Пальпаторное исследование живота

Специфиче­ский симптом	Техника выполнения	Заболевание
Щеткина -Блюм­берга	Медленно надавливают на брюш­ную стенку, затем резко отпуска­ют кисть руки. В этот момент боль усиливается.	Выражен: ос­трый перито­нит; острый аппендицит; прободная язва желудка. Слабо выражен: ост­рый холецис­тит; острый панкреатит.
Ровзинга	Левой рукой сдавливают сигмо­видную кишку, а правой произво­дят толчкообразное надавливание на брюшную стенку левой под­вздошной области, при этом уси­ливается боль в правой подвздош­ной области.	Острый ап­пендицит.
Воскресенского («рубашки»)	Левой рукой натягивают рубаху больного, а кончиками II-IV паль­цев правой руки с умеренным на­давливанием на брюшную стенку выполняют быстрое скользящее движение по рубашке из подло­жечной области в правую под­вздошную, не отрывая скользя­щую кисть от брюшной стенки. Усиливается боль в правой под­вздошной области Примечание. Отсутствует при заболеваниях женской половой сферы!	Острый ап­пендицит.
Ситковского	В положении больного на левом боку фиксируют появление или усиление боли в правой подвздош­ной области	Острый ап­пендицит
Бартомье – Михельсона	В положении больного на левом боку фиксируют болезненность при пальпации правой подвздошной области.	Острый ап­пендицит
Образцова	Слегка надавливают на брюш­ную стенку в правой подвздошной области и просят пациента поднять правую вытянутую ногу. Усилива­ется боль в правой подвздошной области.	Острый ап­пендицит
Ортнера	Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой ре­берной дуге.	Острый холе­цистит
Георгиевского - Мюсси (френикус)	Болезненность при надавли­вании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.	Острый холе­цистит
Мерфи	При вдохе, когда левая ладонь лежит на реберной дуге, а большой палец на брюшной стенке в про­екции желчного пузыря, фиксиру­ют болезненность.	Острый холе­цистит
Мейо - Робсона	Болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном уг­лу	Острый панк­реатит
Куленкам-пфа	При ректальном исследовании фиксируют болезненность тазовой брюшины	Острый раз­литой перито­нит
де Кервина	В отлогих местах живота опре­деляется притупление перкуторно­го звука.	Прободная язва желудка; перфорация по­лых органов; гемоперитонеум
Валя	При осмотре определяется асимметрия живота.	ОКН
Обуховской больни­цы («зияю­щий анус»)	Осмотр заднего прохода.	ОКН

 

Исход заболевания зависит от правильно поставленного диагноза, правильной доврачебной помощи, времени до начала операции.

При оказании доврачебной помощи необходимо помнить, что причиной «острого живота» могла быть перфора­ция стенки желудка или кишечника, поэтому больному нельзя:

— давать еду и питье;

— промывать желудок;

— ставить клизмы;

— применять грелки;

— давать обезболивающие.

Необходима только срочная госпитализация на носил­ках.

Лечение «острого живота» — только хирургическое!

Рекомендации по сбору анамнеза при подозрении на «ос­трый живот».

1. Выслушать жалобы больного (боли, стул, рвота и др.).

2. Собрать анамнез болезни: начало заболевания (острое или постепенное); сколько времени прошло с момента забо­левания; изменились ли симптомы за этот период.

3. Выяснить обстоятельства, предшествующие заболеванию: травма, нарушение диеты, обморок и др.

4. Выяснить, есть ли у больного хирургические заболева­ния живота: язва желудка, холецистит, грыжа и др.

5. Выяснить, были ли подобные приступы раньше.

6. Оценить боли: их наличие, локализацию, характер, ин­тенсивность, иррадиацию.

7. Оценить рвоту: ее наличие, частоту, наличие примесей (крови и др.), приносит ли облегчение.

Рекомендации по осмотру больного при подозрении на «острый живот».

1. Оценить общее состояние больного (сознание, пульс, АД, температуру): удовлетворительное, средней тяжести, тя­желое.

2. Провести внешний осмотр: положение (вынужденное или нет), цвет и состояние кожи и слизистых (бледные, жел­тые; сухость).

3. Оценить состояние языка: влажный или сухой, чистый или с налетом (цвет налета), наличие трещин.

4. Провести внешний осмотр живота: оценить его форму (есть ли вздутие, асимметрия), наличие выпячивания, участие в дыхании.

5. Провести пальпацию живота: определить болезненность (какова ее локализация, сила), напряжение передней брюшной стенки (локализация, сила), проверить симп­том Щеткина—Блюмберга и другие симптомы раздра­жения брюшины, оценить перистальтику (отсутствует или усилена).

В хирургических клиниках для быстрой и точной ди­агностики острых заболеваний органов брюшной полости применяются формализованные истории болезни, данные в них вносит врач, исследуя больного, а медицинская сес­тра заносит эти данные в компьютер для обработки. По­мимо листов диагностики заболеваний ЖКТ, разработаны листы диагностики причин кровотечения из верхних от­делов ЖКТ с определением тяжести кровопотери и вы­бором оптимального метода лечения, лист диагностики осложнений после операции на брюшной полости.

 

 

«Хирургические заболевания живота. Перитонит. Грыжи. Ущемленная грыжа»

 

Эти заболевания связаны с воспалением брюшины (пе­ритонит) или с наличием грыжевых ворот (грыжи).

Острый перитонит — это воспаление брюшины, частое и серьезное хирургическое заболевание живота. Причиной перитонита (рис. 5.1) часто бывают хирургические заболева­ния живота, особенно при перфоративных процессах. Раз­литой гнойный перитонит дает летальность от 20 до 70 %.

Перитонит различают:

— по этиологии — асептический и инфекционный;

— по возбудителю — стафилококковый, стрептококковый и др.;

— по причине — травматический, послеоперационный и др.;

— по площади — местный и разлитой.

Рис. 5.1. Возможные причины перитонита: прободение диафрагмы (1); разрыв печени (2); разрыв желчного пузыря (3); разрыв поджелудочной железы (4); перфоративный аппендицит (5); разрыв мочевого пузыря (6); прободение желудка (7); разрыв почки (8)', разрыв толстого кишечника (9)', разрыв тон­кого кишечника (10)

Симптомы. Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. К общим относятся: вид больного, его поведение, показатели температуры тела, боль и ее ха­рактер, характеристика пульса, показатели артериального давления, данные анализа крови и др. К местным — состо­яние брюшной стенки, результат ее пальпации, болевые точки, данные о метеоризме и перистальтике.

П о клиническим симптомам различают 3 стадии разви­тия перитонита: реактивную, токсическую и терминальную (табл. 5.2).

Таблица 52

Стадии развития перитонита

Симптомы	Стадия
первая	вторая	третья
Время с мо­мента заболева­ния	1-2-е сутки или 12 ч при перфорации	2-5-е сутки или до 24 ч при перфорации	10-1 5-е сутки или больше 24 ч при перфорации
Состояние больного	Средней тя­жести	Тяжелое	Крайне тяже­лое
Боль в жи­воте	Локальная и умеренная	Разлитая и сильная	Разлитая и резкая
Температура тела	38-38, 5 °С	38-38, 5 °С	38-38, 5 °С
Пульс	Тахикардия, соответствует t тела	Около 120 уд/мин, может не соответство­вать t тела (про­верить симптом Ленандера)	Около 140 уд/мин
Положение больного	Вынужден­ное (согнув­шись)	Вынужден­ное (согнув­шись)	Вынужден­ное (согнув­шись)
Сознание	Ясное	Ясное	Спутанное
Выражение лица	Страдальче­ское из-за боли	Беспокой­ство и страх	Маска Гип­пократа
Язык	Влажный, с коричневатым налетом	Сухой, ко­ричневатый	Сухой, корич­неватый, может быть с трещи­нами по краям
Икота	Появляется к концу стадии	Упорная	Упорная
Рвота	Отсутствует	Однократная или повторная	Частая, с рез­ким запахом
Симптомы ОКН	Стула и газов нет	Стула и газов нет	Стула и газов нет
Передняя брюшная стен­ка при пальпа­ции	Напряжена	Напряжена	Напряжена
Симптомы раздражения брюшины, в т. ч. Щепкина— Блюмберга	Положитель­ные	Положитель­ные	Положитель­ные
Живот при осмотре	Умеренно вздут	Умеренно вздут, не уча­ствует в дыха­нии	Умеренно вздут, не уча­ствует в дыха­нии
АД	Нормальное	Нормальное	Пониженное
Анализ крови	С воспали­тельной реак­цией	С воспали­тельной реак­цией	С воспали­тельной реак­цией
Анализ мочи	Нормальный	Может быть с белком	Белка более 1 %, гематурия, цилиндры на фоне олигурии

Исход заболевания зависит:

— от того, насколько своевременно поставлен диагноз хи­рургического заболевания живота (острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и др.). ко­торое стало причиной перитонита;

— от времени между началом заболевания и поступлением больного в стационар;

— от возможных ошибок при оказании первой помощи до приезда врача.

Лечение. Больного необходимо срочно госпитализировать с транспортировкой на носилках, дав наркоз в машине «ско­рой помощи».

Проводится экстренная операция с ревизией органов брюшной полости и дренированием. Внутримышечно и че­рез микродренажи вводятся антибиотики. Проводится борь­ба с метеоризмом и парезом кишечника (тонким зондом убирается желудочное содержимое, вводятся по назначе­нию врача прозерин, гипертонический раствор хлористого натрия).

Осуществляется инфузионная терапия до 4-5 л жидко­сти в сутки (плазма, полиглюкин, белковые кровезамени­тели, гемодез, полидез и др.) в течение нескольких дней с контролем диуреза.

Питание — парентеральное.

Назначаются гормональные и сердечно-сосудистые пре­параты, витамины, кислород.

Применяется гемосорбция.

Необходима профилактика пролежней и застойной пнев­монии.

Грыжи. Грыжа представляет собой выхождение внут­ренних органов через грыжевые ворота. Этим заболевани­ем страдает 2 % населения. Оно не только ограничивает трудоспособность, но и доставляет больному много непри­ятных ощущений.

Грыжи различают:

— по этиологии — врожденные и приобретенные (травма­тические, послеоперационные);

— по локализации — паховые (одно- и двухсторонние), бед­ренные (одно- и двухсторонние), белой линии живота, пупочные и др.;

— по клиническому течению — неосложненные и осложнен­ные (невправляемые, ущемленные, поврежденные и др).;

— по направлению выпячивания — наружные и внутренние.

Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевого содержимого (рис. 5.2).

Грыжевыми воротами могут быть или мышечно-апоневротический дефект передней брюшной стенки, или есте­ственные анатомические отверстия, например кольцо па­хового или бедренного канала при наружных грыжах, или диафрагмальные отверстия — при внутренних грыжах.

Рис. 5.2. Элементы строения грыжи:

содержимое грыжевого мешка (1); грыжевые ворота (2); грыжевой мешок (3);

 

Диафрагма — важнейший орган брюшного пресса, отде­ляющий брюшную полость от грудной. Мышцы диафраг­мы начинаются по всей окружности нижней апертуры груд­ной клетки и переходят в сухожильный центр, занимающий центр диафрагмы. Соответственно, различают позвоночную, реберную и грудинную части диафрагмы.

Диафрагма имеет несколько отверстий, которые могут стать грыжевыми воротами для внутренних грыж. Правая и левая мышечные ножки диафрагмы перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, образуя треугольное отверстие для аорты и грудного лимфатического протока, которое окаймлено сухожильной полоской, поэтому сокра­щение диафрагмы не сужает просвет аорты. Ножки схо­дятся впереди аортального отверстия и снова расходятся, образуя отверстие для пищевода, которое окаймлено уже мышечными волокнами. Они сжимают пищевод и регули­руют прохождение пищи.

С каждой стороны между поясничными и реберными частями диафрагмы есть пояснично-реберные треугольни­ки, лишенные мышечной ткани. Здесь грудная и брюшная полости разграничены только серозными оболочками. Та­кие же треугольники есть и в грудинно-реберной части. В сухожильном центре диафрагмы есть отверстие для ниж­ней полой вены.

В грыжевые ворота выходит грыжевое содержимое: чаще — петля кишки, реже — сальник. Грыжевое содер­жимое заключено в грыжевой мешок. При наружных гры­жах он состоит из оставшихся (после образования мышечно-апоневротического дефекта) слоев передней брюшной стенки: кожи, подкожной клетчатки и брюшины. В меш­ке различают устье, тело и дно. Это образование хорошо видно при осмотре больного в положении стоя. При внут­ренних грыжах наружный осмотр ничего не дает, клини­чески болезнь проявляется явлениями кишечной непро­ходимости.

Врожденные грыжи появляются из-за неправильного строения брюшной стенки, а приобретенные — в результа­те травм или заболеваний. Разновидность приобретенных грыж — послеоперационные, они возникают из-за ослабле­ния брюшной стенки в результате операции.

Самые частые — это паховые грыжи. Паховый канал представляет собой щелевидный промежуток, косо распо­ложенный в толще передней брюшной стенки от наружного до внутреннего пахового 'отверстия. Длина канала 4—5 см. У мужчин там проходит семенной канатик, у женщин — круглая связка матки. Паховые грыжи бывают прямые и косые (рис. 5.3). Наиболее распространены косые. Паховые грыжи чаще встречаются справа, чем слева. Пет­ля кишки может проходить через паховый канал в мо­шонку.

 

Рис. 5.3. Виды паховых грыж: а — прямая; б — косая

При бедренных грыжах (рис. 5.4) грыжевое содержи­мое проходит в бедренном канале рядом с бедренной ве­ной. Пупочные грыжи (рис. 5.5) по частоте идут за пахо­выми и бедренными. Их воротами является растянутое пупочное кольцо. В этом месте есть анатомическая пред­расположенность к образованию грыжи. При грыжах белой линии живота содержимое выходит в щелевидные про­межутки в ней. Послеоперационные грыжи могут быть любой локализации — в том месте, где операцией ослабле­на брюшная стенка. Остальные виды грыж встречаются зна­чительно реже.

Симптомы. Как правило, больные жалуются на выпя­чивание в месте образования грыжи. При этом необходимо выявить и другие проблемы пациента. Из анамнеза следу­ет уточнить давность появления выпячивания, при каких обстоятельствах это произошло, наличие болей и их характер, связь с физической нагрузкой, кашлем и натужи-ванием, нужно выяснить условия работы, наличие травм и операций.

 

 

Рис. 5.4. Бедренная грыжа Рис. 5.5. Пупочная грыжа

 

При осмотре больного следует обратить внимание на те­лосложение человека, конституцию. У полных людей лег­ко просмотреть наличие грыжи, особенно бедренной. За­трудняет диагностику наличие беременности.

При осмотре больного с наружной грыжей в вертикаль­ном положении обнаруживается эластичное, мягкое обра­зование, безболезненное при пальпации, которое при на­пряжении увеличивается в размерах. Если в положении лежа образование исчезает, то грыжа является вправляе­мой, если же не исчезает, то грыжа невправляемая.

При вправляемой грыже можно ввести палец в грыже­вые ворота, определить их размер и выявить симптом кэш-левого толчка (рис. 5.2).

Ущемленная грыжа. В 10-30 % случаев клиническое течение грыж осложняется ущемлением. При этом спазм грыжевых ворот вызывает ущемление грыжевого содержи­мого. Кровообращение петли кишки нарушается, и через несколько часов наступает ее некроз.

Ущемление может произойти из-за резкого повышения внутрибрюшного давления. При его воздействии грыжевое содержимое проходит в узкие грыжевые ворота, а обратно вернуться не может, тем более что последующий отек уве­личит его объем и вправление окажется невозможным.

Ущемление может произойти и в результате переполне­ния калом кишки, находящейся в грыжевом мешке.

Симптомы. Клиническая картина ущемленной грыжи отличается от неущемленной. У больного появляются силь­ные боли в области грыжи и возникают явления острой кишечной непроходимости по типу странгуляционной (см. Острая кишечная непроходимость). Боль чаще всего появляется в момент физического напряжения и уже не исчезает, при развитии ОКН становится схваткообразной. Грыжевое выпячивание становится плотным и напряжен­ным, исчезает кашлевой толчок, так как при этом ущем­ленная петля разобщена с остальным кишечником. При этом нарастает интоксикация. Ранняя многократная рвота усиливает обезвоженность. Результатом болей может быть шок. Затем развивается перитонит. Ущемление может при­вести к летальному исходу.

Доврачебная помощь при грыже. При оказании довра­чебной помощи необходимо помнить, что насильно вправ- лять грыжу нельзя, так как может произойти разрыв ки­шечника и развиться разлитой перитонит. Также нельзя применять спазмолитики, поскольку возможно неправиль­ное самостоятельное вправление грыжи, а это приведет к развитию ОКН.

Лечение грыжи. У детей в возрасте до года по мере рос­та возможна ликвидация грыжи без оперативного вмеша­тельства, особенно если принимать меры к укреплению пе­редней брюшной стенки и пупочного кольца. При этом важно, чтобы у ребенка не было запоров, кашля и крика, при которых происходит напряжение брюшной стенки. Грыжи у детей старше года и у взрослых требуют опера­тивного лечения.

Рекомендуемый бандаж только прикрывает грыжевые ворота, не давая выйти туда грыжевому содержимому, но не лечит грыжу.

При неосложненной грыже операция плановая. Во вре­мя операции необходимо ушить грыжевые ворота, произ­вести пластику брюшной стенки.

В случаях ущемления необходима экстренная операция (проводится не более чем через 1 ч с момента поступления больного).

Во время операции необходимо рассечь грыжевые воро­та и освободить ущемленную петлю кишки. Затем в зави­симости от ее состояния, которое оценивается по цвету и пе­ристальтике, решается вопрос о необходимости проводить резекцию. Грыжевой мешок удаляется.

После операции необходимо наблюдать за внешним ви­дом и состоянием больного, очень важно не пропустить признаки возможного пареза кишечника (такие как ме­теоризм, отсутствие газов и др.). Больной нуждается в особом режиме питания. Вставать ему разрешается с 3-го дня, швы снимаются на 7-8-й день, выписка проводится на 14-й день.

Проблемой пациента в послеоперационном периоде бу­дет необходимость избегать в первые дни кашля, смеха и ходьбы, так как это увеличивает напряжение мышц. Под­нятие тяжестей исключено на насколько месяцев. У боль­ных остается риск рецидива заболевания.

Нужно информировать пациента о факторах риска (излишний вес, хронические заболевания) и советовать избегать всех состояний приводящих к повы­шению внутрибрюшного давления: запоров, кашля, нару­шения мочеиспускания и др.

 

 

«Хирургические заболевания живота. Острый аппендицит»

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

 

Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка. Заболевание частое, поражает 5 человек из 1 тыс. Оно занимает 1-е место (89 %) среди хирургических заболева­ний живота, и половина всех операций — это аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Вероятность за­болеть аппендицитом для каждого человека равна 7 %. У нас в стране от аппендицита ежегодно погибает 5-6 тыс. человек.

Аппендикс представляет собой полый орган, сообщаю­щийся с просветом слепой кишки. Стенка отростка по ана­томическому строению не отличается от стенки кишечни­ка, но слизистая аппендикса богата лимфоидной тканью, благодаря чему он связан с иммунными процессами в орга­низме. Отросток окружен серозной оболочкой, которая пе­реходит в брыжейку слепой кишки.

Чаще всего аппендикс расположен в правой подвздош­ной области, но возможны варианты его анатомического расположения (рис. 5.6). С этим связаны и особенности клинического проявления заболевания.

Непосредственной причиной аппендицита является ин­фекция, которая попадает в отросток и из кишечника, и — гематогенным или лимфогенным путем — из другого вос­палительного очага организма. Возникновению заболева­ния способствует нарушение целостности слизистой у входа в аппендикс каловыми камнями, инородными телами, аскаридами.

В зависимости от проявления воспалительной реакции различают аппендицит простой (катаральный), деструктив­ный (флегмонозный, гангренозный и перфоративный), ос­ложненный (абсцесс, перитонит и др.).

По мнению одних ученых, каждый вид аппендицита развивается самостоятельно, по мнению других — это толь­ко стадии единого процесса.

 

Рис. 5.6. Варианты анатомического расположения аппендикса:

типичное (1); медиальное (2); латеральное (3); ретроцекальное (или ретроперитонеальное) (4); тазовое (5); пбдпеченочное (6)

 

Считается, что катаральная стадия длится около 6ч, затем развиваются флегмонозная и гангренозная стадии, длительность которых 12-24 ч, а к 48 ч с начала заболева­ния возникает перфорация. Эти сроки условны и не обяза­тельно совпадают с проявлением клинических симптомов. Поэтому для врача вполне достаточно поставить диагноз острого аппендицита, а не его формы

Симптомы. Ведущим клиническим симптомом являет­ся внезапно возникающая боль умеренной силы, но нарас­тающая и постоянного характера. Она может возникнуть в любой части живота или не иметь определенной локали­зации, у 50 % больных боли начинаются в эпигастральной области (симптом Кохера—Волковича). Но через 4-8 ч боль концентрируется в правой подвздошной области. Собирая анамнез у больного с «острым животом», нужно помнить, что существует первичная и окончательная локализация боли! Если считать, что боли при аппендиците могут быть только в правой подвздошной области, то правильный ди­агноз может быть поставлен на 4-8 ч позже и, соответствен­но, помощь больному задержится на это же время.

Боль возникает из-за растяжения аппендикса скоплением слизи в его просвете, она может иррадиировать в правое бедро, позвоночник и таз в зависимости от расположения отростка. Размножение бактерий в полости отростка при­водит к воспалительному процессу, это проявляется тош­нотой и рвотой (бывает в 75 % случаев), возможным повы­шением температуры, лихорадкой и изменениями в анализе крови. Рвота чаще однократная, язык обложен белым на­летом, сначала влажный, потом сухой. Аппетит снижен, • наблюдается задержка стула, небольшая тахикардия, но чем выраженнее деструктивный процесс, тем чаще пульс. Повышение температуры выше 38 °С считается нехарак­терным. Не всегда все симптомы бывают вместе.

Больной чаще находится в вынужденном положении, согнувшись, лежа на правом боку. Брюшная стенка при дыхании ограничена в движении, больной щадит ее из-за боли. При пальпации — напряжение брюшной стенки боль­ше справа. Из симптомов раздражения брюшины положи­тельными могут быть симптом Щеткина—Блюмберга, Об­разцова, Ситковского, Ровзинга и др.

Особенности течения у детей

Частота заболевания у детей составляет 3-5 случаев из 1000. Но " летальность у детей до 3 лет в 60 раз выше, чем у детей старшего возраста. В начале заболевания общие про­явления заболевания преобладают над местными симпто­мами. Клиника заболевания яркая, и заболевание проте­кает тяжелее, быстро нарастает интоксикация. У детей младшего возраста заболевание протекает в 2 этапа: снача­ла острое начало, потом мнимое благополучие, а затем, примерно через 12ч, обострение, которое проявляется уже перитонитом.

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. II. ОЩУЩЕНИЯ. ИССЛЕДОВАНИЕ ОЩУЩЕНИЙ ПСИХОФИЗИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ
2. IV.1. Исследование самооценки
3. Биохимическое исследование крови и мочи
4. Вторая категория вопросов: исследование последствий уникального эпизода
5. Глава 17. ВОСПИТАНИЕ ОТНОШЕНИЙ КАК ПРОЦЕСС ЛИЧНОСТНОГО РАЗВИТИЯ УЧАЩИХСЯ И ЕГО ИССЛЕДОВАНИЕ В ПЕДАГОГИКЕ
6. Глава III. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ психологических причин конфликтности личности в организации
7. Данные процедуры проводятся ежемесячно, результаты оформляются на доске «Исследование абсолютной удовлетворенности». Только удовлетворенные клиенты являются лояльными по отношению к компании.
8. Задача 5. Исследование зависимости характеристик центробежного насоса при его работе на трубопровод.
9. Закрытая травма живота у детей с повреждением селезёнки. Клиника, диагностика, современные органосохраняющие подходы в лечении.
10. Использование тестов Сильвер с перенесшими насилие детьми и подростками (российское исследование)
11. Исследование автоматических мыслей и проверка реальностью.
12. Исследование аналитичности мышления