Этап восстановительного лечения

А) неврологические отделения общего или сосудистого профиля;

Б) реабилитационные отделения (на базе клиники, загородного или дневного стационара).

4. Диспансерный этап (районный невролог, участковый врач-терапевт).

Преемственность лечебных мероприятий определяется общей тактикой ведения больного, своевременной транспортировкой в специализированное отделение, четкой организацией диагностического и лечебного алгоритма на всех этапах оказания помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Стратегическими направлениями интенсивной терапии ишемического инсульта являются раннее восстановление кровотока по тромбированному или стенозированному сосуду, улучшение агрегационных и вязкостных характеристик крови, лечение синдрома внутричерепной гипертензии, профилактика и лечение осложнений, ранняя реабилитационная терапия.

Наиболее распространенным препаратом для улучшения текучести крови является гепарин. Его вводят в/в струйно 5000—10000 МЕ с последующей постоянной инфузией со скоростью 800-1000 МЕ/ч. или фраксипарин по 7500 под кожу живота 2 раза в сутки. Признаки передозировки гепарина — кожные кровоизлияния или микрогематурия. Затем назначают антикоагулянты непрямого действия: фенилин по 0, 015-0, 03 в сутки или варфарин по 5-6 мг в сутки.

Также применяют антиагреганты для профилактики и лечения тромбозов. В основном это аспирин, который более эффективен в дозе 150-250мг/сут., пентоксифиллин по 200 мг внутривенно капельно 2 раза в день или 1200 мг/сут внутрь.

Эффективной считают гемодилюцию, которую следует достигать за счет

изотонических растворов (0, 9% раствор натрия хлорида).

Для интенсивной терапии синдрома внутричерепной гипертензии или отёка головного мозга применяется краниоцеребральная гипотермия; пациенту придают положение с приподнятым головным концом (15-20 градусов). С осторожностью на догоспитальном этапе должны использоваться дегидратирующие или мочегонные средства: например, лазикс, так как при этом происходит неконтролируемая потеря жидкости и солей. Чаще всего на этом этапе применяют сернокислую магнезию 25% - 10, 0, при гипотонии р-р глюкозы 40%-10 20 мл., а также осмодиуретики (мочевина, манит).

Первая помощь при геморрагическом инсульте будет оказана бригадой скорой помощи еще на догоспитальном этапе и по дороге в стационар. Она включает в себя:

· Транспортировку больного в положении лежа с приподнятым головным концом;

· Нормализацию артериального давления путем введения гипотензивных препаратов (клофелин, эналаприл);

· Борьбу с отеком мозга при помощи осмотических диуретиков (маннитол);

· Применение препаратов, направленных на остановку кровотечения (этамзилат);

· Введение противосудорожных средств при наличии показаний, седативная терапия (реланиум);

· Поддержание при необходимости функции внешнего дыхания и сердечной деятельности.

Дальнейшее лечение геморрагического инсульта, в условиях стационара, может быть консервативным и оперативным.

Основные мероприятия интенсивной терапии при внутримозговом кровоизлиянии или геморрагическом инсульте. Оптимизация АД имеют патогенетически важное значение. В ряде случаев больные нуждаются в относительной артериальной гипотензии (средством выбора является нитроглицерин или нитропруссид натрия, который вводится инфузоматом при мониторинге АД). При коррекции повышенного артериального давления следует стремиться к достижению привычных для больного цифр, а не показателей физиологической нормы. Во многих случаях нет необходимости значительно снижать повышенное систолическое давление, если нет повышения диастолического, так как быстрое и значительное снижение АД может создать опасность ишемии жизненно важных органов, а при отеке мозга вызвать уменьшение церебральное кровоснабжение. При этом предпочтительно использовать а-б-адреноблокаторы, ингибиторы ангеотензин-превращающего фермента (АПФ).

При артериальной гипотонии необходимо применение препаратов, оказывающих вазопрессорное действие (а-адреномиметики, прессорные катехоламины), препараты, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемозамещающих средств (плазма, глюкозо-солевые растворы, реополиглюкин).

Выбор метода операции зависит, прежде всего, от локализации и размеров гематомы. В последние годы довольно широко применяют также пункционно-аспирационный метод с локальным фибринолизом. При обширных гематомах применяют трепанацию черепа с удалением гематомы и тщательным гемостазом. Помимо удаления гематом при геморрагическом инсульте может возникнуть необходимость в дренировании желудочков.

При обоих видах инсульта применяют:

Вазоактивные петиды

1) винпоцетин/кавинтон по 10-20 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки или по 5-10 мг 3 раза внутрь

Ангиопротекторы

2) троксевазин 0, 3 по 1 капсуле 2 раза в день или по 5 мл внтуривенно

3) этамзилат 12, 5% по 2 мл внутримышечно или внутривенно

Биореологические препараты.

4) плазма, альбумин

5) низкомолекулярные декстраны: реополиглюкин по 400 мл внутривенно капельно 1-2 раза в день

Антиоксиданты

6) мексидол 200 мг (4 мл) внутривенно струйно или капельно на догоспитальном этапе, а затем через 12 дней в стационаре (первые 3 дня – 300 мг/сут, затем по 200 мг/сут)

7) витамин Е по 200 мг 2 раза в сутки

8) аскорбиновая кислота 5% по 6-8 мл внутривенно капельно или 0, 5-0, 8 внутрь.

Препараты преимущественно нейротрофического действия

9) пирацетам (ноотропил) по 12 г в сутки внутривенно капельно или внутрь

10) церебролизин по 15-20 мл внутривенно капельно.

Многие осложнения обусловлены обездвиженностью пациента. Для предупреждения ТЭЛА используют эластичные чулки и антикоагулянты.

При длительной неподвижности для предупреждения пролежней больного поворачивают в постели каждые 2-3 ч. Через 24-48 ч после завершения инсульта начинают пассивные движения в конечностях (3-4 раза в день) для предотвращения контрактур. В фазе восстановления, когда состояние больного практически всегда в той или иной степени улучшается, большое значение имеет логопедическая помощь, а также ранняя трудотерапия и ЛФК.

При нарушении дыхания и при прогрессировании расстройств газообмена показана респираторная терапия. При угнетении сознания целесообразно раннее наложение трахеостомы.

При возникновении госпитальной инфекции нижних дыхательных путей следует назначать антибактериальную терапию в соответствии с результатами бактериограммы.

Равнозначно важными остаются мероприятия по уходу и профилактике трофических расстройств.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА.

До сих пор, несмотря на достижения современной интенсивной терапии, от мозговой комы погибают более 40 % пострадавших, а из оставшихся в живых многие остаются глубокими инвалидами.

Тяжесть повреждения головного мозга зависит от особенности самого повреждения (удар, огнестрельное ранение, падение с высоты, резкое торможение при езде на автомобиле), направления удара и других факторов, повреждающих различные отделы мозга. Тяжесть повреждения определяется также возникновением общих реакций организма на травму (шока, дыхательной недостаточности, присоединения инфекции и т.д.).

Если мозг повреждается в области его ствола, где находятся центры дыхания и кровообращения, то пострадавший обычно погибает на месте катастрофы.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

Черепно-мозговая травма может вызвать сотрясение мозга, ушиб и его сдавление, сопровождающееся кровоизлиянием в полость черепа и непосредственно в ткань мозга. Именно эти повреждения вместе с отеком мозга определяют клинику.

Закрытая черепно-мозговая травма проявляется тремя симптомокомплексами:

1) Общемозговая симптоматика: потеря сознания (от кратковременной до длительной комы), головная боль, головокружение, слабость, тошнота, рвота, ослабление рефлексов, расширение зрачков, тахикардия, недержание кала и мочи.

2) Очаговая симптоматика: нарушение речи, зрения, чувствительности, возникновение параличей и парезов, изменение сухожильных рефлексов на стороне, противоположной травме.

3) Светлый промежуток: время от момента травмы до потери сознания или появления очаговой симптоматики.

При сотрясении головного мозга - коммоция - отмечается травма вещества головного мозга, сопровождающаяся выраженными функциональными изменениями, при этом характерна общемозговая симптоматика. Сотрясение мозга характеризуется триадой признаков: потерей сознания, тошнотой или рвотой, ретроградной амнезией. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
Ушиб головного мозга это повреждение вещества мозга при закрытой травме и переломах черепа. Участок мозга повреждается в месте прямой травмы или на стороне, противоположной травме. Ушиб мозга может сочетаться с гематомами. Здесь к общемозговой симптоматике присоединятся очаговая симптоматика. . Диагностические границы между сотрясением и ушибом мозга и легким ушибом мозга весьма зыбки, и в подобной ситуации наиболее адекватен термин " коммоционно-контузионный синдром" с указанием степени его тяжести.

Сдавление головного мозга - компрессия - возникает при развитии в полости черепа объемных образований, например, гематомы, опухоли. Они вызывают механическое сдавление мозга и нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости. При этой ЧМТ отмечаются все три симптома: общемозговая, очаговая симптоматика и светлый промежуток.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ

Главная задача на месте происшествия — улучшить дыхание и кровообращение, чтобы предупредить вторичные поражения мозга.

Для этого необходимо:

Освободить дыхательные пути от инородных тел, обеспечить их свободную проходимость на протяжении всей транспортировки в стационар. Обеспечение проходимос ти верхних дыхательных путей заключается в профилактике западения языка: положение пострадавшего на боку, выведение нижней челюсти, освобождение верхних дыхательных путей от слизи, крови, рвотных масс, установка воздуховода. Следует удалить съемные зубные протезы.

При нарушениях вентиляции проводят ИВЛ с помощью ручных или автоматических аппаратов, лучше с добавлением кислорода.

При развившемся шоке вводят плазмозамещающие растворы, но при этом следят, чтобы не было чрезмерного повышения давления, так как мозг при ЧМТ очень чувствителен к высокому АД, которое может усилить отек.

Экстренная фибробронхоскопия показана всем пациентам с тяжелой ЧМТ и сочетанной травмой, поступающим в бессознательном состоянии, с целью ранней диагностики аспирации и санации трахеобронхиального дерева.

Одним из основных методов лечения пострадавших с ЧМТ является ИВЛ, позволяющая нормализовать газообмен, КОС крови. При тяжелой ЧМТ возникает необходимость проведения пролонгированной ИВЛ, которая является надежным способом профилактики и лечения отека мозга.

Показания к переводу на ИВЛ: апноэ или тахипноэ свыше 35 в мин, наличие патологических ритмов дыхания, кома менее 8 баллов (по шкале Глазго).

Если необходимо, проводят трепанацию черепа для удаления внутричерепных гематом. После операции и у тех пациентов, которые в ней не нуждались, продолжают интенсивную терапию, специальными задачами которой являются предупреждение внутричерепной гипертензии и улучшение мозгового кровообращения, нормализация снабжения головного мозга кислородом и энергией.

Все пациенты, находящиеся в коме, требуют самого тщательного ухода, так как у них очень быстро развиваются пролежни, контрактуры, присоединяются инфекционные осложнения. Хороший уход обеспечивает успех интенсивной терапии.

ЭПИЛЕПСИЯ.

Эпилепсия – хроническое психоневрологическое заболевание, характеризующееся склонностью к повторяющимся внезапным припадкам.

Наиболее опасны так называемые генерализованные припадки, при которых всегда нарушается сознание. Эпилепсией страдали такие выдающиеся люди как апостол Павел и Будда, Юлий Цезарь и Наполеон, Гендель и Данте, Ван Гог и Нобель.

Болезнь возникает, когда определённая зона мозга повреждена, но окончательно не разрушена.

Непосредственно перед припадком у некоторых больных возникает аура или предвестник, проявлением которого может быть тошнота, подёргивание мышц, Вплоть до ощущения восторга.

В начале припадка человек может издавать крики или хрюканье. Затем он теряет сознание, падает на пол. Тело напрягается. Извивается. Дыхание замедляется, лицо становится серым, синюшным или бледным. Зрачки расширяются, АД повышается, лицо наливается кровью, кожа покрывается потом, изо рта пена. Часто происходит непроизвольное выделение мочи и кала. Возможен прикус языка и щек.

Затем мышцы расслабляются, дыхание становится глубоким, судороги стихают. Возвращается сознание, однако сонливость или спутанность сознания может длиться в течение суток.

Припадки обычно продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут и проходят самостоятельно. О происходящем пациент не помнит.

Тяжёлым осложнением эпилепсии является эпилептический статус, при котором припадок продолжается часами без перерыва или приступы следуют один за другим, а в промежутках сознание не восстанавливается. Смертность при этом достигает 5-15% из-за дыхательных расстройств, а также вторичных повреждениях мозга.

ЛЕЧЕНИЕ. Постоянный приём седативных противоэпилептических средств – бромиды, фенобарбитал, дифенин, седуксен, реланиум и др. Хирургическое лечение проводят в редких случаях, когда припадки не удаётся предупредить с помощью лекарственных средств.

Первая помощь при эпилептическом припадке состоит в предупреждении травм пациента. Не следует физически сдерживать судороги – это опасно. Больного укладывают на мягкую плоскую поверхность, под голову подкладывают подушку. Если рот открыт, желательно вставить между зубов сложенный носовой платок или

ЛЕКЦИЯ № 10.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 6 789 10 Следующая ⇒