Реанимация и интенсивная терапия при геморрагическом шоке проводится последовательно на 3-х этапах.

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 10Следующая ⇒

1.На догоспитальном этапе (на месте происшествия и во время транспортировке пострадавшего в стационар): первая помощь заключаются в следующем:

А. Уменьшение или устранение гемодинамических расстройств, прежде всего гиповолемии. Основным лечебным мероприятием должна быть массивная и быстрая инфузионная терапия. Это коллоидные растворы – полиглюкин, реополиглюкин, а также кристаллоиды – физ. раствор, р-р Рингера, хлосоль, дисоль и др. Безусловно, остановка наружного кровотечения ( способы временного гемостаза ) должна предшествовать инфузионной терапии.
Б. Уменьшение или устранение имеющихся явлений острой дыхательной недостаточности (ОДН), причиной которой может быть аспирация крови, рвотных масс, ликвора при переломе основания черепа. Особенно часто это осложнение наблюдается у больных с о спутанным или отсутствующем сознанием и, как правило, сочетается с западением корня языка.
Лечение сводится к механическому освобождению рта и ротоглотки, аспирации содержимого с помощью отсоса. Транспортировка может осуществляться с введенным воздуховодом.

В. Проведение обезболивания медикаментозными средствами, не угнетающими дыхание и кровообращение. Из наркотических анальгетиков - лексир, фортрал, трамал; из ненаркотических - анальгин, баралгин, кеторол, их можно сочетать с антигистаминными препаратами

Реанимация в случае клинической смерти по причине острой кровопотери проводится по общепринятым правилам.

2. Госпитальный этап в приёмном покое - первая доврачебная помощь. В качестве примера можно привести следующий порядок действий:

А. Сразу при поступлении больному проводят измерение АД, частоты пульса и дыхания и заносят эти данные в карту наблюдения.
Б. Катетеризация периферической вены (освоить периферию).

В. Взятие крови для определения группы и резус – фактора (кровь надо взять до начала переливания полиглюкина, так как возможны ошибки при проведении исследования), а также на ОАК для определения эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветного показателя и ОЦК.

Г. Катетеризация мочевого пузыря для оценки часового диуреза.

Д. Наложение электродов для мониторинга.

Е. Введение назогастрального зонда при кровотечении из желудка для контроля кровотечения и проведения лечебных процедур.

Госпитальный этап (специализированная помощь в отделении реанимации).

1.Катеризация крупных вен, что позволяет осуществлять быструю инфузию.

2. Инфузия. Что переливать? Дело в том, что организмчеловека легче переносит анемию, т.е. снижение гемоглобина, чем гиповолемию, т.е. снижение ОЦК. Поэтому, в первую очередь возмещаем кровопотерю по объёму. Начинаем со струйного переливания полиглюкина или реополиглюкина-400-800 мл. Темп введения может достигать 300-500 мл/мин. После этого начинаем переливание белковых препаратов (альбумин, протеин, плазма). Затем кристаллоиды (физ. раствор, глюкозу). Переливание крови показано при снижении НВ ниже 60-80 г/л, гематокрита ниже 25%.

3. Коррекция метаболического ацидоза. Бикарбонат натрия, трисамин.

4. Введение больших доз глюкокортикоидных гормонов. Они в больших дозах не только улучшают сократительную функцию миокарда, но и снимают спазм периферических сосудов.

5. Для снятия периферического спазма также применяют дроперидол.

6.Введение ингибиторов протеолитических ферментов. Контрикала-

100 000 ЕД., трасилола - 200 00 ЕД., гордокса до 1 млн. ЕД.

7. Поддержание адекватного диуреза. В норме - 1мл в мин. или 50-60 мл в час. Говоря об адекватности диуреза, необходимо решить вопрос об объёме инфузии. Объём переливаемой жидкости должен превышать объём кровопотери, и чем она больше, тем больше это превышение. Н: при кровопотере около 1 л. объём инфузии должен быть не менее 2 л. При 2л кровопотере общий объём должен быть не менее 5-6л. При кровопотери 3 и более литров объём инфузии составляет 10-12 л. Пока мы это количество жидкости не введём в/в, диурез будет неадекватным (сниженным) или его вообще не будет. Введение мочегонных средств ( лазикса, фуросемида).

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК.

По тяжести занимает первое место среди всех видов шока т.к. он, как правило, сопровождается кровотечением (геморрагический шок), болью (болевой шок), развитием инфекционных осложнений (септический шок) и нередко сопровождается СДС.

Различают 2 фазы или стадии развития Т. Ш.

1. Эректильная - отражает механизм защиты - повышается тонус симпатической н. с, в крови увеличивается концентрация сосудосуживающих средств (адреналин, норадреналин), происходит перераспределение крови и жидкости в организме. Клинически состояние тяжёлое, но стабильное. Сознание сохранено, иногда отмечается возбуждение. Кожа бледная, пульс учащён, АД в норме или умеренно снижено. Создаётся обманчивое впечатление о тяжести состояния больного и интенсивная терапия будет отложена или проведена не в полном объёме.

2. Торпидная фаза – больной почти не реагирует на боль, он в сознании, но безразличен к своему состоянию. Кожа и видимые слизистые землистого цвета, холодные на ощупь. Пульс частый, более 120 в 1 мин., едва прощупывается (нитевидный). АД обычно ниже 60 мм рт ст. Отмечаются расстройства дыхания, оно может быть учащено, угнетено, прерывистым или апноэ. Резко уменьшается или прекращается мочеотделение.

Описание Пироговым 2 фаз шока.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ.

Производят временную остановку кровотечения.

2. Налаживают в/в переливание в плазмозамещающих (коллоидных растворов). Полиглюкин, реополиглюкин, затем кристаллоидов (физ. раствор, глюкозу).

Осуществляют иммобилизацию переломов, закрывают рану асептической наклейкой.

Если у пострадавшего имеется пневмоторакс – закрытый (асептическую повязку), открытый (оклюзионную повязку), клапанный – переводим его в открытый, отсасываем воздух и дренируют плевральную полость

5. В/в глюкокортикоиды.

6. Адекватное обезболивание. Помимо в/м введения промедола, морфина фентанила, производят новокаиновые блокады, прибегают к ингаляции закиси азота.

7. Устраняют ацидоз. Сода, трисамин.

8. Если после инфузионной терапии и введения глюкокортикоидных гормонов АД продолжает держаться на низких цифрах, то начинают введение допамина (допмин, дофамин). Его особенностью является то, что при различной дозировке и темпе введения отмечается различный, прямо противоположный эффект. Т.е., в малых дозах (1-3 мкг/кг/мин) вызывает периферическую вазодилятацию и увеличение кровотока в почках, мезентеральных, коронарных и мозговых сосудах. В средних дозах (5-10 мкг/кг/мин) улучшает сократительные свойства миокарда и сердечный выброс. А в больших дозах (10-20 мкг/кг/мин) вызывает спазм периферических сосудов и подъём АД.

9. Если Т Ш вызван раздавливанием конечности («синдром длительного раздавливания»), когда выражена интоксикация – используют экстракорпоральные методы очищения крови (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, гемодиализ, УФО крови).

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК.

(Бактектеремический, токсико-инфекционный).

Септический шок развивается в результате генерализованного или ограниченного инфекционного процесса (сепсиса, перитонита, тяжелого токсикоза и др.), который может первоначально и не быть инфекционным, но в последующем к нему присоединяется инфекция (тромбоз мезентеральных сосудов, панкреонекроз).

Неотложному хирургическому лечению должны подвергаться все очаги инфекционного воспаления, как первичные, так и вторичные. Необходимо как можно раньше их выявлять и санировать.

Наиболее частыми осложнениями у реанимационных пациентов являются пневмонии, септицемия (бактериемия), инфекция мочевыводящих путей, которые имеют свои особенности течения и требуют дополнительной терапии.

Причины увеличения частоты, и тяжести течения гнойной инфекции в хирургии многообразны:

—увеличение объема оперативных вмешательств, особенно у пациентов с высокой степенью риска;

—расширение методов инструментального обследования и лечения, сопровождающихся инфицированием пациента (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные трубки, эндоскопические манипуляции и др.);

—широкое распространение антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов в результате необоснованного применения антибиотиков.

Значительную роль в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний играет анаэробная инфекция.

КЛИНИКА СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА.

Септический шок характеризуется внезапностью развития и часто начинается с озноба, повышения температуры и ухудшения общего состояния пациента. Встречается и постепенное развитие. Кожа у пациента вначале сухая, теплая, розовая, затем становится влажной, холодной и бледной, а при тяжелом шоке цианотичной. Резко нарушается психическое состояние, вплоть до отсутствия сознания.

Одышка является ранним признаком ОДН. Несмотря на перевод пациента на ИВЛ, газообмен не нормализуется, нарастает гипоксия.

Со стороны сердечнососудистой системы отмечается тахикардия, нарушения ритма, ишемия миокарда, у пациентов быстро развивается плохо контролируемая гипотония. Нарастает олигурия и метаболический ацидоз, который позднее переходит в метаболический алкалоз. Появляется желтуха.

ЛЕЧЕНИЕ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА.

Антибактериальная терапия занимает особое место в лечении септического шока. Учитывая постоянный процесс формирования устойчивости микроорганизмов к традиционным препаратам, в последние годы назначают: цефалоспорины третьего (цефотаксим, цефтазидим, цефтри-аксон, цефоперазон) и четвертого (цефпириром) поколений, карбопенемы (имипенем, меропенем), фторхиналоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), а также комбинированные препараты типа тазоцина, уназина, амоксиклава, аугментина.

Для предупреждения грибковой инфекции к антибиотикам добавляют противогрибковые препараты (низорал), при подозрении на генерализацию грибковой инфекции проводят противогрибковую терапию (флюконазол).

Для местного лечения широко используют отечественный антимикробный препарат диоксидин, который остается высокоактивным в отношении основных возбудителей хирургической инфекции, в том числе анаэробных микроорганизмов.

Антибактериальную терапия сочетают с интенсивной инфузионной терапией, направленной на коррекцию гомеостаза, нарушений сердечнососудистой системы, дыхательной недостаточности, лечение ОПН и ОПечН.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

А. Ш. – это ответная гиперреактивная реакция организма, обусловленная наличием антител в плазме к определённым антигенам. Этими антигенами могут быть лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества) а также яды различных насекомых и животных.

Отличительной особенностью А. Ш. является выраженная генерализованная вазодилятация, т.к. здесь вместо адреналина или норадреналина выделяется гистамин или серотонин. Наряду с расширением сосудов отмечается спазм гладкой мускулатуры, что приводит к ларинго - и бронхоспазму.

Клиника А. Ш. характеризуется быстротой развития, иногда через несколько секунд или минут после введения аллергена. Отмечается угнетение сознания, падение А. Д., могут быть судороги, непроизвольное мочеиспускание. Это молниеносное течение, которое может закончиться летально.

У большинства больных заболевание начинается с появления чувства жара, гиперемии лица, чувства страха смерти или депрессии. Появляется головная боль, боль за грудиной, удушье. Иногда развивается отёк Квинке. Резко падает АД, пульс нитевидный.

Интенсивная терапия А. Ш.

1. Прекращение введения лекарств или других аллергенов, наложение жгута проксимальнее места введения препарата, пузырь со льдом на место инъекции.

Место инъекции обколоть 0, 25% р-ром новокаина с 0, 1%-0, 5 мл. адреналина, он суживает сосуды и расширяет бронхи. В другой участок тела ввести еще 0, 5 мл 0, 1% раствора адреналина. Далее адреналин рекомендуется вводить по 0, 5 мл 0, 1% раствора в/в в 5-7 мл изотонического раствора натрия хлорида каждые 10-15 минут до выведения больного из коллаптоидного состояния.

2. Если больной в сознании - придать ему устойчивое боковое положение для предотвращения западения языка и нижней челюсти, а также аспирацию рвотными массами.

3. Обеспечить доступ свежего воздуха, по возможности оксигенация.

4. Коррекция АД и восполнение ОЦК. Введение внутривенно коллоидных и кристаллоидных растворов (поли - и реополиглюкина, физ. р-р, р-р Рингера. дисоль, хлосоль, лактосоль).

5. Введение глюкокортикоидов. Преднизолон 60-120 мг., гидрокортизон 125-250 мг. Действие этих гормонов чрезвычайно разнообразно: они улучшают работу сердца, повышает АД, уменьшая проницаемость клеточных мембран, способствуют ликвидации отёка. В данном случае они подавляют иммунные реакции.

6. Для ликвидации бронхоспазма показано введение эуфиллина 2, 4%-10.0 и ингаляции бета-адреномиметитки (алупент, беротек и т.д.). При выраженной тахикардии и аритмии – сердечные гликозиды в.в струйно. При отёке Квинке – трахеостомия.

7. Введение антигистаминных средств. Димедрол, пипольфен, супрастин и современные десенсибилизирующие средства - фенистил, тавегил, зиртек, терфенидил.

8. Если аллергия развилась на фоне введения пенициллина вводят пенициллазу 1 млн. ед. в/в. однократно, при шоке на бициллин – пенициллазу вводят в течении 3 суток по 1 млн. вм.

9. При остановке сердца и дыхания – С. Л. М.Р.!

Вопрос студента

ЛЕКЦИЯ № 6.

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒