Патофизиология органов и систем.

Патофизиология органов и систем.

Гипергликемические состояния, их виды и механизмы развития.

Глюкоза – это основной источник энергии в организме; Уровень глюкозы определяют в венозной или капиллярной крови. При анализе капиллярной крови нормальный уровень глюкозы составляет 3, 3 – 5, 5 ммоль/л; венозной крови 4, 1 – 5, 9 ммоль/л. Инсулин – единственный гормон антидиабетогенного действия, т.е. гипогликемического действия (снижает уровень глюкозы). Биосинтез инсулина осуществляется в β -клетках панкреатических островков ПЖ. Глюкоза - главный регулятор секреции инсулина β -клетками. Гипергликемия: повышенное содержание сахара в крови более 6 ммоль/л. При гликемии более 10 ммоль/л появляется глюкозурия.

Классификация:

1. Алиментарная - через 1-1, 5 ч после приема большого количества углеводов.

2. Нейрогенная - эмоциональное возбуждение (быстропроходящее).

3. Гормональная:

а) при абсолютной или относительной недостаточности островкового аппарат поджелудочной железы:

- абсолютная - из-за уменьшения выработки инсулина

- относительная - из-за уменьшения количества рецепторов к инсулину на клетках

б) при заболеваниях гипофиза (увеличение СТГ и АКТГ)

в) опухоль мозгового слоя надпочечников (феохромоцитома) - выброс адреналина

г) избыточное содержание в крови глюкагона, тиреоидина, глюкокортикоидов, сомототропина и кортикотропина.

Гликокотрикоиды принимают участие в механизме возникновения гипергликемии при сахарном диабете и болезни Иценко-Кушинга.

4. Выделительная - если глюкозы более 8 ммоль/л, она появляется в моче:

- при недостаточной функции поджелудочной железы

- при недостатке ферментов фосфорилирования и дефосфорилирования в почках

- при инфекционных и нервных заболеваниях.

5. Раздражение серого бугра гипоталамуса, чечевичного ядра и полосатого тела базальных ядер большого мозга.

6. При болевых ощущениях; во время приступов эпилепсии.

Замедление скорости гексокиназной реакции, усиление гликонеогенеза и повышение активности глюкозо-6-фосфатазы являются главными причинами диабетической гипергликемии.

Проявления:

- сухость кожи и слизистых

- жажда

- зуд кожи

- полиурия.

Значение:

Кратковременная гипергликемия - приспособительной значение.

Постоянная - потеря углеводов и вредное последствие.

-нарушения использования экзогенной глюкозы клетками инсулинзависимых тканей

-активации эндогенных источников глюкозы за счет повышения количества и активности диабетогенных гормонов: усиление гликогенолиза за счет действия глюкагона и адреналина, активации глюконеогенеза за счет глюкокортикоидов.

Гипогликемические состояния, их виды и механизмы развития.

Гипогликемия - снижение уровня глюкозы в крови менее 3, 5 ммоль/л:

1. Алиментарная (через 3-5 ч после употребления большого количества углеводов, инсулина).

2. Тяжелая физическая работа.

3. У кормящих женщин.

4. Нейрогенная (при возбуждения - гиперинсулинемия).

5. При заболеваниях:

а) сопровождающихся усилением функции поджелудочной железы (инсулома, аденома, рак);

б) передозировке инсулина при лечении сахарного диабета;

в) поражение печени;

г) снижение инкреции контринсулярных гормонов – глюкагон, кортизон, адреналин, соматотропин (гипофункция коры надпочечников; передней доли гипофиза, щитовидной железы);

д) поражение ЖКТ;

е) голодании.

6. При опухолях гипоталамуса, гипофункции гипофиза, Аддисоновой болезни.

Гипогликемический синдром (глюкоза в крови менее 3, 3 ммоль/л):

- чувство голода

- сонливость, слабость

- кратковременное беспокойство, агрессивность

- тахикардия

- потливость, дрожь, судороги

- амнезия, афазия

- потеря сознания (кома гипогликемическая, глюкоза крови менее 2, 5 ммоль/л)

- учащение дыхания и пульса

- расширенные зрачки

- напряжены глазные яблоки

- непроизвольные мочеиспускания и дефекации.

1-я помощь:

- в/в 60-80 мл 40% глюкозы

- сладкий чай при возвращении сознания

При снижении уровня глюкозы в крови ниже 2, 5 ммоль/л возможно развитие гипогликемической комы.

Сахарный диабет: классификация, этиология, патогенез.

Сахарный диабет. - заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью.

I. Сахарный диабет 1-го типа или «юношеский диабет», однако заболеть могут люди любого возраста (деструкция β -клеток, ведущая к развитию абсолютной пожизненной инсулиновой недостаточности)

· Аутоиммунный, в том числе LADA,

· Идиопатический

II. Сахарный диабет 2-го типа (дефект секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности)

Гестационный сахарный диабет — патологическое состояние, характеризующееся гипергликемией, возникающей на фоне беременности у некоторых женщин и обычно спонтанно исчезающее после родов.

Лёгкое течение

Легкая (I степень) форма болезни характеризуется невысоким уровнем гликемии, которая не превышает 8 ммоль/л натощак, когда нет больших колебаний содержимого сахара в крови на протяжении суток, незначительная суточная глюкозурия (от следов до 20 г/л). Состояние компенсации поддерживается с помощью диетотерапии. При легкой форме диабета могут диагностироваться у больного сахарным диабетом ангионейропатии доклинической и функциональной стадий.

Средней степени тяжести

При средней (ІІ степень) тяжести сахарного диабета гликемия натощак повышается, как правило, до 14 ммоль/л, колебания гликемии на протяжении суток, суточная глюкозурия обычно не превышает 40 г/л, эпизодически развивается кетоз или кетоацидоз. Компенсация диабета достигается диетой и приёмом сахароснижающих пероральных средств или введением инсулина (в случае развития вторичной сульфамидорезистентности) в дозе, которая не превышает 40 ОД на сутки. У этих больных могут выявляться диабетические ангионейропатии различной локализации и функциональных стадий.

Тяжёлое течение

Тяжелая (ІІІ степень) форма диабета характеризуется высокими уровнями гликемии (натощак свыше 14 ммоль/л), значительными колебаниями содержимого сахара в крови на протяжении суток, высоким уровнем глюкозурии (свыше 40-50 г/л). Больные нуждаются в постоянной инсулинотерапии в дозе 60 ОД и больше, у них выявляются различные диабетические ангионейропатии.

· Фаза компенсации

· Фаза субкомпенсации

· Фаза декомпенсации

В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных звена: ^[14]

1. недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы;

2. нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма (инсулинорезистентность) как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина, изменения структуры самого инсулина или нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки.

Существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет первого типа равна 10 %, а диабет второго типа — 80 %.

Патогенез клинико-лабораторных проявлений инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗД).

Сахарный диабет инсулинзависимый (тип 1). ИЗД в зависимости от механизма развития можно подразделить на: аутоиммунный, вирусиндуцируемый и медленно-прогрессирующий.

Этиология ИЗД: Наследственная предрасположенность к ИЗД отсутствует, поскольку вероятность передачи дефектного гена от родителей к ребенку достаточно мала (менее 4 %). Предполагают, что ИЗД - это аутоимунное расстройство, связанное с определенными антигенами гистосовместимости HLA, локализованными на коротком плече 6-й хромосомы. Внешние этиологические факторы, провоцирующие ИЗД – вирусные инфекции: вирусы Коксаки, краснухи, цитомегаловирус, экзогенные токсины, протеины молока.

В основе патогенетического механизма развития диабета 1-го типа лежит недостаточность выработки инсулина эндокринными клетками (β -клеткиостровков Лангерганса поджелудочной железы). Диабет 1 типа составляет 5-10 % всех случаев диабета^[14], чаще развивается в детском или подростковом периоде. Для этого типа диабета характерно раннее проявление симптомов, которые быстро прогрессируют с течением времени. Единственным методом лечения являются пожизненные инъекции инсулина,

Клиника

· Гипергликемия обусловливает появление глюкозурии. Признаки повышенного уровня сахара в крови (гипергликемии): полиурия, полидипсия, похудение при повышенном аппетите, сухость во рту, слабость

· микроангиопатии (диабетическая ретинопатия, нейропатия, нефропатия),

· макроангиопатии (атеросклероз коронарных артерий, аорты, сосудов ГМ, нижних конечностей), синдром диабетической стопы

· сопутствующая патология: фурункулёз, кольпит, вагинит, инфекция мочеполовых путей и так далее.

ИЗД (ювенильный)– симптомы возникают в возрасте до 30 лет, пик заболеваемости приходится на 5-11 лет, характеризуется инсулинопенией и склонностью к кетонемии. Согласно механизмам его развития выделяют две формы – аутоимунный и вирусоиндуцированный.

1. Аутоиммунный диабет характеризуется наличием признаков иммунного повреждения поджелудочной железы. У 90% пациентов с диабетом установлено наличие аутоиммунных антител против антигенов цитоплазматических мембран островков. Антитела определяются еще до развития клинических признаков диабета и поддерживаются на высоком уровне в течение нескольких лет после начала диабета, может быть наличие антител к клеткам других эндокринных органов. Вследствие лимфоцитарной инфильтрации и атаки клеток аутоиммунными цитотоксическими клонами Т-лимфоцитов (CD8⁺) и Т-хелперами (CD4⁺) возникает цитолиз β -клеток островков Лангерганса. Дополнительным механизмом повреждения тканей поджелудочной железы при ИЗД является апоптоз β -клеток, индуцируемый оксидом азота, образующимся в самих β -клетках при их иммунном повреждении и макрофагах, входящих в состав островкового аппарата (около 10 макрофагов на островок). Клиническая симптоматика диабета появляется, когда 75-85% клеток островков будут разрушены.

2. Вирусоиндуцированный сахарный диабет. Не все вирусные инфекции способны индуцировать развитие сахарного диабета, для этого вирус должен обладать способностью непосредственно поражать инкреторные клетки поджелудочной железы. К таким вирусам относятся вирус краснухи, вирус Коксаки, ветряной оспы, цитомегаловирус, вирус гриппа, паротита, гепатита. В последнем случае антитела, которые организм обычно «бросает» на уничтожение вирусов, не останавливаются на достижении поставленной цели и начинают атаковать свои же клетки. Для вирусиндуцированного диабета характерно лишь кратковременное образование антител к антигенам островков поджелудочной железы, которые, как правило, исчезают в течение года. Этот тип диабета не сочетается с аутоиммунными поражениями других эндокринных органов, развивается в более раннем возрасте, чем аутоиммунный тип. Характерной особенностью этих больных является повышенная наклонность к образованию антител к экзогенному инсулину.

Патогенез клинико-лабораторных проявлений нисулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД).

Инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНД), сенильный

Факторы риска:

- возраст манифестация диабета чаще у лиц старше 30-50 лет

- наследственный фактор. ИНД в несколько раз чаще встречается у родственников больных сахарным диабетом. Если сахарным диабетом больны оба родителя, риск заболеть диабетом для их детей в течение всей жизни равен 100%, ели болен один из родителей – 50%, в случае диабета у брата или сестры – 25%.

- ожирение, (до 85-90%) больных страдают ожирением

- гиподинамия

Патогенез ИНД (тип 2).

На начальной стадии ИНСД уровень инсулина в крови обычно нормальный или повышенный, что отражает явление инсулинорезистентности. При сахарном диабете типа 2 нарушается влияние глюкозы относительно стимуляции секреции инсулина, нарушена пульсирующая секреция инсулина, имеет место отсутствие раннего пика секреции инсулина (прандиальной) Концентрация инсулина после приема пищи у больных ИНД повышается медленно, достигая максимальных значение через 30-45 минут после приема пищи (см рис. 5). Так как у больных снижен ранний ответ в секреции инсулина на глюкозу, но не нарушен ответ на другие вещества, которые также стимулируют выработку инсулина, например, аргинин, это предполагает нарушение специфических глюкозных рецепторов на  - клетках или нарушение транспортеров для глюкозы GLUT-2.

При генетически детерминированном дефекте секреции инсулина -клетками островков поджелудочной железы и инсулинорезистентности периферических тканей, образуется порочный круг: чем сильнее выражена инсулинорезистентность, тем больше инсулина вырабатывается островковыми клетками для ее преодоления, и чем выше концентрация инсулина в крови, тем ниже становится чувствительность к нему периферических тканей.

Изменения

На уровне периферических тканей:

пререцепторном:

-синтез аномального инсулина

-высокая активность инсулиназы

-нарушение конверсии проинсулина в инсулин

рецепторном:

-мутация гена инсулинового рецептора (дефект β -субъединицы рецептора)

- ограничение количества рецепторов на инсулин-зависимых клетках, например при ожирении

-снижение аффинности рецептора (чувствительности)

- длительная гипергликемия приводит к десенситизации β -клеток, что проявляется ухудшением их секреторной активности.

пострецепторном:

-нарушение передачи сигнала и фосфорилирования

-нарушение передачи сигнала вследствие дефекта или дефицита переносчиков для глюкозы (GLUT 4, 6)

На уровне поджелудочной железы:

- нарушение транспорта глюкозы вследствие снижения количества или дефекта молекул GLUT 2, который является единственным транспортером глюкозы в β -клетках.

Клиническо-лабораторные проявления сахарного диабета:

Гипергликемия - концентрация глюкозы в крови более 6 ммоль/л, при ИНД уровень глюкозы в крови может достигать астрономических цифр 55, 5 ммоль/л.

Гипергликемия есть следствие:

-нарушения использования экзогенной глюкозы клетками инсулинзависимых тканей

При повышении сахара в крови более 10 ммоль/л (почечный барьер для глюкозы) появляется глюкозурия.

Полидипсия – является следствием гипергликемии. Глюкоза осмотически активное вещество, вызывает развитие клеточной дегидратации и жажду.

Полиурия (до 10 л мочи в сутки)есть следствие повышения концентрации осмотически активной глюкозы и полидипсии (повышенной потребности в питье).Полиурия приводит к потере электролитов (д исэлектролитемии) Na, Ca, Cl, K, Mg, повышению вязкости крови, нарушениям гемодинамики.

Полифагия – повышенный аппетит обусловлен катаболическими процессами (явлениями протеолиза и липолиза).

Потеря массы тела (характерна для ИЗСД) – развивается вследствие протеолиза и липолиза.

Гиперазотемия – при распаде аминокислот образуется аммиак, мочевина и другие азотистые продукты обмена.

Кетонемия (наличие кетоновых тел в крови) и кетонурия (наличие кетоновых тел в моче) – как правило есть проявление ИЗД. Кетоновые тела: ацетон, ацетоуксусная кислота, β -оксимасляная кислота. Основная причина кетоза усиленный распад жиров, повышенное образование ацетил CoA, недостаточное его окисление в цикле Кребса.

Нарушение КОС – метаболический ацидоз из-за накопления кислых продуктов (кетоновых тел, СЖК, молочной кислоты, Н⁺), может закончиться развитием комы.

Гликозилирование гемоглобина, белков клеточных мембран и органелл клетки приводит к потере их функции. У больных СД в состоянии гипергликемии содержание гликозилированного гемоглобина — HbAlc — в течение 2—3 нед увеличивается в 2—3 раза. Вследствие гликозилирования гемоглобина формируется гемическая форма гипоксии. Гликозилированный гемоглобин проявляет многообразную биологическую активность: повышает проницаемость эндотелиальных клеток, соединяются с рецепторами макрофагов, эндотелиальных и мезангиальных клеток, активирует макрофаги к секреции цитокинов, подавляют образование NО и соответственно ингибируют расширение сосудов, усиливают окисление ЛПНП.

Нейропатии

Классификация анемий.

Картина крови

При исследовании периферической крови отмечаются панцитопения, резчайшая анемия с низким ретикулоцитозом, выраженным анизо-пойцилоцитозом. Содержание гемоглобина падает до 15—20 г/л. Лейкопения, тромбоцитопения разной степени. Резкое ускорение СОЭ — до 60—80 мин/ч. Исследование костномозгового кроветворения при апластической анемии обнаруживает картину почти полного опустошения костного мозга

Патогенез
В настоящее время основными патогенетическими факторами апластической анемии считаются:

поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки;
поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;
иммунная депрессия кроветворения и апоптоз стволовых кроветворных клеток;
укорочение жизни эритроцитов;
нарушение метаболизма кроветворных клеток.

Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки — важнейший патогенетический фактор апластической анемии. Стволовая клетка является родоначальницей всех кроветворных клеток. При апластической анемии значительно снижается колониеобразующая способность костного мозга, нарушается пролиферация кроветворных клеток, в конечном итоге формируется синдром панцитопении — лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Окончательно механизм угнетения активности полипотентной стволовой кроветворной клетки не выяснен.

Клиническая картина
Основная клиническая и лабораторная симптоматика приобретенной гипо- и апластической анемии с поражением всех трех кроветворных ростков костного мозга обусловлена тотальным угнетением гемопоэза, а также гипоксией органов и тканей и геморрагическим синдромом. Выраженность симптоматики зависит от степени тяжести и варианта течения анемии.
Больные предъявляют жалобы характерные для анемического синдрома. Характерны кровоточивость (десневые, носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения) и частые инфекционно-воспалительные заболевания. При острой форме симптомы развиваются быстро и течение заболевания с самого начала тяжелое. Но у большинства больных заболевание развивается достаточно медленно, постепенно, в определенной мере пациенты адаптируются к анемии. Заболевание обычно распознается при выраженной симптоматике.
При осмотре больных обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, часто с желтушным оттенком; геморрагические высыпания на коже, чаще в виде кровоподтеков различной величины. Часто на месте инъекций (внутримышечных, внутривенных, подкожных) образуются обширные гематомы. Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в области голеней, бедер, живота, иногда на лице. Могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и видимые слизистые оболочки — губы, слизистую оболочку полости рта. Могут быть тяжелые носовые, желудочно-кишечные, почечные, легочные, маточные, внутрицеребральные кровотечения. Периферические лимфоузлы не увеличены.
При исследовании внутренних органов могут обнаруживаться следующие изменения:

Система органов дыхания — частые бронхиты, пневмонии.
Сердечно-сосудистая система — синдром миокардиодистрофии.
Система органов пищеварения — при выраженном геморрагическом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболочке желудка, 12-перстной кишки.

Нередко развивается гемосидероз внутренних органов вследствие повышенного разрушения неполноценных эритроцитов, снижения использования железа костным мозгом, нарушения синтеза гема, частых переливаний эритроцитарной массы.

Лабораторные данные и инструментальные исследования
Общий анализ крови - выраженное снижение количества эритроцитов и гемоглобина; анемия у большинства больных нормохромная, нормоцитарная; характерно отсутствие или резкое снижение количества ретикулоцитов (арегенераторная анемия); наблюдается лейкопения за счет гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом; характерна тромбоцитопения. Таким образом, наиболее существенным лабораторным проявлением гипо- и апластической анемии является панцитопения. СОЭ увеличена.
Биохимический анализ крови — содержание сывороточного железа повышено, процент насыщения железом трансферина значительно увеличен.
Исследование стернального пунктата (миелограмма) — выраженное уменьшение клеток эритроцитарного и гранулоцитарного рядов, лимфоцитов и значительная редукция мегакариоцитарного ростка. В тяжелых случаях костный мозг выглядит «опустошенным», в стернальном пунктате можно обнаружить лишь единичные клетки. В костном мозге значительно увеличивается содержание железа, расположенного как внеклеточно, так и внутриклеточно.

Диагностические критерии

Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия с резким снижением или полным отсутствием ретикулоцитов, увеличением СОЭ.
Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз.
Тромбоцитопения.
Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, задержка их созревания.

• Увеличение содержания железа внутри эритрокариоцитов и внеклеточно.

Резкое уменьшение количества или полное исчезновение кроветворных клеток и замещение кроветворного костного мозга жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости является основным методом верификации диагноза гипо- и апластической анемии).
Повышение уровня сывороточного железа.

B12-фолиево-дефицитная анемия. Этиология, патогенез, клинические проявления. Характеристика кроветворения и основы лабораторной диагностики. Механизмы взаимодействия витамина B12 и фолиевой кислоты в процессе синтеза эритроидных клеток.

B12 (фолиево)- дефицитная анемия или пернициозная анемия (от лат. perniciosus - гибельный, опасный), или мегалобластная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера - заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы

Витамин В12, поступающий в организм с пищей, по предложению Кастла (1930) называют " внешним фактором". В желудке пепсин отщепляет витамин от белка пищи и В₁₂ связывается с R – белками (транскобаламини I и III). Далее комплекс В₁₂-R белки поступает в 12п. кишку, где под действием панкреатических протеаз распадается и В12 транспортируется к внутреннему фактору Кастла. Внутренний фактор Кастла (гликопротемин, м.м. 44кДа). синтезируют париетальные клетки желудка, который затем поступает в дистальную часть 12п. кишки и взаимодействует с осободившимся витамином В12. Этот комплекс с помощью специфических рецепторов адгезируется на эпителий кишечника и абсорбируется в течении нескольких часов. Витамин В12 (90%) в крови транспортируется транскобаламином II (главный транспортный протеин) в печень, гемопоэтические клетки и другие ткани.

Запасы витамина В12 в организме достаточно велики (около 2 - 5 мг). В основном он депонируется в печени. В связи с этим дефицит витамина при значительном снижении его поступления и (или) усвоения развивается лишь через 3 - 6 лет.

Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность - 50 мкг в день. Всасывается фолиевая кислота на территории тонкого кишечника. Но в отличие от витамина В₁₂, попадая в кровоток, может находиться в свободном и связанном состоянии (с белками крови). В свободном состоянии ее можно обнаружить в кале, моче, поте. Запасы фолиевой кислоты небольшие, дефицит наступает через 3-6 недель, депо фолиевой кислоты - печень. По мере необходимости из печени она поступает в костный мозг.

Этиология

Различные этиологические факторы могут вызывать дефицит цианокобаламина или фолиевой кислоты (реже комбинированную недостаточность обоих) и развитие мегалобластной анемии.

Дефицит цианокобаламина могут обусловить следующие причины: низкое содержание в рационе; вегетарианство; алкоголизм, дефицит внутреннего фактора; гастрэктомия; повреждение эпителия желудка химическими вещества; атрофические процессы в желудке и кишке; повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте в кишечнике; глистная инвазия и др.

Причинами дефицита фолатов могут быть:

1. Недостаточное поступление - скудный рацион; несбалансированное питание; изменения слизистой оболочки кишечника; резекция тощей кишки и др.

2. Увеличение потребности - беременность

3. Нарушение утилизации - алкоголизм; лекарственные антагонисты фолатов (метотрексат);

врожденные нарушения метаболизма фолатов.

Патогенез.

Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии анемии связана с их участием в широком спектре обменных процессов и реакций в организме. Фолиевая кислота в форме 5, 10 - метилентетрагидрофолата участвует в метилировании дезоксиуридина, необходимого для синтеза тимидина, при этом образуется 5-метилтетрагидрофолат. Цианокобаламин является кофактором метилтрансферазной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5, 10 метилентетрагидрофолат. При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается в развивающихся гемопоэтичеких клетках образование тимидина и синтез ДНК, что обуславливает фрагментацию ДНК и нарушение клеточного деления. При этом образуются мегалобласты, укороченного срока жизни. Основой развития анемии при дефиците витамина В₁₂является то, что процессы кроветворения не компенсируют процессов кроверазрушения. Процесс гемоглобинообразования не нарушается, так как в этом процессе В₁₂ и фолиевая кислота участия не принимают.

Лейкоцитоз

Физиологический:	Патологический:
новорожденных	Реактивный
беременных	лейкемический
алиментарный (после еды)
миогенный (после физической нагрузки)
стрессовый

Патологический реактивный лейкоцитоз обусловлен реакцией кроветворных органов на инфекционные, токсические, гнойно-воспалительные и др. процессы. Как правило, лейкоцитоз исчезает вместе с вызвавшей его причиной.

Лейкемический лейкоцитоз возникает при лейкозах.

Лейкемоидная реакция временное, значительное увеличение числа лейкоцитов, в ответ на какой-либо раздражитель, сопровождающееся появлением в крови незрелых форм лейкоцитов. Число лейкоцитов может достигать 50x10⁹/ л.

Виды лейкоцитозов.

Нейтрофильный лейкоцитоз – увеличение содержания нейтрофильных лейкоцитов в крови. Нейтрофильным лейкоцитозом сопровождаются гнойно-воспалительные процессы, причем тяжесть процесса отражает степень лейкоцитоза. Лейкоцитоз, сопровождающийся увеличением количества юных, палочкоядерных нейтрофилов, носит название сдвига лейкоцитарной формулы влево. Это благоприятный признак, свидетельствующей об активной борьбе организма с инфекцией. Встречается и сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, когда количество палочкоядерных форм уменьшается и увеличивается количество сегментоядерных. Он свидетельствует о низкой регенераторной активности костного мозга.

Лимфоцитоз – увеличение содержания лимфоцитов. Причиной этого состояния являются инфекционные заболевания, например вирусный гепатит, коклюш, краснуха, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, сифилис.

Моноцитоз - увеличение уровня моноцитов возникает при некоторых бактериальных заболеваниях, например септическом эндокардите, туберкулезе, малярии, сифилисе.

Эозинофилия - увеличение содержания эозинофилов. Свидетельствует об аллергическом процессе, наличии гельминтов или простейших. Повышение содержания эозинофилов может возникать при применении ряда лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных средств, препаратов золота, антидепрессантов).

Базофилия - увеличение содержания базофилов в лейкоцитарной формуле происходит крайне редко. Это явление связано с сенсибилизацией организма при аллергических заболеваниях

Классификация лейкозов

Острый недифференцированно-клеточный лейкоз. Основным элементом крови при этой форме лейкоза является родоначальная клетка одного из первых четырех классов современной схемы кроветворения. Клетки этих классов можно отличить друг от друга лишь с помощью сложных цитохимических реакций, либо иммунофенотипирования. Эта форма лейкоза особенно часто встречается в детском возрасте.

Острый лимфолейкоз. Этот лейкоз самая распространённая форма лейкоза у детей и подростков (80-90%). Основной патологической клеткой в данном случае является лимфобласт. Диагностическим подтверждением острого лимфолейкоза является наличие в мазке клеток Гумпрехта-Боткина, которые представляют собой разрушенные лимфобласты.

Хронический лимфолейкоз - поражает людей зрелого и пожилого возраста. Как правило, сопровождается выраженной анемией. Диагностическим признаком является повышение содержания в крови лимфоцитов - до 99% от всего числа клеток белой крови. Главной патологической клеткой является лимфобласт, присутствуют пролимфоциты. В значительном количестве встречаются клетки Гумпрехта-Боткина. Заболевание протекает достаточно длительно (в среднем от 6, 5 до 20 лет).

Миело-моноцитарный (моноцитарный) лейкоз характеризуется наличием в крови миелобластовимонобластов. Данная форма лейкоза течет остро и преимущественно поражает людей старшего возраста.

Прокоагулянтные свойства.

- cинтез фактора Виллибранда, (антиген фактора VIII), компонент необходимый для адгезии тромбоцитов

- активация фактора XII (фактор контакта-Хагемана), образование протромбиназного комплекса

- секреция тканевого фактора (ТФ), высвобождаемого при активации эндотелиальных клеток. Индукторами синтеза ТФ могут служить тромбин, липополисахарид (ЛПС), цитокины, гипоксия, окисленные липопротеиды низкой плотности (ЛПНП).

- связывание факторов: IХа (антигемофильный глобулин В - ф-р Кристмасса), VIIIa (антигемофильный глобулин А), высокомолекулярный кинин.

- содержат фактор V.

-АДФ; при выделении из эндотелиальных клеток АДФ связывается с рецепторами на тромбоцитах и индуцирует их агрегацию.

- эндотелин 1, вазоконстриктор.

ФАТ – фактор активирующий тромбоциты.

- IL-1, TNF-α

- тромбоксан А2, продукт метаболизма арахидоновой кислоты - обладает местным вазоконстрикторным действием, способствует активации тромбоцитов

- ингибиторы активатора плазминогена, (PAI-I, PAI-2).

- через экспрессию на клеточной мембране адгезивных молекул способствуют адгезии лейкоцитов и моноцитов

Клеточное звено гемостаза.

Образование «мостиков» между Агрегация тромбоцитов

Тромбоцитов

(http: //old.smed.ru/guides/current/g_articles/69522/? bukva=%D1& search_type=alf#to

Запомните

Наиболее важными факторами, обеспечивающими первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, являются:

1) число тромбоцитов в крови;

2) фактор Виллебранда, способствующий адгезии и агрегации тромбоцитов;

3) наличие в мембранах тромбоцитов специфического рецептора (гликопротеина Iв), обеспечивающего вместе с фактором Виллебранда адгезию пластинок к коллагеновым волокнам поврежденного сосуда;

4) наличие в мембранах активированных тромбоцитов рецепторов (гликопротеины IIв и IIIа), вступающих в специфическую реакцию с фибриногеном, тромбоспондином и другими белками, что имеет значение в формировании необратимой агрегации пластинок.

Стадия свертывания крови

Образование протромбиназы по внешнему пути запускается тканевым фактором (ТФ), на поверхности которого происходит трансформация неактивной формы фактора VII в активную (VIIa). ТФ высвобождается из поврежденных тканей, том числе из стенки сосуда, в виде липопротеидных осколков клеточных мембран, то есть поступает в кровь извне, отсюда и название - внешний путь. Активный комплекс, состоящий из ТФ (фосфолипидная матрица- ФЛ) и фактора VIIa, при участии ионов кальция, активирует фактор X. Активированный фактор Xа вместе с фактором Va (акцелератором процесса), фосфолипидами в присутствии ионов кальция образует ферментативный комплекс – протромбиназу ( протромбиназный комплекс ).

При активации свертывания крови по внутреннему пути роль фосфолипидной матрицы выполняют фосфолипиды на наружной мембране активированных тромбоцитов.

Внутренний путь начинается с активации фактора контакта (XII, Хагемана). Активированный XII фактор трансформирует прекаллекреин (ПKК) в калликреин (KК), который еще больше усиливает активацию фактора XII. Фактор ХIIа в присутствии кининогена высокой молекулярной массы (ВМК) активирует фактор XI. Фактор IХa вместе с фактором VIIIa и фосфолипидами образует ферментный комплекс в присутствии ионов кальция превращает неактивную форму фактора X в активную Ха. Активированная форма фактора X вместе с фактором Va (акцелератором процесса), фосфолипидами в присутствии ионов кальция образует ферментативный комплекс – протромбиназу.

Стадия свертывания крови

Под влиянием активного протромбиназного комплекса протромбин трансформируется в активный фермент тромбин

Стадия свертывания крови.

Далее под действием тромбина происходит превращение фибриногена в фибрин. Этот процесс можно разделить на три этапа:

1. Тромбин отщепляет от молекулы фибриногена фибринопептиды А и В, оставляя соответственно α и β - цепи, входящие в состав образующего фибрин - мономера.

2. Мономерные молекулы соединяются друг с другом бок в бок и конец в конец, вначале образуя димеры, затем тетрамеры и более крупные олигомеры, которые по мере дальнейшего укрупнения трансформируются в волокна фибрина (растворимый фибрин).

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒