Принципы организации психотерапевтического и консультативного процесса.

Отличия психотерапии и консультирования

Чем отличаются друг от друга психологическое консультирование и психотерапия? Поиск ответа на этот вопрос продолжается уже много лет, и до сих пор остается открытым. Причиной тому служит целый ряд проблем, о наиболее существенных из них я сейчас расскажу.

Проблема 1. Определение границ влияния медицины и психологии на психотерапию.

Проще говоря, вопрос состоит в том, кто обладает правом осуществлять психотерапию: врач или психолог. Наиболее простым и распространенным является утверждение, что психологическим консультированием занимается психолог, а психотерапией - врач-психотерапевт. Однако, все далеко не так однозначно. Проблемы и разногласия возникают уже при попытке дать единое определение психотерапии. На данный момент существует более 400 определений, одни из которых относят психотерапию к медицине, другие - к психологии…

В практическом плане, особенно важно знать пациенту/клиенту при выборе специалиста, то, что основной смысл разведения деятельности врача и психолога состоит в том, что только врач-психотерапевт, обладает правом осуществлять лечение пациентов посредством использования медикаментозных средств. Психолог, не обладающий дипломом врача, ни при каких обстоятельствах не имеет права рекомендовать или выписывать своим пациентам/клиентам лекарственные препараты. Собственно психологические средства психотерапевтического воздействия (беседа, навык и межличностное взаимодействие) остаются общими как для врача, так и для психолога.

Проблема 2. Содержательное определение границ психотерапии и психологического консультирования.

Для многих психотерапия и психологическое консультирование являются синонимами. Действительно, на практике бывает довольно трудно провести четкую грань между тем, где заканчивается психологическое консультирование и начинается психотерапия. Однако, при многих общих чертах, разница есть. Следующие критерии помогут, на наш взгляд, уловить разницу между ними:

Процесс. В самом общем виде, можно сказать, что психологическое консультирование предлагает человеку " взгляд со стороны", раскрывающий способы лучшего использования собственных ресурсов и улучшения качества жизни. Психотерапия - это " опыт изнутри", процесс обнаружения, переживания и проживания опыта клиентом в сопровождении психотерапевта. В психотерапии путь решения проблемы клиента не задан заранее, а рождается в процессе. Другими словами, найденный ответ на вопрос как результат поиска и внутреннего усилия клиента, становится неотъемлемой частью его личности. В психологическом консультировании рекомендации, данные консультантом, могут остаться лишь внешней инструкцией, если за пределами кабинета психолога клиент не сумеет их " присвоить".

Цели. Целью психотерапевтического процесса является, прежде всего, изменение личности клиента, а через это - изменение привычных способов реагирования и восприятия ситуаций, поведения, отношений и т.д. Цель психологического консультирования всегда более конкретна и предполагает оценку проблемы клиента, анализ породивших ее причин и определение путей ее разрешения.

Мотивация клиента. От психологического консультирования клиент ожидает оценки проблемы, анализа ее причин и рекомендаций по ее разрешению, а мотивация клиента состоит в получении полезного знания или навыка. Нередко, в процессе беседы с психологом, происходит изменение мотивации клиента - от поиска внешнего решения к внутреннему изменению и личностному росту, в этом случае консультирование переходит в психотерапию.

Продолжительность. Психологическое консультирование требует меньшего времени, и редко превышает 15 консультаций. Психотерапия - процесс более сложный и нюансированный. Личность человека складывается годами, и достижение устойчивых внутренних изменений требует времени. Существуют разные формы психотерапии, например, гештальт терапия относится к формам со средней продолжительностью и может потребовать от 20 до 60 встреч, хотя верхний предел может быть и выше. В свою очередь классический психоанализ как рекордсмен по продолжительности требует примерно 1-2 года встреч ( с периодичностью по 2-3 раза в неделю), а может длиться и много дольше. Здесь важно заметить, что на сегодняшний день в Европе и США психоанализ является ведущим методом психотерапии.

Психологическое сопровождение – лиц, принадлежащих определенной категории – одаренных школьников, семей с приемными детьми, беременных женщин, спортсменов, … Психологическое сопровождение школьников: Задачи:

n создание и поддержание комфортной эмоциональной среды, способствующей максимальному проявлению способностей и индивидуально-психологических особенностей каждого учащегося;

n учет психологических и социально-психологических закономерностей развития при формировании классов, групп, подборе педагогов, организации учебного процесса;

n мероприятия, направленные на повышение психологической компетентности педагогов и родителей;

n внедрение системы диагностической, развивающей и коррекционной работы с поступающими в школу и учащимися;

n включение в учебные планы предметов психологического цикла.

Супервизия - важная часть работы психотерапевта. Она помогает начинающим терапевтам чувствовать себя более уверенно и иметь постоянное квалифицированное сопровождение своей работы шаг за шагом. Супервизор, обладающий большим опытом работы, поможет более ясно увидеть то, что происходит с клиентом и в работе с ним, дать конкретные рекомендации, в каком направлении двигаться и что делать.

Но помимо получения теоретических знаний и технических приемов, супервизия помогает терапевту встретиться с самим собой, со своей субъективностью, со своей терапевтической субличностью.

В таком виде супервизию часто называют психотерапией для психотерапевта", поскольку с ее помощью терапевт может обнаружить свои собственные затруднения и " белые пятна", понять, что мешает ему полноценно быть с клиентом, быть равным, спутником, а не рабом клиента или его персональным Господом Богом. Такая супервизия помогает научиться признавать свои ошибки, понимать свои ограничения, не бояться затруднений и получать удовольствие от своей работы.

Рассказать о необходимости супервизии при контрпереносе.

Этический кодекс профессионального психотерапевта и консультанта.

В контексте медицины – принцип Гиппократа: «Главное – не навредить! ». Требование заботы о благополучии пациента, принесение помощи без нанесения вреда или боли.

Но! Что такое благополучие и без неприятных процедур никакого мощного результата не будет.

Рассказ про эффект плацебо – терапевт может даже не начать работать – это этично? С другой стороны, могут быть напряженные отношения, мучительные переживания – это необходимо для выздоровления.

Терапевтический договор (Страпп) – терапевт должен:

1. Облегчить эмоциональное состояние клиента путем понимания, поддержки и возвращения уверенности в себе

2. Обучить его, содействовать его продвижению, росту, инсайту и зрелости

3. Обеспечить его техническим инструментарием изменения собственного поведения.

Но! Психотерапия – это не психологический сервис – там могут быть неприятные процедуры, должен быть некий «кредит доверия» терапевту. Плюс профессиональное сообщество должно стать достаточно зрелым, чтобы появилась возможность публикации и обсуждения неудачных случаев, даже суицидов, как это принято на Западе.

Этический кодекс

1. Соблюдать условия конфиденциальности.

2. Не наносить вреда клиенту.

3. Не эксплуатировать отношений зависимости, возникающих в ходе терапии.

4. Действовать лишь в пределах профессиональной компетенции.

5. Опираться на согласие клиента, понимающего суть происходящего и осведомленного о возможных последствиях.

Основные этические принципы:

Конфиденциальность. Условие конфиденциальности - одно из важнейших в списке этических нормативов. Речь идет об охране частной жизни пациента, о конфиденциальности на предмет сообщаемой им информации. Полное имя, местожительство и другие позволяющие идентифицировать пациента детали обычно зашифровываются и раскрываются лишь с согласия самого пациента. Конфиденциальность ускоряет столь необходимое в психотерапевтическом процессе самораскрытие пациента. Между тем существуют условия, при которых происходит разрушение конфиденциальности. Это те особые случаи, когда существует реальная угроза здоровью или жизни пациента или других людей. В этих случаях терапевтом без согласия пациента могут быть предприняты шаги, необходимые для информирования третьих лиц или организаций. Причем делать это рекомендуется после консультации с более опытными коллегами. Спорно – показ случая, видео. Вред – искусственно подогреваются черты характера – эксбиционизм, собственная значимость и у клиента, и у терапевта, манипулятивное отношение к другому человеку.
Соблюдение профессиональных рамок или границ. Нарушения «границ» в отношениях терапевта с пациентом могут принимать самые разные формы и систематизируются в соответствующей литературе (Gutheil, Gabbard, 1993) по следующим рубрикам: «время», «место и пространство», «деньги», «подарки», «одежда», «язык», «физический контакт». Череда нарушающих границу поступков, приводящих к этическим проблемам, может иметь такую последовательность (Gabbard, 1989): переход в общении с пациентом на «ты»; далее вторжение в терапевтический диалог бесед личного или житейского характера; потом небольшой телесный контакт (например, похлопывание по плечу, объятия, массаж); затем прогулки вдвоем за стенами кабинета; сеансы во время обеда, иногда с алкоголем; поход в кино и иные социальные мероприятия; и, наконец, контакт сексуальный. Примеры размытости границ весьма многообразны. Это разного рода «треугольники» отношений (когда, например, терапевт и пациент имеют общего друга); более сложные варианты, когда, например, психотерапевт- супервизор, проводя групповое терапевтическое занятие, объединяет в одну группу молодого терапевта вместе с пациентами последнего.
«Двойственными» (или множественными ролевыми ) называются такие отношения, в которых психотерапевт, помимо профессиональной, выступает еще по крайней мере в одной роли по отношению к пациенту (например, состоит с ним в браке). Об опасности установления двойственных или множественных ролевых отношений с пациентами писали еще классики психоанализа, предостерегая от лечения родственников, друзей, знакомых. Печально известен в этой связи случай отнюдь не платонических отношений Юнга с Сабиной Шпильрейн (Сагоtenuto, 1982; Kerr, 1993). Ни в коем случае не должно быть сексуального контакта – грубая эксплуатация трансферных чувств пациента, чреватая, … (следующий вопрос взять!!! ). Зависимость. Это контртерапевтический фактор. Коль скоро человек обращается за помощью, он уже зависим. «Размывание» границ и появление множественных ролевых отношений неизбежно приводит к тому, что эта зависимость начинает нещадно эксплуатироваться, подпитывая нарциссизм и «грандиозное " я" » терапевта (Pepper, 1991). Такой терапевт, как мы уже говорили, может многие годы и даже десятилетия лечить пациента (есть случаи, когда продолжительность терапии доходила до двадцати пяти лет! ). Отрицая собственную потребность в зависимости и не осознавая того, психотерапевт способствует развитию патологической зависимости у пациента, которая тем более усиливается, чем более ролевых отношений с ним установлено. Механизм здесь может быть таким: отрицаемые терапевтом аспекты собственного «я» (а именно потребность в зависимости) проецируются на пациентов, что приводит либо к обвинительным установкам по отношению к слишком «зависимым и беспомощным» пациентам, либо к скрытому удовлетворению от длительной по времени и способствующей регрессу терапии, либо к попыткам обрести утраченную часть Я в сексуальном единении с пациентом.
Проблему зависимости из психотерапии убрать невозможно. Возможно лишь установить необходимый баланс между интимностью и границами, между зависимостью и пассивностью, между зависимостью «хорошей» и «плохой» (Gagnier, Robertiello, 1991). Подобно тому, как разделяется «нарциссизм» на «хороший» и «плохой» («хороший» - это здоровая любовь к себе, тогда как «плохой» - центрированность на себе), разделяется и зависимость.
«Хорошая» зависимость - это присущая всем потребность «лелеять ребенка внутри нас», потребность в любви, тепле, восхищении, эмоциональной поддержке и эмпатии, исходящих от других людей. Потребность человека в зависимости проходит через все этапы его жизненного цикла. Эта зависимость способствует поддержанию самооценки на должном уровне, сохранению чувства благополучия и безопасности.
«Плохая» зависимость - это потребность в ком-либо или в чем-либо, что избавит нас от необходимости иметь дело с реальностью. При этом ответственность за собственную жизнь, бремя выбора человек перекладывает на другого. Эта зависимость сдерживает личностный рост, инфантилизирует пациента, снижает его самооценку. Описываемые нами психотерапевты как раз и способствуют развитию у пациентов такого рода зависимости.

Главное правило – если чувствуешь, что не можешь выполнять какие-то правила из кодекса, обратись сам за помощью. Умение быть самому себе супервизором.

На первом этапе консультирования важно понять, можем ли мы оказать помощь пациенту. Если нет, то надо найти для него другого терапевта. Нельзя использовать клиента для утверждения профессиональной самооценки, прагматические мотивы финансового благополучия, конкуренции.

Завершающая фаза.

Это всегда модель нового проживания отношений сепарации, это отношения пробуждения и перенос новых моделей отделения, расставания, это все оживает вновь, но нужно пережить это в новых моделях отношений. Что для нас отцепиться, стать более самостоятельным, это возникновение новых страхов, часто регресс, возврат старых переживаний. Для многих пациентов окончание консультирования — возврат старых переживаний состояний прощания, отделения, как мы говорим до свидания, и опять терапевт работает с ними так, как будто бы не было предшествующего этапа. Это нормально, это нужно знать, это значит, что вы хорошо поработали, что ваша работа с простыми проблемами затронула ядро, если этого не знать, то вы можете разочароваться. Один из возможных смыслов, выматывающая бесконечность, выматывающая, но не приносящее результата. Эта работа активирует различные смыслы такого переживания. Это странное сочетание не сочетаемого, оргазм подразумевает максимальную близость отношений, но эти люди бояться полного единения. Это страхи поглощения, переживаемые на уровне физиологии. Это могут быть страхи смерти, которые скрыты в страхе расставания, смерть, как окончание отношений, это очень часто, он маскируется ипохондрическими переживаниями. Это то, как человек справляется с возрастными кризисами, ПТ — модель всх этапов человеческой жизни, как человек проходит через кризисы он демонстрирует на этом возрастном этапе.

Здесь происходит проба новых моделей отношений, прежде всего с консультантом и терапевтом, в некоторых моделях это и бихевиоральных тренинг — попробуйте применить эти знания в реальной жизни, особенно касается когнитивно — бихевиоральной модели, гуманистические и динамические подчеркивают важность и способность цельно чувствовать, отдаться переживанию, когда не возникает расщепления между мыслимым и чувствуемым. Цель — новое качество переживания, поведение — есть принятие решения, это КБ, отсюда требования вести дневники, отчитываться о проделанном. ПД и Г в большей мере разграничивают переживание внутри переживание и самостоятельное решение клиента о том как он будет действовать. Это принципиальное решение, это вопрос о том кто за что несет ответственность (консультант или человек).

Завершение как действительно прощание, вопреки сопротивлению клиента, самостоятельная жизнь провоцирует старые страхи, и терапевту часто бывает сложно расставаться, в этой борьбе происходит этот компромисс, выпускаем грустим и радуемся. Большая доступность более широкой палитры чувств, переживание печали, но без катастрофы. Завершение в открытыми дверями, надеюсь моя помощь вам больше не понадобится вы встали на свои ноги.

ИНФОРМАЦИОННАЯ БЕСЕДА.

Преследует задачи выяснения ситуации развития, сюда включается: предоставление права анонимности, человек может назваться любым именем, важно не изменять называние, «как мне вас называть» и называть только так. е надо выяснять на какие деньги и в каких суммах живет человек, можно попросить обрисовать материальное положения, посмотреть как будет обрисовывать, но недопустимо выяснение налоговых потребностей и места работы. «что вы хотите и можете рассказать о себе» Люди откликаются по-разному, могут начать с рождения, надо понять нам: сколько лет, семейное положение, социальные условия его жизни, не выясняем на основе предъявления документов, интонация должна быть очень деликатной.» Что вы считаете возможным, чтобы мы познакомились!. Нота бене- интонация допроса запрещена, ответа на опросник — не уместна, говорить повторяя слова человека с вопросительной интонацией + уточнение, интонация размышляюще- вопросительная, модель допроса категорически не пригодна. Задача получить исходные данные. Важен вопрос о том кто и как будет оплачивать терапию, каких усилий будет стоить человеку оплатить терапию как косвенное подтверждение того сколько он сможет вложить в консультирование. Если он где-то берет то он спекулирует отношения зависимости при таком раскладе нельзя лечить отношения зависимости. Неработающая жена — как относится к своему положению, хочет работать испытывает неловкость, можно задать вопрос как вы планируете свой бюджет, берет ли он какую-то ответственность. Ответ на вопрос кто оплачивает дает понимание того с кем делится ответственность, или кого используют и т.д.

Важно уметь балансировать между удовлетворением и фрустрацией, мы говорим с клиентом на тему того что будет происходить, все страхи будущего активируются в данной беседе и облегчаются в ней же. Для этого нужно уже понимать смысл задачи и немного понимать человека. Определение времени — итог работы на инициальной стадии, когда вы уже поняли суть его проблемы, хотя бы приблизительно.

Принципы организации психотерапевтического и консультативного процесса.

Никто не придумал четкие критерии для разделения психотерапии и консультирования. Используем как синонимы.

Должна быть четкая и правильная организация пространства и времени. Это неспецифический фактор эффективности. Настоящее консультирование строится достаточно жестко, нельзя пропускать. Человек ощущает новую струю, реорганизация жизни, человек получает навык распоряжаться собственной жизнью. Сам планирует, решает, а не кто-то это делает за него. Эффект большей упорядоченности, человек меньше впустую тратит сил, видит результат. Повышается самоэффективность, что-то от меня не зависит, но многое зависит.

Сеттинг - английский термин, обозначающий рамки, материальную обстановку, в которой проходит терапевтический сеанс: расположение терапевта и клиента в пространстве относительно друг друга, кресла, диван и т.д. Сеттинг может изменяться в зависимости от используемой методики, предпочтений терапевта или клиента и от стадии психотерапевтического процесса. Он оказывает существенное влияние на протекание любого терапевтического сеанса, но его значение не всегда осознается не только клиентами, но и многими терапевтами.

Пример с пограничными личностными расстройствами: хрупкость и нестабильность личностной организации, постоянные аффекты любви и ненависти – угроза преждевременного прерывания терапии. Пациент тяготеет к импульсивному и агрессивному нарушению границ Я-Другой; им легко овладевают то бессознательные желания любовного слияния с терапевтом в качестве защиты от пустоты и несамодостаточности его Я, то панический страх поглощения и как следствие – разрыв эмоциональных связей. Отсюда особые требования к структуре и рамкам терапевтических отношений, к ясности и стабильности организации терапевтического пространства и времени. Это альтернатива хаосу, неопределенности и непредсказуемости внтреннего мира пациента. Чем более систематично и аккуратно организован процесс, тем ниже риск прерывания.

Запрос. Он должен быть самостоятельным, личное обращение за помощью. По просьбе третьих лиц нельзя. Если ребенок, то врать нельзя, решить, как объяснить и ребеной должен ответить, хочет он или нет.

В чем важность самостоятельного запроса:

1. Мотивация и инициатива на самоизлечение – первый шаг к исцелению

2. Важно суметь преодолеть гордыню и одиночество (многие пациенты (пограничники и нарциссы) не могут признать, что с ними что-то не в порядке).

Процедура обращения за помощью: предполагает наличие некоторых барьеров (это повышает мотивацию), но не должно быть унижения. Нужно сказать, пусть сам позвонит, но не «я сейчас не принимаю».

Организация первой встречи: важна пунктуальность терапевта. Время сессии – 45-60 минут, это время целиком принадлежит клиенту. Время и частота определяются личностными особенностями клиента. Важность клинического наблюдения. Если нестабильность эмоционального состояния, минимум 2 раза в неделю, чтобы быть свидетелем состояния клиента. При очень тяжелом состоянии – 3 раза в неделю. Чаще – плохо, поскольку усиливается эффект переноса.

Этапы терапии:

Этап консультирования и его задачи.

- информационная;

В первую встречу есть часть интервью, которое называют информационным и его надо уметь проводить.

- диагностическая;

может потребоваться несколько встреч, задача понимания личностной организации этого человека, требует особого построения беседы, а именно диагностической, установление первичного раппорта — другой тип беседы и другие методы.

Пока не реализованы эти задачи, нельзя идти дальше, о том, что мы этот этап завершаем свидетельствует то, что сложилась договоренность, определяются организационные основания вашей работы, должен сложиться в первом приближении образ вашего клиента с точки зрения личностной структуры. Вы должны приложить усилия и методы к созданию определенных терапевтических отношений, а именно: сотрудничества, доверия и взаимопонимания. Это происходит не всегда, но без этого дальше двигаться нельзя. Этот первый этап может длиться довольно долго.

Рабочий альянс (Гринсон) – относительно не невротические, рациональные взаимоотношений между пациентом и аналитиком, делающие возможным для пациента целеустремленную работу в аналитической ситуации.

1. совместно принятые обеими сторонами текущие задачи

2. стратегические дальние цели

3. эмоциональная связь, включающая взаимную положительную и надежную привязанность, доверие и конфиденциальность.

Проработка. Установление все большего количества связей того, что беспокоит пациента с историей его отношений, анамнезам, соматикой и т.д. Трудность клиента начинает интерпретироваться, ей начинает предаваться множество смыслов. Это не просто черта, для чего-то она сформировалась, от чего-то защищала, кто-то помог ее сформировать, усиливается тогда-то и не появляется тогда-то и т.д. Еще она связана.... Таким образом, изолированная проблема начинает приобретать новые смыслы, и под влиянием этих новых смыслов изменяется, это то, что мы можем дать. Проработка тех проблем, которые возникли на первом этапе, и тех, которые возникают на втором. Это время для проработки феномена переноса, понимания происхождения того типа отношений, участником которых становится консультант, понимание тех внутрипсихических сил, которые в этом отношении сталкиваются, осознание их реального местоположения во времени, в прошлом и попытка видоизменения в настоящем. Наряду с вопросами, связанными с проработкой переноса, возникают задачи проработки человеческих отношений новых, как только перенос переработан, так расчищается пространство для новых типов отношений. Перенос, пока он не осознан блокирует появления новых отношений, он трансформирует все новое в старое (тенденция к повторению). После расчищения пространства для новых отношений отношений- это сигнал, что мы переходим к третьей фазе консультирования.
Завершающая фаза.

2. Модели психотерапии и психологического консультирования. Психотерапия клиническая и психологическая. Цели, задачи, теоретические основы психотерапии, консультирования, психологического сопровождения, супервизии: сравнительный анализ, критерии различения и применения видов психологической помощи.

12 3 4 5 6 7 8 9 Следующая ⇒