Расхождение и разрыв лонного сочленения

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 13

Лонное сочленение — соединение двух тазовых костей в области лобка. В норме во время беременности наблюдается размягчение сочленений таза, особенно лонного, но иногда может быть чрезмерное его расхождение (более 0, 5 см).

Основные причины, приводящие к этому осложнению:

узкий таз;
крупный плод;
оперативные вмешательства (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец) у женщин с узким тазом.

Женщина жалуется на боль в области лобка, которая усиливается при движении. При осмотре между лонными костями определяется болезненное углубление. При УЗИ или рентгеновском исследовании расстояние между лонными костями больше 0, 5 см.

Лечение.Пациентке рекомендуется щадящий режим (постельный, в положении лежа на спине) в течение 3—5 недель; применяются препараты кальция и витамины. При последующей беременности рекомендуется родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Лекция № 23.

«Послеродовые гнойно – септические заболевания»

Послеродовые гнойно-септические заболевания — сложные по патогенезу процессы, протекающие в послеродовом периоде на фоне угнетения иммунной активности вследствие нарушенного взаимодействия макро- и микроорганизмов. Имеют значение характер возбудителя, концентрация его в очаге инфекции и общая эпидемическая обстановка в родильном доме. Ранее доминировали стафилококк и стрептококк, в настоящее время чаще встречается неклостридиальная инфекция. Снижению иммунной защиты способствует стресс, переносимый женщиной во время родов.

Послеродовая матка представляет собой кровоточащую рану с обрывками оболочек и является прекрасной питательной средой для различных микроорганизмов. Предрасполагающими факторами для возникновения инфекции являются длительные изнурительные роды, неполноценное кровезамещение и обезболивание родов, снижение иммунитета, нарушение белкового обмена, наличие местных инфекционных процессов, травм и размозженных тканей в родах.

Классификация:

I степень развития: клиническая картина определяется местными проявлениями инфекции в области раны:

1) послеродовая язва;

2) гнойный эндометрит.

II степень — картина местного инфекционного процесса, но он уже распространяется за пределы раны:

1) метрит и параметрит;

2) сальпингоофорит;

3) пельвиоперитонит;

4) метротромбофлебит;

5) ограниченный тромбофлебит вен таза и бедра.

III степень — распространенная (разлитая) инфекция:

1) разлитой перитонит;

2) анаэробная газовая инфекция;

3) прогрессирующий тромбофлебит;

4) септический эндотоксический шок.

IV степень — генерализованная инфекция:

1) сепсис без выраженного метастазирования (септицемия);

2) сепсис с выраженным метастазированием (септикопиемия).

Факторы риска:

1) микротравмы (разрывы) родовых путей, нагноение ушитых разрывов;

2) наличие абортов в анамнезе;

3) длительность второго периода родов менее 15 мин и более 45 мин;

4) инфекционные заболевания половых путей;

5) длительность безводного промежутка превышает 12 ч;

6) частые влагалищные исследования в родах (более 3);

7) ожирение, варикозная болезнь, заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, ревматизм, нейроциркуляторная дистония), заболевания почек;

8) хорионамниониты, поздний гестоз;

9) слабость родовой деятельности.

Пути распространения инфекции:

1) восходящий (из влагалища — на шейку матки, затем на матку, маточные трубы и т.д.);

2) лимфогенный;

3) гематогенный.

Послеродовая язва. Развивается в течение 3-4 ч после родов. Характеризуется субфебрильной температурой, ухудшением общего состояния, может появиться жжение в области наружных половых органов. При осмотре: инфицированная рана вульвы, влагалища или шейки матки, на швах появляются грязно-серый налет, некротические изменения, отечность, покраснение тканей шва. Швы долго (до 2 недель) не эпителизируются.

Лечение: швы снимаются, создается открытая рана, для оттока гноя ставится дренаж; производится регулярное орошение раны антисептическими растворами (фурацилином, хлоргексидином), парентерально назначаются антибиотики, местно — протеолические ферменты (трипсин, химотрипсин). При признаках интоксикации (повышении температуры тела) назначаются инфузионная, десенсибилизирующая терапия, добавляется еще один антибактериальный препарат.

Послеродовый эндометрит. Эндометрит — воспаление внутреннего слоя матки (эндометрия). Причиной возникновения эндометрита является хорионамнионит, возникший в результате длительного безводного промежутка или внутриматочной инфекции во время беременности или в родах; в результате наличия остатков плодного яйца или плацентарной ткани. Признаки хорионамнионита: повышение температуры тела, озноб, тахикардия, чувствительность матки при пальпации, гноевидное отделяемое из влагалища, лейкоцитоз; тахикардия плода. Околоплодные воды — с примесью гноя, зловонные, плодные оболочки — мутные. У новорожденных часто бывает пневмония или сепсис. Роды при хорионамнионите ведутся через естественные родовые пути. Если возникает необходимость кесарева сечения, проводится операция Рейна-Паро. После родов назначаются антибактериальная терапия, гепарин, инфузионная терапия, иммуностимулирующие препараты.

Клинические формы послеродового эндометрита:

1) классическая форма — длится 10-12 дней, начинается на 3-4-е сутки после родов. Симптомы: повышение температуры тела до 39? С, познабливание, увеличение и болезненность матки, тахикардия, соответствующая повышению температуры матки. Интоксикация проявляется тошнотой, рвотой. Наблюдается субинволюция матки — несоответствие размеров и сократимости матки сроку послеродовой стадии инволюции. Выделения из половых путей с примесью гноя, с гнилостным запахом. Нередко причиной этой формы эндометрита является ранняя отмена антибактериальных препаратов после родов;

2) абортивная форма эндометрита — начинается на 2-4-е сутки после родов. Отмечаются скачок температуры до 39-40? С, озноб, тахикардия, воспалительные изменения крови. С началом антибактериальной и инфузионной терапии все эти симптомы быстро сворачиваются, картина крови нормализуется к 9-му дню;

3) стертая форма — позднее начало (5-7-й день после родов). Температура тела не поднимается выше 38? С, нет четких симптомов эндометрита, характерно затяжное течение, нормализация картины крови происходит к 25-му дню. Часто протекает на фоне других послеродовых заболеваний: симфизита, расхождения швов;

4) эндометрит после кесарева сечения: выделяют легкую и тяжелую формы:

а) легкая форма — начинается через 5-10 суток после родов с озноба, субфебрильной температуры, субинволюции матки. Лохии в течение долгого времени имеют кровянистый характер, в картине крови — умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ выше 35 мм/ч, состояние женщины стабильное, симптомы не прогрессируют;

б) тяжелая форма — эндометриту предшествует хорионамнионит. Начинается на 2-3-и сутки после родов, температура тела поднимается выше 39? С, выражены симптомы интоксикации (головная боль, тошнота, рвота, слабость, потеря аппетита), боли внизу живота. Отмечается несоответствие тахикардии температуре тела, появляются сильный озноб, гипотония, цианоз кожных покровов, в картине крови — выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, значительное увеличение СОЭ. Имеется склонность к распространению процесса.

Лечение эндометрита: назначается антибактериальная, десенсибилизирующая, инфузионная (в объеме не менее 2, 5 л — глюкоза, гемодез, плазма), общеукрепляющая терапия (витамины С и группы В), утеротоническая терапия, при необходимости — преднизолон, гепарин, спазмолитики, осмодиуретики. Антибиотики назначаются с учетом чувствительности микрофлоры (по результатам бактериального посева).

При возникновении инфекционного процесса, относящегося ко второму этапу послеродовой инфекции, тип заболевания зависит от характера распространения инфекции: при восходящем распространении возникают аднексит, пельвиоперитонит, сальпингит, сальпингоофорит. При лимфогенном распространении возникают метрит, параметрит, пельвиоперитонит. При гематогенном распространении наблюдаются метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза и бедренных вен.

Метрит. Характеризуется более глубоким проникновением инфекции, чем при эндометрите: происходит проникновение инфекции по лимфатическим сосудам в глубь стенки матки. В сущности, является эндомиометритом (поражаются оба слоя стенки матки). Начинается с озноба, повышения температуры тела до 39-40? С. Резко ухудшается общее состояние родильницы, отмечается выраженная субинволюция матки (при влагалищном исследовании внутренний зев длительное время пропускает 1-2 пальца (дольше 10 дней после родов). Пальпация матки резко болезненна, выделения из половых путей вначале необильные, темно-красные с гнойным запахом, затем становятся чисто гнойными. Длительность заболевания — 3-4 недели. Лечение проводится по тем же принципам, что и лечение тяжелых форм эндометритов.

Пельвиоперитонит. Воспалительный процесс переходит с матки или труб на тазовую брюшину. Часто обусловлен наличием гонорейной инфекции. Для ограничения процесса в малом тазу спайками и грануляциями необходимо наличие следующих факторов:

1) хорошей резистентности организма;

2) слабой вирулентности микроорганизмов.

Классификация

1. Послеродовый пельвиоперитонит:

1) серозный;

2) серозно-фибринозный;

3) гнойный.

В остром периоде в тазовой полости происходит накопление серозного или серозно-фибринозного экссудата, который через 4 дня приобретает гнойный характер.

Клинические проявления. Выраженность симптомов и тяжесть перитонита зависят от исходного заболевания, приведшего к возникновению перитонита, фоновых заболеваний. Характерно бурное начало с высоким подъемом температуры тела, ознобом, резкими болями внизу живота, тахикардией, тошнотой рвотой, метеоризмом, задержкой стула, напряжением живота, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Пельвиоперитонит отличается от разлитого перитонита хорошо выслушиваемой перистальтикой кишечника. При вагинальном исследовании определяется выпячивание заднего свода, при пункции в этом месте — “крик Дугласа”. Боль в промежности и тазу усиливается при движении, наполненном мочевом пузыре, усиленном газообразовании, переполнении ампулы прямой кишки.

Далее при хорошей резистентности организма происходит или рассасывание выпота, или ограничение процесса спайками (особенности строения тазовой брюшины обуславливают подобное течение воспалительных процессов в тазу). Интоксикация снижается, уменьшается выраженность симптомов, восстанавливается стул, на 2-3-й день после ограничения процесса снижается температура тела. При образовании гнойника возможно рецидивирующее течение пельвиоперитонита.

Продолжительность течения пельвиоперитонита 1-2 месяца.

Лечение: покой, холод на низ живота, мощная антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая терапия, витаминотерапия. При ограничении процесса производятся кольпотомия (иссечение заднего свода и части стенки влагалища с опорожнением гнойника), исследование гнойного содержимого на характер возбудителя, чувствительность к антибиотикам. Затем полость абсцесса промывается физраствором с антибиотиками и дополнительно вводят антибиотики в полость гнойника после промывания. Эту процедуру повторяют в течение нескольких дней. Если после непродолжительной стабилизации процесса состояние вновь ухудшилось, произошло вскрытие абсцесса в брюшную полость, то производят лапаротомию, экстирпацию матки и дренирование брюшной полости через боковые стенки живота или влагалище.

Параметрит. Параметрит — это воспаление околоматочной клетчатки. Возникает при лимфогенном распространении инфекции из влагалища, шейки матки, плацентарной площадки. Чаще процесс односторонний. При хорошей резистентности организма процесс ограничивается пределами параметрия, в противном случае инфекция распространяется на брюшину и рядом расположенные органы.

Классификация

1. По стадиям процесса:

1) экссудативный;

2) инфильтративный;

3) гнойный.

2. По клиническим проявлениям:

1) параметрит как самостоятельное заболевание (первичный параметрит);

2) параметрит, как осложнение при рецидиве воспаления придатков матки (вторичный параметрит);

3. По локализации процесса:

1) задний;

2) боковой.

Клиника. Заболевание начинается на 10-12-й день после родов. Отмечается повышение температуры тела до 39? С и выше. Гипертермия продолжается в течение 1-2 недель, затем происходит снижение температуры тела. Местные симптомы вначале выражены слабо: отмечаются несильные тянущие боли внизу живота, через 2-3 дня при вагинальном исследовании пальпируется инфильтрат вначале тестоватой, затем плотной консистенции, неподвижный и малоболезненный. При боковом параметрите инфильтрат пальпируется между стенкой матки и стенками таза, боковой свод влагалища бывает несколько уплощен, слизистая влагалища в области свода неподвижна, матка отдельно от инфильтрата не прощупывается, она смещена в здоровую сторону (при одностороннем параметрите) или вверх (при двустороннем процессе). При хорошей резистентности процесса и адекватной терапии происходят постепенное рассасывание инфильтрата, исчезновение всех симптомов. В противном случае через 3-4 недели начинается нагноение инфильтрата. Температура тела становится ремиттирующей, повышение температуры тела сопровождается приступами озноба. При нагноении инфильтрата и отсутствии своевременного хирургического лечения гной начинает распространяться по круглой связке матки в область бедра, ягодицы, на околопочечную клетчатку, в параректальную клетчатку, клетчатку мочевого пузыря. В результате могут образоваться ректовагинальные и цистовагинальные свищи.

Лечение. Назначается лечение по принципам лечения послеродовых гнойных заболеваний. Назначаются тампоны с димексидом (30-50 %) и гепариновой мазью во влагалище. При абсцедировании производят кольпотомию, вскрытие и опорожнение абсцесса, дренирование.

Разлитой перитонит. Причины возникновения перитонита:

1) послеродовый перитонит как результат распространения других видов послеродовой инфекции;

2) послеродовый перитонит как следствие обострения воспалительных заболеваний половых органов;

3) перитонит после кесарева сечения:

а) ранний перитонит — развивается на 1-2-е сутки после операции, возникает вследствие инфицирования брюшины во время операции (например, при наличии недиагностированного эндометрита, хорионамнионита);

б) перитонит вследствие пареза кишечника на 3-4-е сутки после операции;

в) поздний перитонит — развивается на 4-9-е сутки после операции в результате несостоятельности рубца на матке.

К факторам, предрасполагающим к развитию послеродового перитонита, относятся: длительный (более 12 ч) безводный промежуток, наличие острых и хронических инфекционных заболеваний, частые вагинальные исследования в родах, массивная кровопотеря в родах или при проведении кесарева сечения, снижение резистентности организма (иммунодефициты и т.д.).

В течении перитонита выделяют 3 фазы.

· I фаза (начальная): отмечается повышение температуры до 39-40С с ознобами, “симптом ножниц” между температурной кривой и кривой, отражающей изменения артериального давления, выраженная тахикардия (которая может возникнуть до повышения температуры), язык влажный, рвоты нет. Отмечается парез кишечника — отсутствует перистальтика, не отходят газы, наблюдается отсутствие стойкого эффекта борьбы с парезом кишечника (на 2-3 ч). Живот еще участвует в дыхании, умеренно болезненный при пальпации, отмечается некоторое напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При помощи перкуссии определяется выпот в брюшной полости. При вагинальном исследовании: матка и придатки при пальпации плотные, задний свод влагалища напряженный и болезненный, отмечаются гнойные или кровянисто-гнойные выделения из половых путей. Имеют место нависание и болезненность стенки прямой кишки. Продолжительность этой фазы составляет 3-4 дня.

· II фаза (токсическая). Отмечаются выраженная тахикардия, гипотония, высокая температура тела, цианоз кожных покровов, одышка, адинамия, боли в животе, тошнота, рвота, напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

· III фаза (терминальная). Появляются заторможенность, резкая адинамия, олигурия (300-540 мл/сут), полный парез кишечника, нарушение всех видов обмена веществ (ацидоз, кетонемия), симптомы шока, нарушение деятельности внутренних органов, заканчивается летальным исходом.

Особенности течения и лечения разных форм перитонита после кесарева сечения

1. Ранний перитонит. Характерно раннее начало (в 1-2-е сутки после операции), высокая температура тела, умеренно выраженные боли в животе, напряжение передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга; выраженная тахикардия, парез кишечника, рвоты нет. Через 1-2 суток наступает токсическая фаза перитонита — ухудшение общего состояния, нарастают парез кишечника, симптомы интоксикации, появляется рвота желчью. Характерно временное улучшение состояния больной на фоне проводимого лечения с последующим возобновлением симптомов.

Лечение. Антибактериальная терапия, устранение дефицита белка, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, восстановление функции кишечника (вводят назогастральный зонд или осуществляют парентеральное питание, применяют прозерин, препараты калия, высокие очистительные клизмы), коррекция нарушений КЩС (бикарбонат натрия), антигистаминная терапия, ингибиторы протеаз. Назначают гормоны, витамины, гепаринотерапию. Если нет эффекта от лечения в течение 12 ч, производятся чревосечение и экстирпация матки с последующим дренированием брюшной полости.

2. Перитонит вследствие пареза кишечника. Начинается на 3-4-е сутки после операции в результате повышения проницаемости стенки кишечника и экссудации содержимого кишечника в брюшную полость. Основным симптомом является стойкий парез кишечника с динамической кишечной непроходимостью. Отмечаются лихорадка, тахикардия (в течение первых 1-2 суток — не сильно выраженные), болей в животе нет, перитонеальные симптомы отрицательные, лейкоцитоз, токсическая зернистость лейкоцитов. С возникновением кишечной непроходимости к клинике присоединяются гипотония, диарея. Лечение оперативное — экстирпация матки с маточными трубами (при здоровых яичниках) с дренированием брюшной полости через неушитую рану влагалища. Остальная терапия аналогична лечению при раннем перитоните. На 2-3-и сутки производится стимуляция кишечника.

3. Поздний перитонит — развивается на 4-9-е сутки, является следствием несостоятельности шва на матке на фоне субинволюции матки и инфекционных заболеваний половых органов (особенно гонореи, туберкулеза). Отмечаются боли в животе, выраженная болезненность в области швов на матке, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, парез кишечника, в брюшной полости накапливается экссудат. Симптомы интоксикации (лихорадка, тахикардия, тошнота, рвота), не резко выраженные в начальной стадии перитонита, усугубляются с течением заболевания.

Лечение аналогично лечению перитонита, развившегося вследствие пареза кишечника.

Послеродовый мастит. Мастит — воспаление молочной железы. Возбудителем мастита является в подавляющем большинстве случаев золотистый стафилококк или (при вторичном инфицировании внутрибольничной инфекцией) грамотрицательные микроорганизмы (протей, кишечная палочка). Входными воротами для инфекции являются трещины сосков и (реже) молочные протоки. Затем возбудитель по лимфатическим сосудам проникает в паренхиму железы. На начальном этапе заболевания маститы делятся на интерстициальные и паренхиматозные, с течением заболевания воспаление охватывает все ткани молочной железы. В большинстве случаев мастит является односторонним процессом. По клиническому течению выделяют следующие формы (стадии) мастита: серозный, инфильтративный, гнойный.

Клиника. Заболевание начинается на 2-3-й неделе послеродового периода. В начальной стадии отмечаются неравномерное нагрубание молочной железы, болезненность разной степени выраженности (от умеренной до резкой). Пораженный участок железы плотной консистенции, болезненный, кожа над ним гиперемированная, отмечаются увеличение и болезненность подмышечных лимфатических узлов, повышение температуры тела до 39С, нередко с ознобом, появляются признаки интоксикации. Если процесс переходит в инфильтративную стадию, то через 1-2 дня состояние женщины несколько улучшается, снижается температура тела, стихают проявления интоксикации, в молочной железе четко определяется инфильтрат. Если инфильтрат не рассасывается, происходит абсцедирование — начинается гнойная стадия мастита. Температура тела снова повышается до 39С, появляется познабливание, инфильтрат постепенно увеличивается в размерах, размягчается, появляется флюктуация. Для подтверждения диагноза производится пункция молочной железы.

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8 9 10 11 1213