Постановлением Правительства РФ «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» от 24 июля

Стр 1 из 21Следующая ⇒

2001 г. № 550 внесены изменения и дополнения в методические рекомендации по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. В Приложении 3 упомянутых выше методических рекомендаций приводится Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости.

Чащ е всего работа врача-стоматолога организуется в две смены с чередованием утро—вечер через день. Для выполнения предусмотренных нормативов врач обычно принимает 8—12 пациентов, при этом одна треть из них должны быть первичными, т. е. поступать к врачу по направлению из регистратуры или смотрового кабинета, если он имеется в структуре поликлиники. На первые часы работы обычно назначают более сложных больных, например с пульпитами, периодонтитами. Если в кабинете ведется смешанный прием, то хирургических больных назначают на утренние часы. Больных, нуждающихся в косметическом лечении (реставрации), назначают на прием в дневное время для того, чтобы врач мог определить цвет зубов при естественном освещении. При повторном назначении пациентов необходимо учитывать их возраст, состояние здоровья, режим работы.

Основным документом для учета работы врача-стоматолога любой специальности является медицинская карта стоматологического больного ф. 043-у, утвержденная приказом МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 4 октября 1980 г. № 1030.

Медицинская карта состоит из паспортной части, которая оформляется в регистратуре при первичном обращении пациента в поликлинику, и медицинской части, заполняемой непосредственно врачом.

Паспортная часть. Каждой медицинской карте присваивается порядковый номер, который регистрируется в компьютер е или, при его отсутствии, в специальном журнале.

Графы с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, адреса и места работы больного могут быть заполнены только при наличии документа, подтверждающего личность пациента (паспорт, военный билет или удостоверение военнослужащего). В связи с введением в России обязательного медицинского страхования в паспортной части необходимо указать название страховой компании и номер страхового полиса.

Медицинская часть. Графу «диагноз» заполняют только после полного обследования больного. Допускается его последующее уточнение, расширение или даже изменение с обязательным указанием даты.

Диагноз должен быть развернутым, описательным, только стоматологическим и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (третье издание ВОЗ, 1997 г.).

Жалобы записывают со слов больного или родственников, они должны наиболее полно отражать стоматологический статус пациента.

В графу «перенесенные и сопутствующие заболевания» вносят данные как со слов пациента, на что необходимо сделать ссылку, так и из официальных медицинских документов (выписки из медицинских карт, консультативные заключения, справки, листки нетрудоспособности). В графе «развитие настоящего заболевания» указывают время появления первых признаков заболевания, их причины, динамику развития, проводимое ранее лечение и его результаты.

При описании результатов внешнего осмотра обращают внимание на состояние области височно-нижнечелюстного сустава, поднижнечелюстных и околоушных слюнных желез, лимфатических узлов.

Осмотр полости рта начинают с оценки твердых тканей зубов и тканей пародонта, что отмечают в зубной формуле. В соответствии с решением Совета Стоматологической Ассоциации России, с 2000 г. повсеместно введена зубная формула, принятая ВОЗ (см. главу IV «Методы обследования больного»).

Зубная формула отражает наличие кариозных полостей, корней зубов, ортопедических конструкций, состояние пародонта, степень его атрофии и степень подвижности зубов. Под зубной формулой записывают дополнительные данные относительно зубов, альвеолярных отростков и др.

При каждом обращении пациента и проведении ему лечебных мероприятий необходимо разборчиво и подробно вести «дневник», отражающий жалобы больного на момент обращения, объективный статус, диагноз и перечень лечебно-профилактических мероприятий. Завершают записи отметкой об объеме выполненной работы, выраженном в УЕТ, фамилией и подписью врача.

В каждом лечебном учреждении может заполняться только одна медицинская карта, в которой делают записи все специалисты, дабы сохранить преемственность при лечении больного.

В медицинской карте должны быть следующие вкладыши:

• листок уточненных диагнозов, в который вносят только впервые установленные диагнозы (кроме инфекционных заболеваний, которые фиксируют при каждом их случае);

• листок для отметок осмотра на онкопатологию;

• листок для учета R-нагрузок;

• листок для результатов микрореакций.

Медицинская карта стоматологического больного является юридическим документом, не выдается на руки пациентам, хранится в регистратуре 5 лет, а затем сдается в архив со сроком хранения 75 лет.

Приказом МЗ СССР «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствования формы организации стоматологического приема» от 25 января 1988 г. № 50 утверждены следующие учетные формы документации:

• листок ежедневного учета работы врача-стоматолога ф. № 037/у-88 (Приложение 2);

• сводная ведомость учета работы врача-стоматолога ф. № 039-2/у (Приложение 3);

• типовая инструкция по заполнению ф. № 037-2у-88 (Приложение 4).

2.5. Планирование работы врача-стоматолога

В практическом здравоохранении объем медицинской помощи определяется по количеству УЕТ, которое должен выполнить врач-стоматолог в течение года.

При этом учитывается необходимость использования каждым врачом 4 ч рабочего времени ежемесячно для проведения санитарно-просветительской работы, потери рабочего времени из-за временной нетрудоспособности по причине болезней врачей-стоматологов и для посещения врачебных и научно-практических конференций. Кроме того, в каждом лечебно-профилактическом учреждении имеется план профессионального усовершенствования врачей (1 раз в 5 лет). Сумма всех этих потерь рабочего времени с учетом 36 рабочих дней, используемых на отпуск, должна вычитаться из общего числа рабочих дней. В таком случае формула расчета планового годового объема деятельности врача-стоматолога приобретает следующее содержание:

Б = 25 х (365 — в — п — z — с — з — к — у), где

Б — годовой планируемый объем работы врача-стоматолога;

25 — норма нагрузки врача-стоматолога в день, утвержденная приказом

МЗ СССР «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема (УЕТ)» от 25 января 1988 г. № 50;

365 (366) — число дней в году;

в — число выходных дней в году (рассчитывается по пятидневной рабочей неделе согласно постановлению Минтруда от 29.12.92 г. № 65);

п — число праздничных дней в году;

г — число дней основного (24) и дополнительного (12) отпусков (в соответствии со ст. 67 КЗОТ рассчитывается по шестидневной рабочей неделе);

с — число дней для проведения санитарно-просветительской работы (4 ч в месяц х 10, 5 мес = 42 ч, или 7 рабочих дней);

з — число рабочих дней, утраченных по заболеваемости врачей (среднее число дней нетрудоспособности среди врачей учреждения за год составляет, исходя из практики, от 10 до 12 рабочих дней);

к — число рабочих дней, затраченных на проведение конференций (2 ч в месяц х 10, 5 мес = 21 ч, или 3, 5 рабочих дня);

у— число рабочих дней, затраченных на курсы усовершенствования (не менее 144 ч, или 24 рабочих дня 1 раз в 5 лет).

В результате указанных расчетов число дней в году, когда врач непосредственно выполняет свою врачебную функцию, составляет ориентировочно 175, при этом максимально возможная величина — 4525 УЕТ.

Вместе с тем руководителям лечебно-профилактических учреждений дано право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки с учетом уровня стоматологической заболеваемости населения, ее структуры, обеспеченности врачебными кадрами, оснащенности современным оборудованием, внедрения экономичных, но производительных технологий и других конкретных местных условий (приказ МЗ СССР от 29.12.79 г. № 1332).

2.6. Анализ деятельности стоматологического отделения, кабинета. Показатели работы врача-стоматолога

Результативность деятельности клиники, отделения, кабинета или врача оценивается по основным показателям, характеризующим их работу, в сравнении со средними показателями по городу (области) за предыдущие годы.

Для оценки работы врача-стоматолога на терапевтическом приеме рассчитывают следующие количественные показатели.

1. Принято больных в день.

2. Наложено пломб в день.

3. Санировано больных в день.

4. Выработано УЕТ в день.

5. Первичных больных (%).

6. Санировано от первичных (%).

7. Количество УЕТ на 1 посещение.

8. Количество УЕТ на 1 пломбу.

9. Количество посещений на 1 пломбу.

Качественные показатели работы врачей-стоматологов на терапевтическом приеме имеют не менее важное значение для оценки их деятельности.

1. Преобладание количества пломб, наложенных при неосложненном кариесе, над количеством пломб, наложенных после лечения пульпитов и периодонтитов, не менее чем в 2 раза.

2. Преобладание количества наложенных пломб над количеством произведенных удалений зубов не менее чем в 2 раза.

3. Законченность постановкой пломбы начатого лечения зуба при среднем количестве не более 2 посещений на 1 пломбу.

4. Отсутствие осложнений после лечения зубов.

5. Длительность сохранения в зубе наложенной пломбы не менее 2 лет.

6. Применение обезболивающих средств при обработке кариозных полостей.

7. Расширение показаний к консервативной терапии зубов, осложненных периодонтитом с учетом новейших достижений стоматологии.

8. Применение рентгенодиагностики во всех случаях лечения пульпитов и периодонтитов.

9. Снятие зубного камня (при его наличии) у всех больных, обратившихся за любой стоматологической помощью.

10. Выделение специальных врачебных приемов для лечения больных с пародонтитом.

11. Проведение систематической плановой санации, а также применение реминерализирующих препаратов фтора и др.

12. Проведение обязательной санации полости рта при хронических заболеваниях (туберкулезная интоксикация, ревматизм, желудочно-кишечные заболевания и др.) в контакте с участковым врачом.

13. Диспансеризация стоматологических больных.

2.7. Экспертиза нетрудоспособности в практике стоматолога-терапевта

Экспертиза нетрудоспособности в системе здравоохранения имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение. В практической деятельности врачу любой специальности, в том числе и стоматологу, постоянно приходится решать три взаимосвязанных вопроса: диагноз, лечение и трудоспособность больного. В отношении последней врач должен выявить:

а) причины утраты трудоспособности;

б) степень и характер нетрудоспособности;

в) начало и продолжительность нетрудоспособности.

Нетрудоспособность — это невозможность продолжать привычную профессиональную деятельность вследствие медицинских или социальных противопоказаний.

Временная нетрудоспособность — невозможность по состоянию здоровья выполнять работу в течение относительно небольшого промежутка времени — носит обратимый, преходящий под влиянием лечения характер.

Экспертиза временной нетрудоспособности трудящихся осуществляется в лечебно-профилактическом учреждении врачом или комиссией врачей в соответствии с положением, утвержденным приказом МЗМП РФ «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» от 13.01.95 г. № 5.

В стоматологической практике решение вопроса о трудоспособности больного зависит от квалификации врача, его умения правильно и своевременно диагностировать общее и стоматологическое заболевание, уточнить его характер, стадию, определить и назначить необходимые методы лечения с соблюдением принципов реабилитации с момента первой встречи врача и больного. Доля случаев нетрудоспособности от числа всех обращений за стоматологической помощью составляет от 2, 4 до 4, 8 %.

В практической деятельности стоматолога-терапевта вопрос экспертизы нетрудоспособности пациента чаще всего возникает при острых и обострениях хронических воспалительных процессов периапикальных тканей зубов, при заболеваниях слизистой оболочки рта, языка, тканей пародонта. Пациенты с болезнью твердых тканей зубов (повышенное стирание зубов, сошлифовывание зубов, эрозия, кариес и т. д.) чаще всего трудоспособны и в освобождении от работы не нуждаются. При остром пульпите, когда ночные боли вызвал и нарушение нормального отдыха, а на врачебном приеме невозможно было полностью устранить боль, пациентам, профессия которых требует значительной концентрации внимания (летчик, крановщик, водитель и др.), врач имеет право выдать листок нетрудоспособности на 1—2 дня. Этой ж е категории больных листок нетрудоспособности может выдаваться на 1 день (по показаниям) в случае применения во время лечения наркотических и сильнодействующих препаратов.

Утрата трудоспособности при гингивите зависит от его стадии и характера общего заболевания, вызвавшего развитие гингивита. При обострении хронического гингивита листок нетрудоспособности может быть выдан сроком от 3 до 6 дней и при язвенно-некротическом гингивите — до 7—10 дней. При различных формах хейлита, в случае развития воспалительных явлений в толще губы, вопрос о продолжительности временной нетрудоспособности решается индивидуально. Это зависит от профессии больного, его речевой нагрузки. Например, при актиническом хейлите, во время его обострения, сопровождающегося общим недомоганием, временна я нетрудоспособность может составить 2—4 дня. Врач-стоматолог может встречаться в своей практике с такими заболеваниями, как пузырчатка, туберкулез, красна я волчанка, сифилис. В этих случаях диагностика, лечение и экспертиза нетрудоспособности должны проводиться с участием врачей других специальностей (фтизиатра, дерматолога, венеролога).

В амбулаторной стоматологической практике рекомендуется выдача листка нетрудоспособности на короткие сроки (2—3 дня) с последующим краткосрочным продлением, при необходимости, что позволяет вести динамическое наблюдение за больными. Следует помнить, что из-за высокой ре генеративной способности тканей челюстно-лицевой области клиническая картина стоматологических заболеваний очень изменчива. Наблюдение больных через короткие сроки позволяет учесть изменения и активизировать лечение путем дополнительных назначений и манипуляций.

Временная нетрудоспособность удостоверяется листком нетрудоспособности, а в некоторых, указанных в законодательстве случая х — справкой лечебно-профилактических учреждений.

Листок нетрудоспособности — документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность и дающий право невыхода на работу, на отпуск и на получение денежного пособия из средств социального страхования. Листок нетрудоспособности обеспечивает учет, отчетность и возможность изучения заболеваемости с временной потерей трудоспособности.

Выдача листков нетрудоспособности производится в соответствии с инструкцией «О порядке выдач и документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан», утвержденной приказом МЗМ П РФ от 19.10.94 г. № 206 и постановлением ФС С РФ от 19.10.94 г. № 21 «Об утверждении инструкции о порядке выдач и документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан». Оформление документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, осуществляется в соответствии с приказом МЗМП РФ от 13.01.95 г. № 5.

Существует три системы выдачи листков нетрудоспособности: централизованная, децентрализованная и смешанная. При централизованной системе листки нетрудоспособности выдаются ответственным лицом в специально организованных кабинетах (бюро) по выдаче листков нетрудоспособности, куда поступают медицинские карты больных с записями лечащих врачей. Эта система применяется в стационарах и крупных поликлинических лечебно-профилактических учреждениях. При децентрализованной системе, чащ е всего практикуемой в сельском здравоохранении, листки нетрудоспособности выдаются под роспись лечащему врачу, который по мере их расходования отчитывается по корешкам выданных листков нетрудоспособности. Достаточно часто применяется смешанная система, когда большая часть листков нетрудоспособности выдается централизованно в регистратуре или специально организованном кабинете (бюро), но некоторым специалистам, в основном участковым или цеховым врачам, определенное их количество выдается под роспись для выдач и больным на дому. При этом отчетность такая же, как и в предыдущем случае. Такая система наиболее часто применяется в поликлинических лечебно-профилактических учреждениях и, особенно, во время эпидемий инфекционных заболеваний.

При выдаче листков нетрудоспособности и определении сроков его продления лечащий врач основывается на всестороннем медицинском освидетельствовании больного (определение вида, причины нетрудоспособности, степени выраженности функциональных изменений, исхода болезни и трудового прогноза) после личного осмотра с соответствующей записью в медицинской документации. Неправильная выдача или неправильное заполнение листка нетрудоспособности влечет за собой дисциплинарную и уголовную ответственность. Лицам, обратившимся за медицинской помощью в свое рабочее время, но признанным врачом трудоспособными, может выдаваться справка лечебно-профилактическим учреждением произвольной формы.

2.8. Диспансеризация в стоматологии

Диспансеризация стоматологических больных является комплексным методом раннего выявления больных, нуждающихся в долговременном и динамическом наблюдении, высококвалифицированного обследования и лечения их, проведения индивидуальной и групповой, социальной и медико-биологической профилактики стоматологических заболеваний.

Основные принципы системы диспансеризации стоматологических больных декларируются следующими позициями.

1. Плановость — установление последовательности и оптимальных сроков проведения организационных, лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий.

2. Комплексность: а) направление лечебных мер не только на ликвидацию локального процесса, но и на общее оздоровление организма; б) проведение мероприятий по оздоровлению окружающей среды; в) проведение оздоровительных мероприятий совместно с педиатрами, терапевтами, гигиенистами, врачам и других специальностей, средним медицинским персоналом и общественностью.

3. Выбор ведущего звена из общего комплекса мероприятий (особое внимание уделяется при этом тем лечебно-профилактическим мероприятиям, которые при данном виде патологии являются решающими).

4. Дифференцированный подход к назначению оздоровительных мер с учетом: уровня и структуры стоматологической заболеваемости и обусловливающих их факторов; степени обеспеченности населения врачами и состояния материально-технической базы стоматологической службы; оптимального использования имеющихся сил и средств.

Под диспансерным наблюдением могут находиться больные с активно протекающим кариесом зубов, а также некариозными поражениями зубов; заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта; одонтогенными невралгиями и невритами тройничного нерва; хроническим остеомиелитом челюстей и хроническим одонтогенным гайморитом; некоторыми предраковыми и злокачественными заболеваниями лица и органов полости рта; врожденными расщелинами губы и неба; аномалиями раз вития и деформации челюстей и др.

Перечень стоматологических заболеваний, предусматривающих диспансерное наблюдение, определен приказом МЗ СССР «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» № 770 от 30 мая 1986 г.

2.9. Плановая санация полости рта

Согласно классификации ВОЗ принят о подразделять профилактик у на первичную, вторичную и третичную. Вторичная профилактика — это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение рецидивов и осложнений заболеваний. Основным мероприятием по вторичной профилактике стоматологических заболеваний является санация полости рта. В. Ф. Рудько предложил различать несколько форм санации: индивидуальную, организованную (разовую или периодическую) и плановую.

Индивидуальная санация проводится по обращаемости населения, т. е. когда пациент обратился к врачу-стоматологу по поводу лечения конкретного больного зуба. При этом лечат все нуждающиеся в этом зубы и удаляют имеющиеся назубные отложения.

Разовая, или периодическая санация предполагает одномоментную санацию полости рта в организованных коллективах (школах, промышленных предприятиях и др.) или у определенных групп населения (допризывники, беременные, ветераны и инвалиды) с определенной периодичностью (например, один раз в год). Это более эффективна я форма санации, она направлена на устранение имеющихся патологических процессов.

Возможность сохранить зубы, предупредить возникновение стоматологических заболеваний, в частности кариеса, и избежать развития его осложнений предоставляет плановая санация. Она позволяет выявить формы поражения зубов и добиться своевременного и полного их излечения.

Санацию полости рта можно проводить различными методами: централизованным, децентрализованным и бригадным (смешанным). Выбор метода зависит от распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний, состояния стоматологической службы, обслуживаемого контингента населения и других факторов.

Централизованный метод плановой санации проводится в условиях стоматологического лечебно-профилактического учреждения (отделения) и предусматривает осмотр, диагностику и все виды лечения стоматологических заболеваний. Работа врача-стоматолога в стационарных условиях при наличии хорошего оборудования, достаточного количества инструментария и высокого качества материалов позволяет проводить централизованную плановую санацию на хорошем уровне. Вместе с тем во многих случаях представляет определенные сложности доставка пациентов в поликлиники, особенно когда речь идет о детях.

Эти трудности можно исключить, применяя децентрализованный метод плановой санации. В этом случае врач-стоматолог направляется в организованные коллективы (школы, промышленные предприятия, учреждения и организации), в которых оборудуется стоматологический кабинет (чаще всего временно, в приспособленном помещении). Недостатком этого метода является то, что врач работает в неблагоприятных условиях, чаще всего на плохом или портативном оборудовании, при недостатке инструментария, невозможности использовать современные материалы, проводить дезинфекционные мероприятия и стерилизацию. От этого соответственно снижается качество санационных мероприятий.

Для проведения плановой санации в больших коллективах и сокращения продолжительности этой работы используется бригадный метод. Он предусматривает формирование бригады из 3—5 стоматологов разных специальностей,

1—2 медицинских сестер. Имеется опыт использования для этих целей специально оснащенных автобусов, особенно при выезде в населенные пункты сельских районов. Однако этому методу присущи те же недостатки, что и предыдущему.

Ранее при проведении санации широко практиковалось Разделение во времени осмотра полости рта и лечения. В настоящий момент рекомендуется проводить лечение пациента непосредственно после осмотра, что позволяет сократить число посещений к врачу.

Для количественной оценки санационной работы используется ряд показателей.

1. Охват профилактическими осмотрами (%):

Правильно организованная и проводимая на высоком качественном уровне плановая профилактическая санация позволяет снизить стоматологическую заболеваемость.

2.10. Заболеваемость

Заболеваемость — это показатель распространения болезней, выявленных и зарегистрированных в течение года среди населения в целом или в отдельных группах (возрастных, половых, территориальных, профессиональных и др.), исчисляемый на определенное количество населения (100, 1000, 10 000, 100 000 жителей). Изучение заболеваемости населения является необходимым условием для правильной организации работы органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений. Основными источниками информации и методами при изучении заболеваемости являются: а) обращаемость населения за врачебной помощью — заболеваемость по данным обращаемости;

б) результаты медицинских осмотров отдельных групп населения — заболеваемость по данным медицинских осмотров; в) сведения о временной нетрудоспособности рабочих и служащих в связи с болезнью и др.

Для выявления двух основных показателей стоматологической заболеваемости — распространенности стоматологических заболеваний и интенсивности поражения проводятся эпидемиологические обследования. В Росси и последнее широкомасштабное эпидемиологическое стоматологическое обследование населения проведено по инициативе штаб-квартиры ВОЗ в Женеве и сотрудничающего центра ВОЗ при Московском государственном медико-стоматологическом университете в соответствии с приказом МЗМП РФ «О проведении эпидемиологического стоматологического обследования населения Российской Федерации» от 5 мая 1996 г. № 181. Это первое в России единовременное исследование, проведенное по единым диагностическим критериям с участием калиброванных специалистов, прошедших предварительное обучение на кафедре профилактики МГМСУ. В ходе исследования осмотрено 47 338 человек в 150 городских и 47 сельских населенных пунктах из 46 субъектов Российской Федерации.

Уровень заболеваемости кариесом оценивали:

1) по распространенности:

50—70 % — высокий;

70—90 % — массовый;

свыше 90 % — сплошной;

2) по интенсивности КПУ:

до 3, 0 — низкий;

3, 0—6, 0 — средний;

более 6, 0 — высокий.

В табл. 2.1 представлена стоматологическая заболеваемость в Российской Федерации по результатам эпидемиологического обследования в 1996 г.

Как свидетельствуют результаты исследования, имеется тенденция роста распространенности кариеса с 22 % у детей 6 лет до 99 % у пожилых людей. В таком соответствии

Таблица 2.1

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒