Я стадия — судорожная или коматозная

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 17Следующая ⇒

Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Тонические судороги. Выраженная брадикардия — определение ЧСС проводить не менее 30 с! Гипотония, чаше — АД не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, возможны патологические ритмы дыхания типа Чейн-Стокса.

Н.П.:

Предотвратить дальнейшее охлаждение — снять одежду, защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину. Начать пассивное наружное согревание — завернув в обычное одеяло или использовать одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое «космическое» одеяло).

Начать активное наружное согревание: использовать согревающие пакеты, грелки, бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции крупных сосудов.

Выполнить интубацию трахеи. Начать ИВЛ 100% кислородом. Выполнение интубации трахеи может быть технически затруднено в связи с тоническим судорожным сокращением мускулатуры. Для облегчения — предварительное введение седуксена 0, 3 мг/кг массы тела или оксибутирата натрия в дозе 100 мг/кг. В крайнем случае возможно введение мышечных релаксантов короткого действия (дитилин, листенон и т. п.) в уменьшенной дозе 0, 5 мг/кг.

Начать активное внутреннее согревание с помощью инфузии подогретых до 40...42⁰С р-ров глюкозы, изотонического р-ра и реополиглюкина. Холодные р-ры не вливать!

Возможно использование активного согревания путем промывания желудка; (лаваж) водой с температурой 40...42⁰С или помещение пострадавшего в ванну с горячей водой.

Помнить!

Повышение температуры тела приводит к восстановлению активности ферментных реакции и повышению метаболических потребностей. При исходной глубокой гипотермии восстановление кровотока и, соответственно, метаболическое обеспечение тканей происходит медленнее, чем восстановление температуры. Быстрое согревание, без учета адекватности восстановления кровотока в тканях, может привести к развитию необратимых повреждений и гибели пациента.

В связи с этим, при глубокой гипотермии начальная температура воды в согревающей ванне должна быть выше температуры тела не более, чем на 10…10⁰С и повышаться не быстрее, чем на 5... 10⁰С в час до температуры воды 40... 42⁰C.

Целесообразность проведения активного согревания на догоспитальном этапе определяется в каждом конкретном случае, прежде всего сходя из сроков транспортировки в стационар и имеющихся возможностей.

При остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией. немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (см. стандарт «Внезапная смерть»). На фоне проводимых реанимационных действий, транспортировать пострадавшего в стационар. Увеличить интервалы между введением лекарственных препаратов.

Отморожение

Отморожение является результатом местного воздействия холода. Ведущим фактором в патогенезе являются сосудистые изменения. Длительный сосудистый спазм с нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием. что приводит к трофическим расстройствам.

В течении отморожения выделяют два периода — скрытый и реактивный.

Скрытый период — период гипотермии. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи и отсутствия болевой чувствительности.

Н.П.:

— прекратить дальнейшее охлаждение;

— устранить тесную обувь, одежду и т. п., сдавливающие конечность и нарушающие кроваток;

— провести массаж пораженного участка; запрещается растирание снегом!

— наложить сухую согревающую асептическую повязку;

— дать внутрь аспирин 325 мг и (или) ввести в/в 5 000 ЕД гепарина (при отсутствии общепринятых противопоказаний).

В случае предстоящей транспортировки в стационар (сельская местность) выполнить на промежуточном этапе:

— активное наружное согревание водой с температурой 40...42⁰С;

— инфузию теплого р-ра реополиглюкина вместе со 100 мг трентала;

— восстановление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом, что требует введения аналгетиков, вплоть до наркотических и, иногда снижения скорости согревания, путем использования воды с более низкой температурой.

Реактивный период — наступает через несколько часов после согревания. Характерные признаки — боль, отек, гипертермия с цианотичным оттенком, появление пузырей.

Помощь надогоспитальном этапе включает наложение асептической повязки и симптоматическую терапию.

Госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений.

Поражение электротоком

Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы тока, проходящего через тело пострадавшего, пути его распространения, продолжительности воздействия и состояния организма.

Необходимо иметь ввиду:

— чем выше напряжение тока в электросети, тем выше сила тока проходящего через тело пострадавшего и выше его повреждающее воздействие,

— снижение электрического сопротивления в месте вхождения электротока, например за счет влаги (вода, пот) или более плотного контакта с токонесущим предметом, способно в несколько раз увеличить силу проходящего тока при одном и том же напряжении в сети и, соответственно, увеличить повреждающее действие;

— путь распространения тока через тело пострадавшего получил название «петля тока»; наиболее опасны петли, проходящие через сердце (например, левая рука — правая рука) или головной мозг (голова — рука).

Неотложная помощь:

1 степень.

Направление в стационар для наблюдения в приемном отделении или госпитализации в терапевтическое отделение в связи с возможностью развития отсроченных осложнений.

2 степень:

— ЭКГ, мониторный контроль ритма;

— при наличии значимой экстрасистолии — введение лидокаина в/в, болюсно, в дозе от I до 1, 5 мг/кг + поддерживающая доза: в/м, от 3 до 5 мг/кг (см. раздел «Неотложная помощь при аритмиях»! ).

3 степень:

— ЭКГ, мониторный контроль ритма;

— оксигенотерапия;

— катетеризация периферической вены;

— противоаритмическая терапия (см. раздел «Инфаркт миокарда. Специальные меры профилактики фибрилляции желудочков»):

— пирацетам — в/в, 10 мл 5% р-ра;

— введение антиоксидантов/антигипоксантов: витамин «Е»— в/м, 2 мл; рибоксин — в/в, 10-20 мл или солкосерил (актовегин) — в/в, 2—4 мл;

— по показаниям — противосудорожная терапия: введение в/м 10 мл 25% р-ра сульфата магния и/или в/в седуксен 10 мг.

4 степень:

— мониторный контроль ритма;

— катетеризация периферической вены;

— интубация трахеи, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;

— коррекция аритмий, профилактика фибрилляции желудочков;

— введение антиоксидантов / антигипоксантов;

— противосудорожная терапия — по показаниям;

— при снижении систолического АД ниже 80 мм рт. ст.— инфузия р-ра 200 мг дофамина в 400 мл 5—10% глюкозы или реополиглюкина со скоростью, достаточной для поддержания систолического АД на уровне 80... 100 мм рт. ст.

Утопление

В основе утопления лежит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути и легкие. По виду и причинам утопления различают: истинное (первичное, «мокрое»), асфиксическое («сухое»), «синкопальное» и вторичное утопление. При истинном утоплении в легкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10-12 мл/кг массы тела). Различают истинное утопление в пресной и морской воде со своими патофизиологическими особенностями. Однако уже через несколько минут после поступления воды в легкие происходит выравнивание градиента коллоидно-осмотического давления в альвеолах и сосудах малого круга кровообращения и характер патологических изменений в организме (независимо от типа воды) сводится к отеку легких, дыхательному и метаболическому ацидозу, гиперкалиемии, гиповолемии и крайней степени гипоксии.

Асфиксическое утопление характеризуется стойким ларингоспазмом вследствие попадания небольших количеств поды в верхние дыхательные пути. «Ложнореспираторные» вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выходу жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой пушистой пены, заполняющей дыхательные пути.

При «синкопальном утоплении» смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком периферическом сосудистом спазме вследствие попадания даже небольших количеств воды в верхние дыхательные пути.

Вторичное утопление возникает во время транспортировки и на госпитальном этане после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти. Характеризуется резким ухудшением состояния в связи с повторным отеком легких в результате нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и присоединившейся тяжелой пневмонии.

Д - ка:

В анамнезе — погружение в воду. В начальном периоде истинного утопления извлечённые из воды возбуждены или заторможены. Неадекватная реакция на обстановку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны дыхание шумное с приступами кашля. Гипертензия и тахикардия быстро сменяются гипотонией и брадикардией. Часто рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.

В агональном периоде истинного утопления сознание утрачено, но еще сохранены сердечные сокращения. Кожные покровы резко цианотичные, холодные. Изо рта и носа — пенистая жидкость розового цвета; подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Тризм жевательной мускулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы вялые.

В период клинической смерти при истинном утоплении — дыхание и сердечная деятельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагируют. Для асфиксического и «синкопального» утопления характерны ранее наступление агонального состояния или клинической смерти.

Диф. д - ка:

Утопление следует дифференцировать от «крио» шока, переохлаждения и смерти в воде.

Н.П.:

Основные принципы: устранение последствий психической травмы, переохлаждения и кислородотерапия в начальном периоде утопления; базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти; устранение гиповолемии, профилактика и терапия отека легких, головного мозга.

Устранение последствий психической травмы и переохлаждения:

— пункция или катетеризация периферической или центральной вены;

— седуксен (реланиум) 0, 2 мг/кг массы тела в/в.

При отсутствии эффекта:

— натрия оксибутират 60-80 мг/кг (20-40 мл) массы тела в/в медленно;

— активное согревание пострадавшего.

Кислородотерапия:

— 100% кислород через маску наркозного аппарата или кислородного ингалятора;

— через 15—20 мин от начала кислородотерапии — антиоксиданты;

— унитиол 5% р-р — 1 мл/кг массы тела в/в, аскорбиновая кислота 5% р-р — 0, 3 мл/10 кг массы тела в едком шприце с унитиолом, альфа-токоферол — 20-40 мг/кг массы тела в/м;

— при клинических признаках острой дыхательной недостаточности — вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100% кислородом с помощью мешка Амбу или ДП-10.

Инфузионная терапия.

Направлена на устранение гемоконцентрации, дефицита ОЦК и метаболического ацидоза:

— реополиглюкин (предпочтительно), полифер, полиглюкин, 5–10% р-р глюкозы – 800-1000 мл в/в;

— натрия гидрокарбонат 4-5% р-р — 400-600 мл в/в

.Мероприятия по борьбе с отеком лёгких и головного мозга:

— преднизолон по 30 мг/кг массы тела в/в или метилпреднизолон, гидрокортизон, дексазон в соответствующих дозах;

— натрия оксибутират — 80—100 мг/кг (60-70 мл) массы тела;

— антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) — 1—2 мл в/в;

— М-холинолитики (атропин, метацин) — 0, 1% р-р — 0, 5—1 мл в/в.

Базовая сердечно-легочная реанимация приагональном состоянии и клинической смерти.

Особенности при утоплении:

— не следует пытаться удалить воду из дыхательныхпутей;

— как можно раньше — перевод на искусственную вентиляцию легких;

— ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота, альфа-токоферол, солкосерил);

— к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ («рот-ко-рту», мешком Амбу, ДП-10 и т. д.);

— транспортировка в стационар.

Госпитализируются все пострадавшие ввиду возможного развития «вторичного» утопления.

Странгуляционная асфиксия

Странгуляционная асфиксия — одна из разновидностей острого нарушения проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавлении трахеи, сосудов и нервных стволов шеи. Характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расширением с глубокими нарушениями мозгового кровообращения, диффузными кровоизлияниями в вещество мозга и развитием гипоксемической энцефалопатии.

Д - ка:

Наличие на шее странгуляционной борозды. Отсутствие сознания, резкое двигательное возбуждение, напряжение всей поперечнополосатой мускулатуры. Иногда почти непрерывные судороги. Кожный покров лица цианотичен, петехиальные кровоизлияния в склеры и конъюнктивы. Дыхание учащенное, аритмичное. АД повышено, тахикардия. На ЭКГ постгипоксические изменения миокарда, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Н.П.:

Основные принципы:

— освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли;

— срочная дыхательная или, при необходимости, базовая сердечно-легочная реанимация (при отсутствии признаков биологической смерти);

— искусственная вентиляция легких 100% кислородом;

— антиоксидантная, противосудорожная и антикоагулянтная терапия.

При сохраненной удовлетворительной сердечной деятельности (уровень АД выше критического) при судорогах:

— натрия оксибутират 20% р-р-10 мл + 1 % р-р тиопентал натрия (или гексенал) 10 мл в одном шприце струйно, седуксен (реланиум) — 0, 2 мг/кг массы тела в/в, натрия оксибутират 20% р-р — 80-100 мг/кг массы тела в/в;

— срочная эндотрахеальная интубация на спонтанном дыхании без миорелаксантов или с миорелаксантами (для реанимационно-хирургических бригад скорой помощи);

— искусственная вентиляция легких (или вспомогательная вентиляция) 100% кислородом;

— пункция или катетеризация периферической или центральной вены;

— реополиглюкин (реомакродекс) или полиглюкин-глюкоза 5—10% р-р 400 мл в/в;

— антиоксиданты в/в: — унитиол 5% р-р — 1 мл/кг массы тела, аскорбиновая кислота 5% р-р — 0, 3 мл/кг массы тела, солкосерил — 2-4 мл в/в, альфа-токоферол (витамин Е) — 20—40 мг/кг массы тела в/м: гепарин 5000 ЕД в/в, преднизолон 60—90 мг в/в.

При остановке кровообращения:

—уровень АД ниже критического или не определяется, базовая сердечно-легочная реанимация.

После восстановления сердечной деятельности:

— продолжать ИВЛ 100% кислородом:

— натрия гидрокарбонат 4—5% р-р — 400-600 мл в/в струйно;

— реополиглюкин (реомакродекс);

— полиглюкин;

— 5—10% р-р глюкозы в/в капельно (объем инфузии определяется длительностью транспортировки в стационар);

— седуксен (реланиум) — 0, 2 мг/кг (2-4 мл) массы тела;

— натрия оксибутират 20% р-р 80—100 мг/кг (40—60 мл) массы тела.

При появлении судорог:

— натрия оксибутират в сочетании с барбитуратами (см. выше) или дилантин — 250 мг (5 мл) в/в медленно;

— антиоксиданты в/в и в/м (см. выше);

— преднизолон (метилпреднизолон) — 60—90 мг в/в;

— гепарин — 5000—10000 ЕД в одном из плазмозамещающих р-ров;

— транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапией.

⇐ Предыдущая 8 9 10 11 121314 15 16 17 Следующая ⇒