Открытый артериальный проток. Гемодинамика, клиника, лечение, показания к операции, виды операций.

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 7Следующая ⇒

Открытый артериальный (боталлов) проток – порок, который характеризуется сохранением соустья между аортой и легочным стволом, существующего во время внутриутробного периода развития плода. Вскоре после рождения порок обычно облитерируется и превращается в артериальную связку. Функционирование артериального протока в течение первого года жизни считают врожденным пороком. Составляет 25 % от всех врожденных пороков.

Гемодинамика: сущность порока состоит в постоянном сбросе артериальной крови в малый круг кровообращения, вследствие чего происходит перемешивание артериальной и венозной крови в легких и развивается гиперволемия малого круга, сопровождающаяся постепенным возникновением необратимых морфологических изменений сосудов лёгких и возникновение легочной гипертензии. При этом левый желудочек вынужден работать интенсивнее для поддержания устойчивой гемодинамики, что приводит гипертрофии левых отделов сердца. Повышение сопротивления сосудов малого круга вызывает перегрузку правого желудочка, обуславливая его гипертрофию и последующую дистрофию миокарда. Степень нарушения кровообращения зависит от диаметрапротока и объема сбрасываемой через него крови.

Клиника: клинические проявления зависят от диаметра и протяженности протока, угла его отхождения от аорты и формы, что определяет величину сброса крови в легочную артерию. Жалобы в момент декомпенсации: быстрая утомляемость и одышка. Характерны частые респираторные заболевания на 1 и 2 году жизни, отставание его в физическом развитии. При обследование больного обнаруживают систоло-диастолический шум над сердцем с эпицентром над легочной артерией. Характер шума сравниваются «шумом волчка», «машиным шумом», с развитием легочной гипертензии в этой же точке появляется акцент II тона. Шум на выдохе сильнее. Электрокардиографические признаки нехарактерны. При рентгенологическом исследовании: определяют признаки переполнения кровью малого круга и умеренно выраженную митральную конфигурацию сердца за счёт выбухания дуги легочной артерии. Отмечают гипертрофию левого желудочка. Катетеризация камер сердца необходима в осложненных или неясных случаях.

Лечение: Спонтанное закрытие ОАП бывает редко. Поэтому необходимо оперативное лечение. Из левосторонней заднебоковой торакотомии перевязывают проток двумя-тремя лигатурами, клипируют или пересекают его с последующим прошиванием и перевязкой обеих культей. Использование окклюдеров. Суть метода – доставка его при помощи специальных зондов к функционирующему ОАП и установке конструкций в просвете боталлова протока, таким образом, чтобы он перекрывал сообщение между аортой и легочной артерии.

№ 51. Перикардиты. Классификация, показания к хирургическому лечению, виды операций.

Перикардит – воспаление серозных оболочек околосердечной сумки, характеризуется появлением экссудата всей полости с возможным образованием сращений и их рубцовым перерождением.

Классификация

Характер перикардита:

· Острый:

· Природа заболевания:

экссудативный (выпотной);

- сухой (фибринозный);

· Хронический

→ экссудативный;

→ слипчивый;

→ сдавливающий (констриктивный).

Природа заболевания:

· инфекционный неспецифический:

→ бактериальный (стафиликокковый, стрептококковый, анаэробный, менингококковый, брюшнотифозный);

→ вирусный;

→ риккетсиозный;

→ грибковый;

→ протозойный;

· инфекционный специфический:

→ туберкулезный;

→ сифилитический;

· инфекционно-аллергический, аллергический и аутоиммунный (ревматический, волчаночный, склеродермический, ревматойдный, лекарственный);

· токсический:

→ уремический;

→ подагрический;

→ пакреатический и др.

· опухолевый (при опухолях легкого, плевры, средостения, лимфогранулематозе);

· лучевой (при лучевой болезни, местной лучевой терапии);

· постинфарктный;

· посттравматический (после ранений в сердце, перикарда, хирургических вмешательств).

Характер экссудата:

· серозный;

· серозно-фибринозный:

· гнойный;

· гнилостный;

· хилёзный.

Осложнения:

· тампонада сердца;

· недостаточность кровообращения.

Показания к хирургическому лечению

1. При значительном скоплении гноя в околосердечной сумке, признаках сепсиса показана экстраплевральная перикардиостомия с последующей санацией околосердечной сумки.

2. Сдавливающий перикардит – прямое показание к хирургическому лечению (учитывая прогрессивность заболевания и бесперспективность консервативной терапии). Выполняется субтотальная перикардэктомия – последовательное освобождение левого желудочка, затем устья легочного ствола, аорты, правого желудочка, устьев полых вен от фибринозно-кальциевой капсулы. Такая очередность предупреждает перегрузку правых отделов сердца и развитие отека легких. Путем продольного рассечения грудины либо торакотомии по пятому межреберью.

3. При перикардэктомии используется исскуственное кровообращение (при кальцинозе перикарда, сопутствующий сдавливающий эпикардит). Оно снимает риск тяжелых осложнений и позволяет добиться максимального освобождения обоих желудочков от сдавливающих оболочек с положительными гемодинамическими и клиническими эффектами.

52ПНЕВМОТОРАКС-С копление воздуха в плевральной полости, кот. Обычно приводит к нарушению вентиляции легкого. Виды пневматорокса – тотпльный, когда воздух заполняет всю плев.полость. частичный, когда легкое спадается не полностью, а воздух со всех сторон. Отграниченный. По причине возникновения – спонтанный, травматический и искусственный, наложенный с диагностической или лечебной целью. По клиническому течению-1 Закрытый-при закрытой ране грудной ст., когда отсутствует сообщение м/у плевр. полостью и атмосф. 2- Открытый, при кот. воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при вдохе 3Наружный-при полностью открытой ране груд. стенки, через кот плевральн полость сообщается с атмосферой 4-Внутренний-при отсутствии раны груд клет, а также в случае ее закрытия, ког плевр полость сообщается с атмосф ч/з дефекты в трахее или бронхах 5Клапанный-при кот воздух поступает в плевр полость при каждом вдохе, а при выдохе не проходит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре, что вызывает нарастание давления в плевр полости, Выраженной степенью клапанного пневмоторакса является напряженный пневмотор 6-Спонтанный-внутренний пневмоторакс, внезапно развивающийся при каком-либо патологич процессе в легком 7-Травматический, развивающийся при прникающих ранениях грудн кл-ки и при деструктивных процессах в легк и бронхах(абсцесс, рак, тубер)Открытый пневмот-плевр полость сообщается с атмосф ч/з откр рану груд кл-ки или дефект в бронхе(легк спадается, совершает слабые дых движения, расравляясь при выдохе и спадая при вдохе, глубина дых уменьш, наруш лег вентиляция, развив респират гипоксиям/б смещение средостения при каждом вдохе и выдохе)Возникают остр колющие или тянущие боли в пораж лег, одышка, усиливающ при физ нагр, кашель. При перкуссии-высокий тимпанит, при аускульт-ослабление или изчезновение дых шумов, отсутствие голосового дрожания.Лечение-1ая помощь-наложение герметичной окклюзионной повязки.В стационаре-хир обработка и ушивание раны груд ст-ки с послед аспирацией воздуха и скапливающегося экссудата, в конце операции рану дренируют и производят постоянную аспирацию содержимого(обьем опер опред-ся хар-ом повреждения-резекция лег или ушивание раны)При большом дефекте в бронхе и безуспешности расправления легк временно обтурируют бронх, ч/з кот воздух попадает.Клапанный пневмот-возникает при ранениях груди с повреждением легк и спонтанно при заболеваниях легких.Нарушается вентиляция легк, происходит смещение cor, сопровождается нарушением его сокращений, отмечается сдавление верхней полой вены и венозный застой крови в обл-ти головы и шеи.У б-го страх, беспокойство, цианоз лица и шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, иногда п/к эмфизема, расширение м/жребер промежутков, снижение АД, тахикардия, аритмия.При физикальном исследовании типичные признаки пневм.Лечение-1ая помощь-срочнаяпункция плевр полости толстой иглой с расщепленным напальчником на конце д/я обеспечения оттока воздухаи уменьшение напряжение в полости Постоянная аспирация воздухаиз плевр пол-ти и расправление легк, ликвидация клапанного пневм путем торакотомии, наложения швов на повр легк или бронх, либо резекцию легк.Спонтанный пневмот-возникает при разрыве субплевральных кист или тонкостенных эмфиземат булл, наблюд при отсут др изменений в легк.При прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками полость б-ые не отмечают нарушений, если кол-во воздуха не привышает 5-15% ее обьема, при поступлении большего кол-ва развив типичная картина пневмот.При наличии клапанного мех-ма в ст-ке лопнувшей кисты или буллы развивается напряженный пневмотор.Лечение-при небольшом бессимптомном пневм спец лечен не требуется, воздух обычно высасывается ч/з несколько дней и легк расправляется самостоятельно.Если необходимо ускорить эвакуацию возд делают 1-2 плевр пункции.При неэффективности дренируют плевр пол и наладить постоян аспирацию д/я расправлен легк.Дренаж проводят во 2-3 м/жреб по среднеключичн лин с помощью троакара и присоединяют к вакуум-системе с разрежением 15-30 см вод ст, если неэффективно-торакотомия, ушивание дефекта или резекция уч-ов, пораженных буллами или кистами.

53 Повреждение магистральных сосудов, тактика лечения.

Различают открытые ранения и закрытые повреждения сосудов. Существует 3 степени выраженности открытых повреждений: I степ.- повреждение наружных слоев сосуда без ранения внутренней оболочки; II степ.- сквозное отверстие в стенке сосуда; III степ.- полное пересечение сосуда. При открытых ранениях в рез-те острого травматич. воздействия всегда есть рана (резаная, колотая, огнестрельная), чаще в проекции сосудистого пучка с признаками наружного кровотечения (кроме повреждения сосуда I степ.). При закрытых травмах, в отличие от открытых ранений сосудов, при которых травма наносится снаружи, выраженность повреждений слоев стенки соудов бывает обратной – наибольшая в интиме, наименьшая – в наружной соединительнотканной оболочке. При тупых травмах с повреждением сосуда I степ. Разрывается только интима. В таких случаях нет наружного кровотечения, но обычно развивается тромбоз артерии, приводящей к ишемии зоны кровоснабжения. При повреждении II степ. происх. травматический разрыв интимы и средней оболочки с формированием аневризмы поврежденного сосуда. В противоположность открытым артериальн.повреждениям при закрытой тупой травме повреждения сосудов III степ. сопровождаются обширными внутритканевыми кровоизлияниями, образованием гематом, сдавливающих окружающие ткани. Одним из вариантов закрытых повреждений сосудов является их перерастяжение и разрыв при вывихах плечевого, тазобедренного или коленного суставов и переломах с выраженным смещением отломков. При этом в клинической картине превалируют явления острого артериальн.тромбоза и ишемии периферических отделов. Повреждения сосудов подразделяют на осложненные и неосложненные. К осложнениям относят кровопотерю, шок, острую ишемию. Имеет место сочетанная травма сосудов с повреждением костей, нервных стволов и дрЛечение-остановкак кровотечения-прижатие артерии на протяжении, наложение асептической давящей повязки на шею, максимальное сгибание конечностей, наложение кровоостанавливающего жгута(накладывать следует на одежду или марлевую подкладку, ближе к месту сосуда и затягивать до прекращения кровотечения и исчезновения пульса на дистальных артериях.Время пережатия жгутом не должно привышать 2 часа, зимой 1 час.Жгут необходимо снимать каждый час, артерию при этом прижимая пальцем, вкладывать в карман пострадавшего записку с указанным временем наложения жгута), в/в вливание обьем замещающих р-ров.5-10 тыс.ед. гепарина для профилактики тромбоза.Операция востановленя артер.кровообращения должна выполняться в первые 6 часовпосле травмы.+плазмоферез, диализ.

54.Подготовка к общему обезболиванию.- на 2 этапа: 1 предворительную, осуществл.в течение определенного времени-анамнез, физикальное обследование, лабор.исслед., оценка объективного статуса.Задачи-1-оценка состояния б-го и возможная коррекция нарушенных ф-ций орг-ма 2-определение ст. операционного риска 3-создание медикаментозного фона для оптимизации общей анестезии 4-обоснование выбора и метода анестезии.Уделяют внимание по улучшению фун-ого состояния ЦНС, нормализации ф-ции кровообращ., дыхан., КОС и ВЭБ, компенсацииэндокринных желез, нормализацииф-циипечени и почек, восстанов. ОЦК и белк. состава крови.По необходимости переливают преп. крови, плазму, Er массу, белк.преп., и тд.При комплексном обследовании б-го и сопоставляя ее с предпологаемым объемом, продолжительностью, травматичностью операции, определяют в баллах степень предоперационного риска.(1-удовл состояние 0, 5 баллов, 2-средней тяж. 1 балл, 3-тяжелое 2 балла, 4-крайне тяжелое 4 балла, 5-терминальное 6 баллов), оценку обьема и характера операции, оценку анестезии, степень риска(1-незначительная 1, 5 б., 2-умеренная 2-3 б., 3-значительная 3, 5-5 б., 4-высокая 5, 5-8 б., 5-крайне высокая 8, 5-11 б., при экстренной анестезии допустимо + 1 б.)При экстренных вмешат. Надо быстро подготовить б-го, наход. в тяж. состоянии, опорожнить желудок зондом, вывести мочу катетером и тд Анест. Пособие- комплекс мер-ий направленный наобспеч. безопасн. б-го во время операции и в ближайш. послеоперац. периоде.Задачи-1- создание псих. покоя перед опер. 2-адекватное обезбол. 3-предупр. Развития нежелат. Эндокринных и нейровегетативных р-ций 4-создание удобных условий д/я работы хир.5-поддержание адекватн. Газообмена 6-поддержан. адекватн. обменных процессов.В основе АП –наркоз- обратимое торможение ЦНС,

сопровождается потерей созн., утратой всех видов чувс-ти и некот. безусловных рефлексов.Теории-*местом приложения общих анестетиков явл. мембр. нервн. кл-ок.*теор. водн. микрокристаллов(водно фазная)*т. разрушен. микротрубочек*т. наруш. окислит процессов*т. взаимод. опиатными R *мембр. т *липидн. т. Периоды наркоза1-введение2-поддерж. анест. 3-пробужден. 4-пополного востановл. чув-сти. Стадии и уровни 1ст.-частичная аналгезия б/з амнезии, полн. аналг. с частичн. амнезией, полн. аналг. и амнезия 2ст-возбужения 3ст- хир. сна –ур-нь плавающих глазн. яблок, ур-нь точечн. зрачка, ур-нь диафрагм. дыхания 4ст-пробуждения. Премедикация- непосред.медикам. под-ка б-го к общ. анестезии.Задачи-1 седат. эффект д/я предупр. эмоц. стресса 2потенциирование общ. анестетиков 3нейровегет. стабилизация 4подавление секреции слиз желез 5проф-ка аллергич рций. Средства-*м-х/литики(атропин, метацин)*опиаты(морфин, промедол)*седатив.(седуксен, дроперидол)*а/гистаминные(димедрол, супрастин)При плохом эфф-те премедикации плановую опер. Отменить. Схема-*предоперац. День 1 таб. Nosepami 0.01 по 2 таб. на ночь+таб. phenobarbitali 0.05 по 1 таб. на ночь. *операц день-в 6.00 р-р 0, 5% 2 мл реланиум в/м, за 2 часа до общ анест дипразин 0, 8мг/кг, за 40 мин до наркоза в/м-димедрол 0, 3мг/кг+промедол 0, 3мг/кг+атропин 0, 1мг/кг.За 30 мин до опер р-р промедола 2% 1мл в/м, р-р димедрола 1% 1мл в/м, р-р атропина 0, 1% 1мл п/к. При оценке эффекта премедикации учитывают 1-внешний вид и поведение б-го 2-показатели, характеризующие фц-ое состояние кр/щения и внешнего дыхания.

55.( только част, не всё) КЛИПЕЛЬ-ТРЕНОНЕ. Проявл., увелич., обьема и удлинением конечности, обширные сосудистые и пигментные пятна и диффузными варикозными расширениями вен.Врожденные артериовенозные свищи встречаются на голове и внутренних органах(чаще легких).Генерализован., форма(поражается вся конечность-болезнь Паркса-Вебера) и локальные опухолеобразные формы, чаще распологающие на голове и мозге.При Клипель-Треноне –сосудистые пятна на коже конечности.К 2-3 годам появл., резкое расшир., вен в бассеинах большой и малой подкожной вены.На 6-7 году –гипертрофия мягких тканий, лимфостаз, удлинение конечности.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 Следующая ⇒