Особенности консультирования клиентов с пограничными расстройствами личности.

Структурные критерии пограничной личностной организации (Кернберг):

1. Диффузия идентичности – недостаточная интеграция Я-концепции или концепции значимых других. Переживание пустоты, противоречивое самовосприятие, нелогичное поведение, обедненные и противоречивые восприятия других, неспособность выражать свои переживания и описывать значимые взаимодействия с другими в беседе с интервьюером.

2. Уровень примитивных защитных операций. Расщепление и другие связанные с ним механизмы – примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущий контроль, обесценивание.

3. Сохранная, но при этом сниженная способность к тестированию реальности. Переменчивость, неустойчивость оценок реальности.

Вторичные структурные характеристики:

1. Неспецифические проявления слабости Эго (отсутствие контроля импульсов, низкая толерантность к тревожности и отсутствие развитых каналов сублимации)

2. Патология Супер-Эго (инфантильная или аморальная система ценностей, противоречивые внутренние моральные требования, антисоциальные черты).

3. Хаотические объектные отношения – следствие диффузии идентичности и примитивных защитных операций.

Кернберг считал, что пограничная патология определяется фиксацией на 3 стадии (4-12 месяцы) в развитии объектных отношений. Эта стадия характеризуется диссоциацией хороших и плохих Я- и объектных репрезентаций. Патологическая фиксация на этом уровне развития может определяться как биологическими факторами (нетолерантность к тревоге, агрессивность, генетическая уязвимость к определенным аффектам), так и факторами окружения (интенсивные или грубые ранние фрустрации).

Позднее Кернберг согласился с Мастерсоном. Проблема в нарушениях развития, особенно на стадии сепарации-индивидуации, описанной Малер. Задержка развития на субфазе «восстановление дружественных отношений» (16-24 месяцы). В этот период мать пограничного пациента не поощряет усилий ребенка по сепарации-индивидуации и вознаграждает регрессию. Отец не выполняет своей роли объекта, поддерживающего индивидуацию; часто, наоборот, ребенок вынужден цепляться за мать, так как отец отсутствует. Отец может быть и нарциссом, и пограничником, и шизоидом. Мать – скорее всего пограничник. Она не сепарировалась от собственной матери и стремиться сохранить симбиоз с ребенком, видит в нем не его самого, а спроецированный образ родителя или сиблинга. Ребенок используется матерью для защиты от переживания покинутости.

Переживание покинутости – ведущее у пограничников, включает депрессию, вину, гнев, панику, пассивность, беспомощность и пустоту. Ощущение пустоты связано с отсутствием позивтиных поддерживающих интроектов. Для защиты – отрицание, расщепление, отреагирование вовне. Расщепленная интрапсихическая структура Эго:

1. Агрессивная единица – атакующая, враждебная, не поддерживающая усилия по сепарации-индивидуации. Ей соответствует в Я-репрезентации ощущение покинутости, плохая, виновная, беспомощная Я-репрезентация.

2. Либидозная единица – поощряющая регрессию и прилипчивое поведение, хорошая пассивная, исполнительная Я-репрезентация.

Психотерапия пограничников (Мастерсон): основная цель – создание новой интрапсихической единицы объектных отношений. Психотерапевт интернализуется в качестве позитивной объект-репрезентации, поощряющей усилия по сепарации-индивидуации. Способная, развивающаяся личность становится новой Я-репрезентацией. Ведущим переживанием оказывается переживание себя «хорошим», обеспечиваемое опытом конструктивного совладания с реальностью и умелостью, а не регрессивным поведением. Терапевту необходимо демонстрировать позитивную установку в отношении индивидуации и конфронтировать с деструктивностью защитных механизмов.

Пограничники провоцируют и манипулируют терапевтом, проверяют компетентность, удовлетворяют свои нужды и сопротивляются лечению. Терапевт должен быть гибким! Наибольший вред – директивный терапевт, воспринимающийся как атакующая мать. Пограничник вызывает в психотерапевте интенсивные контрпереносные чувства, которые нужно использовать для понимания того, какой из страхов пациента – изоляции или поглощения – в данный момент выступает на первый план. Пограничник втягивает в отношения, прилипает, чтобы избежать покинутости, а затем дистанцируется, чтобы избежать поглощения. Нужна толерантность терапевта к амбивалентности.

Экспрессивная терапия Кернберга при пограничных расстройствах личности: важность ограничений - звонки по телефону, запрет на отреагирование агрессии вовне, запрет частой критики терапевта. Поскольку в терапевтических отношениях сочетается эмоциональная поддержка с ясными ограничениями в сеттинге. Клиенты могут начать осознавать и реинтегрировать ранее расщепленные части своего Я.

Интерпретация является фундаментальным техническим средством при психоаналитической психотерапии пограничных пациентов. Некоторые сомневаются в том, что пациенты с серьезными психологическими нарушениями и слабым Эго способны воспринимать интерпретации. Соглашаются ли они с интерпретациями потому, что уловили ее подлинный смысл, или благодаря ее магическому значению, окрашенному переносом? Эмпирические исследования показали, что на самом деле пациенты с серьезными психологическими нарушениями способны понимать и интегрировать интерпретации терапевта, особенно в тех случаях, когда терапевт исследует искажения восприятия этих интерпретаций и потом, в свою очередь, интерпретирует и эти искажения (Frosch, 1970).

Поскольку необходимо глубоко исследовать, как пациент интерпретирует интерпретации терапевта, прояснение используется чаще, чем интерпретация. Это техническое требование создает количественное отличие экспрессивной психотерапии от психоанализа.

Поддержание технической нейтральности - это основное техническое средство, необходимая предпосылка для интерпретации. Техническая нейтральность нисколько не исключает эмпатии. Временами регрессивная злость пациента в переносе пробуждает ответную контрагрессию терапевта. При таких обстоятельствах для соблюдения нейтральности от терапевта требуется: на эмоциональном уровне — относиться к пациенту с эмпатией или осуществлять холдинг (Винникотт), а на когнитивном — интегрировать или “быть контейнером” (Бион) для фрагментарного переноса.

Техническая нейтральность есть соблюдение нужной дистанции от тех сил, которые порождают внутренние конфликты пациента, это не отсутствие тепла или эмпатии. Можно услышать разговоры о том, что пограничному пациенту нужно прежде всего эмпатическое понимание, а не жесткая теория и интеллектуальные интерпретации, основанные на этой теории. Любая психотерапия требует от терапевта как минимум способности к подлинной теплоте и эмпатии. Но эмпатия не ограничивается лишь тем, что терапевт интуитивно ощущает главное эмоциональное переживание пациента в данный момент; она должна включать в себя и способность чувствовать то, что пациент не может вынести внутри себя. Терапевтическая эмпатия, таким образом, выходит за рамки обыкновенного общения людей. Она заключается и в способности терапевта интегрировать — на когнитивном и эмоциональном уровнях — то, что в данный момент диссоциировано и расщеплено у пограничного пациента.

Работа с переносом у пограничников:

1. Когда перенос у пограничных пациентов преимущественно негативный, с ним надо работать систематически лишь здесь-и-теперь, не занимаясь полной генетической реконструкцией. Недостаток интеграции Я-концепции и недостаток дифференциации и индивидуализации объектов у пограничных пациентов мешает им отличать объектные отношения прошлого от актуальных. Пациент путает перенос и реальность и не может отличить терапевта от объекта переноса. Поэтому к полной генетической реконструкции можно стремиться лишь на поздних стадиях терапии. Преждевременная генетическая интерпретация (например: “Вы так реагируете потому, что воспринимаете меня, как когда-то в прошлом воспринимали мать”) может привести к смешению прошлого и настоящего (“Вы правы; как ужасно, что у меня была такая мать, а теперь — точно такой же терапевт”).

2. Типичные защитные механизмы интерпретируются по мере того, как они появляются в переносе, поскольку их интерпретация усиливает Эго пациента и влечет за собой структурные интрапсихические изменения, которые способствуют разрешению пограничной организации личности. Примитивные защиты Эго не усиливают Эго пациента, но ослабляют! Поэтому их систематическая интерпретация имеет сильный “поддерживающий” эффект.

3. Надо ставить ограничения, препятствующие отыгрыванию переноса вовне, структурируя внешнюю жизнь пациента в той мере, в какой это необходимо для защиты нейтральности терапевта. Хотя иногда необходимо вмешиваться во внешнюю жизнь пациента, техническая нейтральность терапевта существенно важна для терапии. Кроме того, важно, чтобы терапевтические взаимоотношения, по природе своей несущие удовлетворение нужд и защиту, не заменяли пациенту его обычную жизнь, то есть не надо давать пациенту возможность отыгрывать свой перенос вовне ни в кабинете терапевта, ни за его пределами. Терапевт должен внимательно относиться к вторичной выгоде от терапии и быть готовым к ее интерпретации, когда же требуются внешние ограничения, ему лучше воспользоваться посторонней системой социальной поддержки (социальный работник, медсестра, занимающийся консультированием непрофессионал и т.д.) и не вмешиваться непосредственно во внешнюю жизнь пациента, поскольку это заставляет терапевта отступать от позиции нейтральности.

4. Менее примитивные изменяемые аспекты позитивного переноса интерпретировать не надо. Уважение к таким видам переноса помогает постепенно зародиться терапевтическому альянсу. При работе с пограничным пациентом в фокусе интерпретации должна находиться примитивная чрезмерная идеализация, за которой стоит расщепление объектных отношений на “абсолютно плохие” и “абсолютно хорошие”. Эта сторона отношений должна быть проинтерпретирована систематично, поскольку таким образом прорабатываются примитивные защиты. Негативный перенос надо интерпретировать как можно полнее. Это важное средство для косвенного усиления терапевтического альянса, в то время как

непосредственно мы имеем дело с характерными для пограничных пациентов примитивными конфликтами вокруг агрессии и невозможности выносить амбивалентность.

5. Интерпретации надо формулировать таким образом, чтобы искажения восприятия пациентом действий терапевта и окружающей реальности, особенно всего, что касается процесса терапии, систематически прояснялись. Другими словами, магическое использование пациентом интерпретаций терапевта должно быть проинтерпретировано. Так, например, надо постоянно интерпретировать тенденцию пациента обращать внимание на “количество” вербальной коммуникации терапевта, вместо того чтобы вслушиваться в смысл сказанного. Интерпретации, кроме того, неизбежно основываются на общей реальности, которую признают пациент и терапевт: невозможно интерпретировать бессознательные мотивации, прежде чем пациент достигнет согласия с терапевтом о том, что есть реальность в их взаимоотношениях. Можно интерпретировать лишь Эго-дистонные искажения реальности!

Можно сказать, что стратегия интерпретации переноса у пограничного пациента состоит из трех последовательных шагов, представляющих собой, по сути, порядок проработки примитивных форм переноса, способствующей их трансформации в более зрелые или невротические формы. Примитивный перенос выражает частичные объектные отношения: то есть “отщепленные” части Я-концепции вступают в отношения с “отщепленными” частями объект-репрезентаций в контексте примитивных аффективных связей Я- и объект-репрезентаций. В зрелом или невротическом переносе участвуют интегрированные или цельные Я- и объект-репрезентации, и он лучше отражает реальные переживания детства. Первый шаг есть попытка на основе психотерапевтического, постепенно развивающегося понимания реконструировать природу примитивных или частичных объектных отношений, которые работают в переносе. Опираясь на противоречивые слова и поведение пациента, отражающие его запутанные и сбивчивые мысли и чувства, терапевт должен понять, что во взаимоотношениях пациента с терапевтом имеет для пациента самое большое эмоциональное значение. Другими словами, терапевт с помощью интерпретации преобразует бессмысленность или пустоту переноса — всего того, что в буквальном смысле обесчеловечивает терапевтические взаимоотношения, — в эмоционально значимые, хотя и сильно искаженные и фантастические, взаимоотношения переноса. На практике терапевт пользуется своими собственными фантазиями, интуицией и своим пониманием, чтобы построить основное человеческое взаимоотношение — странное, причудливое или нереалистичное на вид, — которое наиболее точно соответствует центральной организующей фантазии о данной терапевтической ситуации.

Второй шаг — терапевт оценивает кристаллизующееся основное объектное отношение переноса с точки зрения Я-репрезентации и объект-репрезентации и проясняет аффект соответствующего взаимодействия Я и объекта. Терапевт может представлять какой-то аспект диссоциированного Я пациента или его примитивной объект-репрезентации, и пациент с терапевтом могут по очереди воплощать различные Я- или объект-репрезентации. Этот аспект Я- и объект-репрезентации надо проинтерпретировать, а также прояснить соответствующее ему внутреннее объектное отношение в переносе. На практике реакции пациента, прояснение и ассоциации, связанные с попыткой терапевта описать, что, по мнению последнего, происходит между ними в настоящий момент, постепенно развивают и проясняют понимание пациентом того, “кто что кому делает” или “кто что чувствует по отношению к кому” в фантастическом объектном отношении переноса, и “склеивает” Я-репрезентации и объект-репрезентации пациента по ходу циклов проекции и повторной интроекции.

Третий шаг заключается в интеграции некоторых частичных объектных отношений, проявившихся в переносе, с другими частичными объектными отношениями, отражающими связанные с ними и противоречивые объектные отношения, подвергшиеся защитной диссоциации; так реальное Я пациента и внутренняя концепция объекта интегрируются и соединяются. В этом процессе связываются между собой позитивный и негативный аспекты Я-концепции пациента и одновременно происходит интеграция с соответствующими позитивными и негативными аспектами объект-репрезентаций.

Интеграция Я- и объект-репрезентаций и, следовательно, всех вообще интернализованных объектных отношений есть главная стратегическая задача терапии пациентов с пограничной личностной организацией. Интеграция эмоций пациента и воображаемых или реальных взаимоотношений со значимыми другими представляет еще одну сторону этой работы. Эмоциональные особенности пациента отражают либидинальные или агрессивные проявления некоторых интернализованных объектных отношений, и интеграция расщепленных, фрагментированных эмоциональных состояний есть следствие интеграции расщепленных интернализованных объектных отношений. Когда происходит такое разрешение примитивного переноса, целостность эмоциональной сферы показывает, что производные влечений стали более интегрированными и дифференцированными. Интегрированные объект-репрезентации отражают более реалистичное восприятие родительских фигур в раннем детстве. На данном этапе можно помочь пограничному пациенту реалистичнее смотреть на прошлое в контексте глубокого изменения его отношений к терапевту и значимым другим в текущей жизни.

Особенности запроса пограничников: жалоба на тяжесть своего эмоционального состояния допустима лишь с жалобой на того, кто довел… Однако для таких пациентов это означает, что Другой вышел из-под контроля, чего нельзя допускать. Поэтому психотерапевт становится новым объектом всемогущего контроля пациента, на котором отыгрывается Всемогущее Я. Психотерапевт не выступает в качестве потенциально помогающего субъекта, а превращается в мальчика для битья или мусорное ведро. Тактика психотерапии во многом определяется способностью терапевта к контейнированию, его выносливостью к тем аффективным состояниям, которые невыносимы для пациента.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 6 789 Следующая ⇒