Острые инфекционные заболевания

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 17Следующая ⇒

Неотложные состояния при острых инфекционных заболеваниях связаны с развитием или угрозой развития инфекционно-токсического шока, гиповолемического шока, острой дыхательной недостаточности, полиорганной недостаточности и обострением течения сопутствующих заболеваний.

На догоспитальном этапе в оказании экстренной медицинской помощи чаще нуждаются больные с менингококковой инфекцией, острой кишечной инфекцией, тяжелыми и осложненными формами гриппа, дифтерией, малярией, ботулизмом, столбняком.

При острых инфекционных заболеваниях нозологическую и синдромальную диагностику следует проводить одновременно.

Нозологический диагноз ставится на основе характерного симптомокомплекса и эпиданамнеза. Синдромальный диагноз отражает в динамике функции жизнеобеспечения, в первую очередь, сердечнососудистой и дыхательной деятельности с учетом гипертермии, состояния сознания и судорожного синдрома.

Распознаванию и коррекции подлежат в, первую очередь, неспецифические жизнеугрожающие осложнения острых инфекционных заболеваний еще до уточнения их нозологии по данным эпиданамнеза и характерных симптомокомплексов.

Инфекционно-токсический шок

Причинами развития инфекционно-токсического шока могут служить, в первую очередь, менингококковая, грибковая и кишечная инфекции, а также другие острые инфекции при неблагоприятном течении заболеваний. В своем развитии инфекционно-токсический шок последовательно проходит 3 стадии — компенсации (шок 1 степени), субкомпенсации (шок II степени), декомпенсации (шок III степени).

Д - ка:

Стадия компенсации характеризуется гипертермией, психомоторным возбуждением, одышкой, тахикардией при сохранении АД на нормальном для данного пациента уровне, гиперемией кожи.

При субкомпенсированном шоке гипертермия трансформируется в невысокий субфебрилитет или даже снижается до нормальных и субнормальных цифр, психическое возбуждение и двигательное беспокойство сменяется адинамией и заторможенностью, сохраняются одышка и тахикардия, АД не претерпевает существенных изменений или снижается незначительно. Гиперемия сменяется бледностью кожного покрова.

Для декомпенсированного шока характерны гипотермия, адинамия, заторможенность, бессознательное состояние; на фоне тахикардии отмечается падение АД до критического уровня, цианоз на фоне одышки и судорог.

Диф. д - з:

Проводится для выбора оптимальной противошоковой терапии между инфекционными заболеваниями, течение которых осложняется развитием инфекционно-токсического шока, — генерализованной менингококковой инфекцией, гриппом, кишечной инфекцией, гипертоксической дифтерией.

Генерализованная менингококковая инфекция (менингококкемия, менингококковый сепсис) характеризуется ригидностью затылочных мышц и другими оболочечными симптомами, а также специфическими кожными высыпаниями — менингококковой экзантемой. Через несколько часов от начала заболевания сначала на конечностях, потом на ягодицах и туловище появляются звездчатые петехии, которые сливаются в крупные геморрагии и далее в обширные сине-багровые пятна с участками некроза.

Геморрагический синдром при гриппе проявляется петехиальными высыпаниями, не достигающими той степени выраженности, какая характерна для менингита. При затруднениях в дифференцировании диагнозом выбора является острый менингит. Инфекционно-токсический шок при острых кишечных инфекциях обычно развивается на фоне диареи еще до развития гиповолемического шока и характеризуется специфическим эпиданамнезом.

Инфекционно-токсический шок при токсической форме дифтерии отмечается отеком шейной клетчатки от одностороннего в области подчелюстных узлов до двустороннего на всем протяжении шеи до ключиц и ниже в сочетании с характерной дифтерийной пленкой в виде налетов.

Лечение:

У взрослых компенсированный инфекционно-токсический шок инфузионной терапии не требует и при доставке в стационар лечение ограничивается применением жаропонижающих средств: анальгин 50% р-р — 2 мл и димедрол 1% р-р — 2 в/м; при возбуждении и судорогах — седуксен 0, 5% р-р — 2-4 в/м (в/в) и магния сульфат 25% р-р — 10 (15) в/м.

При субкомпенсированном шоке в/в капельно вводят 400 мл полиглюкина (реополиглюкина) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90—120 мл или равнодействующие дозы других препаратов — дексаметазон, метилпреднизолон и т. д.).

При декомпенсированном шоке полиглюкин вводят струйно с последующим переходом на капельную инфузию, а при отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики — 5 мл (200 мг) допамина на 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в.

Возбуждение и судороги купируются внутривенным введением 0, 5% р-ра седуксена в дозе 2—4 мл или 10—20 мл 20% р-ра натрия оксибутирата.

При установленном диагнозе менингита вводят левомецитин сукцинат натрия в дозе 25 мл/кг массы тела, и 2—4 мл 1 % р-ра фуросемида (лазикса).

Инфекционно-токсический шок при гриппе требует дополнительного введения 5 мл противогриппозного (донорского, противокоревого)  -глобулина в/м, а также 5—10 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 10 мл 10% р-ра кальция глюконата в/в.

Основные опасности и осложнения:

Нераспознавание инфекционно-токсического шока в результате ошибочной трактовки снижения температуры тела до субнормальных и нормальных цифр и прекращения психомоторного возбуждения, как показателей улучшения состояния больного. Ошибочный диагноз гриппа у больного менингитом и ангины у больного дифтерией. Ошибочная констатация судорожного синдрома, не связанного с инфекционно-токсическим шоком и отказ от проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе при доставке больного в стационар под прикрытием только противосудорожной терапии.

Гиповолемический шок

Причиной развития гиповолемического шока служит профузная диарея и неукротимая рвота, приводящие к потере тканевой жидкости, нарушению перфузии тканей, гипоксии, метаболическому ацидозу. В течении гиповолемического шока выделяются 4 степени обезвоживания, соответствующие объему потери жидкости в соотношении с массой тела.

Д - ка:

На основании желудочно-кишечного расстройства и эпиданамнеза следует распознать острую кишечную инфекцию, при установлении связи с приемом недоброкачественной пиши — пищевую токсикоинфекцию, обеспечить забор проб выделений больного и остатков пиши, выявить наличие гиповолемического и (или) инфекционно-токсического шока (см. выше) решить вопрос о способе регидратации.

Первая степень обезвоживания — гиповолемический шок I степени — характеризуется жаждой, сухостью во рту, тошнотой, одно-, двукратной рвотой, цианозом губ, частотой стула 3—10 раз в сутки, гипертермией или субфебрилитетом. Это соответствует потере жидкости в количестве 1-3% к массе тела.

Вторая степень обезвоживания — гиповолемический шок II степени — характеризуется жаждой, сухостью слизистых оболочек рта и кожных покровов, акроцианозом, судорогами в икроножных мышцах, уменьшением объема мочеотделения, гипотензией, тахикардией, снижением тургора кожи, 3—10-кратной рвотой, частотой стула до 10—20 раз в сутки. Температура тела нормальная. Это соответствует потере жидкости в количестве 4-6% к массе тела.

Третья степень обезвоживания — гиповолемический шок III степени — характеризуется цианозом, сухостью кожных покровов и слизистой оболочки, выраженным снижением тургора тканей, афонией, олиго- или анурией, тахикардией, гипотензией, одышкой. Температура тела нормальная. Это соответствует потере жидкости в количестве 7—10% к массе тела.

Четвертая степень обезвоживания характеризуется гипотермией, анурией, тотальным цианозом, тоническими судорогами, а также прекращением рвоты и отсутствием стула.

Диф. д - з:

Учитывая полиэтиологичность кишечной инфекции на догоспитальном этапе следует установить диагноз острой кишечной инфекции, при выявленной связи с употреблением недоброкачественных пищевых продуктов — пищевой токсикоинфекции, при конкретной эпидемиологической ситуации — холеры. Перед проведением терапии следует исключить диагноз острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и хирургических осложнений (кишечных повреждений) острых кишечных инфекций, а также острого инфаркта миокарда.

При идентификации судорожного синдрома, особенно у детей, а также в III и особенно IV степени гиповолемического шока следует не упустить из вида предшествующие клинические проявления обезвоживания (эксикоза).

Учет медико-социальной характеристики больного позволяет дифференцировать гиповолемический шок при острой кишечной инфекции (пищевой токсикоинфекции) на фоне алкогольно-абстинентного синдрома или алкогольного делирия, что исключает регидратацию, но с учетом угрозы возникновения и прогрессирования отека мозга требует дополнительных медикаментозных мероприятий (см. ниже).

Н.П.:

Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке заключается в первичной регидратации в объеме, соответствующем расчетному обезвоживанию.

Больным с первой степенью обезвоживания можно ограничиться оральной регидратацией; при более тяжелых степенях, в сохраненном сознании и способности принимать жидкость внутрь целесообразно начать с энтеральной регидратации, затем перейти на инфузионную.

Энтеральной регидратации предшествует промывание желудка 2% р-ром питьевой соды. Промывание желудка, безусловно, показано при пищевой токсикоинфекции и достоверном исключении инфаркта миокарда и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

При оральной регидратации используется медленное питье небольшими глотками 1 л теплой (38...40⁰С) воды с 20 г глюкозы, 3, 5 г NaCl, 2, 5 г натрия бикарбоната, 1, 5 калия хлорида. Глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид — пищевой солью, натрия бикарбонат — питьевой содой. Для пероральной регидратации можно использовать инфузионные полиионные р-ры с добавлением 40% глюкозы из ампул.

Для инфузионной регидратации используются полиионные р-ры с добавлением 20—40 мл 40% р-ра глюкозы в объёме возмещения расчетной потери жидкости со скоростью 100-120 мл/мин. На капельное введение переходят после нормализации пульса и стабилизации АД на рабочих цифрах.

Прессорные амины (в отличие от инфекционно-токсического шока) и сердечно-сосудистые средства противопоказаны. Антибиотики не назначают.

Регидратация при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую токсикоинфекцию на фоне алкогольно-абстинентного синдрома, алкогольного делирия и судорог, проводится в тем же объеме, но обязательно дополняется внутривенным введением 4-6 мл 0, 5% р-ра седуксена или 20-30 мл 20% р-ра натрия оксибутирата и 4-6 мл 1% р-ра лазикса (фуросемида) в/в — для стимуляции выделительной функции почек и снятия судорожного синдрома.

Основные опасности и осложнения:

Нераспознавание дегидратационного синдрома и ошибочная трактовка судорог при гиповолемическом шоке IV степени обезвоживания и алкогольно-абстинентном синдроме.

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒