Обзор литературы по заболеванию коронарный атеросклероз.

Введение

Цель исследования.

Я проходила практику в отделении ОРИТ Научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, в ходе практики мне показалось интересным:

1. Атеросклероз коронарных артерий как заболевание.

2. Проследить за течением заболевания.

3. Выяснить значимость возникновения заболевания для возраста, пола и образа жизни.

Обоснование.

В ходе изучения историй болезни пациентов, самые из наиболее частых диагнозов, встретившихся мне, были такие как ИБС и коронарный атеросклероз.

Задачи исследования.

1. Изучить истории болезни пациентов.

2. Выписать заболевания стационарных больных.

3. Выяснить частоту диагноза коронарный атеросклероз.

4. Составить таблицы различия сердечно – сосудистых патологий, включая коронарный атеросклероз, по половому признаку.

5. Выявить возрастную зависимость возникновения заболевания.

Обзор литературы по заболеванию коронарный атеросклероз.

Атеросклероз - это постепенный процесс, при котором холестериновые бляшки (скопления) оседают на стенках артерий. Холестериновые бляшки вызывают уплотнение стенок артерий и сужение внутреннего канала артерии (просвета). Артерии, суженные вследствие атеросклероза, не могут доставлять достаточное количество крови, чтобы поддерживать нормальное функционирование снабжаемых ими частей тела. Например, атеросклероз артерий вызывает снижение притока крови к ногам. Сниженный кровоток в ногах может соответственно вызывать боли в ногах при ходьбе или выполнении упражнений, трофическую язву, более длительное заживление ран на ногах. Атеросклероз артерий, которые снабжают кровью мозг, может привести к сосудистому слабоумию (умственной деградации вследствие постепенного многолетнего отмирания тканей головного мозга) или к инсульту (внезапной смерти тканей мозга).

У многих людей атеросклероз может оставаться в скрытой форме (без проявления симптомов или проблем со здоровьем) на протяжении многих лет или даже десятилетий. Атеросклероз может развиваться, начиная с подросткового возраста, но все симптомы и проблемы со здоровьем обычно появляются уже в период зрелости, когда артерии уже значительно сужены. Курение сигарет, высокое кровяное давление, повышенный уровень холестерина и сахарный диабет могут ускорить развитие атеросклероза и привести к более раннему появлению симптомов и осложнений, особенно у людей, у которых в семейном анамнезе были случаи развития атеросклероза в раннем возрасте.

Коронарные болезни сердца включают:

1. Cердечные приступы.

2. Внезапную смерть.

3. Боль в груди (стенокардию).

4. Патологические сердечные ритмы.

5. Сердечную недостаточность из-за ослабления сердечной мышцы.

Коронарный атеросклероз (или коронарная артериальная болезнь) обозначает атеросклероз, вызывающий уплотнение и сужение коронарных артерий. Болезни, возникающие из-за уменьшения поступления крови к сердечной мышце вследствие коронарного атеросклероза, называются коронарными болезнями сердца (КБС).

Распространенность заболевания.

Масштабы распространенности атеросклероза в настоящее время таковы, что речь идет об «эпидемии» атеросклероза.

В серии из 100 посмертных исследований определялась степень выраженности атеросклеротических изменений в каждом из ответвлений коронарных артерий у людей в каждом десятилетии от 30 до 89 лет. Усредненные данные о степени поражения различных сегментов артериального дерева вычерчены в виде графика. В правой главной ко
ронарной артерии и в передней нисходящей и огибающей ветвях левой коронарной артерии отмечены аналогичные степени атеросклеротических изменений. Более мелкие ветви правой коронарной артерии поражены не так тяжело.

Начальные стадии коронарного атеросклероза обнаруживаются почти у всех взрослых. Если придерживаться твердых критериев, то только очень маленькие дети совершенно свободны от каких-либо признаков этой болезни. С возрастом распространенность и тяжесть атеросклеротических поражений коронарных артерий увеличивается.

Средняя тяжесть поражений увеличивалась очень быстро в промежутке от 30 до 49 лет. Поражения правой коронарной артерии и двух главных ветвей левой коронарной артерии (передняя нисходящая и огибающая) были аналогичны. В среднем бляшки были менее обширны в более мелких ветвях правой коронарной артерии (задняя нисходящая и правая краевая). Это исследование показывает, что тяжесть атеросклеротических поражений после 50 лет имеет тенденцию оставаться довольно постоянной. Около 70% людей, которым уже исполнилось 50 лет, имеют склероз где-нибудь в разветвлениях коронарной артериальной системы третьей или большей степени.
У мужчин в любом возрасте, больше чем у женщин существует опасность развития атеросклероза и коронарной болезни сердца. Многие ученые полагают, что это различие объясняется более высоким содержанием холестерина ЛВП (альфа-липопротеиновый высокой плотности) в крови женщин, чем у мужчин. Тем не менее, с возрастом эта разница проявляется все меньше.

Классификация.

Атеросклероз - общий патологический процесс, связанный с нарушением обмена, основным морфологическим проявлением которого является отложение липидов в интиме артерий крупного и среднего калибра с последующим разрастанием соединительной ткани. Н.Н. Аничковым была разработана липидно-инфильтративная теория развития атеросклеротических поражений, согласно которой липидные вещества в соединении с белками проникают из кровеносного русла в интиму артерий и отлагаются там в виде капель и кристаллов.

В настоящее время доказано, что инфильтрация холестерином сосудистых стенок не является первичным процессом. В сосудистой стенке наблюдаются изменения мукополисахаридов, что влечет за собой нарушение сосудистой проницаемости и дальнейшую инфильтрацию липидами. Липидно-инфильтративный процесс нередко бывает настолько обильным, что строение основной ткани становится неразличимым. Нередко в атеросклеротических бляшках выявляются известковые отложения - атерокальциноз.

Ранние атеросклеротические изменения сосудов не дают ясных клинических симптомов, поэтому в клинике обычно не диагностируются. Предположительный диагноз начального периода атеросклероза может быть поставлен на основании признаков, свидетельствующих о нервно-сосудистых расстройствах (А.Л. Мясников) в виде наклонности к общим или регионарным спазмам, увеличения количества холестерина в крови и изменения в составе белково-липидных комплексов.

Клинические проявления атеросклероза А.Л. Мясников предлагает разделить на три стадии:

I. Доклинический, скрытый период:

· нервные вазомоторные и метаболические нарушения.

II. С клиническими проявлениями:

· первая стадия - ишемическая: сужение сосудов, приводящее к нарушению питания и дистрофическим изменениям в соответствующих органах;

· вторая стадия - тромбонекротическая: некрозы, мелкоочаговые или крупные (с тромбозом сосудов или без них);

· третья стадия - склеротическая или фиброзная: развитие фиброзных (рубцовых) изменений в органах с атрофией их паренхимы.

Эта классификация, по общему признанию, отличается последовательностью описания периодов и фаз, однако на практике такая последовательность наблюдается не всегда. Так, при ишемической болезни сердца часто тромбонекротическая фаза наступает после фиброзной (развитие инфаркта миокарда на фоне атеросклероза и фибриноза аорты, венечных артерий сердца, атеросклеротического кардиосклероза). Очевидно, описанные стадии характеризуют скорее степень связанных с атеросклерозом поражений органов, а не стадии развития атеросклероза как общей болезни, что отмечал и сам А.Л. Мясников.

Периоды заболевания.

С точки зрения ранней диагностики атеросклероза, особенно при массовых осмотрах, проводимых профилактически, А.М. Вихерт с соавторами считают, что периоды течения болезни целесообразно рассматривать в порядке возможности и достоверности распознавания атеросклероза.

1. Доклинический (бессимптомный) период: клинические проявления отсутствуют, при инструментальном исследовании сосудов патологии не выявляется. Содержание липидов крови нормальное. Гиперхолестеринемия или повышение фракции беталипопротеидов в этот период должны рассматриваться как показатели повышенного риска развития атеросклероза, обосновывающие необходимость наблюдения за соответствующими лицами и принятия мер индивидуальной профилактики.

2. Латентный клинический период: В этот период изменения физических свойств артерий или их гемодинамической функции выявляются только инструментальными методами: скорость распространения пульсовой волны, реовазография, ангиография и др. Другие клинические признаки отсутствуют. Достоверность связи обнаруженного сосудистого поражения с атеросклерозом повышается при параллельном выявлении нарушений липидного обмена.

3. Период неспецифических клинических проявлений характеризуется симптомами преходящих ишемических расстройств в органах (ишемическая стадия атеросклероза по А.Л. Мясникову), такими же, как при гипертонической болезни или ангионеврозах, что учитывается при дифференциальной диагностике, но сочетающимися с выявляемыми инструментальными методами признаками атеросклеротического поражения сосудов либо с устойчивыми изменениями липидного обмена. Уже в этот период возможны инфаркты в органах и очаговый склероз (фибринозная стадия по А.Л. Мясникову), которые также нестрого специфичны для атеросклероза, так как наблюдаются также при злокачественной артериальной гипертензии, эритремии, васкулитах, но наиболее частой их причиной является атеросклероз.

4. Период хронической артериальной окклюзии характеризуется ишемическими расстройствами в зонах сосудистого поражения при определенной общей физической нагрузке соответствующих органов: стенокардией напряжения или ее эквивалентами при коронарном атеросклерозе, перемежающейся хромотой при окклюзии сосудов конечностей, брюшной жабой при поражении брыжеечных артерий и т.д. В этот период часто обнаруживаются фиброзные изменения в органах и диагностика атеросклероза не представляет особых затруднений, так как приходится дифференцировать атеросклероз и значительно реже встречающиеся васкулиты.

Атеросклероз, являясь обширным процессом, все же поражает преимущественно определенные сосудистые области, клинические же проявления его часто носят локальный характер и ограничиваются лишь одной из регионарных систем кровообращения.

Те или иные клинические проявления, их тяжесть, течение и исходы нередко обусловливаются не столько степенью морфологических изменений, сколько их локализацией. Иногда единичная атеросклеротическая бляшка в коронарных сосудах может привести к инфаркту миокарда и смерти больного, а распространенный тяжелый атеросклероз периферических сосудов, аорты клинически может никак не проявляться.

В начальных стадиях заболевания клинические проявления скудны. Это, как правило, признаки общеневротического характера, а также нейрососудистые нарушения. В дальнейшем более явственно проявляются такие признаки невроза, как неуравновешенность, раздражительность, нарушение сна, быстрая утомляемость, ослабление внимания, головокружение и головные боли, снижение памяти. При резко выраженном общем атеросклерозе появляются поседение или облысение, атрофия и снижение тонуса кожных покровов. Поверхностные артерии становятся извитыми, отчетливо просматриваются под кожей, при пальпации определяется их уплотнение, ригидность.

Лечение атеросклероза.

Лечение во многом лечение зависит от стадии атеросклероза. Если заболевание выявилось вовремя, то в начале его развития может быть, достаточно использовать лекарства, которые понижают уровень холестерина. Также очень важно изменить образ жизни, что включает в себя уменьшение стрессовых ситуаций, умеренные физические нагрузки и соблюдение диеты.

Если при обследовании становится понятно, что этих методов недостаточно, может быть принято решение и расширении участка сосуда, суженного из-за патологии, по-другому это называется имплантацией стента. Также может понадобиться шунтирование, которое предполагает создание дополнительного пути, который обходит пораженный участок сердца. Аортокоронарное шунтирование проводится в том случае, если выявлено значительное сужение главной артерии, которая ведет к сердцу.

Лечение: диета со сниженным уровнем холестерина: жиров не более 30%,

из них животного происхождения – 7%.

Физические упражнения не менее 30 минут 3 р/неделю, активный образ жизни.
Лекарственная терапия (прием гиполипидемических средств – статинов) назначается: после 6 месяцев диетической терапии для первичной профилактики.

При наличии хотя бы одного фактора риска и уровне холестерина ЛНП 190 мг%, наличии двух и более факторов риска и уровне холестерина ЛНП 160 мг%.
При наличии осложнений (ИБС, аритмии, инфаркт миокарда в анамнезе) - после 6-12 месяцев диетотерапии и концентрации холестерина ЛНП – более 130мг%. Длительность лечения – от нескольких лет или в течение всей жизни.

Рекомендации по диете Европейского общества по изучению атеросклероза.

Личное исследование.

Чтобы лучше изучить взятое мной для темы курсовой заболевание, я провела личное исследование. Для этого я взяла историю болезни одного из стационарных пациентов, проходивших лечение в отделении ОРИТ.

Для более понятного изложения я сделала таблицу:

Ф.И.О. пациента	Родимов Сергей Иванович
Дата рождения	24.06.1954 (60 лет)
Дата поступления	28.11.2014
Поступил из отделения	ОХЛИП
Группа крови	В, Ph+
Жалобы	На давящие боли за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках, купирующиеся в покое. На одышку при умеренных физических нагрузках. На периодическое повышение АД.
Анамнез заболевания	Считает себя больным с 1999 года, когда впервые стал замечать боли за грудиной. В этом же году перенес острый инфаркт миокарда. Неоднократно стационарное лечение по поводу ИБС. Настоящее ухудшение с лета 2014 года, когда усилились и участились приступы стенокардии, снизилась переносимая физ.нагрузка. Выполнена коронарография, по данным которой выявлено многососудистое поражение коронарных артерий, верхушечная аневризма левого желудочка. Показано оперативное лечение в объеме аортокоронарного шунтирования.
Анамнез жизни	Аллергических реакций нет. Наследственность не отягощена. Курение с 40 лет, 20 сигарет в день, не курит последние 6 месяцев. Гепатиты, ВИЧ, Сифилис, Туберкулез отрицает.
Объективное обследование	Тяжелое состояние обусловлено основным заболеванием. Сознание ясное. Активность снижена. Тип телосложения нормостенический. Рост 176 см., вес 72 кг. BSA – 1, 89. BMI – 542, 72. ИМТ – 23, 24. Окраска кожных покровов в норме. ЧДД – 18. Язык чистый, влажный. ЧСС - 78уд/мин. АД – 120/80. Пульс – 78уд/мин.
Цель госпитализации	Оперативное лечение.
Лечение	Фрагмин 2500 ед/0, 2 мл №10 (п/к) Нормодипин 5мг №30 (орально) Крестор 10 мг №98 (орально) Пектрол 40 мг №30 (орально) Престариум А 5 мг №30
Манипуляционные процедуры (проведенные мной)	Санация трахеи, обтирание пациента. Введение лекарственных средств (в/в, в/м). Измерение А/Д, ЧДД, ЧСС, температуры кожи.

Данные об ЛПУ

Научный центр сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

Научный Центр сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, в составе которого функционируют Институт кардиохирургии им. В.И. Бураковского, Институт коронарной и сосудистой хирургии и Детский реабилитационный центр, осуществляет лечебную, научную, педагогическую и организационную деятельность как головное учреждение страны по проблеме «Сердечно - сосудистая хирургия».

Клиническая (лечебная) деятельность – это диагностика, консервативное, интервенционное и хирургическое лечение больных врожденными пороками сердца, приобретенными пороками сердца, ишемической болезнью сердца, аритмиями сердца, сосудистыми заболеваниями, терминальной сердечной недостаточностью, комбинацией этих заболеваний, а также реабилитация больных вышеназванных категорий. Мы активно сотрудничаем с терапевтами, кардиологами, неонатологами, врачами других специальностей, в которых постоянно или временно нуждаются пациенты нашего профиля, а также осуществляем диспансерное наблюдение.

Научная деятельность Центра чрезвычайно обширна и включает теоретический, экспериментальный и клинический разделы. Все научные исследования проводятся с использованием самой современной аппаратуры, мощного комплекса счетно-вычислительной техники, выполняются хорошо скоординированными и высокоавторитетными коллективами, контролируются активным и динамичным Ученым Советом.

Александр Николаевич Бакулев (1890-1967 гг.) – выдающийся хирург XX века. Он выполнил первые операции на сердце в нашей стране по поводу врожденного (1948 г.) и приобретенного (1952 г.) пороков сердца. Его перу принадлежат фундаментальные работы по общей хирургии, нейрохирургии. За огромный вклад в развитие хирургии сердца А. Н. Бакулев первым из отечественных ученых был удостоен Ленинской премии. А. Н. Бакулев был академиком АН СССР и АМН СССР, Героем Социалистического Труда, заслуженным деятелем науки. Он избирался президентом Академии медицинских наук СССР. Созданный им Институт был первым в мире институтом сердечно-сосудистой хирургии.

Вывод

Избежать возникновения коронарного атеросклероза можно. Для этого нужно всерьёз подойти к вопросу первичной профилактики атеросклероза, особенно лицам с отягощённым семейным анамнезом. Но, к сожалению, зачастую люди, нормально себя чувствуя, совсем не догадываются об опасности и, соответственно, не предпринимают никаких мер.

Когда проблема уже имеет место, приходится прибегать не только к медикаментозной терапии, но и обращаться к кардиохирургам с целью проведения оперативного вмешательства.

Одним из эффективных способов восстановления кровоснабжения миокарда является аорто - коронарное шунтирование, предполагающее создание обходных путей для кровотока. Это очень не простая процедура, связанная с определённой степенью риска и заключающаяся в подшивании параллельно суженному сегменту венечной артерии аутотрансплантата - отрезка здорового сосуда (артерии или вены), иссечённого из другого участка кровеносного русла самого же пациента. Выполняется данное вмешательство на открытом сердце и требует проведения длительного периода реабилитации. Другой вариант инвазивного лечения - это эндоваскулярные операции: баллонная дилатация, стентирование и эксимерная лазерная ангиопластика. Они переносятся больными гораздо легче ввиду того, что не сопряжены с обширной травматизацией тканей и большими разрезами - доступ к месту сужения венечной артерии осуществляется под рентгенологическим контролем через сосуд на бедре, плече или предплечье.

После любого из названных вариантов инвазивного лечения пациентам с коронарным атеросклерозом обязательно следует соблюдать рекомендованную врачом диету и принимать назначенные лекарственные препараты, ведь сам атеросклероз, к сожалению, даже после самой эффективной операции никуда не исчезает.

Список использованной литературы

Энциклопедический словарь медицинских терминов. В 3-х томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — Москва: Советская энциклопедия, 1982. — Т. 1. — 1424 с. — 100 000 экз.
Большая медицинская энциклопедия. Том 2.-Москва: Советская энциклопедия, 1975
Кардиология в схемах и таблицах.-Москва: Практика, 1996
Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. Выпуск 2.-Москва, 2001
Сравнительно-патофизиологические аспекты энергообеспечения сосудистой стенки /Ю. В. Быць, В. П. Пишак, А. В. Атаман //Черновцы: Прут, 1999
Внутренние болезни по Тинсли и Харри. Том 2.-Москва: Практика, 2002
Облитерирующий тромбоангиит. И. И. Затевахин, Р. Ю. Юдин.-Москва, 2002
Атеросклероз/А. Л. Раков, В. Н. Колесников//Новая аптека.-2002.-№ 6
Антиатеросклеротические лекарственные средства/Н. Г. Преферанская//Российский медицинский журнал.-2002.-№ 5
Немедикаментозные методы коррекции гиперлипидемии/Д. М. Аронов//Лечащий врач.-2002.-№ 7-8
Атеросклероз: клиническая значимость и возможности предупреждения/Марцевич//Лечащий врач.-2004.-№ 2
Дисфункция эндотелия у лиц с отягощенной по атеросклерозу наследственостью/Ковалёв и соавт.//Кардиология.-2004.-№ 1(т.44)
Новые европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом/Перова//Кардиология.-2004.-№ 1(т.44)
Атеросклероз-основные теории развития/Мкртчян//Диабет. Образ жизни.-2004.-№ 6
Смертность от болезней системы кровообращения в России и экономически развитых странах/ХарченкоВ. И.//Российский кардиологический журнал.-2005.-№ 2