Причины и факторы риска возникновения раннего токсикоза беременных

Точная причина и механизмы развития раннего токсикоза беременных окончательно не установлены. Несомненным является тот факт, что токсикоз является проявлением патологической реакции организма женщины на развивающуюся в нем беременность. Факторами риска развития ранних токсикозов у беременных являются недосыпание, переутомление, нерациональное питание, курение, злоупотребление алкоголем.

Симптомы раннего токсикоза беременных

Женщина жалуется на слабость, сонливость, раздражительность, угнетенное состояние, плохое самочувствие, повышенное слюнотечение, потерю аппетита, изменение вкусовых ощущений, тошноту, рвоту, снижение веса.

Гораздо реже ранний токсикоз принимает форму дерматозов (поражения кожи), астмы беременных (изменение реактивности бронхов), остеомаляции (размягчение костного вещества), тетании (спазмы скелетных мышц).

Рвота беременных. Рвота беременных - это одно из наиболее частых проявлений раннего токсикоза беременных. Распространенность рвоты беременных достигает 60%, из которых до 10 % нуждаются в лечении. Обычно рвота возникает на протяжении первых 20 недель беременности. Обычно чем раньше появляется рвота, тем она тяжелее. Выраженность рвоты может быть различной; в связи с этим различаем три степени тяжести рвоты беременности:

Ø Первая степень – легкая рвота. Рвота возникает не более 5 раз в сутки, чаще после еды. Общее состояние беременной женщины остается нормальным, а потеря веса составляет не более 3 кг.

Ø Вторая степень – рвота средней тяжести. Рвота появляется до 10 раз в сутки (натощак или после еды), а потеря веса за 2 недели может составить 3 кг. Общее состояние беременной женщины ухудшается. Частота пульса увеличивается, а артериальное давление наоборот снижается.

Ø Третья степень – неукротимая, чрезмерная рвота. Рвота возникает до 25 раз в сутки. Такая рвота вызывает обезвоживание организма и резкое похудание беременной (потеря массы тела может достигнуть 10 кг). Кожа ее становится сухой и дряблой, изо рта появляется неприятный запах, температура тела повышается, пульс учащается, артериальное давление снижается, отмечается общая заторможенность. Анализы показывают нарушение функции почек. В некоторых случаях при чрезмерной рвоте ставится вопрос об искусственном прерывании беременности.

На ранних стадиях токсикоза рвоте обычно предшествует тошнота, которую также можно рассматривать как один из симптомов раннего токсикоза. В дальнейшем рвота может появляться и без тошноты. В некоторых случаях тошнота является независимым симптомом раннего токсикоза и не приводит к рвоте.

Слюнотечение. Слюнотечение(птиализм) является вторым по распространенности симптом раннего токсикоза беременности и часто сопровождает рвоту беременных. В некоторых случаях выделение слюны настолько интенсивное, что в сутки беременная женщина теряет более 1, 5 литров слюны. Вместе со слюной из организма выводятся белки и минеральные соли. Именно поэтому интенсивное слюнотечение быстро приводит к ухудшению общего состояния беременной женщины и требует лечения.

Дерматоз беременных. Это менее распространенное, но крайне неприятное проявление раннего токсикоза беременных. Чаще всего дерматоз беременных проявляется в виде рассеянного зуда кожи, который может распространяться и на область половых органов. Зуд вызывает нарушения сна, раздраженность, депрессию. Во всех случаях возникновения зуда во время беременности нужно исключить наличие молочницы (кандидоза), аллергии, сахарного диабета, которые также могут вызвать зуд.

Бронхиальная астма беременных. Возникает редко, но протекает тяжело. Основные симптомы астмы беременных - это приступы удушья и хронический сухой кашель. Бронхиальную астму беременных следует отличать от обычной формы бронхиальной астмы, которая обычно присутствует и до начала беременности.

Остеомаляция и тетания. Являются проявлениями нарушения обмена кальция и фосфора в организме беременной женщины. Остеомаляция проявляется разрыхлением костной ткани и грозит переломами костей. Тетания проявляется судорогами мышц верхних конечностей (" рука акушера" ), реже нижних конечностей (" нога балерины" ), лица (" рыбий рот" ).

 

Поздние гестозы.

Водянка беременных характеризуется возникновением отечности, имеющей стойкий характер. Начинается во второй половине беременности, ближе к родам. Вначале появляется пастозность, а затем отечность стоп и голеней; при дальнейшем развитии отекают бедра, наружные половые органы, живот. В тяжелых случаях возникает общая отечность. Жидкость накапливается главным образом в подкожно-жировой клетчатке, скопление жидкости в серозных полостях обычно не бывает. АД нормальное. Белок в моче отсутствует. При неправильном режиме водянка может перейти в следующую форму - нефропатию. Лечение заключается в ограничении жидкости (700-800 мл в день) и солей (3-5 г). При значительных отеках необходимы постельный режим, строгое ограничение жидкости (до 500 мл), " разгрузочные" дни, назначают дихлотиазид (также хлорид калия для предотвращения гипокалийемии), внутривенно глюкозу, внутрь хлорид аммония. Рекомендуются препараты валерианы, пустырника и седативные средства (по показаниям).

Нефропатия беременных развивается на фоне водянки. Характерна триада: отеки, повышение АД, протеинурия. Различают три степени тяжести нефропатии:

Ø Первая степень характеризуется небольшими отеками, умеренной гипертензией (систоличское АД не выше 150 мм. Hg) и наличием белка в моче до 1 г/л.

Ø Вторая степень тяжести: выраженные отеки, АД повышается на 40 % от исходных цифр (систолическое АД до 170 мм. Hg), белок в моче до 2-3 г/л.

Ø Третья степень: резко выраженные отеки, АД повышается более 170 мм. Hg, выраженная протеинурия (свыше 3 г/л), цилиндрурия и олигоурия.

Течение родов у больных с нефропатией может быть осложнено асфиксией плода, аномалией родовых сил, кровотечением и др. Во время родов увеличивается угроза перехода в следующую стадию - преэклампсию. Лечение: гипохлоридная и растительно-молочная диета, рекомендуются разгрузочные дни. Для улучшения белкового метаболизма назначают метионин, а также парентеральное введение белковых препаратов. Седативная терапия. При наличии выраженных отеков - мочегонные (дихлотиазид). Применяют сульфат магния (гипотензивное, седативное, мочегонное действие). Назначают витамины.

Преэклампсия. К клинической картине присоединяются признаки, связанные с нарушением функций ЦНС: головная боль, ощущение тяжести в области лба и затылка, пелена перед глазами, мелькание мушек. Преэклампсия может в любой момент перейти в эклампсию. Могут произойти преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения, опасные для беременности и плода. Лечение основано на принципах, принятых для терапии эклампсии (см).

Эклампсия. Высшая стадия развития позднего гестоза. Самый яркий симптом - судороги с потерей зрения (кома). Чаще возникает во время родов, реже - во время беременности и после родов. Перед началом припадков нередко наблюдается усиление головной боли, ухудшение зрения, бессонница, беспокойство, повышение АД. Каждый припадок продолжается 1-2 мин и слагается из последовательных периодов.

1. Предсудорожный период. Появляются мелкие подергивания мышц лица, веки закрываются, видны только белки глаз. Длится 20-30 сек.

2. Период тонических судорог. Происходит титаническое сокращение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращает- ся, цианоз лица. Продолжительность такая же. Наиболее опасен для матери и плода.

3. Период клинических судорог. Бурные судорожные подергивания мышц лица, туловища, конечностей. Продолжительность 20-30 сек. Судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание, из рта выделяется пена, окрашенная кровью вследствие прикуса языка.

4. Период разрешения припадка. Больная некоторое время находится в коматозном состоянии, сознание возвращается постепенно, о случившемся ничего не помнит. Этот период может длиться несколько часов.

Главными причинами смертельных исходов являются кровоизлияния в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек легких. После припадка может быть аспирационная пневмония, нарушение функции почек (вплоть до ОПН), возможны психозы.

Принципы лечения эклампсии по Строганову:

• Устранение зрительных, слуховых и тактильных раздражителей.
• Купирование припадков (нарк. анальгетик + хлоралгидрат)
• Ускоренное, но не форсированное родоразрешение.
• Поддержание правильной деятельности легких, почек и др. органов.
• Кровопускание.

Исходя их принципов, больную помещают в отдельную затемненную, хорошо проветриваемую палату, где не допускается шум и лишние движения персонала. Внутримышечно вводят 25% р-р сульфата магния по 20 мл каждые 6 часов в течении суток. Клинические исследования, манипуляции и проч. проводят под легким ингаляционным наркозом. Применяют нейролептики, для устранения сосудистого спазма - эуфиллин. Дегидратационная и инфузионная терапия. Необходимо соблюдать принцип умеренных доз медикаментозных препаратов в определенной последовательности. Первоочередной приоритет отдаются нейротропной терапии, а также снижению АД и повышению диуреза. Кровопускание в настоящее время не применяют в виду возможности развития сосудистого шока.

 

Лекция № 22.

«Акушерский травматизм»

Родовые пути матери во время родов подвергаются значительному растяжению, вследствие чего могут быть повреждены. В основном эти повреждения могут носить поверхностный характер в виде трещин и ссадин, которые не дают никаких симптомов и самостоятельно заживают в первые дни послеродового периода, оставаясь нераспознанными. Иногда повреждения мягких родовых путей матери, возникающие при растяжении тканей или в результате оперативных вмешательств, бывают настолько значительными, что являются причиной серьезных осложнений, последствия которых обнаруживают во время родов и в послеродовом периоде, которые опасны для жизни женщины и приводят в некоторых случаях к длительной потере трудоспособности и инвалидности.

 

Для начала определимся с терминами. Родовой травматизм матери включает:

• разрыв вульвы, стенок влагалища, про­межности;
• повреждения шейки и тела матки (разрыв шейки матки, тела матки, выворот матки);
• расхождение и разрыв лонного сочле­нения;
• послеродовые свищи.

 

Причины послеродовых травм могут быть разнообразными:

• роды крупным, гигантским или переношенным плодом, в результате чего происходит перерастяжение мягких тканей родового канала, расхож­дение симфиза (костей лонного сочленения);
• быстрые и стремительные роды;
• затяжное течение родов, т.к. из-за долгого стояния головки плода в од­ной плоскости таза происходит отек тканей, сдавливаемых головкой, нару­шение их кровоснабжения и питания, что приводит к нарушению растяжи­мости, к омертвлению этих тканей;
• рубцовые, воспалительные изменения или ригидность тканей шейки матки, влагалища, промежности, что также отражается на их растяжимости;
• узкий таз;
• тазовое предлежание плода (первым по родовому каналу продвигает­ся тазовый конец плода, диаметр которого меньше диаметра головки, из-за чего родовые пути недостаточно подготовлены для бережного прохождения плечевого пояса и головки);
• наложение акушерских щипцов;
• неумелая защита промежности медицинским персоналом во втором периоде родов (в периоде изгнания).

 

Разрыв вульвы

 

Вульвой называются наружные половые органы женщины, к которым относятся ло­бок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, куда открывается на­ружное отверстие мочеиспускательного ка­нала. Разрывы вульвы чаще затрагивают ма­лые половые губы, клитор и имеют вид над­рывов или трещин. Поскольку область кли­тора и малых половых губ очень хорошо снабжается кровью, кровотечение может быть весьма значительным.

Лечение. При осмотре и обнаружении разрывов их зашивают под местной анесте­зией. При повреждении клитора зашивание разрыва возможно под внутривенным нар­козом (наркотическое вещество вводится в вену), т.к. это очень чувствительная и бо­лезненная зона. В послеродовом периоде регулярно, после каждого мочеиспускания и дефекации, необходимо подмывать на­ружные половые органы. Швы не снима­ются, т.к. применяются рассасывающиеся нити.

Травмы влагалища

 

Влагалище в средней трети хорошо рас­тяжимо, поэтому реже травмируется. В верх­ней трети разрыв влагалища может перехо­дить на свод влагалища и сочетаться с разры­вом шейки матки. В нижней трети очень час­то разрывы влагалища сочетаются с разры­вом промежности.

При повреждении стенки влагалища воз­никает кровотечение, что легко диагностиру­ется при осмотре родовых путей в зеркалах; такой осмотр проводится всем родильницам сразу после рождения последа. Иногда слизистая влагалища, покрывающая мышечную оболочку, остается цела, а под ней поврежда­ется сосуд, что приводит к накоплению кро­ви, не имеющей выхода наружу, и образова­нию гематомы — «синяка».

Лечение. При обнаружении гематомы прошивается кровоточащий сосуд вместе с подлежащими тканями, при простом разрыве стенки влагалища — зашивается место пов­реждения. Швы не снимаются.

Если разрыв влагалища в верхней его трети переходит на свод влагалища, произво­дится ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмен­та. Для этого также производится внутривен­ный наркоз, акушер-гинеколог вводит руку в матку, ощупывает ее стенки, чтобы исклю­чить разрыв матки.

Возможные осложнения. Если гематома сразу после родов остается незамеченной врачом, она может увеличиться в размерах из-за продолжающегося кровотечения под слизистой. При этом женщина может испы­тывать болезненность в промежности, чувство распирания. Эти симптомы нельзя оставить без внимания, нужно обязательно сказать об этом доктору, так как увеличиваю­щаяся гематома может нагноиться.

Разрыв промежности

 

Растяжимость тканей имеет свои преде­лы. Предлежащая часть плода, продвигаясь по родовому каналу и достигнув тазового дна, сильно давит на промежность, растягивая ткани. Если ткани не эластичны, воспалены или рубцово изменены (имеются рубцы пос­ле предыдущих родов), часто возникает раз­рыв промежности. Иногда он возникает при неправильной защите промежности акушер­кой.

Акушерское пособие при головном предлежании плода, т.н. «защита промежности», состоит из следующих моментов:

1. Акушерка предупреждает преждевре­менное разгибание головки плода. В норме головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом состоянии, при котором меньше давление па промежность. Для этого акушерка левую руку кладет на лонное соч­ленение роженицы и прорезывающуюся го­ловку. Таким образом акушерка задерживает разгибание головки.

2. Одновременно с этим правой рукой акушерка уменьшает напряжение тканей промежности: правую руку ладонной поверхностью кладет на промежность так, что се четыре пальца плотно прилегают к об­ласти левой половой губы, а большой па­лец — к области правой. Осторожно на­давливая на мягкие ткани вдоль больших половых губ, акушерка низводит их к про­межности, уменьшая ее напряжение, то есть постепенно сдвигает кожу с головки младенца.

3. Акушерка регулирует потуги, «выклю­чая» или ослабляя их при необходимости. В этом процессе активно участвует роженица, ей необходимо прислушиваться к указаниям акушерки, своевременно реагировать на все ее просьбы. Когда головка темен­ными буграми установилась в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, женщине рекомендуется прек­ратить тужиться: для этого она глубоко и час­то дышит ртом, а акушерка обеими руками задерживает продвижение головки до окон­чания потуги. После окончания потуги аку­шерка правой рукой соскальзывающими дви­жениями снимает ткани с лица плода, а левой рукой медленно поднимает головку, разгибая ее. Если есть необходимость, роженица ту­жится с силой, достаточной для полного вы­ведения головки из половой щели.

4. После рождения головки, если плечики самостоятельно не рождаются, акушерка ла­донями захватывает головку за височно-щечные области и тянет ее кзади до появления трети переднего плечика под лонное сочлене­ние. Когда плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигая ткани промеж­ности с заднего плечика, выводя его.

Когда врачу становится понятно, что есть признаки угрозы разрыва, производят разрез промежности. Кажется, какая разница, разрез или разрыв, если в итоге все равно возни­кает необходимость в наложении швов? Дело в том, что ровные края при разрезе проще со­поставить, и заживление шва идет лучше, с меньшими осложнениями. Размозженные, неровные края разрыва сопоставить слож­нее, швы чаще нагнаиваются, могут разва­литься.

Если своевременно не проводился разрез промежности, то произошедший разрыв лег­ко диагностируется.

Разрывы промежности бывают трех степеней:

 

• I степень - небольшие раз­рывы кожи промежности;
• II степень - разрывы кожи промежности сочетаются с раз­рывом мышц тазового дна (в ос­новном это мышца, поджимаю­щая задний проход);
• III степень - в процесс вовле­каются сфинктер прямой кишки (круговая мышца, замыкающая прямую кишку), прямая кишка.

Разрыв промежности III степе­ни относится к тяжелому виду акушерской травматизации.

Лечение. Края раны сопоставляются и зашиваются послойно. Во время послеопе­рационного периода нельзя садиться в тече­ние 3 недель; не рекомендуется тужиться. Швы после разреза или разрыва ежедневно обрабатываются зеленкой или раствором марганцовки (это делает акушерка), после каждого посещения туалета рекомендуется подмываться. Если были наложены кетгутовые швы, они не снимаются; если шелко­вые, — снимаются на четвертый-пятый день.

Возможные осложнения:

1. Несостоятельность мышц тазового дна, в результате чего с годами может воз­никнуть опущение стенок влагалища, опуще­ние стенок мочевого пузыря, прямой кишки, выпадение матки.

2. Нагноение швов.

3. В случае разрыва промежности III степени, оставшегося после родов, боль­ные жалуются на недержание газов (если произошел надрыв сфинктера заднего про­хода); жидкого или твердого кала (при разрывах прямой кишки меньшей или боль­шей степени).

Старые разрывы промежности, остав­шиеся по той или иной причине невосстановлеными, оперируют: при первой степени зашиваются при зиянии половой щели, вто­рая степень — зашивают, как и свежие раз­рывы, с иссечением рубцовой ткани; при опущении стенок влагалища производят пластику стенок.

Старые разрывы третьей степени заши­вают с восстановлением целости сфинктера и прямой кишки.

Разрыв шейки матки

 

Шейка матки представляет собой по­лый мышечный цилиндр, внутри которого находится цервикальный (шеечный) канал. В первом периоде родов постепенно проис­ходит укорочение этого «цилиндра», его длина сходит на нет, образуется маточный зев (круг), который начинает расширяться в диаметре, достигая 10—12 см. Во втором периоде родов плод из матки через маточ­ный зев начинает свое движение по родово­му каналу. Разрывы шейки матки чаще все­го происходят при крупном плоде, стреми­тельных родах, рубцовой деформации шей­ки матки, цервицитах (воспалениях шейки матки), при ранних потугах, когда маточ­ный зев недостаточно раскрыт, а женщина начинает тужиться. Поэтому при появле­нии потуг обязательно нужно сказать об этом доктору, чтобы тот оценил, можно ли вам тужиться.

Степени разрывов шейки матки:

• I степень - длина разрыва до 2 см;
• II степень - длина разрыва бо­лее 2 см, но разрыв не доходит до свода влагалища;
• III степень - разрыв доходит до свода влагалища или перехо­дит на него.

III степень разрыва шейки матки относится к тяжелому ви­ду акушерского травматизма в родах. Нельзя исключить пере­ход разрыва шейки матки на нижний сегмент матки, поэтому проводится ручное обследова­ние полости матки.

Лечение. Для диагностики разрыва шейки матки во время осмотра шейки мат­ки в зеркалах, который проводят всем жен­щинам после родов, тщательно осматрива­ют весь маточный зев по кругу. Зашивают­ся все разрывы более 1 см в длину. Швы не снимаются.

Возможные осложнения:

1. Эктропион — выворот шейки матки, если разрыв остался незашитым.

2. Рубцовая деформация шейки матки.

3. Истмико-цервикальная недостаточ­ность во время последующей беременности, что приводит к выкидышам, преждевременным родам из-за того, что поврежденная шейка матки не удерживает плодное яйцо в полости матки.

Профилактика:

• применение спазмолитических препа­ратов в родах (НО-ШПА), способствующих раскрытию шейки матки;
• недопущение преждевременных потуг в конце первого периода родов, когда маточ­ный зев еще недостаточно раскрыт;
• своевременная диагностика ущемления шейки матки;
• обезболивание родов при необходимос­ти и т.д.

Старые разрывы шейки матки и энтропион лечат оперативно (пластика шейки матки) или с помощью лазера в случае небольшого энтропиона.

Разрыв матки

 

К счастью, разрыв матки встречается достаточно редко — 1 случай на 3—5 тысяч родов. Основные причины, приводящие к этому осложнению:

• механические препятствия рождения плода (в 10% случаев всех разрывов мат­ки) при несоответствии размеров головки плода и таза матери (крупный плод, гидро­цефалия, клинически узкий таз, разгибательные предлежания, когда головка всту­пает в родовые пути не затылком, а лоби­ком или личиком, — при этом размер го­ловки, которым она идет по родовым путям, значительно увеличивается); опухоли мало­го таза и т.д.;
• изменения структуры маточной мышцы (миометрия) в результате частых выскабливаний, абортов, хронических эндомиометритов — воспаления матки, частых родов. К этой группе относится разрыв матки по ста­рому рубцу после предыдущих родов (кесаре­во сечение), консервативной миомэктомии (удаление узлов миомы с сохранением матки) и т.д. Встречается в 90% случаев всех разры­вов матки;
• насильственный фактор встречается крайне редко, в основном при применении акушерских щипцов.

При угрозе разрыва матки или состояв­шемся разрыве матки производится кесарево сечение, извлечение плода и последа, ушива­ние разрыва. Если повреждения матки зна­чительные и ушить стенку не представляется возможным, удаляется матка.

Послеродовые свищи

 

Свищи (ходы между органами — маткой и мочевым пузырем или маткой и прямой кишкой) относятся к тяжелейшим видам родового травматизма. Они бывают мочеполо­выми (между органами мочевого и полового тракта) и кишечно-влагалищными (между прямой кишкой и влагалищем). Послеродо­вые свищи образуются в результате дли­тельного сдавливания и омертвления мягких тканей, что чаще встречается при клиничес­ки узком тазе, когда головка плода долго стоит в одной плоскости, нет ее поступа­тельного движения по родовым путям. В среднем через неделю после родов отторга­ются омертвевшие ткани, образуя ход, сооб­щения между разными органами, в резуль­тате чего через влагалище начинается отхождение кала или мочи.

Диагностика свищей не представляет трудности, т.к. пациентка сама замечает отхождение кала или мочи через влагалище. При осмотре в зеркалах обнаруживается де­фект влагалищной стенки или шейки матки, имеющий ход в сторону мочевого пузыря или прямой кишки.

Лечение. Через 3—4 месяца после родов проводится операция. Профилактика заклю­чается в недопущении длительного стояния головки плода в одной плоскости.

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. II. Экономико-географические факторы страны.
2. IV. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
3. XIV. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
4. Абсолютная монархия в России (признаки, особенности, идеалогия, условия возникновения, реформы Петра первого)
5. Автоматическая стрельба, одна из задержек в пистолете Макарова, причины и способы устранения.
6. Аддитивная модель- Это модель, в которую факторы входят в виде алгебраической суммы.
7. Альтернативные подходы к оценке уровня риска капитальных вложений
8. Антимикробные факторы смешанной слюны
9. Артериальные гипотензии – их виды, причины, механизмы развития.
10. Ближневосточный кризис: причины и основные этапы
11. Бюджетный дефицит и причины его появления
12. Бюджетный дефицит, его причины, виды. Финансирование бюджетного дефицита. Государственный долг: причины, виды, последствия.