Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 17Следующая ⇒

Различают перфорации хронических и острых язв. По локализации встречаются язвы желудка (малой кривизны, передней и задней стенки, кардиальные, пилорические) и двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные). Прободение может быть типичным — в свободную брюшную полость или атипичным — прикрытым, в сальниковую сумку, в забрюшинную клетчатку.

Д - ка:

Различают 3 стадии в течении прободной язвы.

Стадия шока (первые б ч) характеризуется резкой болью в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу «удара кинжалом». Возможна рвота. Отмечается бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, АД снижено. Температура тела нормальная. Живот в дыхании не участвует, втянут. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. При пальпации — выраженное напряжение мышц (живот «как доска»). Симптом Щёткина — Блюмберга положительный. При перкуссии может отмечаться исчезновение печеночной тупости.

Стадия мнимого благополучия (после 6 ч) характеризуется уменьшением болей в животе, но нарастают симптомы перитонита и общей интоксикации: тахикардия, повышение температуры тела, сухость языка, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника. Перкуторно — газ и наличие жидкости в верхних отделах и в отлогих местах живота, перистальтика вялая. Симптом Щеткина— Блюмберга положительный.

Стадия перитонита (развивается через 10—12 ч от начала заболевания). Боли в животе усиливаются, беспокоит чувство вздутия, неотхождение газов, температура тела повышается, нарастает тахикардия. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Перистальтические шумы либо ослаблены, либо отсутствуют.

Прикрытая перфоративная язва

Может начинаться также остро, с «кинжальной боли», признаков коллапса, шока, с напряжения мышц передней брюшной стенки. Однако по мере «прикрытия» язвы краем правой доли печени или прядью большого сальника все эти признаки могут исчезать. Чаще наблюдается клиника вялотекущего перитонита. Прободение в сальниковую сумку не сопровождается «шоковой» реакцией, боли значительно меньшей интенсивности, чем при классической картине прободения. Зона наибольшей болезненности с возможным инфильтратом локализуется в эпи-, мезо-, гастральной области. Симптомы раздражения брюшины, как правило, не выражены. При прободении в забрюшинное пространство быстро проявляются местные и общие признаки гнойного воспаления, и первые часы возможно появление локализованной подкожной эмфиземы и поясничной области справа.

Диф. д - ка:

Прободную язву следует дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, от абсцесса брюшной полости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной колики, свинцовой колики, а также от нижнедолевой пневмонии, базального плеврита, инфаркта миокарда, от табетических кризов.

Н.П.:

— больного уложить нa щит и носилки с поднятым головным концом и согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах;

— холод на живот;

— ввести назогастральный зонд для отсасывания содержимого желудка;

— при явлениях шока — в/в введение полиглюкина, 0, 9% р-ра NaCl, 5% р-ра глюкозы;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острые желудочно-кишечные кровотечения

Осложнения многих заболеваний различной этиология. Наиболее частые их причины — хронические и острые язвы желудка к двенадцатиперстной кишки, новообразовании, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия.

Д - ка:

Для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление болевого и диспепсического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения, употребления соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов. У них наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности при ощупывании живота.

При кровотечениях из опухоли характерны: «желудочный» анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяется болезненность в эпигастрии, иногда прощупывается новообразование, бугристая печень, выявляется асцит. Типичным для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок), являются рвота кровью или цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой «полным ртом» или «фонтаном».

«Кровавый» стул (типа «каловое желе») при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта указывает обычно на массивное, угрожающее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2). Наблюдаются потеря сознания и коллапс. Дегтеобраэный жидкий стул указывает на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери.

Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней степенью кровопотери.

Для заболеваний подвздошной и толстой кишки характерно выделение при дефекации малоизмененной крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения относят к геморрагиям смешанного вида, имеющим скрытый и явный период. Скрытый период начинается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появляются: слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота, потливость и обмороки. Ректальное исследование обязательно у всех больных с подозрением на кровотечение, в частности, у больных с так называемым «постобморочным состоянием».

Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты или мелены. Затем появляются признаки остро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость, холодный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение АД, тахикардия.

В диагнозе направления обязательно указывается степень тяжести кровопотери.

Диф. д - з:

Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболеваниях), которые отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом.

Н.П.:

— строгий носилочный режим; при коллапсе — транспортировка и положении Тренделенбурга;

— пузырь со льдом на живот;

— запрещается прием пищи и воды;

— в/в введение 10 мл 10% р-ра кальция хлорида и 4 мл 3% викасола;

— инфузии плазмозамещающих препаратов, вначале в/в струйно, затем — при АД больше 80 мм рт. ст. - -капельно;

— в/в введение дицинона 1—2 ампулы — 12, 5% р-ра или андроксона 1—2 ампулы в/м;

— оксигенотерапия;

— при критической гиповолемии 2 мл 0, 2% р-ра норадреналина или 1 мл 1% р-ра мезатона в 800 мл 5% глюкозы капельно на фоне достаточного восстановления ОЦК;

— при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода ввести зонд Блекмора;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острый холецистит

Д - ка:

В анамнезе: желчнокаменная болезнь, схожие приступы и прошлом, возможно данные предыдущих обследований: УЗИ, холецистография.

Характерна локализованная острая боль в правом подреберье. При холецистите кроме локализованной боли в правом подреберье, здесь же выявляется болезненность при пальпации, можно определить (у 30% больных) увеличение желчного пузыря, локализованное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга локализован в этой же области. Кроме того, характерны симптомы Ортнера, Кера и Мерфи, возможна иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецистокоронарный синдром Боткина).

При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее состояние больного: появляются желтуха, тахикардия, ознобы, явления печеночно-почечной недостаточности (обратить внимание на количество выпитой жидкости и выделенной за сутки мочи! ). В данном случае диагноз должен быть сформулирован так: острый калькулёзный холецисто-холангит, механическая желтуха, интоксикация легкой, средней или тяжелой степени.

К осложненным формам острого холецистита относятся: околопузырный инфильтрат или абсцесс, а также местный или разлитой желчный перитонит. Под желчной коликой следует понимать кратковременный болевой приступ в правом подреберье, проходящий или самостоятельно или под влиянием спазмолитиков, не сопровождающийся явлениями обшей интоксикации. На догоспитальном этапе диагноз «некупирующаяся желчная колика», также как и диагноз «обострение хронического холецистита», следует признать ошибочным, способствующим дальнейшей неправильной тактике в стационаре.

Диф. д - ка:

Следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рака печеночного угла толстой кишки.

Н.П.:

— применение спазмолитических препаратов: нитроглицерин — 1 табл. под язык, но-шпа 2% р-р 2—4 мл или 2% р-р папаверина 1—2 мл, 2, 4% р-р эуфиллина 5 мл в 5% р-ре глюкозы 500 мл в/в;

— в/в введение р-ра Рингера—Локка, гемодеза, реополиглюкина или других плазмозамещающих р-ров;

— в/в капельное введение 0, 25% р-ра новокаина (100-150 мл);

— антигистаминные препараты (димедрол 1% р-р 1—2 мл или супрастин 2% р-р 1—2 мл в/в);

— пузырь со льдом на область правого подреберья;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острый панкреатит

Под острым панкреатитом подразумевают острый воспалительный процесс поджелудочной железы ферментативной природы с развитием панкреонекроза, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

Основные причины — желчнокаменная болезнь, употребление алкоголя, травма. Предрасполагающий фактор — ожирение.

Выделяют:

1. Отечную форму острого панкреатита.

2. Геморрагический панкреонекроз.

3. Жировой панкреонекроз.

4. Смешанную форму панкреонекроза.

5. Гнойно-некротический панкреатит.

Д - ка:

Начало острое, внезапное с появления резкой интенсивной боли в эпигастральной области. Боли иррадиируют в поясницу, могут носить опоясывающий характер. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая, не приносящая облегчения. Характерными являются признаки ранней интоксикации организма: выраженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, цианоз лица, губ, бледность (мраморность) кожных покровов, липкий пот, явления эйфории, возможен интоксикационный психоз. Появляется выраженный парез кишечника, максимально приближенный к началу заболевания. С развитием ферментативного перитонита можно определить симптом Щёткина—Блюмберга. Напряжение мышц живота, как правило, не выражено. Могут быть положительными симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона. Инфильтрат, пальпируемый в проекции поджелудочной железы, может распространяться на другие отделы брюшной полости.

Диф. д - з:

Следует дифференцировать от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, от острого холецистита, кишечной непроходимости, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, острого аппендицита, от острого инфаркта миокарда.

Н.П.:

— голод;

— холод на эпигастральную область;

— применение спазмолитических средств: нитроглицерин под язык — 1 табл., но-шпа по 2 мл или 2% р-р папаверина 2—4 мл, платифиллин по 1—2 мл в/в на 500 мл 0, 9% р-ра NaCl или 5% р-ра глюкозы;

— в/в введение 1 мл 0, 1% р-ра атропина;

— антигистаминные препараты (димедрол 2% р-р 1 мл или пипольфен 2, 5% р-р 2 мл в/м);

— зонд в желудок для удаления желудочного содержимого;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Кишечная непроходимость

Д - ка:

Первая фаза характерна интенсивными схваткообразными болями в животе, задержкой стула и газов. Пульс учащен. Живот вздут, напряжение его усиливается во время «схваток», при аускультации живота слышна резко усиленная перистальтика, иногда видимая на расстоянии.

Во второй фазе боли в животе стихают, но нарастает общая интоксикация, тахикардия. Кожные покровы бледные, могут быть «мраморной» окраски. Язык сухой обложен налетом. Может быть выражен синдром Валя (видимая асимметрия живота, видимая перистальтика, прощупывание резистентной выпуклости, тимпанит при перкуссии над выпуклостью). Появляется «шум плеска».

Третья фаза — развитие перитонита. На фоне равномерного вздутия живота при продолжающемся неотхождении газов и стула, появляется рвота «калового» характера, черты лица заостряются, язык сухой, резки выражена тахикардия, симптом Щёткина—Блюмберга положительный по всему животу, сохраняется «шум плеска». При исследовании per rectum — положительный симптом Обуховской больницы — баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние ануса.

Диф. д - ка:

Необходимо дифференцировать от панкреатита, прободной язвы желудка, острого холецистита, от разлитого перитонита иной этиологии, от спаечной болезни органов брюшной полости.

Н.П.:

— введение назогастрального зонда, промывание желудка;

— в/в введение плазмозамещающих р-ров;

— введение спазмолитических средств (но-шпа 2 мл, галидор — 2 мл в/м):

— введение антигистаминных препаратов:

— экстренная госпитализация и хирургическое отделение.

Ущемленные грыжи

Среди ущемленных грыж преобладают паховые, бедренные, пупочные и послеоперационные. Реже встречаются ущемления грыж белой линии живота, боковых отделов живота, промежностных, поясничных и внутренних грыж; Бывают также первичные и вторичные ущемления. По характеру ущемления — эластические, каловые, ретроградные, пристеночные, интерстициальные. Их осложнениями являются острая непроходимость кишечника, некроз, перфорация ущемленного органа, флегмона грыжевого мешка, восходящий тромбоз сосудов брыжейки, перитонит.

Д - ка:

Складывается из типичных местных и общих признаков.

Местные признаки:

— боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при развитии ее ущемления:

— нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания, его напряжение и невозможность вправления;

— отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Общие признаки в виде различной степени эндогенной интоксикации зависят от вида ущемления и возраста больного. Нарастает тахикардия, язык постепенно становится сухим, появляются положительные симптомы раздражения брюшины, задержка стула и газов, тошнота и рвота.

Особый вид внутреннего ущемлении — это ущемленная диафрагмальная грыжа. Ущемление может произойти на фоне уже имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи или быть его первым проявлением. Внезапно возникают боли в левой половине груди и в животе. Часто развиваются явления шока. Вскоре к болям присоединяется рвота (при ущемлении желудка — рвота с кровью). Общее состояние больного тяжелое. Наблюдается резкая одышка, цианоз, тахикардия, язык сухой. С течением времени явления интоксикации и обезвоживания нарастают, а болевой синдром уменьшается.

Диф. д - ка:

Ущемленную паховую или пахово-мошоночную грыжу следует дифференцировать от пахового лимфаденита, острой водянки яичка, орхоэпидидимита, перекрута яичка и семенного канатика, туберкулезного натечника.

Ущемленную бедренную грыжу — от лимфаденита, острого тромбофлебита варикозного узла большой поверхностной вены у места впадения ее в глубокую, туберкулезного натечника, от метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, реже — от аневризмы бедренной артерии.

Ущемленную диафрагмальную грыжу приходится дифференцировать от инфаркта миокарда, острого геморрагического панкреонекроза, тромбоза мезентериальных сосудов, странгуляционной непроходимости кишечника, от острого заворота желудка и релаксации диафрагмы.

Н.П.:

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение, транспортировка на носилках;

— категорически запрещается попытка вправить грыжу, применять анальгетики, ванну, тепло;

— госпитализация показана также, если к моменту осмотра ущемленная грыжа вправилась.

Больные с невправимой грыжей и болевым синдромом также должны госпитализироваться в стационар по экстренной помощи.

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ (ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ)

Д - ка:

Первым кардинальным субъективным симптомом острой артериальной непроходимости является сильная локализованная боль. При эмболии она наступает внезапно, боли носят постоянный характер. Затем у больных появляется чувство анемии в пальцах конечности, ощущение «ползания мурашек» невозможность активного движения пальцев, а затем и сгибания суставов.

Объективными признаками острой артериальной непроходимости являются:

— отсутствие пульса в артериях дистальнее места закупорки;

— снижение местной температуры (определяется тыльной стороной кисти врача);

— снижение или отсутствие всех видов чувствительности;

— исчезновение сухожильных рефлексов;

— побледнение, а затем мраморность кожных покровов;

— нарушение функции конечности вплоть до возникновения мышечной контрактуры.

Диф. д - з:

Дифференцировать от тромбофлебита глубоких вен, от органической патологии центральной или периферической нервной системы, сопровождающейся парезами и параличами конечностей.

Н.П.:

— обезболивание (в/в или внутриартериальное введение 2% р-ра промедола или омнопона в количестве 1 мл);

— снятие спазма сосудов (в/в или внутриартериальное введение 2% р-ра папаверина или 2 мл но-шпы);

— профилактика восходящего и нисходящего тромбоза;

— улучшение снабжения тканей кислородом.

Внутривенная терапия:

— р-р реополиглюкина 400 мл (при его отсутствии 0, 25% или 0, 5% р-р новокаина или изотонический р-р NaCl) с добавлением: 1 мл 2% р-ра промедола, или пантопона, 2 мл но-шпы или 2 мл 2% р-ра папаверина, 10 мл трентала или агапурина, 3—4 ампулы по 2 мл или 1—2 ампулы по 10 мл солкосерила, через систему (не добавлять во флаконы) вводится 5 000 ЕД гепарина на 10 мл изотонического р-ра NaCl. Для первичной профилактики восходящего и нисходящего тромбоза можно ввести низкомолекулярный гепарин (клексан, фраксипарин, кливарин, фрагмин). Вводить только под кожу живота!

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА

Д - ка:

При остром тромбозе глубоких вен голени наиболее характерна быстро усиливающаяся боль в икроножных мышцах, появление отека, локализующегося в области лодыжек. Цианоз кожи и расширение поверхностной венозной сети бывают выражены в зависимости от количества тромбированных глубоких вен.

Важным признаком острого тромбоза глубоких вен голени является симптом Хоманса — боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы — и повышение местной кожной температуры, а также общая температурная реакция. При подвздошно-бедренном тромбозе внезапное «необъяснимое» повышение температуры тела, боли в конечности, пояснично-крестцовой и пахово-подвздошной области, а также отек и багрово-синюшная окраска конечности являются наиболее патогномоничными симптомами этого заболевания. При переходе тромбоза на вены таза резко возрастает болевой синдром, ощущение распирания конечностей, возможен пятнистый цианоз кожи, усиление поверхностного венозного рисунка. Крайне тяжелая форма — так называемая «голубая гангрена».

Диф. д - з:

Нужно дифференцировать от острой артериальной непроходимости, сдавления глубоких вен опухолью с возникновением флеботромбоза, постфлебитическим синдромом и лимфостазом, а также с отеком нижних конечностей вследствие сердечной недостаточности.

Н.П.:

Направлена на борьбу с болью, применение спазмолитиков (но-шпа 2 мл в/в или в/м), фибринолитиков, антикоагулянтов и противовоспалительных средств. Фибринолитики — стрептаза, стрептокиназа или кабикиназа. Исходная доза 250 000-500 000 ЕД в 100 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида. Затем в течение последующих 8 ч в стационаре вводят 750 000—1 500 000 стрептазы, растворенных в 500—1 000 мл того же р-ра со скоростью 30-40 капель в 1 мин. Курс лечения 3 сут, сочетая с введением гепарина до 20 000—30 000 ЕД в сутки в/в или в/м. Вместо гепарина или после 1 дня введения обычного гепарина можно начинать лечение низкомолекулярными гепаринами (клексан, фрагмин, кливарин, флаксипарин). Кливарин — 0, 25 мл один раз в сутки только п/к в область живота или бедра. Можно использовать флаксипарин 0, 3 мл также один раз в сутки в течение 7 сут. Показано применение антибиотиков, бисептола. На конечности накладывается эластичный бинт. Возвышенное положение конечности.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок — это остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате тяжелой травмы и характеризуется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма.

Д - ка:

Основывается на характере травмы (см. стандарты «Переломы и вывихи», «Раны») величине кровопотери и нарушениях кровообращения и дыхания.

Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным возбуждением больного, бледностью кожного покрова, потоотделением, тахикардией. АД может быть нормальным.

Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушениями сознания и кровообращения.

Шок I степени

Легкая заторможенность. Бледная, холодная кожа. Положительный симптом «белого пятна». АД — 90... 100 мм рт. ст. ЧСС — до 100 уд. в 1 мин. Учащенное дыхание. Величина кровопотери — 15—25% ОЦК (750-1250 мл).

Шок II степени

Заторможенность. Кожа бледная, холодная, мраморный рисунок. Холодные конечности. Снижение диуреза. АД 70...80 мм рт. ст., ЧСС — до 110-120 уд в 1 мин. Величина кровопотери — 25—35% ОЦК (125-1750 мл).

Шок III степени

Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему. Холодная, с землистым оттенком кожа. Заостренные черты лица. Анурия. АД — 60 мм рт. ст. и ниже. Диастолическое АД — не определяется, ЧСС — 130—140 уд в 1 мин. Величина кровопотери — до 50% ОЦК (2500 мл).

Величину кровопотери определяют также по индексу Альговера (см. стандарт «Кровопотеря») или характеру травмы.

При закрытых переломах кровопотеря составляет:

— лодыжки — 300 мл;

— плеча и голени — до 500 мл;

— бедра — до 2 л;

— костей таза — до 3 л.

Н.П.:

— временная остановка кровотечения (см. стандарт «Раны»).

— обезболивание.

1 вариант — в/в введение атропина (0, 1% р-р — 0, 5 мл), димедрола (1% р-р — 2 мл), седуксена (0, 5% р-р — 2 мл), затем медленно кетамин и дозе 1—2 мл/кг.

При тяжелой черепно-мозговой травме кетамин не вводить!

2 вариант — в/в введение атропина (0, 1% р-р — 0, 5 мл), седуксена (0, 5% р-р — 2—3 мл) и трамала (2—3 мл/кг) или фентанила (0, 005% р-р — 2 мл).

Функцию снижения болевого синдрома выполняет и транспортная иммобилизация.

— восполнение кровопотери; при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 200-500 мл с таким расчетом, чтобы в течение 5—7 мин обеспечить определяемый уровень АД: состав и количество вводимых плазмозамещающих р-ров зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации.

При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии — безотлагательная транспортировка в стационар с извещением персонала последнего.

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒