Гипергликемические состояния, их виды и механизмы развития.

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 19Следующая ⇒

Глюкоза – это основной источник энергии в организме; Уровень глюкозы определяют в венозной или капиллярной крови. При анализе капиллярной крови нормальный уровень глюкозы составляет 3, 3 – 5, 5 ммоль/л; венозной крови 4, 1 – 5, 9 ммоль/л. Инсулин – единственный гормон антидиабетогенного действия, т.е. гипогликемического действия (снижает уровень глюкозы). Биосинтез инсулина осуществляется в β -клетках панкреатических островков ПЖ. Глюкоза - главный регулятор секреции инсулина β -клетками. Гипергликемия: повышенное содержание сахара в крови более 6 ммоль/л. При гликемии более 10 ммоль/л появляется глюкозурия.

Классификация:

1. Алиментарная - через 1-1, 5 ч после приема большого количества углеводов.

2. Нейрогенная - эмоциональное возбуждение (быстропроходящее).

3. Гормональная:

а) при абсолютной или относительной недостаточности островкового аппарат поджелудочной железы:

- абсолютная - из-за уменьшения выработки инсулина

- относительная - из-за уменьшения количества рецепторов к инсулину на клетках

б) при заболеваниях гипофиза (увеличение СТГ и АКТГ)

в) опухоль мозгового слоя надпочечников (феохромоцитома) - выброс адреналина

г) избыточное содержание в крови глюкагона, тиреоидина, глюкокортикоидов, сомототропина и кортикотропина.

Гликокотрикоиды принимают участие в механизме возникновения гипергликемии при сахарном диабете и болезни Иценко-Кушинга.

4. Выделительная - если глюкозы более 8 ммоль/л, она появляется в моче:

- при недостаточной функции поджелудочной железы

- при недостатке ферментов фосфорилирования и дефосфорилирования в почках

- при инфекционных и нервных заболеваниях.

5. Раздражение серого бугра гипоталамуса, чечевичного ядра и полосатого тела базальных ядер большого мозга.

6. При болевых ощущениях; во время приступов эпилепсии.

Замедление скорости гексокиназной реакции, усиление гликонеогенеза и повышение активности глюкозо-6-фосфатазы являются главными причинами диабетической гипергликемии.

Проявления:

- сухость кожи и слизистых

- жажда

- зуд кожи

- полиурия.

Значение:

Кратковременная гипергликемия - приспособительной значение.

Постоянная - потеря углеводов и вредное последствие.

-нарушения использования экзогенной глюкозы клетками инсулинзависимых тканей

-активации эндогенных источников глюкозы за счет повышения количества и активности диабетогенных гормонов: усиление гликогенолиза за счет действия глюкагона и адреналина, активации глюконеогенеза за счет глюкокортикоидов.

Гипогликемические состояния, их виды и механизмы развития.

Гипогликемия - снижение уровня глюкозы в крови менее 3, 5 ммоль/л:

1. Алиментарная (через 3-5 ч после употребления большого количества углеводов, инсулина).

2. Тяжелая физическая работа.

3. У кормящих женщин.

4. Нейрогенная (при возбуждения - гиперинсулинемия).

5. При заболеваниях:

а) сопровождающихся усилением функции поджелудочной железы (инсулома, аденома, рак);

б) передозировке инсулина при лечении сахарного диабета;

в) поражение печени;

г) снижение инкреции контринсулярных гормонов – глюкагон, кортизон, адреналин, соматотропин (гипофункция коры надпочечников; передней доли гипофиза, щитовидной железы);

д) поражение ЖКТ;

е) голодании.

6. При опухолях гипоталамуса, гипофункции гипофиза, Аддисоновой болезни.

Гипогликемический синдром (глюкоза в крови менее 3, 3 ммоль/л):

- чувство голода

- сонливость, слабость

- кратковременное беспокойство, агрессивность

- тахикардия

- потливость, дрожь, судороги

- амнезия, афазия

- потеря сознания (кома гипогликемическая, глюкоза крови менее 2, 5 ммоль/л)

- учащение дыхания и пульса

- расширенные зрачки

- напряжены глазные яблоки

- непроизвольные мочеиспускания и дефекации.

1-я помощь:

- в/в 60-80 мл 40% глюкозы

- сладкий чай при возвращении сознания

При снижении уровня глюкозы в крови ниже 2, 5 ммоль/л возможно развитие гипогликемической комы.

Сахарный диабет: классификация, этиология, патогенез.

Сахарный диабет. - заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью.

I. Сахарный диабет 1-го типа или «юношеский диабет», однако заболеть могут люди любого возраста (деструкция β -клеток, ведущая к развитию абсолютной пожизненной инсулиновой недостаточности)

· Аутоиммунный, в том числе LADA,

· Идиопатический

II. Сахарный диабет 2-го типа (дефект секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности)

Гестационный сахарный диабет — патологическое состояние, характеризующееся гипергликемией, возникающей на фоне беременности у некоторых женщин и обычно спонтанно исчезающее после родов.

Лёгкое течение

Легкая (I степень) форма болезни характеризуется невысоким уровнем гликемии, которая не превышает 8 ммоль/л натощак, когда нет больших колебаний содержимого сахара в крови на протяжении суток, незначительная суточная глюкозурия (от следов до 20 г/л). Состояние компенсации поддерживается с помощью диетотерапии. При легкой форме диабета могут диагностироваться у больного сахарным диабетом ангионейропатии доклинической и функциональной стадий.

Средней степени тяжести

При средней (ІІ степень) тяжести сахарного диабета гликемия натощак повышается, как правило, до 14 ммоль/л, колебания гликемии на протяжении суток, суточная глюкозурия обычно не превышает 40 г/л, эпизодически развивается кетоз или кетоацидоз. Компенсация диабета достигается диетой и приёмом сахароснижающих пероральных средств или введением инсулина (в случае развития вторичной сульфамидорезистентности) в дозе, которая не превышает 40 ОД на сутки. У этих больных могут выявляться диабетические ангионейропатии различной локализации и функциональных стадий.

Тяжёлое течение

Тяжелая (ІІІ степень) форма диабета характеризуется высокими уровнями гликемии (натощак свыше 14 ммоль/л), значительными колебаниями содержимого сахара в крови на протяжении суток, высоким уровнем глюкозурии (свыше 40-50 г/л). Больные нуждаются в постоянной инсулинотерапии в дозе 60 ОД и больше, у них выявляются различные диабетические ангионейропатии.

· Фаза компенсации

· Фаза субкомпенсации

· Фаза декомпенсации

В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных звена: ^[14]

1. недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы;

2. нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма (инсулинорезистентность) как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина, изменения структуры самого инсулина или нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки.

Существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет первого типа равна 10 %, а диабет второго типа — 80 %.

Патогенез клинико-лабораторных проявлений инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗД).

Сахарный диабет инсулинзависимый (тип 1). ИЗД в зависимости от механизма развития можно подразделить на: аутоиммунный, вирусиндуцируемый и медленно-прогрессирующий.

Этиология ИЗД: Наследственная предрасположенность к ИЗД отсутствует, поскольку вероятность передачи дефектного гена от родителей к ребенку достаточно мала (менее 4 %). Предполагают, что ИЗД - это аутоимунное расстройство, связанное с определенными антигенами гистосовместимости HLA, локализованными на коротком плече 6-й хромосомы. Внешние этиологические факторы, провоцирующие ИЗД – вирусные инфекции: вирусы Коксаки, краснухи, цитомегаловирус, экзогенные токсины, протеины молока.

В основе патогенетического механизма развития диабета 1-го типа лежит недостаточность выработки инсулина эндокринными клетками (β -клеткиостровков Лангерганса поджелудочной железы). Диабет 1 типа составляет 5-10 % всех случаев диабета^[14], чаще развивается в детском или подростковом периоде. Для этого типа диабета характерно раннее проявление симптомов, которые быстро прогрессируют с течением времени. Единственным методом лечения являются пожизненные инъекции инсулина,

Клиника

· Гипергликемия обусловливает появление глюкозурии. Признаки повышенного уровня сахара в крови (гипергликемии): полиурия, полидипсия, похудение при повышенном аппетите, сухость во рту, слабость

· микроангиопатии (диабетическая ретинопатия, нейропатия, нефропатия),

· макроангиопатии (атеросклероз коронарных артерий, аорты, сосудов ГМ, нижних конечностей), синдром диабетической стопы

· сопутствующая патология: фурункулёз, кольпит, вагинит, инфекция мочеполовых путей и так далее.

ИЗД (ювенильный)– симптомы возникают в возрасте до 30 лет, пик заболеваемости приходится на 5-11 лет, характеризуется инсулинопенией и склонностью к кетонемии. Согласно механизмам его развития выделяют две формы – аутоимунный и вирусоиндуцированный.

1. Аутоиммунный диабет характеризуется наличием признаков иммунного повреждения поджелудочной железы. У 90% пациентов с диабетом установлено наличие аутоиммунных антител против антигенов цитоплазматических мембран островков. Антитела определяются еще до развития клинических признаков диабета и поддерживаются на высоком уровне в течение нескольких лет после начала диабета, может быть наличие антител к клеткам других эндокринных органов. Вследствие лимфоцитарной инфильтрации и атаки клеток аутоиммунными цитотоксическими клонами Т-лимфоцитов (CD8⁺) и Т-хелперами (CD4⁺) возникает цитолиз β -клеток островков Лангерганса. Дополнительным механизмом повреждения тканей поджелудочной железы при ИЗД является апоптоз β -клеток, индуцируемый оксидом азота, образующимся в самих β -клетках при их иммунном повреждении и макрофагах, входящих в состав островкового аппарата (около 10 макрофагов на островок). Клиническая симптоматика диабета появляется, когда 75-85% клеток островков будут разрушены.

2. Вирусоиндуцированный сахарный диабет. Не все вирусные инфекции способны индуцировать развитие сахарного диабета, для этого вирус должен обладать способностью непосредственно поражать инкреторные клетки поджелудочной железы. К таким вирусам относятся вирус краснухи, вирус Коксаки, ветряной оспы, цитомегаловирус, вирус гриппа, паротита, гепатита. В последнем случае антитела, которые организм обычно «бросает» на уничтожение вирусов, не останавливаются на достижении поставленной цели и начинают атаковать свои же клетки. Для вирусиндуцированного диабета характерно лишь кратковременное образование антител к антигенам островков поджелудочной железы, которые, как правило, исчезают в течение года. Этот тип диабета не сочетается с аутоиммунными поражениями других эндокринных органов, развивается в более раннем возрасте, чем аутоиммунный тип. Характерной особенностью этих больных является повышенная наклонность к образованию антител к экзогенному инсулину.

Патогенез клинико-лабораторных проявлений нисулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД).

Инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНД), сенильный

Факторы риска:

- возраст манифестация диабета чаще у лиц старше 30-50 лет

- наследственный фактор. ИНД в несколько раз чаще встречается у родственников больных сахарным диабетом. Если сахарным диабетом больны оба родителя, риск заболеть диабетом для их детей в течение всей жизни равен 100%, ели болен один из родителей – 50%, в случае диабета у брата или сестры – 25%.

- ожирение, (до 85-90%) больных страдают ожирением

- гиподинамия

Патогенез ИНД (тип 2).

На начальной стадии ИНСД уровень инсулина в крови обычно нормальный или повышенный, что отражает явление инсулинорезистентности. При сахарном диабете типа 2 нарушается влияние глюкозы относительно стимуляции секреции инсулина, нарушена пульсирующая секреция инсулина, имеет место отсутствие раннего пика секреции инсулина (прандиальной) Концентрация инсулина после приема пищи у больных ИНД повышается медленно, достигая максимальных значение через 30-45 минут после приема пищи (см рис. 5). Так как у больных снижен ранний ответ в секреции инсулина на глюкозу, но не нарушен ответ на другие вещества, которые также стимулируют выработку инсулина, например, аргинин, это предполагает нарушение специфических глюкозных рецепторов на  - клетках или нарушение транспортеров для глюкозы GLUT-2.

При генетически детерминированном дефекте секреции инсулина -клетками островков поджелудочной железы и инсулинорезистентности периферических тканей, образуется порочный круг: чем сильнее выражена инсулинорезистентность, тем больше инсулина вырабатывается островковыми клетками для ее преодоления, и чем выше концентрация инсулина в крови, тем ниже становится чувствительность к нему периферических тканей.

Изменения

На уровне периферических тканей:

пререцепторном:

-синтез аномального инсулина

-высокая активность инсулиназы

-нарушение конверсии проинсулина в инсулин

рецепторном:

-мутация гена инсулинового рецептора (дефект β -субъединицы рецептора)

- ограничение количества рецепторов на инсулин-зависимых клетках, например при ожирении

-снижение аффинности рецептора (чувствительности)

- длительная гипергликемия приводит к десенситизации β -клеток, что проявляется ухудшением их секреторной активности.

пострецепторном:

-нарушение передачи сигнала и фосфорилирования

-нарушение передачи сигнала вследствие дефекта или дефицита переносчиков для глюкозы (GLUT 4, 6)

На уровне поджелудочной железы:

- нарушение транспорта глюкозы вследствие снижения количества или дефекта молекул GLUT 2, который является единственным транспортером глюкозы в β -клетках.

Клиническо-лабораторные проявления сахарного диабета:

Гипергликемия - концентрация глюкозы в крови более 6 ммоль/л, при ИНД уровень глюкозы в крови может достигать астрономических цифр 55, 5 ммоль/л.

Гипергликемия есть следствие:

-нарушения использования экзогенной глюкозы клетками инсулинзависимых тканей

При повышении сахара в крови более 10 ммоль/л (почечный барьер для глюкозы) появляется глюкозурия.

Полидипсия – является следствием гипергликемии. Глюкоза осмотически активное вещество, вызывает развитие клеточной дегидратации и жажду.

Полиурия (до 10 л мочи в сутки)есть следствие повышения концентрации осмотически активной глюкозы и полидипсии (повышенной потребности в питье).Полиурия приводит к потере электролитов (д исэлектролитемии) Na, Ca, Cl, K, Mg, повышению вязкости крови, нарушениям гемодинамики.

Полифагия – повышенный аппетит обусловлен катаболическими процессами (явлениями протеолиза и липолиза).

Потеря массы тела (характерна для ИЗСД) – развивается вследствие протеолиза и липолиза.

Гиперазотемия – при распаде аминокислот образуется аммиак, мочевина и другие азотистые продукты обмена.

Кетонемия (наличие кетоновых тел в крови) и кетонурия (наличие кетоновых тел в моче) – как правило есть проявление ИЗД. Кетоновые тела: ацетон, ацетоуксусная кислота, β -оксимасляная кислота. Основная причина кетоза усиленный распад жиров, повышенное образование ацетил CoA, недостаточное его окисление в цикле Кребса.

Нарушение КОС – метаболический ацидоз из-за накопления кислых продуктов (кетоновых тел, СЖК, молочной кислоты, Н⁺), может закончиться развитием комы.

Гликозилирование гемоглобина, белков клеточных мембран и органелл клетки приводит к потере их функции. У больных СД в состоянии гипергликемии содержание гликозилированного гемоглобина — HbAlc — в течение 2—3 нед увеличивается в 2—3 раза. Вследствие гликозилирования гемоглобина формируется гемическая форма гипоксии. Гликозилированный гемоглобин проявляет многообразную биологическую активность: повышает проницаемость эндотелиальных клеток, соединяются с рецепторами макрофагов, эндотелиальных и мезангиальных клеток, активирует макрофаги к секреции цитокинов, подавляют образование NО и соответственно ингибируют расширение сосудов, усиливают окисление ЛПНП.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒