Раздел 4. Обоснование организации питания ребенка.

Для выполнения этого раздела студент должен:

Уметь:

1.Организовывать питание ребенкас учетом его состояния здоровья.

Знать:

1. Физиолого-гигиенические принципы организации питания для детей и подростков.

2. Методику оценки пищевого статуса и индивидуального питания ребенка.

3. Основную законодательную и нормативную документацию по разделу организации питания детей и подростков.

Алгоритм выполнения раздела

1. Изучение пищевого статуса ребенка (по данным осмотра и оценки физического и психического развития).

2. Выкопировка данных о состоянии здоровья ребенка ( из истории болезни).

3. Разработка плана исследования питания ребенка в связи с его развитием и состоянием здоровья.

Оценка состояния питания детей основывается на изучении:

1. Фактического питания и его соответствия рекомендуемым физиологическим нормам потребления основных пищевых веществ и энергии, как на индивидуальном, так и популяционном уровне (в том числе по меню-раскладкам или данным накопительной ведомости);

2. Пищевого статуса на основе:

· достигнутого уровня психического и физического развития и его гармоничности;

· выявления клинических симптомов дефицита или избытка тех или иных нутриентов;

· клинико-лабораторных методов обеспеченности важнейшими пищевыми веществами.

Расчетный метод оценки фактического питания по данным накопительной ведомости и меню-раскладок не учитывает индивидуальных особенностей ребенка, и полученные данные носят ориентировочный характер. Это обусловлено колебаниями содержания микроэлементов и витаминов в продуктах в зависимости от климатических и географических условий, сезона, сорта, технологических особенностей производства, сроков хранения. Прямые химико-аналитические методы определения содержания пищевых веществ в продуктах и блюдах позволяют дать точную количественную оценку потребленных пищевых веществ. Отклонения в развитии ребенка могут указывать на неадекватную обеспеченность энергией и нутриентами (Таблицы 1, 2, 3).

Пример рекомендации:

В связи с избыточной массой тела ребенка и сниженной иммунорезистентностью (частые простудные заболевания) в питании ребенка необходимы проанализировать калорийность рациона, его сбалансированность, соблюдение норм потребления витаминов А (наличие в рационе печени говяжьей, печени трески, сливочного масла), Е(наличие в рационе растительного масла, орехов, семечек), селена (наличие в рационе морепродуктов, мяса, орехов, лука, чеснока), цинка(наличие в рационе морепродуктов, печени говяжьей, говядины).

Таблица 1.

Влияние питания на рост и формирование организма ребенка

Показатель	Пищевые вещества
Гармоничный рост и физическое развитие	Оптимальный уровень энергии и белка, ПНЖК, витамины А, Д
Формирование и функциони- рование головного мозга	Белок, фолиевая кислота, ПНЖК, йод, углеводы, витамины А, В_1,В_6, С, триптофан, цинк, железо
Формирование и функционирование бронхо-легочной системы	Белок, ПНЖК, фосфолипиды, витамины А и Е
Формирование и функционирование сердечно-сосудистой системы	ω -3 и ω -6 ПНЖК, витамины А, Е, С, В₁₂, селен, кальций калий,
Формирование и функционирование пищеварительной системы	Белок, углеводы, в том числе растительные волокна, ПНЖК, витамины А, Е, С, В₁₂, селен
Формирование и функционирование костно-мышечной системы	Белок, углеводы, витамин Д, кальций, магний, медь
Формирование и функционирование кроветворной системы	Белок, железо, медь, витамины Е, С, В₆и В₁₂, фолиевая кислота

Таблица 2.

Пищевые источники и симптомы недостаточности основных витаминов

Витамин	Симптомы недостаточности	Пищевые источники
Ретинол (А)	Замедление роста, сухость кожи, нарушения сумеречного зрения, сниженный иммунный ответ, повышение риска развития злокачественных новообразований	Печень говяжья, печень трески, сливочное масло, жирный творог
Тиамин (В1)	Снижение аппетита, раздражительность, нарушения сна, парестезии, снижение тонуса кишечника, тошнота, сердцебиение, кардиалгии	Орехи, семечки, хлебобулочные изделия из муки грубого помола, гречневая и овсяная крупа, лососевые сорта рыб, печень говяжья, бобовые
Рибофлавин (В2)	Ангулярный стоматит, хейлоз, глоссит, себорейное шелушение кожи лица, цилиарная инъекция, нормохромная нормоцитарная анемия	Печень говяжья, дрожжи, сыр, творог, яйца
Пиридоксин (В6)	Себорея, ангулярный стоматит, хейлоз, глоссит (гипертрофия сосочков языка), себорейный и десквамативный дерматит лица и волосистой части головы, гипохромная микроцитарная анемия	Печень говяжья, дрожжи, сыр, творог, птица, мясо рыба.
Ниацин (РР)	Глоссит («лакированный язык»), нарушения моторики желудка, кишечника, раздражительность, повышение сухожильных рефлексов, в резко выраженных случаях развитие пеллагры с дерматитом, деменцией и диареей.	Печень говяжья, крупа гречневая, мясо птицы, дрожжи
Кобаламин (В₁₂)	Раздражительность, утомляемость, парестезии, снижение аппетита, глоссит («малиновый язык»), нарушения моторики кишечника, ахиллия, развитие гипохромной макроцитарной анемии	Печень, сердце, почки, яйца, мясо птицы, творог, рыба
Кальциферол ( Д)	У детей диспропорциональное развитие и деформация скелета из-за нарушения его минерализации, нарушение формирования и прорезывания зубов, астенический синдром, у подростков остеопения и остеопороз	Печень трески, жирная рыба, икра, масло сливочное, яйца
Аскорбиновая кислота (С)	Рыхлость и кровоточивость десен, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, вялость, фолликулярный гиперкератоз(гусиная кожа)	Свежие ягоды (шиповник, смородина, облепиха) фрукты( яблоки, цитрусовые), овощи(капуста, помидоры), зелень(салат, укроп, петрушка)
Токоферолы( Е )	Снижение иммунитета, задержка полового созревания, снижение толерантности к неблагоприятным экологическим условиям, в резко выраженных случаях атаксия, периферическая нейро и миопатия, пигментная ретинопатия	Растительные масла, орехи, семечки
Фолиевая кислота	Нарушения слизистой желудочно-кишечного тракта(стоматит, гастрит, энтерит, мегалобластическая гиперхромная анемия, при дефиците фолиевой кислоты в питании беременных врожденные пороки развития плода.	Печень, почки говяжьи, печень трески орехи, зелень листовая, хлеб из муки грубого помола

Таблица 3.

Пищевые источники и симптомы недостаточностиосновных микроэлементов

Микро-элемент	Симптомы недостаточности	Пищевые источники
Кальций	У детей нарушение формирования костей и зубов, у подростков и взрослых остеопения и остеопороз	Молоко и молочные продукты, рыба, бобовые
Магний	Нарушения кальциевого и калиевого обмена, нарушение структуры костной ткани, снижение толерантности к глюкозе, усиление тремора, мышечных судорог, склонность к депрессивным реакциям	Бобовые, морепродукты, хлеб пшеничный с отрубями, орехи, овсяная крупа
Калий	Сердечные аритмии, атонии кишечника, мышечная слабость.	Картофель, бананы, абрикосы персики, яблоки, сухофрукты, морская капуста, какао, шоколад
Железо	Снижение физической работоспособности; быстрая утомляемость; гипохромная микроцитарная анемия; снижение способности к обучению; трофические нарушения кожи, ногтей, волос; повышенная чувствительность к инфекциям, атрофический ринит	Печень говяжья, мясо индейки, говядина, курятина
Медь	Гипохромная анемия, резистентная к препаратам железа; нейтропения; гиперхолестеринемия; повышенная утомляемость; кардиопатии изменения ЭКГ; гипотония; депигментация кожи и волос; себорейный дерматит; нарушения иммунного статуса, в тяжелых случаях – поражения костей и соединительной ткани (остеопороз, спонтанные переломы костей, истончение стенки сосудов вплоть до их разрывов)	Печень говяжья, морепродукты
Йод	У плода развитие врожденного гипотиреоидизма, слепоглухонемоты, эпилепсии, у детей эндемический зоб, отставание в умственном и физическом развитии вплоть до кретинизма и низкорослости, трудности речевого развития и обучения, у подростков задержка полового созревания, эндемический зоб, снижение умственной работоспособности	Морские водоросли, рыба океаническая, морепродукты
Фтор	Нарушение процессов минерализации костной ткани, дентина и эмали зубов, нарушение прорезывания зубов, повышение риска развития кариеса	Чай черный и зеленый, виноградный сок, сардины шпроты
Селен	Снижение иммунитета, мышечной массы, кардио и миопатии, дегенеративные процессы в хрящевой ткани-остеоартриты.	Морепродукты, мясо, орехи, лук, чеснок.
Цинк	В легких случаях – небольшая задержка роста, снижение аппетита, нарушения вкуса и обоняния, сухость кожи, акне; в более тяжелых случаях –энтеропатический акродерматит (преимущественно лица и конечностей, с эритематозными, пустулезными и везикуло-буллезными элементами) диарея, другие формы поражения кожи (гингивит, глоссит, конъюнктивит, блефарит), дистрофия ногтей, тяжелая задержка роста (вплоть до карликовости); задержка полового развития, повышенная чувствительность к инфекциям, нарушения поведения (раздражительность, сонливость, депрессия, задержка формирования поведенческих навыков), задержка заживления ран,	Морепродукты, печень говяжья, говядина

Раздел 5. Оценка режима дня детского учреждения.

Для выполнения этого раздела студент должен:

Уметь:

1. Проводить гигиеническую оценку режима дня учреждений для детей и подростков, давать рекомендации по его коррекции.

Знать:

Основные факторы, влияющие на работоспособность и функциональное состояние организма учащихся.
Закономерности изменения работоспособности учащихся в течение дня.
Основы возрастной хронобиологии и основные мероприятия по профилактике десинхроноза у детей и подростков.
Физиолого-гигиенические основы построения режима дня детей и подростков.
Особенности режима дня детей с отклонениями в состоянии здоровья.

Алгоритм выполнения раздела.

1. Изучение режима дня детей в отделении во время работы в базовом учреждении

2. Анализ режима дня по следующим критериям:

Наличие щадящего режима адаптации и общего режима.
Кратность и продолжительность сна.
Кратность питания, интервалы между приемами пищи.
Кратность и продолжительность пребывания на свежем воздухе.
Продолжительность времени подготовки домашних заданий.
Выделение времени на гигиенические процедуры.
Наличие свободного времени.
Учет профиля учреждения - выделение времени на лечебно-диагностические процедуры и прием лекарств.
Учет биоритмологических особенностей организма при построении режима дня.

3. Разработка рекомендаций по коррекции режима дня с учетом требований санитарных правил и гигиенических рекомендаций.

Основным документом, содержащим гигиенические рекомендации по режиму дня детей в санаторных учреждениях, является СанПиН 2.4.2.2843-11 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации работ детских санаториев». Кроме того, при написании раздела следует пользоваться учебником Кучмы В.Р. Гигиена детей и подростков. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 (Глава 3, разделы 3.1, 3.2).

Выкопировка из СанПиНа 2.4.2.2843-11 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации работ детских санаториев».

VIII. Требования к режиму дня и образовательной деятельности

8.1. Режим дня детей предусматривает лечебно-оздоровительные мероприятия, максимальное пребывание на свежем воздухе, образовательную деятельность, регулярное питание, достаточный по продолжительности дневной и ночной сон. Режим дня должен учитывать возраст детей, форму заболевания, сезон года. Для детей 15-18 лет с учетом состояния их здоровья может быть предусмотрена замена дневного сна на тихий отдых (чтение книг, настольные игры).

8.2. Во время прогулки необходимо проводить подвижные игры и физические упражнения с учетом состояния здоровья детей. Подвижные игры проводят в конце прогулки перед возвращением детей в помещение детского санатория.

8.3. Учебные занятия для детей школьного возраста рекомендуется проводить в первую половину дня, начало занятий не ранее 9 часов. При организации обучения во второй половине дня занятия должны завершаться не позднее 18 часов.

8.4. Реализация образовательной деятельности для детей дошкольного возраста должна соответствовать санитарно-эпидемиологическим требованиям к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных организаций.

8.5. Объем максимальной допустимой дневной нагрузки для обучающихся I ступени образования не должен превышать 4 уроков продолжительностью не более 35 мин. каждый, II-III ступени – не более 5 уроков продолжительностью не более 40 мин. каждый. Учебные часы, предназначенные для уроков физкультуры, могут быть использованы для занятий лечебной физкультурой. Спортивные нагрузки на уроках физкультуры должны соответствовать возрасту, физической подготовленности и состоянию здоровья обучающихся (с учетом заключения врача).

8.6. Организация учебных занятий в детском санатории в части составления расписания уроков, проведения мероприятий для профилактики зрительного и общего утомления, контрольных работ должна соответствовать санитарно-эпидемиологическим требованиям к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях. Рекомендуемая наполняемость классов не более 16 человек.

Занятия для обучающихся 1-4 классов проводят только по 5-дневной учебной неделе.

Режим обучения и досуговых занятий с использованием компьютерной техники должен соответствовать гигиеническим требованиям к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы на них.

8.7. Домашние задания обучающимся в1-4 классах не задают. Подготовка домашних заданий (по всем предметам) у обучающихся 5-11 классов не должна превышать 1 ч.

Длительность просмотра телепередач детьми дошкольного возраста должна составлять не более 30 мин. в день, школьного возраста – не более 1, 5 часов.

Гигиенические рекомендации к организации режима дня детей в санаториях.

1. Режим дня является существенным элементом лечебно - оздоровительной работы санатория. Он должен быть дифференцирован для детей различных возрастных групп, учитывать форму заболевания и корректироваться в зависимости от сезонов года.

В санатории должны быть организованы три вида режима: щадящий, тонизирующий (щадяще - тренирующий) и тренирующий (общий).

Щадящий режим назначают временно всем детям на первые 5-7-10 дней адаптации к условиям санатория (в зависимости от состояния здоровья и возраста ребенка), при интеркуррентном заболевании или обострении. Он предусматривает ограничение двигательной активности, климатолечение по щадящей методике, спокойные игры, ограничение учебной нагрузки, санацию очагов инфекции, проведение необходимого обследования для уточнения диагноза.

При благоприятном протекании периода адаптации ребенка переводят на тонизирующий режим, предусматривающий постепенное увеличение интенсивности климатических процедур, физической нагрузки, бальнеогрязелечение, физиотерапию и другие методы лечения в оптимальных возрастных дозировках.

По мере восстановления реактивности организма назначают тренирующий (общий) режим.

2. Время учебных занятий и проведения основного комплекса лечебных процедур в санатории должно соответствовать биологическим ритмам физиологических функций растущего организма. Учебные занятия в школе санатория следует проводить в утренние часы, так как наиболее высокий уровень умственной работоспособности у детей школьного возраста приходится на 10-12 часов. Основной комплекс лечебных процедур в санатории следует проводить после учебных занятий, когда возрастает функциональная активность большинства вегетативных функций.

Для части школьников, не успевших получить полный комплекс лечебных процедур в первой половине дня, должно быть выделено дополнительное время после дневного сна. Контингент таких детей не должен быть постоянным на протяжении периода санаторного лечения.

3. При составлении режима дня следует ориентироваться на примерный распорядок дня школьников санатория на период учебного года.

Основной формой учебной работы в школе санатория является урок. Продолжительность перемен между уроками должна составлять 10 минут. После второго урока следует проводить большую перемену продолжительностью 35 минут с пребыванием детей на воздухе. Организация большой перемены должна создавать условия для реализации произвольной двигательной активности учащихся в середине учебных занятий.

4. Культурно - массовая и кружковая работа должна распределяться равномерно на протяжении всего срока пребывания ребенка в санатории и в течение дня не должна превышать 1, 5 часов.

В теплое время все мероприятия воспитательной, культурно - массовой и физкультурно - спортивной работы с детьми следует проводить на открытом воздухе.

ПРИМЕРНЫЙ РАСПОРЯДОК ДНЯ ШКОЛЬНИКОВ В САНАТОРИИ

НА ПЕРИОД УЧЕБНОГО ГОДА

Виды деятельности	Время проведения в зависимости от возраста школьников
6-10 лет	11-14 лет
Подъем, измерение температуры, раздача лекарств, уборка постели	7.00-7.30	7.00-7.30
Зарядка, утренний туалет, закаливающие мероприятия	7.30-8.00	7.30-8.00
Завтрак	8.00-8.30	8.00-8.30
Учебные занятия	8.30-9.50	8.30-9.50
Большая перемена (двигательно - активная на воздухе)	9.50-10.25	9.50-10.25
Учебные занятия	10.25-11.00	10.25-11.45
Лечебные процедуры, ванны	11.00-12.30	12.00-13.00
Обед	12.30-13.00	13.00-13.30
Дневной сон	13.00-15.00	13.30-15.00
Измерение температуры, раздача лекарств, уборка постелей	15.00-15.30	15.00-15.30
Полдник	15.30-16.00	15.30-16.00
Лечебные процедуры	16.00-17.00	16.00-17.30
Прогулка, кружковые занятия, труд, (самоподготовка для старших школьников)	17.00-18.30	17.30-18.30
Ужин	18.30-19.00	18.30-19.00
Прогулка перед сном, тихие игры, свободное время	19.00-20.00	19.00-20.30
Второй ужин	20.00-20.30	20.30-21.00
Подготовка ко сну, раздача лекарств, водные процедуры	20.30-21.00	21.00-21.30
Отход ко сну	21.00	21.30

4. При разработке рекомендаций следует учитывать, что увеличение времени на какие- либо виды деятельности требует уменьшения времени на другие виды деятельности. Оптимальной формой рекомендации является составление студентом альтернативного режима дня.

Раздел 6. Оценка расписания занятий в классе курируемого ребенка.

Для выполнения этого раздела студент должен:

Уметь:

1. Проводить гигиеническую оценку расписания уроков в образовательных учреждениях.

Знать:

1. Физиолого-гигиенические принципы организации педагогического процесса.

2. Основные факторы, влияющие на работоспособность и функциональное состояние организма учащихся.

3. Закономерности изменения работоспособности учащихся в течение дня, недели, учебного года.

4.Физиолого-гигиенические принципы составления расписания уроков в образовательных учреждениях.

5.Основные критерии трудности учебных дисциплин при составлении ранговой шкалы трудности предметов.

6.Основные мероприятия по профилактике переутомления учащихся.

Алгоритм выполнения раздела:

(с письменным анализом по каждому критерию)

Изучение расписания занятий детей в курируемом классе во время работы в базовом учреждении.
Определение времени начала учебных занятий и количества учебных смен (СанПиН 2.4.2.2821-10 п.10.4., СанПиН 2.4.2.2843-11. п.8.3, .)
Оценка продолжительности уроков (СанПиН 2.4.2.2821-10 п.10.9, 10.16; СанПиН 2.4.2.2843-11 п. 8.5., 8.6.).
Оценка продолжительности малых и больших перемен (СанПиН 2.4.2.2821-10 п.10.12).
Оценка дневной и недельной нагрузки школьников в учебных часах ( СанПиН 2.4.2.2821-10 п.10.5, 10.6.).
Оценка распределения по урокам учебных предметов в зависимости от их трудности в течение дня и недели с учетом динамики умственной работоспособности (СанПиН 2.4.2.2821-10 п. 10.7, 10.8, 10.11, Приложение 3), с заполнением таблицы №1.
Оценка наличия сдвоенных уроков по одному предмету (СанПиН 2.4.2.2821-10 п.10.8).
Оценка места уроков физкультуры, ритмики и технологии (ручного труда) в расписании учебных занятий в течение дня и недели (СанПиН 2.4.2.2841-10 п. 10.20 – 10.25).
Оценка наличия, продолжительности и места в расписании факультативных, групповых и индивидуальных занятий по отдельным учебным предметам (СанПиН 2.4.2.2821-10 п.10.6).
Оценка наличия ступенчатого режима и динамического часа для первоклассников ( СанПиН 2.4.2.2821-10 п.10.6, 10.8, 10.10).
Заполнение таблицы №1
Составление экспертного заключения о соответствии (несоответствии) расписания санитарно-эпидемиологическим нормам.

Образец таблицы 1.

1 2 345 6