Мотивация и запрос клиента как фактор эффективности консультирования.

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 9Следующая ⇒

Часто ожидания пациента и установки терапевта расходятся в отношении глубины запроса, длительности и формата лечения. Большинство терапевтов отдают предпочтение пролонгированной, личностно-ориентированной, затрагивающей глубокие переживания и чувства терапии, в то время как большинство пациентов склонно ограничиваться ситуативным разрешением конкретной житейской ситуации. Профессиональные терапевты не обещают быстрого избавления от страданий, в то время как пациент, естественно, ждет от терапевта чуда, и мгновенного. Терапевт рассматривает оплату в прагматическом и экзистенциальном ключе – как требующую обоюдных затрат и вкладов (активности, душевной работы, ответственности и дееспособности, определенного времени проживания), пациент, в свою очередь, стремится минимизировать затраты, переложить ответственность за собственное здоровье и жизнь целиком и полностью терапевта, при этом рассматривая психотерапию в качестве товара того или иного качества, доступного критике, обесцениванию или восхищению.

Однако такой настрой обусловлен не только внешней ситуацией. Часто такие установки отражают присущие пациентам характеристики личности. У нарциссов и пограничников это слабое чувство реальности и вера в магическое, расщепление Я с притязанием на всемогущество и одновременно – пассивность, истощенность, эксплуататорское, манипулятивное отношение, спроецированные на терапевта, а также примитивные механизмы психологической защиты в виде идеализации и обесценивания.

Обнаружение потребительских установок пациента на этапе установления первичного рабочего альянса или в кризисные моменты терапии может служить ценнейшей диагностической информацией и материалом терапевтической проработки.

Хороший запрос: клиент понимает, что проблема – в нем самом, он хочет изменить что-то в себе, чтобы наладить отношения с близкими, …

Плохой запрос – клиент утверждает, что проблема в окружающих, …

В предварительном интервью терапевт должен понять, почему пациент обратился к этому виду терапии и этому терапевту. Здесь обнаруживаются первоначальные ожидания пациента, иногда абсолютно нереалистичные. Зависимо-внушаемая или рационально-прагматическая установка. Ожидает ли избавление от симптомов или чувствует что-то неладное в нем самом. Каковы самые общие установки в отношении факта обращения за помощью Нарциссы, например, долго колеблются, они не могут признать, что у них проблемы. После заключения терапевтического контракта выказывают большой скептицизм по поводу самой терапии, предыдущего опыта, нерадужные ожидания от своего теперешнего обращения, … - трудные пациенты.

Феномен преждевременного прерывания терапии. Часто нестойкость эмоциональных связей, которая препятствует образованию прочных доверительных отношений, необходимых для длительной терапии – пограничная личностная патология. У нарциссов длительные углубляющиеся отношения могут активизировать страх поглощения, страх дезавуирования и развенчивания Грандиозного фальшивого Я, что бессознательно может толкать пациента к прекращению терапии и воспроизведению травмы утраты. Хроническая утрата служит здесь защитой от невыносимого чувства оголенности, проницаемости для взгляда значимого Другого, способного прозреть истинное беспомощное и ослабленное Я.

При патологическом нарциссизме по мнению Кернберга психоаналитическое лечение будет более эффективно, если пациент имеет выраженную мотивацию справиться с проблемами эмпатии, внутренней холодности и внутренней пустоты, а не движим мотивацией «стать совершенным».

Хороший прогностический признак также, если клиент может сменить нереалистический запрос более реалистическим во время первой части психотерапии.

Гринсон «Техника и практика психоанализа»: Только тот пациент, который сильно мотивирован, будет способен работать искренне и настойчиво в психоаналитической ситуации. Невротические симптомы или противоречивые черты характера должны вызывать такое сильное страдание, что оно будет индуцировать пациента выносить лишения психоаналитического лечения. Любопытство и желание понять должны быть дополнены невротическим страданием, чтобы дело не ограничилось лишь поверхностным псоихоаналитическим опытом. Пациент должен захотеть выносить тяжесть раскрытия его интимных переживаний, с которыми связаны тревоги и чувства вины; он должен захотеть потратить значительное количество денег и времени, отказаться от тех вторичных выгод, которые дает его болезнь, а также от быстрых и временных результатов.

Давайте вернемся к вопросу о том, на что подвигает пациента его мотивация. Его страдание должно быть достаточно сильным для того, чтобы побуждать его войти в психоаналитическую ситуацию в качестве пациента. Тех людей, которые добиваются психоанализа в целях исследования, для профессионального продвижения, для обучения или из любопытства, следует рассматривать как сопротивляющихся или нуждающихся в подготовительной психотерапии. Я считаю, что только тот, кто ощущает себя пациентом, может быть проанализирован глубоко, а не поверхностно. Только такой человек действительно будет стремиться в аналитическую ситуацию и работать в ней.

Остается открытым вопрос, будет ли стимул настолько сильным, чтобы пациент вынес все депривации и регрессивные состояния, которые возникают в курсе аналитического лечения. Достаточна ли мотивация у пациента, чтобы выдержать неравные отношения между пациентом и аналитиком, которые вызывает аналитическая ситуация? Следует иметь в виду, что, когда мы говорим о способности пациента выносить боль и фрустрации, являющиеся неотъемлемой чертой курса психоанализа,

это не означает, что мы ждем от него, что он будет реагировать сдержанно, проявляя самообладание, или весело в болезненных ситуациях, описанных выше. Совершенно наоборот, мы ждем, что на самом деле он будет реагировать интенсивно, с яростью, гневом, злобой и т. д., т. с. все эти чувства и защиты от них станут частью анализа.

Мы надеемся на то, что пациент сможет переживать такие реакции, не разрушая себя или аналитическую ситуацию. Оральные характеры, угнетенные этими импульсами, с их слабым контролем над побуждениями и потребностью в быстрых удовлетворениях находят, что аналитическую ситуацию чрезвычайно трудно поддерживать. Они склонны прерывать лечение путем какого-нибудь разрушающего отыгрывания. Столь же трудной, но менее обращающей на себя внимание будет патологическая покорность пациента с расстройством мазохистского характера, который будет молча наслаждаться болью аналитической ситуации. Такие пациенты могут годами проходить то, что кажется анализом, без изменений и без жалоб. Нарцисстические характеры не будут способны выносить относительного аскетизма отношений к терапевту, замкнутые могут не вынести ощущения дистанции между пациентом и аналитиком.

Кернберг: пример:

Встречаются пациенты с примитивной мотивацией, которые не желают отвечать за себя, но хотят, чтобы о них заботились, что также препятствует созданию психотерапевтических взаимоотношений в амбулаторных условиях. Отказ пациента от ответственности за себя

увеличивает риск его поведения, направленного на разрушение себя или других. Так, встречаются пациенты, для которых “самоубийство является стилем жизни” (см. главу 16); они могут хорошо понимать природу своих симптомов, они ищут помощи, но отказываются нести ответственность за себя и не предупредят своего терапевта о возникновении неконтролируемого суицидального импульса, несмотря на то, что болезнь их лишена вторичной выгоды. В этом случае первичная выгода саморазрушительного поведения, с помощью которого достигается бессознательное торжество над ненавистным родительским образом или совершается акт мести, препятствует амбулаторному лечению. Тут требуется кратковременная госпитализация (для предотвращения попытки самоубийства) или длительная госпитализация, в процессе которой можно попытаться изменить установку пациента по отношению к своей болезни, создав таким образом условия для амбулаторной терапии.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 Следующая ⇒