого использовать — 0, 5—1 мл 0, 01% р-ра клонидина (клофелина) в 10 мл 0, 9% p-ра NaCl в/в иди в/м или 1—2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить), или пентамин — не более 0, 5 мл 5% р-ра в/в при том же разведении или 0, 5—1 мл в/м;

— в качестве дополнительного средства можно использовать дибазол 5—8 мл 1% р-ра в/в или нифедипин (коринфар, фенигидин) — 1 таблетка (10 мг) сублингвально;

— для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2—4 мл в/в в 10 мл 0, 9% р-ра NaCl медленно или в/м или рогипнол 1—2 мл в/м;

— при неэффективности — натрия оксибутират 20% р-р из расчета 70 мг/кг массы тела на 5—10% р-ре глюкозы в/в медленно;

— в случае повторной рвоты — церукал (реглан) 2 мл в/в на 0, 9% р-ре NaCl в/в или в/м;

— витамин В₆ 2 мл 5% р-ра в/в;

— дроперидол 1—3 мл 0, 025% р-ра с учетом массы тела больного;

— при головной боли —1 мл 50% р-ра анальгина либо 5 мл баралгина в/в или в/м;

— трамал — 2 мл.

Тактика:

К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение.

При отказе от госпитализации — вызов невролога поликлиники и, в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3—4 ч.

Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5—4 балла по шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания;

нестабильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния.

Опасности и осложнения:

— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

— аспирация рвотных масс;

— невозможность нормализовать АД;

— отек головного мозга;

— прорыв крови в желудочки головного мозга.

Примечание:

1. Возможно раннее применение антигипоксантов и активаторов клеточного метаболизма (ноотропил 60 мл (12 г) в/в струйно 2 раза в день через 12 ч в первые сутки; церебролизин 15—50 мл в/в капелью на 100—300 мл изотонического р-ра NaCl в 2 приема; глицин I табл. под язык; рибоксин 10 мл в/в болюсно, солкосерил 4 мл в/в болюсно. В тяжелых случаях 250 мл 10% р-ра солкосерила в/в капельно позволяет значительно уменьшать количество необратимо поврежденных клеток в зоне ишемии, уменьшить зону перифокального отека.

2. Аминазин и пропазин должны быть исключены из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Эти препараты резко угнетают функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.

3. Магния сульфат не применяется при судорожном синдроме и для снижения АД.

4. Эуфиллин показан только в первые часы легкопротекающего инсульта.

5. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость назначения дегидратирующих средств может определяться только в стационаре по результатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия а сыворотке крови.

6. При отсутствии специализированной неврологической бригады показана госпитализация в неврологическое отделение.

7. К больным любого возраста с первым или повторными OHMК с незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания.

Судорожный синдром

Д - ка:

Генерализованный общий судорожный припадок характеризуется наличием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко — прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Возможны длительные периоды апноэ. По окончании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены, без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная.

Простые парциальные судорожные припадки без утраты сознания проявляются клоническими или тоническими судорогами в определенных группах мышц.

Комплексные парциальные припадки (височная эпилепсия или психомоторные припадки) — эпизодические изменения поведения, когда больной теряет контакт с окружающим миром. Началом подобных припадков может быть аура (обонятельная, вкусовая, зрительная, ощущение «уже виденного», микро- или макропсии). Во время сложных приступов может наблюдаться торможение двигательной активности; либо чмокание губами, глотание, бесцельное хождение, обирание собственной одежды (автоматизмы). По окончании приступа отмечается амнезия на события, имевшие место во время приступа.

Эквиваленты судорожных припадков проявляются в виде грубой дезориентации, сомнамбулизма и продолжительного сумеречного состояния, во время которых могут совершаться неосознанные тяжелейшие асоциальные поступки.

Эпилептический статус — фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные припадки являются опасными для жизни состояниями.

Судорожный припадок может быть проявлением генуинной («врожденной») и симптоматической эпилепсии — следствием перенесенных заболеваний (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейроинфекция, опухоль, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Морганьи — Адамса — Стокса, фибрилляция желудочков, эклампсия) и интоксикации.

Диф. д - ка:

На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного припадка часто крайне затруднительно. Большое значение имеют анамнез и клинические данные. Необходимо проявлять особую настороженность в отношении, прежде всего, черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбняка и экзогенных интоксикаций.

Н.П.:

1. После одиночного судорожного припадка — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2 мл в/м (как профилактика повторных припадков).

2. При серии судорожных припадков:

— предупреждение травматизации головы и туловища;

— восстановление проходимости дыхательных путей;

— купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2—4 мл на 10 мл 0, 9% р-ра NaCl в/в или в/м, рогипнол 1—2 мл в/м;

— при отсутствии эффекта — натрия оксибутират 20% р-р из расчета 70 мг/кг массы тела в/в на 5—10% р-ре глюкозы;

— противоотёчная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10—20 мл 40% р-ра глюкозы или 0, 9% р-ра NaCl (у больных сахарным диабетом) в/в;

— купирование головной боли: анальгин 2 мл 50% р-ра; баралгин 5 мл; трамал 2 мл в/в или в/м;

3. Эпилептический статус

— предупреждение травматизации головы и туловища;

— восстановление проходимости дыхательных путей;

— купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2-4 мл на 10 мл 0, 9% р-ра NaCl в/в или в/м, рогипнол 1-2 мл в/м;

— при отсутствии эффекта — натрия оксибутират 20% р-р из расчета 70 мг/кг массы тела в/в на 5-10% р-ре глюкозы;

— при отсутствии эффекта — ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2: 1).

— противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% р-ра глюкозы или 0, 9% р-ра NaCl (у больных сахарным диабетом) в/в;

Купирование головной боли:

— анальгин — 2 мл 50% р-ра;

— баралгин — 5 мл;

— трамал — 2 мл в/в или в/м.

По показаниям:

— при повышении АД значительно выше привычных для больного показателей — гипотензивные препараты (клофелин в/в, в/м или таблетки сублингвально, дибазол в/в или в/м);

— при тахикардии свыше 100 уд/мин — см. «Тахиаритмии»;

— при брадикардии менее 60 уд/мин — атропин;

— при гипертермии свыше 38⁰С — анальгин.

Тактика:

Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства. Если сознание восстанавливается медленно, есть общемозговая и (или) очаговая симптоматика, то показан вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады, а при ее отсутствии — активное посещение через 2—5 ч.

В случае купирования как судорожного синдрома известной этиологии, так и послеприпадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом поликлиники.

Больных с купированным эпилептическим статусом или серией судорожных припадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимационное отделения, а при судорожном синдроме, вызванном предположительно черепно-мозговой травмой, — в нейрохирургическое отделение.

Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков является показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой — госпитализация.

При нарушении деятельности сердца, приведшем к судорожному синдрому, — соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологической бригады. При эклампсии, экзогенной интоксикации — действие по соответствующему стандарту.

Основные опасности и осложнения:

— асфиксия во время припадка;

— развитие острой сердечной недостаточности.

Примечание:

1. Аминазин не является противосудорожным средством.

2. Магния сульфат и хлоралгидрат в настоящее время не применяются для купирования судорожного синдрома ввиду малой эффективности.

3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только в условиях специализированной бригады при наличии условий и возможности перевести больного на ИВЛ в случае необходимости (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат для ИВЛ).

4. При гипокальциемических судорогах вводят кальция глюконат (10—20 мм 10% р-ра в/в или в/м), кальция хлорид (.10—20 мл 10% р-ра строго в/в).

5. При гипокалиемических судорогах вводят панангин (10 мл в/в), калия хлорид (10 мл 10% р-ра в/в).

Обморок

Д - ка:

Обморок — кратковременная (обычно в пределах 10—30 с) утрата сознания, в большинстве случаев сопровождающаяся снижением постурального сосудистого тонуса. В основе обморока лежит транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин — уменьшения сердечного выброса, нарушений сердечного ритма, рефлекторного снижения сосудистого тонуса и др.

Обморочные (синкопальные) состояния условно можно разделить на две наиболее часто встречающиеся формы — вазодепрессорные (синонимы — вазовагальные, нейрогенные) обмороки, в основе которых лежит рефлекторное снижение постурального сосудистого тонуса, и обмороки, связанные с заболеваниями сердца и магистральных сосудов.

Синкопальные состояния имеют различную прогностическую значимость в зависимости от их генеза. Обмороки, связанные с патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы, могут быть предвестниками внезапной смерти и требуют обязательного выявления их причин и адекватного лечения. Необходимо помнить, что обморок может быть дебютом тяжелого заболевания (инфаркт миокарда, ТЭЛА и т. д.).

Наиболее частой клинической формой является вазодепрессорный обморок, при котором происходит рефлекторное снижение периферического сосудистого тонуса в ответ на внешние или психогенные факторы (страх, волнение, вид крови, медицинских инструментов, пункция вены, высокая температура окружающей среды, пребывание в душном помещении и т. д.). Развитию обморока предшествует короткий продромальный период, в течение которого отмечаются слабость, тошнота, звон в ушах, зевота, потемнение в глазах, бледность, холодный пот.

Если потеря сознания кратковременная, то судорог не отмечается.

Если обморок длится более 15—20 с, то отмечаются клонические и тонические судороги. Во время обморока отмечается снижение АД с брадикардией или без нее. К этой же группе относят обмороки, возникающие при повышенной чувствительности каротидного синуса, а также так называемые «ситуационные» обмороки — при длительном кашле, дефекации, мочеиспускании.

Обмороки, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обычно происходят внезапно, без продромального периода. Они делятся на две основные группы — связанные с нарушениями сердечного ритма и проводимости и обусловленные снижением сердечного выброса (стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома и шаровидные тромбы в предсердиях, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты).

Диф. д - з: обморока необходимо проводить от эпилепсии, гипогликемии, нарколепсии, комой различного генеза, заболевании вестибулярного аппарата, органической патологии мозга, истерии.

В большинстве случаев диагноз можно установить на основании подробного анамнеза, физикального обследования и регистрации ЭКГ. Для подтверждения вазодепрессорного характера обморока проводятся позиционные пробы (от простых ортостатических до использования специального наклонного стола), для повышения чувствительности пробы проводят на фоне медикаментозной терапии. Если указанные действия не выясняют причину обморока, то последующее обследование проводят в зависимости от выявленного патологического состояния.

При наличии заболевания сердца: холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, электрофизиологическое исследование, позиционные пробы; при необходимости — катетеризация сердца.

При отсутствии заболевания сердца: позиционные пробы, консультация невропатолога, психиатра, холтеровское мониторирование ЭКГ, электроэнцефалограмма, при необходимости — компьютерная томография мозга, ангиография.

Н.П.:

При обмороке обычно не требуется.

Больного необходимо уложить в горизонтальном положении на спину; придать нижним конечностям возвышенное положение, освободить от стесняющей одежды шею и грудь.

Не следует сразу усаживать больных, так как это может привести к рецидиву обморока.

Если больной не приходит в сознание, то необходимо исключить черепно-мозговую травму (если имело место падение) или другие причины длительной утраты сознания, указанные выше.

Если обморок вызван кардиальным заболеванием, то Н.П.: может быть необходима для устранения непосредственной причины обморока — тахиаритмии, брадикардии, гипотензии и т. д. (см. соответствующие стандарты).

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это собирательное понятие, включающее в себя повреждения покровов черепа (см. стандарт «Раны головы») и содержимого черепной коробки — вещества мозга, черепно-мозговых нервов, кровеносных сосудов, ликворосодержащих емкостей (желудочков мозга) и ликворопроводящих путей. Выделяют 3 вида ЧМТ — сотрясение, ушиб и сдавленно головного мозга.

Д - ка:

Сотрясение головного мозга — утрата сознания продолжительностью от нескольких секунд до 30 мин. После восстановления сознания — слабость, головная боль, тошнота, возможна рвота, бурная реакция на раздражители (свет, звуки); недооценка состояния (возможен отказ от госпитализации). Ретроградная амнезия.

Ушиб головного мозга — возникает на фоне сотрясения и характеризуется наличием общемозговой (см. выше) и очаговой симптоматики.

Выделяют три степени тяжести.

Легкая степень

Утрата сознания продолжительностью от нескольких минут до 1—2 ч. Возможно восстановление сознания уже на догоспитальном этапе. Асимметрия рефлексов. Парез мимической мускулатуры. Возможны нарушения дыхания из-за западения нижней челюсти или аспирации рвотных масс.

Средняя степень

Утрата сознания продолжительностью от десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем — вялость, сонливость, оглушение. Возможно психоэмоциональное возбуждение. Нарушение зрачковых, корнеальных реакций, глазодвигательные нарушения. Нистагм. Выраженные менингеальные симптомы. Артериальная гипертензия, тахикардия или тенденция к брадикардии. Возможны нарушения дыхания (см. выше) или выраженная одышка.

Тяжелая степень

Утрата сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток и даже недель. Пострадавший не контактен, возможно открывание глаз на окрик или болевые раздражителя, имеют место глазодвигательные нарушения (расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок, иногда асимметричные, отсутствие или асимметрия окулоцефалического рефлекса, нарушение зрачковых реакций, размера и формы зрачков). Характерны изменения тонуса мышц, положения конечностей (повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног, повышение тонуса сгибателей одной руки и разгибателей другой, повышение тонуса разгибателей и рук и ног, симметричное снижение мышечного тонуса вплоть до атонии), асимметрия глубоких рефлексов, патологические стопные знаки. Выраженность менингеальной симптоматики на ранних этапах не отражает степень тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно развитие судорожного синдрома. Нарушения дыхания характеризуется изменением ритма и глубины дыхательных движений и находятся в соответствии с глубиной утраты сознания. Возможно развитие гипер- или гиповентиляции, периодизации дыхания или появление периодов апноэ. Нарушения гемодинамики, как правило, проявляются артериальной гипертензией, бради- или тахикардией. При тяжелом ушибе с поражением стволовых структур головного мозга, возможно развитие артериальной гипотензии, обычно в сочетании с атонической комой и выраженной депрессией дыхания.

Сдавление головного мозга — развивается на фоне сотрясения и ушиба. Чаще всего обусловлено развитием внутричерепной гематомы, реже — сдавлением мозга отломками костей черепа или развивающимся отеком головного мозга. Проявляется синдромом внутричерепной гипертензии. Характерны контрлатеральный гемипарез, гомолатеральный мидриаз, сочетающийся с асимметрией глазных рефлексов, брадикардия, очаговые эпилептические припадки. Иногда проявляется светлый промежуток.

Диф. д - ка:

Проводится от алкогольного или других экзогенных отравлений, острых нарушений мозгового кровообращения.

Н.П.:

/. При сотрясении головного мозга неотложная помощь на догоспитальном этапе не требуется.

При избыточном возбуждении:

— в/в введение 2—4 мл 0, 5% р-ра седуксена (реланиум, сибазон),

— обязательная транспортировка в стационар (неврологическое отделение).

II. При ушибе и сдавлении головного мозга:

1. Обеспечить доступ к вене.

2. При развитии терминального состояния:

— сердечно-легочная реанимация (см. стандарт «Внезапная смерть»).

3. При декомпенсации кровообращения:

— в/в капельное введение реополиглюкина, кристаллоидных р-ров;

— при необходимости — дофамин 200 мг в 400 мл изотонического р-ра NaCl или любого другого кристаллоидного р-ра в/в со скоростью, обеспечивающей поддержание АД на уровне 120... 140 мм рт. ст.;

— глюкокортикоидные гормоны — преднизолон или солу-медрол 90-150 мг или бетаметазон (целестон) 12—16 мг в/в.

4. При бессознательном состоянии:

— осмотреть и механически очистить полость рта;

— прием Селлика;

— провести прямую ларингоскопию — голову не разгибать!;

— стабилизация шейного отдела позвоночника — легкое вытягивание руками;

— интубировать трахею (без миорелаксантов! ) вне зависимости оттого будет проводиться ИВЛ или нет; миорелаксанты (сукцинилхолин-хлорид, дитилин, листенон) в дозе 1—2 мг/кг вводятся только врачами реанимационно-хирургических бригад.

При неэффективности самостоятельного дыхания:

— искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции (12—14 л/мин для больного с массой тела 75—80 кг).

5. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедикации:

— ввести п/к 0, 1% р-р атропина — 0, 5-1 мл;

— в/в пропофол 1—2 мг/кг или натрия тиопентал 3—5 мг/кг или седуксен 0, 5% р-р — 2-4 мл или 20% р-р натрия оксибутирата 15—20 мл, дормикум 0, 1-0, 2 мг/кг;

— при транспортировке контролировать дыхательный ритм.

6. При внутричерепном гипертензионном синдроме:

— в/в 1% р-р фуросемида (лазикса) 2—4 мл (при декомпенсированной кровопотере — сочетанная травма — лазикс не вводить! )

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒