ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 10Следующая ⇒

Основными звеньями патогенеза этого вида недостаточности является повышение давления в артериях малого круга кровообращения (лёгочной артерии), пропотевание жидкости в ткани, окружающие лёгочные артериолы и капилляры, и, наконец, выхождение её в просвет альвеол.

Различают 2 стадии О.Л.Ж.Н. следующие одна за другой. Первая стадия – интерстициальный отёк или с ердечная астма - начальная стадия и, если её не лечить, то она переходит во вторую стадия – альвеолярный отёк или собственно отек лёгких. Это звенья одной цепи.

ОТЕК ЛЁГКИХ

Варианты клинического течения:

1. Молниеносная (от нескольких секунд до 1-2 часов)

2. Острая (до 2-6 часов)

Подострая (от 1 суток до 1 недели)

Рецидивирующая (хроническая левожелудочковая недостаточность).

КЛИНИКА.

Обычно приступ развивается остро, чаще в вечернее или ночное время. Появляется одышка, удушье, кашель, сначала сухой, а затем с отхождением пенистой розоватой мокроты. Одышка носит инспираторный характер (трудно сделать вдох). Больные испытывают чувство страха смерти, занимают вынужденное полусидячее или сидячее положение. Появляется акроцианоз, а затем цианоз. Нарастает гипоксия, во время которой возникает психомоторное возбуждение, сознание иногда спутанное. При осмотре можно видеть вздувшиеся шейные вены. Аускультативно в лёгких выслушиваются множество разнокалиберных влажных хрипов, тоны сердца приглушены. АД в зависимости от причины О.Л.Ж.Н. может быть высоким (гипертонический криз) или низким (кардиогенный шок), но давление в лёгочной артерии всегда остаётся высоким. Больной с отёком лёгких нуждается в неотложной медицинской помощи, которая производится в процессе транспортировки в больницу - первая доврачебная помощь:

· Придать больному полусидячее положение;

· Оксигенотерапия: прикладывание маски с кислородом или если необходимо интубация лёгких с искусственной вентиляцией лёгких;

· Наложить венозные жгуты на верхнюю треть бёдер, (турникеты) но чтобы не исчезал пульс, (не более чем на 20 минут), затем жгуты снимаются с постепенным расслаблением. Это производится для того чтобы снизить приток к правым отделам сердца, чтобы предотвратить дальнейшее повышения давления в малом круге кровообращения;

· Таблетку нитроглицерина под язык;

· Для снятия боли, внутривенное введение наркотических анальгетиков ( Морфин 1% 1 мл);

· Мочегонные препараты: Лазикс 100 мг в/в.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ.

Больному придают полусидячее положение, катетеризируют подключичную вену, при этом конец катетера должен располагаться в верхней полой вене или в правом предсердии.

1) Прекращают или уменьшают пенообразование: в/в введение 33% этилового спирта, введение в носовой катетер 2-3 мл. 96% этилового спирта, антифомсилан 10% в виде аэрозоли.

2) В/в введение седативных препаратов (седуксен, реланиум, оксибутират натрия, пипольфен, таламонал-фентанил с дроперидолом в соотношении 1: 1, при этом используют обезболивающий эффект фентанила, который также угнетающе действует на возбуждённый дыхательный центр и сосудорасширяющий и седативный эффект дроперидола.

3) Обязательна ингаляция кислородом, пропущенного через 96% спирт (пеногашение и оксигенация).

4) При кардиогенном отёке лёгких дополнительно вводят сердечные гликозиды (коргликон, строфантин, дигоксин);

5) При безбелковом отёке лёгких вводят белковые препараты (альбумин, протеин, плазму).

6) При отёке лёгких на фоне гипертонического криза проводят гипотензивную терапию, начиная с сернокислой магнезии, клофелина и заканчивая назначением ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний, арфонад).

7) Весьма эффективны при лечении О.Л.Ж.Н. бывают глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон). Они уменьшают проницаемость клеточных мембран, тем самым, способствуя купированию отёка лёгких, кроме того, они усиливают сократительную функцию миокарда.

8) Для уменьшения О.Ц.К. и разгрузки малого круга кровообращения назначают диуретики (лазикс, фуросемид).

9) При безуспешности медикаментозной терапии и неэффективном спонтанном дыхании больного интубируют и начинают И.В.Л. в режиме ПДКВ.

ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Изолированно от левожелудочковой встречается реже и связана, как правило, с перегрузкой правых отделов сердца

Причиной П.Ж.Н. чаще всего является быстрое в/ в введение жидкости, острая эмболия лёгочной артерии, тромбоз её концевых ветвей.

Факторы риска:

· Тромбофлебит сосудов нижних конечностей

· Операции на органах малого таза

· Травмы

· Мерцательная аритмия

· Онкологические заболевания

· Патология беременности и послеродовый период

· Больные с недостаточностью кровообращения, длительно находящиеся на строгом постельном режиме

· Пожилой возраст

· Ожирение

· Приём гормональных контрацептивов.

Клинические формы:

форма	течение	Уровень поражения ЛА
Тяжёлая	Молниеносное	Ствол или главные ветви
Среднетяжелая	Острое	Долевые, сегментарные ветви
лёгкая	рецидивирующее	Мелкие ветви

Молниеносное течение:

Пациент не успевает предъявить жалобы. Внезапно появляется удушье, резкий цианоз, быстро исчезает сознание. АД не определяется, пульс нитевидный. Смерть наступает через 2-5 минут.

Неотложная помощь:

Интубация, ИВЛ, непрямой массаж сердца, срочная эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения.

Острое течение:

Сопровождается одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией, ангинозной болью в грудной клетке, крепитирующими хрипами в лёгких, кашлем. Развивается в течение нескольких часов.

Рецидивирующее течение:

Повторные эпизоды немотивированной одышки, повышение температуры, затруднения дыхания, боль в груди, усиливающаяся при дыхании. Цианоз, беспокойство, тахикардия, потливость. Часто развивается коллапс. Нередко протекает бессимптомно.

Неотложная помощь:

1). Строгий постельный режим с возвышенным изголовьем;

Оксигенотерапия. Подача кислорода под давлением

Катетеризация центральной вены

4). Инфузионная терапия. При выраженной артериальной гипотензии – введение в вену реополиглюкина со скоростью 20-25 мл\мин 400 мл, капельное введение адреналина 1-2 мл. введение 60-90 мг преднизолона струйно;

5). Наркотические анальгетики: морфина гидрохлорид 1% - 1 мл, развести в 10 мл. натрия хлорида изотонического. Фентанил 1-2 мл.

6). Бронхолитики: эуфиллина 2, 4% - 10 мл в/в. в 200 мл реополиглюкина со скоростью 60 кап\мин;

Антикоагулянты и тромболитики: гепарин 10 000-20 000 ЕД. в/в, фибринолизин 20 000-40 000 ЕД. в/в капельно в течение 3 часов. Стрептокиназа 250 000 МЕ в/в капельно в течение 30 мин.

При отсутствии эффекта и артериальной гипертензии введение ганглиоблокаторов в/в. медленно (пентамин, бензогексоний).

9). Мониторировать жизненно важные функции.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК.

Это тяжёлое осложнение инфаркта миокарда, которое возникает при резком снижении сократительной функции мышцы сердца. При этом некроз миокарда более 30%.

Причины развития:

1 Периферический рефлекторный спазм сосудов миокард

2 Гипотония: низкое САД, ДАД, уменьшение пульсового давления.

3 Нарушение функции ЦНС и вследствие снижения мозгового кровотока.

4 Болевой синдром, нарушение ритма и проводимости сердца вследствие снижения коронарного кровотока.

Виды кардиогенного шока:

1) Рефлекторный (болевой)- возникающий на высоте боли. Напоминая по некоторым своим проявлениям истинный кардиогенный шок, рефлекторный шок отличается от него кратковременностью и обратимостью. Он исчезает после устранения выраженных загрудинных болей, т.е. для его лечения необходимо эффективное обезболивание (промедол, морфий, фентанил, таламонал, закись азота).

2) Аритмический- причиной его является острое нарушение сердечного ритма, что приводит к значительному уменьшению сердечного выброса. Здесь преобладают случаи «тахисистолического шока», в основе которого лежит приступ желудочковой тахикардии или тахисистолической формы фибрилляции. Для борьбы с тахиаритмией применяют антиаритмические средства и медикаменты, уменьшающие тахикардию. Лидокаин, кордарон, новокаинамид, сердечные гликозиды. Но бывает и «брадисистолический шок», который связан с полной атриовентрикулярной блокадой (приступы Морганьи-Адамса-Стокса). Здесь показаны атропин. глюкокортикоиды. При своевременном купировании аритмии признаки шока исчезают.

3) Истинный кардиогенный шок- наиболее тяжёлая форма шока, которая характеризуется неуклонным прогрессированием сердечной недостаточности, отсутствием эффекта от проводимой терапии. В 90% случаев заканчивается смертью.

Клиническая картина.

Отмечается бледность кожных покровов (иногда они становятся пепельно-серыми.) Кожа покрыта холодным липким потом, губы и слизистые цианотичны, кожа может приобретать «мраморный рисунок». Снижается АД, диурез. Заторможенное спутанное сознание сменяется кратковременным психомоторным возбуждением. При истинном кардиогенном шоке часто развивается отёк лёгких.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ К.Ш.

Необходимо улучшить производительную работу сердца, ликвидировать спазм венечных сосудов, ограничить очаг ишемии и некроза.

1) С этой целью, прежде всего, нужно обеспечить необходимый уровень АД, чтобы в коронарных сосудах, сосудах печени и почек был минимально достаточный кровоток. Оптимальным является введение реополиглюкина 400-800 мл кап. , со скоростью 100 мл за 10 мин. В этот раствор добавляют 2-4 мл 0, 2% раствора норадреналина. Эффективно повышает АД допамин, который вводят в/в со скоростью 20-25 мкг/кг/мин.

2) На фоне стабилизированного АД следует применять препараты, расширяющие периферические сосуды и улучшающие микроциркуляцию- нитроглицерин или нитропруссид натрия. Иногда эти препараты вводятся с допамином. параллельно в две вены.

3) При К.Ш. необходимо адекватное обезболивание -промедол, морфин, фентанил, таламонал, закись азота.

4) При К.Ш.,. сочетающимся с отёком лёгких, вводят быстродействующие мочегонные средства (лазикс, фуросемид).

5) Хирургический метод- аортокоронарное шунтирование или стентирование коронаров.

ЛЕКЦИЯ № 4.

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒