Острая дыхательная недостаточность при дифтерии

Д - ка:

Для дифтерии характерно специфическое воспаление в виде кожистых, плохо снимающихся, оставляющих осадненный след пленок на зеве. Пленки тонут в стакане с водой («водяная проба»), при растирании ложечкой на блюдце не крошатся, сохраняют кожистый вид («проба с растиранием»), развивается, отек шеи, гипертермия (см. выше стандарт «Инфекционно-токсический шок»).

Причины развития ОДН при дифтерии — дифтерийный круп на фоне токсической дифтерии и инфекционно-токсического шока и дифтерийный полирадикулоневрит (6—8-я неделя заболевания у больных не получивших противодифтерийную сыворотку).

Признаки дифтерийного крупа:

I стадия — лающий кашель, осиплость голоса;

II стадия — шумное «пилящее» дыхание, афония, включение вспомогательной мускулатуры, инспираторная одышка;

III стадия — асфиксия, возбуждение с переходом в кому, бледность, тахикардия, выпадение пульсовой волны во время вдоха, декомпенсированный инфекционно-токсический шок.

Признаки дифтерийного полирадикулоневрита:

— парез и паралич мягкого неба;

— поперхивание и дисфагия;

— поиск фиксации плечевой мускулатуры для обеспечения дыхания, остановка дыхательных движении.

Диф. д - з:

Проводится от ангины, острых респираторных заболеваний, гриппа, ожогов глотки прижигающими жидкостями.

Н.П.:

— экстренная доставка в стационар для специфического лечения противодифтерийной сывороткой. На догоспитальном этапе — патогенетическая терапия гипертермии и инфекционно-токсического шока (см. выше);

— при асфиксической (III) фазе крупа — интубация трахеи;

— при локализованном крупе — продленная назофарингеальная интубация, при дифтерии гортани и трахеи — трахеостомия с удалением пленок злектроотсосом;

— при ОДН, осложнившей полирадикулоневрит, — ИВЛ тугой маской или посредством интубации трахеи.

Основные опасности и осложнения:

Ошибочная диагностика ангины, гриппа у больных дифтерией. Просмотр начала развития острой дыхательной недостаточности — игнорирование афонии, поперхиваний, пареза и паралича мягкого неба, клинической картины полирадикулоневрита. Отказ от комплексной терапии инфекционно-токсического шока на догоспитальном этапе. Лечение больных на дому, позднее введение противодифтерийной сыворотки, развитие анафилактических реакций на ее введение вне стационара.

Неотложные состояния при осложнённом гриппе

Д - ка:

В период эпидемии диагноз гриппа ставится с учетом эпид-обстановки.

Признаки тяжелого гриппа и развития осложнений: гипертермия, адинамия, головная боль, тахикардия, одышка, олигурия, возбуждение, а также критическое падение температуры тела на фоне снижения АД и психической заторможенности (инфекционно-токсический шок), менингеальные симптомы и судороги (отек мозга), нарастание одышки, тахипноэ, боли в грудной клетке при дыхании (пневмония с исходом в острую дыхательную недостаточность), кожные геморрагии, носовые кровотечения и кровохаркание (геморрагический синдром), признаки ухудшения фоновых заболеваний, значительное ухудшение самочувствия, служащее поводом обращения за неотложной помощью в течение суток.

Диф. д - з:

Проводится от острого менингита и менингоэнцефалита, острой пневмонии, туберкулеза легких, обострения хронических заболевании сердца, почек, эндокринных заболеваний, нарушении нормального течения беременности.

Н.П.:

— в/м введение 5 мл противогриппозного   глобулина;

— преднизолон 90—120 мг (2 мг/кг массы тела) в/в (в/м);

При гипертермии:

— в/м р-р анальгина 50% - 2 мл, р-р димедрола 1 % - 2 мл (детям в возрастных дозах);

— при отеке мозга и легких — лазикс 40—60 мг, оксигенотерапия.

Специфическая терапия сопутствующих заболеваний и патологических состояний:

— строго по показаниям;

— неотложная терапия инфекционно-токсического шока (см. выше соответствующий раздел);

— транспортировка в инфекционный стационар.

Основные опасности и осложнения:

— нераспознавание на фоне гриппозной эпидемии менингита и менингоэнцефалита;

— просмотр развития инфекционно-токсического шока и острой дыхательной недостаточности;

— оставление на дому больных с обострением тяжелых сопутствующих заболеваний и нарушением нормального течения беременности без адекватного лечебного обеспечения в случаях отказа больных от госпитализации.

Острая печёночная недостаточность при инфекционных заболеваниях

Д - ка:

ОПН развивается на фоне вирусного гепатита и не зависит от степени выраженности желтухи. Симптомами ОПН служат усиление головной боли, слабость, головокружение, тошнота и повторная рвота, психомоторное возбуждение, с дезориентацией, переходящее в сопор и кому

Диф. д - з:

Острые психические расстройства, в том числе интоксикационной этиологии.

Н.П.:

— для снятия психомоторного возбуждения в/м р-р дроперидола 0, 25% — 2-4 мл или в/в р-р седуксена 0, 5% — 2 мл;

— при сохранении возбуждения — повторить;

— госпитализация в инфекционное отделение.

Осложнения и опасности:

— нераспознавание основного заболевания и доставка больного и психиатрический стационар;

— смерть от острой печеночной недостаточности.

Острая почечная недостаточность при малярии и других инфекционных заболеваниях

Д - ка:

Острая почечная недостаточность развивается при инфекционно-токсическом или гиповолемическом шоке (см. выше), геморрагической лихорадке, лептоспирозе, малярии.

В течении острой почечной недостаточности различают начальную стадию, стадию олигоурии, полиурии и стадию выздоровления.

Дня распознавания геморрагической лихорадки и лептоспироза следует учитывать летне-осеннюю сезонность и контакте грызунами, среди симптомов — высокую лихорадку, геморрагическую сыпь, боли в животе, поясничной области, миалгию, а для лептоспироза — дополнительно желтуху, увеличение и болезненность почек и селезенки, судороги.

Для распознавания малярии следует иметь ввиду предшествующее пребывание больного в жарких и эндемичных по малярии местностях или наличие малярии в течение последних двух лет, гемотрансфузии в течение 3 мес. до заболевания, периодические подъемы температуры тела, несмотря на проводимое (не относящееся к малярии) лечение.

Острая почечная недостаточность при коматозной малярии характеризуется гипо- и анурией на фоне снижения АД, гипертермии и триады:

жар, пот, озноб — при выраженной неврологической симптоматике: головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, диплопия, анизокория, нистагм, судороги, менингеальные симптомы, сопор, кома.

На догоспитальном этапе важное значение имеет эпиданамнез, в стационаре — паразитологическое исследование.

Острая почечная недостаточность при гемоглобинурийной лихорадке обусловлена массивным гемолизом из-за приема противомалярийных, антимикробных и жаропонижающих препаратов (хинин, сульфаниламиды, ацетилсалицилаты).

Признаки:

— ухудшение состояния вплоть до комы;

—желтуха;

— тёмно-коричневая моча

Диф. д - з:

Проводится от острой почечной недостаточности и гепаторенального синдрома неинфекционной этиологии (острый гломерулонефрит, острые экзогенные интоксикации, в первую очередь, сурогатами алкоголя и солями тяжелых металлов), инфекционной, интоксикационной и механической желтухи.

Н.П.:

— при малярийной коме: в/в капельно 10 мл 5% р-ра глюкозы, 60 мг преднизолона (или 300 мг гидрокортизона), 10 мл панангина, 1 мл 5% р-ра лазикса; в/м — 10 мл 25% р-ра магния сульфата.

— при гемоглобинурийной лихорадке дополнительно: немедленная отмена препаратов, вызывающих гемолиз, грелки к поясничной области. В фазе анурии: в/в капельно 400 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната, 10 мл 2, 4% р-ра эуфиллина, 4—6 -мл 1% р-ра лазикса; детям — те же препараты в возрастных дозах;

— транспортировка в стационар.

Осложнения и опасности:

— нераспознавание малярии и ее ятрогенных осложнений;

— применение салицилатов в лечении гипертермии;

— ошибочная диагностика заболеваний психиатрического профиля и ботулизма с проведением не показанных лечебно-тактических мероприятий (попытка купирования острого психоза психотропными препаратами, промывание желудка, слабительные).

Острая пневмония

Острая пневмония — инфекционное заболевание, вызываемое различными ассоциациями грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, вирусной инфекцией. В настоящее время основной возбудитель — стафилококк.

Д - ка:

Крупозная пневмония — острое начало, резкий озноб, сильная головная боль, высокая температура тела, боли в боку, легкое покашливание, усиливающееся при глубоком дыхании, выраженная одышка, отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании; перкуторно — тимпанический звук над пораженным участком легкого; аускультативно — дыхание везикулярное ослабленное.

В последующие 2—3 дня — интенсивный кашель с трудноотделяемой вязкой слизисто-гнойной мокротой, иногда ржавого цвета или с кровохарканьем. При перкуссии над пораженным участком притупление, выслушивается «шум трения» плевры, который сменяется крепитирующими и влажными мелкопузырчатыми хрипами, ослабленное дыхание становится бронхиальным, жестким.

Мелкоочаговая пневмония — менее острое начало, клиническая картина более сглажена, отсутствие кровохарканья.

Осложнения крупозной пневмонии:

— острая артериальная гипотензия, делириозный синдром, инфекционно-токсический шок;

— острая артериальная гипотензия проявляется усилением головной боли, головокружением, резко усиливающимися при изменении положения тела; при попытке сесть или встать возникают тяжелые обмороки, связанные с ортостатическим коллапсом;

— делириозный синдром развивается на высоте интоксикации; проявляется беспокойством, чувством тревоги, двигательным возбуждением, повышенной говорливостью, галлюцинациями — иногда устрашающего характера;

— инфекционно-токсический шок — это полиорганная недостаточность при общей воспалительной реакции на инфекцию (см. стандарт «инфекционно-токсический шок»).

Н.П.:

Основные принципы лечения крупозной пневмонии:

— своевременное выявление осложнений раннего периода (артериальная гипотензия, делириозный синдром, инфекционно-токсический шок);

— немедленное проведение мероприятий по их устранению и госпитализация больного в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Интенсивная терапия артериальной гипотензии: придание больному положения с опущенным головным и приподнятым ножным концом носилок;

— срочная пункция или катетеризация центральной или периферической вены;

— в/в струйно плазмозамещающие р-ры: полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, гемодез, 5% р-р глюкозы — общий объём не менее 1000-1500 мл;

— глюкокортикоидные гормоны, в пересчете на преднизолон — 60—90 мг в/в струйно;

— вазопрессоры: норадреналин 2-4 мл 0, 1% р-ра в/в или допамин 5 мл на 200 мл одного из плазмозамещающих р-ров до достижения уровня АД не менее 90... 100 мм рт. ст.

— кислородотерапия: непрерывная подача через маску наркозного аппарата или ингалятора кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода не более 30-40%;

— антиоксиданты: унитиол — 5% р-р 1 мл/10 кг массы тела в/в, аскорбиновая кислота — 5% р-р 0, 3 мл/10 кг массы тела в/в, токоферол — 20—40 мг/кг массы тела в/м;

— гепарин 5—10 тыс. ЕД в/в капельно или струйно.

Лечение делириозного синдрома:

— надежная фиксация пациента;

— срочная пункция или катетеризация периферической вены;

— в/в седуксен (реланиум); повторное введение не раньше чем через 15 мин до достижения седатации;

— при недостаточном эффекте от введения седуксена (реланиума) — натрия оксибутират 20% р-р -80-100 мг/кг массы тела (40—50 мл) в/в медленно;

Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока (см. соответствующий стандарт)

Лечение мелкоочаговой пневмонии осуществляется в домашних условиях.

Современные требования к антибактериальной терапии:

— использование антибиотиков широкого спектра действия;

— применение максимально больших доз;

— короткий курс со сменой антибиотиков;

— сочетание антибиотиков с сульфаниламидными препаратами. Начинать антибактериальную терапию следует с назначения полусинтетических пенициллинов:

— ампиокс — по 1 г 4—6 раз в сутки, в сочетании с аминогликозидами;

— гентамицин — 1, 8 мг/кг массы тела в сутки;

— сигмамицин, бруломицин — по 500 мг 2 раза в/в;

— при отсутствии ампиокса, ампициллина и оксациллина — назначить гентамицин — 1, 8 мг/кг массы тела с ристомицином или линкомицином — 500 000 ЕД 2 раза в сутки;

— отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 2 суток — показание к смене антибиотиков;

— назначаются цефалоспорины 3-4 поколения, обладающие граммположительным и граммотрицательным эффектом: клафоран, цефатоксин, фортум, кефадим и другие — 4-6 г/сут в комбинации с аминогликозидами;

— отсутствие эффекта от терапии в течении 3 сут — показание к назначению тетрациклинов (метациклин, вибрамицин, гликоциклин — 250 мг 2—3 раза в сутки) или антибиотиков резерва (эритромицина, микомицина, ристомицина — по 500 000 ЕД 2 раза в сутки);

— назначение антибиотиков следует сочетать с сульфопрепаратами:

сульфадиметоксин — по 0, 5 г 2 раза вдень, бисептол по 400 мг — 2-3 раза в день или метраджил — по 100 мг 2 раза в день.

Назначение дезагрегантов и реокорректоров:

— трентал — 50—300 мг/сут в/в;

— компламин 15% р-р 2 мл в/в или в/м;

— реополиглюкин — 10 мл/кг массы тела в сочетании с 5000 - 100000 ЕД гепарина в/в (при отсутствии кровохарканья);

— курантил — 2-4 мл в/в.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 7-10 дней является показанием для лечения больного в условиях стационара.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Отравления (интоксикации, острые передозировки) — патологические состояния, вызванные действием токсических веществ экзогенного происхождения при любых путях их поступления в организм.

Тяжесть состояния при отравлении обусловлена дозой яда, путем его поступления, временем экспозиции, преморбидным фоном больного осложнениями (гипоксия, кровотечение, судорожный синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.).

Врачу догоспитального этапа необходимо:

— соблюдать «токсикологическую настороженность», (условия окружающей среды, в которых произошло отравление, наличие посторонних запахов могут представлять опасность для бригады скорой помощи);

— выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению (когда, чем, как, сколько, с какой целью) у самого больного, если он находится в сознании или окружающих лиц;

— собрать вещественные доказательства (упаковки из под лекарств, порошки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) для химико-токсикологического или судебно-химического обследования;

— зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые были у больного до оказания медицинской помощи, в том числе медиаторные синдромы, которые являются результатом усиления или угнетения симпатической и парасимпатической систем (см. приложение).

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8910 11 12 13 Следующая ⇒