Особенности течения у беременных

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 8Следующая ⇒

У беременных частота заболевания равна 1: 2000, до 4-5-го месяца беременности заболевание протекает как обычно, а на более поздних сроках матка смещает расположение органов, и локализация боли меняется, труднее проверить напряжение мышц. Диагностика затрудняется тем, что тошнота, рвота и боли могут быть связаны с беременностью. Осмотр необходимо проводить в положении пациента на левом боку!

Детей, стариков и беременных необходимо госпитализировать при малейшем подозрении на аппендицит. У женщин в случае сомнений в диагнозе необходимо провести консультацию гинеколога.

Лечение только оперативное. При отсутствии перфорации летальность составляет 0, 1-0, 2 %. При наличии перфорации - 3 %. Обычно в первые 12ч перфорации не бывает.

Проблемы больного после операции: диета (полужидкая на 24 ч), возможно, дренаж в брюшной полости (на 2 дня). Ходить разрешают рано, но передвигаться он должен осторожно. Необходимо исключить нагрузку на живот (нельзя поднимать руки вверх и др.).

К осложнениям острого аппендицита относятся:

— образование аппендикулярного инфильтрата. Он образуется в результате защитной реакции организма, когда окружающие аппендикс органы и ткани, стремясь ограничить воспаление, вовлекаются в воспалительный процесс и образуют рыхлую спайку. Это является результатом позднего обращения к врачу. Инфильтрат появляется примерно на 4-5-й день заболевания. Он может рассосаться при консервативном лечении воспаления, или возможен переход в стадию абсцесса, что потребует оперативного вмешательства. Если инфильтрат рассасывается и признаки заболевания исчезают, то аппендэктомия производится потом в виде плановой операции;

— образование аппендикулярного абсцесса. Об этом говорит ухудшение состояния больного, нарастание интоксикации и местных симптомов воспаления. Абсцесс срочно оперативно вскрывается и дренируется, проводится весь комплекс противовоспалительной терапии;

— перитонит, вызванный деструктивным процессом в аппендиксе, оперируется, аппендикс удаляется. Дальнейшее ведение больного— как при перитоните;

— септический тромбофлебит воротной вены — редкое, но самое тяжелое осложнение. О нем говорит тяжелое состояние больного с первого же дня после аппендэктомии.

«Хирургические заболевания живота. Острый холецистит. Холелитиаз»

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени, между квадратной и правой её долями. В строении его различают шейку, тело и дно. Шейка открыта в область пузырного протока. Пузырный проток соединяется с печеночным протоком, образуя общий желчный проток, желчь из которого поступает в двенадцатиперстную кишку. Тесное анатомическое расположение органов в этой области способствует быстрому распространению воспалительного процесса.

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря — заболевание частое, среди хирургических заболеваний живота оно занимает 2-е место после острого аппендицита. Заболеванием страдает 20 % хирургических больных. Женщины болеют в 4-5 раз чаще мужчин.

Острый холецистит различают:

— по этиологии: острый калькулезный холецистит (простой и обтурационный), острый бескаменный холецистит (сосудистый, послеоперационный, ферментативный);

— по воспалительным проявлениям: катаральный, фяегмонозный, гангренозный и перфоративный.

Калькулезный холецистит встречается в 85-90 % случаев. Поэтому он чаще является следствием желчно-каменной болезни, чем причиной, когда из-за застоя желчи образуются камни в самом пузыре или общем желчном протоке.

Возникновению холецистита способствуют: нарушение обмена веществ, связанное с питанием; инфицирование желчи; нарушение сократительной функции пузыря и протоков.

Возможно попадание инфекции в пузырь гематогенным или лимфогенным путем. В результате происходит уплотнение веществ (холестерола, желчных пигментов и кальция), из которых образуются камни. Из-за постоянно присутствующей инфекции заболевание может стать хроническим.

Непосредственной причиной острого холецистита часто бывают погрешности в питании — злоупотребление жирной и острой пищей. Такая пища вызывает активное сокращение пузыря. Камни, идущие из пузыря в общий желчный проток, вызывают колики и затрудняют выход желчи. Камень может закупорить проток, и тогда быстро развивается некроз.

Симптомы. Главной проблемой больного с острым холециститом является острое начало заболевания. В правом подреберье появляются внезапные боли, иррадиирующие в правое надплечье, лопатку и ключицу. Резкие, кинжального характера боли бывают при пободении пузыря во время приступа желчно-каменной болезни.

Обычно наблюдается боли постоянного характера с изжогой, тошнотой, рвотой (часто с примесью желчи), которая не приносит облегчения. Характерна отрыжка, потеря аппетита и запоры. Температура тела может быть и нормальной, и повышенной в зависимости от формы холецистита.

Состояние больного чаще всего соответствует выраженности воспалительных явлений в пузыре. Часто больной занимает вынужденное положение на спине или правом боку.

В 20-30 % случаев возникает осложнение в виде токсического гепатита. Это происходит, если камень закрывает общий желчный проток. Больной желтеет, моча становится темной, а кал светлым, как при инфекционном гепатите.

Язык при холецистите суховатый, обложенный, больные жалуются на чувство горечи во рту. При пальпации в правом подреберье обнаруживается болезненность и напряжение мышц. Примерно в 30 % случаев можно пропаль-пировать увеличенный желчный пузырь, он резко болезненный. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный, если воспаление затрагивает брюшину или есть перфорация пузыря.

Для острого холецистита характерны симптомы: Ортнера — болезненность при поколачивании ребром ладони по реберной дуге справа; Мерфи — левая ладонь расположена на правой реберной дуге, а большой палец надавливает на проекцию желчного пузыря, при глубоком вдохе возникает резкая боль — и вдох прерывается; Георгиевского—Мюсси — боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа.

При обследовании больного в анализе крови будут признаки, характерные для воспалительного процесса в организме, увеличенный билирубин, в анализе мочи — желчные пигменты, белок и цилиндры.

Из инструментальных методов диагностики применяется УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография, холеграфия, фиброгастродуоденоскопия — ФГДС. Метод холецистографии применяется вне острого периода болезни, обзорный рентгеновский снимок брюшной полости может выявить камни с достаточно высоким содержанием кальция, УЗИ эффективно в 95 % случаев.

Осложнением острого холецистита может быть эмпиема желчного пузыря, перфорация пузыря и желчный перитонит, обтурационная желтуха, панкреатит и образование свищей.

Камни 1—2 мм в диаметре могут выйти из пузыря самостоятельно, крупные камни удаляют. Это можно сделать с помощью обычной или лапароскопической операции. При множественных камнях удаляют желчный пузырь (удаление желчного пузыря называется холецистэктомией). Если этого не сделать, то камни закроют поступление панкреатических соков в двенадцатиперстную кишку (их в норме 2, 5-3 л в сутки) и в 75 % случаев желчно-каменная болезнь осложнится панкреатитом.

К оперативному лечению прибегают и в случае, если интенсивная терапия в течение 24-48 ч не дает облегчения. Дней на десять в брюшной полости оставляют дренаж, который требует сестринского ухода. Для дренирования пузыря проводят холецистотомию.

Из других методов лечения применяют введение в пузырь растворов, разрушающих основные компоненты камней, а дробление камней не так эффективно, как при мочекаменной болезни.

После операции необходима дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, профилактика пневмонии, наблюдение за возможными симптомами пареза кишечника. Необходимо следить за диетой пациента! Пить ему можно на следующий день после операции, а принимать пищу (стол 5а) — только после нормализации перистальтики. Так как^ желчь участвует в расщеплении жиров, а без желчного пузыря ее поступает недостаточно, то жиры должны быть ограничены. Для улучшения функции печени назначают глюкозу с инсулином.

Результат лечения хороший. К проблемам послеоперационного периода относятся непереносимость жирной пищи и несовпадение поступления желчи из печени с приемом пищи. После холецистэктомии у больных наблюдается повышенная кровоточивость, так как нарушается всасываемость жиров и витамина К, регулирующего свертываемость крови.

«Хирургические заболевания живота. Острый панкреатит»

Острый панкреатит — это асептическое воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, которое развивается в результате ее самопереваривания.

По частоте панкреатит занимает третье место среди острых заболеваний брюшной полости после острого аппендицита и острого холецистита. Среди хирургических больных 8-12 % — это больные с панкреатитом. Заболевание тяжелое, прогноз особенно осложняется присоединением инфекции, летальность при этом достигает 50 %.

Заболевание чаще развивается у женщин 30-70 лет.

Поджелудочная железа находится в забрюшинном пространстве и достигает 14-23 см в длину. Головка ее сращена с двенадцатиперстной кишкой, а хвост находится около селезенки. Железа выполняет две основные функции: экзокринную (выделение панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку) и эндокринную (выделение в кровь гормонов, в том числе инсулина). Для возникновения панкреатита большое значение имеет нарушение экзокринной функции. Это часто связано с перееданием, наличием в пище большого количества жиров и углеводов при недостатке белка, употреблением алкоголя.

Заболевание не ограничивается изменениями в поджелудочной железе, страдают и другие органы: сердце, легкие, печень, почки, нервная система. А это, в свою очередь, отягощает течение панкреатита.

Среди клинико-морфологических форм заболевания различают отечный панкреатит, абортивный панкреонекроз, жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз.

По площади некроза различают ограниченное или тотальное поражение.

По течению заболевания различают абортивную и прогрессирующую формы.

Клинико-морфологические формы — это стадии одного процесса, и между ними нет четкой границы.

Симптомы. Начало заболевания всегда острое, оно проявляется сильными болями, которые могут возникнуть ночью, после употребления накануне обильной пищи или алкоголя. Эту связь необходимо выявлять при сборе анамнеза- Важно уточнить, были ли подобные явления раньше, то есть выявить характерную для панкреатита повторяемость ситуации. Если такая связь не обнаружена, следует выяснить, не было ли травмы живота (удара, падения).

Боли могут быть очень сильными, до шока, так как рядом с железой находится солнечное сплетение. Пациенты могут метаться и кричать от боли, могут лежать неподвижно, но последнее не означает, что их состояние лучше, это может быть уже признаком некроза нервных окончаний.

Боли локализуются в эпигастральной области. Они носят постоянный характер, могут быть опоясывающими, то есть с иррадиацией в левое и правое подреберье, а также в поясницу. Иррадиация вправо может говорить о сочетании с холециститом.

Еще одним характерным симптомом является рвота. Обычно она многократная, не приносящая облегчения, с примесью желчи, а затем и с «кофейной гущей», из-за чего ошибочно думают о желудочном кровотечении.

Больные жалуются на слабость, сухость во рту, икоту, потливость. При осмотре — кожа бледная с мраморным рисунком, холодный пот, цианоз всего туловища, особенно живота. Возможно развитие желтухи, температура сначала нормальная, затем незначительно повышается, пульс учащается до 120 уд/мин и не соответствует температуре. АД понижается из-за токсемии.

Живот в начале заболевания не изменен, но быстро наступает вздутие его в эпигастрии, а потом уже и всего живота из-за пареза кишечника. Резкая болезненность обнаруживается при пальпации эпигастральной области, около пупка и в левом подреберье. Живот из мягкого становится напряженным, и развивается перитонит.

Со стороны легких появляются явления пневмонии, отека и экссудативного плеврита, со стороны сердца — явления недостаточности.

Отличия острого панкреатита:

— от острого аппендицита: в анамнезе есть нарушение диеты, прием алкоголя, боли носят опоясывающий характер, рвота многократная, вздутие живота развивается быстро (при аппендиците — поздно, уже при развитии перитонита), нет характерных симптомов — Ровзинга, Ситковского и др.;

— от язвы желудка: нет длительного анамнеза, рвота не приносит облегчения, почти всегда есть падение АД, быстрое вздутие живота;

— от острого холецистита: при холецистите заболевание начинается с желчной колики, а при панкреатите с быстро нарастающей боли, наблюдается опоясывающий характер боли, частая рвота, обезвоживание и низкое АД.

При лабораторном исследовании в анализе крови обнаруживаются симптомы воспаления, в анализе мочи — белок, цилиндры, эритроциты и нарастающая амилаза мочи.

Из инструментальных методов исследования применяются УЗИ, ФГС и лапароскопия.

Лечение. Необходима экстренная госпитализация, для создания функционального покоя железы требуется исключить еду и питье, назначается лед на эпигастральную область, обезболивающие, спазмолитики, антигистаминные и антиферментные препараты, инфузионная терапия с первых часов заболевания (содовый раствор, изотонический раствор, ацесоль, хлосоль, гемодез). От быстрой инфузионной терапии зависит исход заболевания. Значительная часть больных с панкреатитом излечиваются консервативным путем, но возможно и хирургическое лечение с целью дренирования желчных путей, брюшной полости и забрюшинного пространства.

«Хирургические заболевания живота. Осложнения язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки»

Желудок представляет собой мешкообразное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. В строении желудка выделяют переднюю и заднюю стенки. А края, где они сходятся, называют малой и большой кривизной желудка. В верхней части малой кривизны находится кардиальное отверстие — место впадения пищевода в желудок. Прилежащая к нему часть желудка называется кардиальной. Рядом с кардиальной частью желудка в виде купола расположено дно желудка. Средняя часть желудка называется телом, а узкий отдел желудка, за которым следует двенадцатиперстная кишка, называется пилорическим или антральным.

Наружная серозная оболочка покрывает весь желудок, и только в тех местах, где к желудку подходят сосуды и нервы, он не имеет брюшинного покрова. За серозной оболочкой глубже находится подсерозная основа, а за ней мышечный слой стенки желудка. Он имеет 3-рядное строение с разным направлением мышечных волокон. Изнутри желудок выстлан слизистой оболочкой, которая имеет мышечные пластинки и поэтому образует складки. На всей поверхности слизистой находятся желудочные ямочки — это места, куда открываются желудочные железы (их около 35 млн).

Желудок расположен в верхней части брюшной полости под диафрагмой и печенью. На ³/₄ он расположен в левом подреберье и на ^J/₄ в эпигастральной области.

Представление о строении и расположении желудка помогает понять развитие заболевания (стадии процесса), локализацию клинических симптомов, быстроту развития перитонита в случаях прободения стенки желудка и при других осложнениях, как при воспалительных, так и при онкологических процессах.

Причиной язвенной болезни является механическая или химическая травма слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки, а также психотравма. Чаще болеют мужчины 20-40 лет.

Язва может быть:

— неосложненная — дефект слизистой оболочки;

— каллезная — дно язвы углубляется в мышечный слой, а края утолщаются;

— прободная (перфоративная) — стенка органа разрушается насквозь, в ней образуется отверстие;

— пенетрирующая — переходящая на рядом расположенный орган;

— стенозирующая — вызывающая стеноз (сужение) привратника при рубцевании;

— малигнизированная — перешедшая в рак.

Неосложненная язва. Клинически неосложненная язва представляет собой длительное заболевание с сезонными обострениями весной и осенью.

Симптомы. Язва характеризуется болями в эпигастральной области, связанными с приемом пищи (голодными или возникающими после еды), изжогой, отрыжкой и периодической рвотой. Кислотность желудочного сока повышена, часто заболевание развивается на фоне гиперацидного гастрита.

Для уточнения диагноза применяют рентгенологические и эндоскопические методы исследования, а также тепловидение. Перед эндоскопией нужно промыть желудок накануне и в день исследования, за 12 ч до исследования не кормить и за 3 ч не поить больного, а также не давать ему таблетки и другие лекарственные вещества; за 30-40 мин до исследования ввести 1 мл атропина и (при назначении врача) промедол.

Лечение больного с неосложненной язвой чаще терапевтическое: диета, покой, питание частое маленькими порциями, без алкоголя и кофеина, нужны минеральные воды, обезболивающие препараты, барокамера. Необходимо советовать больному избегать действия никотина и некоторых лекарственных препаратов (салицилатов и др.).

Возможно и хирургическое лечение неосложненной язвы, если интенсивная лекарственная терапия и диета не могут залечить эрозию тканей, если возникают повторные кровотечения, если размеры дефекта велики и есть опасность возникновения перфорации.

Осложнения язвенной болезни связаны с нарушением целостности стенки желудка или возникновением других заболеваний.

Прободение язвы чаще встречается у мужчин, чем у женщин (10: 1), в возрасте 20-40 лет. В 90-95 % случаев эти язвы находятся на передней стенке желудка. Из всех язв желудка прободение наступает в 30-40 % случаев, а из язв двенадцатиперстной кишки — в 60-70 % случаев. Самая частая причина прободения — хроническая каллезная язва.

В 10-15 % случаев заболевания встречаются «немые» язвы, первым клиническим симптомом которых является прободение. Об этом нужно помнить в тех случаях, когда в анамнезе больного язвенной болезни нет, а симптомы прободения есть.

При прободной язве в ее центре образуется круглое отверстие 0, 5 см в диаметре, через которое желудочное содержимое попадает в брюшную полость.

Симптомы. Клинически момент прободения проявляется резкими болями кинжального характера в эпигастральной области. Боли возникают внезапно. Больной бледнеет, покрывается холодным потом и принимает вынужденное положение (сгибается). Быстро развиваются симптомы перитонита, мышцы передней брюшной стенки напрягаются до доскообразного состояния, и появляются симптомы раздражения брюшины (в частности, симптом Щеткина-Блюмберга). Прямым симптомом прободения является наличие в брюшной полости свободного воздуха, который обнаруживается при перкуссии живота и на рентгеновском снимке.

В клиническом течении болезни выделяют 3 периода:

— период внезапных болей и шока (первые 6 ч заболевания);

— период мнимого благополучия (с 7-12-го ч);

— период прогрессирующего перитонита (позже 12 ч).

Во 2-м периоде заболевания уменьшаются боли, больному становится легче, и он отказывается от операции. Но врач при общении с больным должен помнить, что благополучие мнимое и не следует упускать время для проведения операции.

От своевременно проведенной операции во многом зависит исход заболевания. Если операция проведена в первые 6 ч с момента заболевания, то летальность составляет от О до 4 %, а если оперировать после 12-24 ч — то уже 20-30 %. Во время операции чаще всего проводится резекция части желудка.

Подготовка к операции занимает не более 1, 5 ч, проводится противошоковая и дезинтоксикационная терапия. Послеоперационный уход проводится как у больных с перитонитом.

В послеоперационном периоде у пациента возникают следующие проблемы:

— необходимость освоиться с назогастральным зондом, который остается у него после операции;

— питание (полужидкая диета может быть разрешена через 4-5 дней);

— метеоризм из-за уменьшения размера желудка (пищу следует принимать малыми порциями и часто);

— возможно понижение сахара в крови (о чем говорит тошнота, рвота, потливость и слабость) из-за повышенного производства инсулина в результате быстрого прохождения пищи по укороченному желудочно-кишечному тракту;

— возможно попадание желчи из кишечника в желудок (боль в желудке и рвота);

— понос.

Из долгосрочных проблем — соблюдение диеты.

При язвенном кровотечении клинически будут наблюдаться все симптомы острой кровопотери с развитием коллапса. У больного будет рвота (однократная или многократная), Она может быть типа «кофейной гущи» или алой кровью, что зависит от силы кровотечения и наличия содержимого в желудке. Повторная рвота говорит о тяжести заболевания.

При небольшом кровотечении рвоты может не быть, кровь поступит в двенадцатиперстную кишку и появится дегтеобразный стул. У больного развивается обезвоживание. Воли при этом уменьшаются или совсем исчезают. Величина кровопотери определяется по частоте пульса, величине артериального давления и по анализу крови.

Лечение. Для остановки-кровотечения применяется весь комплекс гемостатическнх средств, но если кровотечение не останавливается, то больного оперируют. Оперативному лечению подлежат все повторные кровотечения. Если же кровотечение остановлено без операции, то назначается постельный режим на 10-12 дней, очистительная клизма раз в сутки для удаления крови из кишечника, особый режим питания: каждые 2-3 ч по 100 мл жидкой калорийной пищи, которая нейтрализует активный желудочный сок, и тогда он не будет оказывать раздражающее действие на кровоточащий участок. Это создаст лучшие условия для тромбообразования.

Малигнизация язвы — это переход язвенного процесса в онкологический. Заболевание протекает с клиническими симптомами рака желудка. Изменяется характер болей в сравнении с проявлениями язвенного процесса, они становятся тупыми и постоянными, исчезает их связь с приемом пищи и сезонные обострения. Больные отмечают возникшее отвращение к мясной пище. Они утрачивают аппетит и худеют.. Кислотность желудочного сока снижается до нулевой. Лечение будет зависеть от стадии процесса.

Стенозирующая язва располагается в пилорическом отделе желудка, она при рубцевании сужает его и затрудняет эвакуацию пищи. Больные жалуются на тяжесть в желудке из-за задержки в нем пищи, возможна рвота после еды. Больные худеют и обезвоживаются. В анамнезе у них сначала компенсированный процесс (вынуждены запивать пищу водой), а потом декомпенсированный (не проходит даже жидкая пища). Лечение оперативное.

« Хирургические заболевания живота. Непроходимость кишечника».

Острая кишечная непроходимость (ОКН) — это серьезное хирургическое заболевание, при котором кишечное содержимое не проходит по кишечнику. Механизмы возникновения непроходимости различные, суть же протекающих в организме процессов заключается в двух симптомокомплексах:

1) ОКН → нарушение всасывания в кишечнике → обезвоживание;

2) ОКН → токсические вещества не выводятся, а всасываются в кровь → интоксикация.

Различают ОКН механическую (обтурационную, странгуляционную, инвагинацию) и динамическую (паралитическую, спастическую);

Механическая острая кишечная непроходимость:

— обтурационная — наиболее легкая форма, при ней просвет кишки закупоривается опухолью, каловыми или желчными камнями, аскаридами;

— странгуляционная — наиболее опасная, так как при ней происходит не только закупорка кишечника, но и нарушение кровообращения в петле кишки, следовательно, ее некроз. Это случается при ущемленной грыже, завороте кишечника, кишечных узлах (рис. 5.7), спаечной болезни. При этом быстро развивается шок и перитонит, так как при узлообразовании в процесс вовлекается сосудисто-нервный аппарат большого участка кишки;

— инвагинация — это внедрение одного участка кишки в другой, при этом некротизируется тот, который внедряется. Фактором риска для этой формы ОКН является возраст: с 4 до 6 мес. Инвагинация опасна тем, что из-за примеси крови и слизи в стуле ее часто путают с инфекционными заболеваниями.

ОКН в виде заворота кишечника, или инвагинации, может возникнуть не только в результате заболеваний, но и от нарушения функции кишечника, например, при приеме значительного количества пищи сразу после длительного голодания.

Рис. 5.7. Кишечные узлы

Динамическая острая непроходимость кишечника:

— паралитическая — вызвана отсутствием перистальтики кишечника в результате травмы живота, перитонита, аппендицита, панкреатита, почечной колики или операции на органах брюшной полости и др.;

— спастическая — редкая форма, при которой происходит раздражение слизистой кишечника язвочкой или инородным телом. В ответ на раздражение возникает длительный спазм кишки, выше которого перистальтика усилена, а кишечное содержимое не продвигается. Спазм кишки может возникнуть в результате приема некоторых лекарств: питуитрина, церукала и др. Спазм может быть у невропатических личностей.

Симптомы . При диагностировании острой кишечной непроходимости необходимо выяснить анамнестические данные: не было ли травм живота и операций, которые могли бы привести к спайкам в брюшной полости и стать причиной ОКН. У женщин нужно с этой же целью уточнить гинекологический анамнез. Следует узнать о возможности попадания инородных тел, о наличии опухолей и желчно-каменной болезни. Все это помогает медицинской сестре заподозрить ОКН.

Прежде всего следует при осмотре больного обратить внимание на его внешний вид и положение в постели: чаще он лежит на спине, чем на боку.

Клинически при любой ОКН наблюдается острое начало, нарастающее ухудшение состояния, бледность, холодный пот, в запущенных случаях маска Гиппократа, вынужденное положение (согнувшись). При осмотре — сначала влажный, а потом сухой обложенный язык, нарастающая тахикардия, олигурия. Если сделать анализ крови, то обнаружатся признаки сгущения. Все это связано с интоксикацией и обезвоженностью.

Ведущими симптомами будут боль в животе и задержка стула и газа. Боли сначала схваткообразные и сильные до шока, затем они становятся разлитыми по всему животу и постоянного тупого характера. Из-за задержки стула и газов возникает метеоризм. Для обтурационной ОКН характерно равномерное вздутие живота, а для странгуляционной — неравномерное (симптом Валя).

В 50-60 % случаев бывает тошнота и рвота, возможно, с желчью, в поздних сроках — с каловым запахом. Перистальтика кишечника при обтурационной ОКН усилена. Если она видна через брюшную стенку (симптом Шланге) и слышна на расстоянии, то сомнения в диагнозе нет. Это характерно для ранней стадии ОКН. В запущенных случаях перистальтика отсутствует.

Повышения температуры нет, а при тяжелом завороте кишечника или узлах она даже понижена.

Для узлообразования характерно острое начало заболевание во время сна (ночью) с сильных болей в животе с быстрым развитием шока.

При легком сотрясении брюшной стенки пальцами можно обнаружить «шум плеска» — симптом Матье—Склярова, характерный для запущенной ОКН. При аускультации живота выслушивается «звук падающей капли» — симптом Спасокукоцкого. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживается расширенная и пустая ампула — симптом Обуховской больницы. Это тоже говорит о запущенной ОКН.

Из методов обследования применяют: рентгенографию кишечника (через 4-6 ч от начала заболевания появляются «чаши Клойбера»), колоноскопию, лапароскопию.

Обзорная рентгенография и рентгеноскопия не требуют особой подготовки больного. Рентгенологический контроль за прохождением бариевой взвеси по кишечнику радикально решает вопрос о наличии или отсутствии ОКН. Эндоскопические методы требуют подготовки и поэтому при ОКН не применяются.

Лечение, При ОКН очень важно не затягивать с решением об операции. Поэтому и консервативное лечение проводится очень кратковременное и при уверенности в обтурационной ОКН. В этом случае применяют зондирование и промывание желудка, паранефральную новокаиновую блокаду, спазмолитики (атропин, но-шпу), гормоны (пред-низолон, гидрокортизон), сифонную клизму, стимуляторы перистальтики (прозерин, питуитрин), инфузионную терапию (до 2-3 л), противошоковые средства.

Все мероприятия проводятся не более 2 ч, а затем, если нет эффекта, проводится оперативное лечение. При странгуляционной ОКН операция проводится немедленно! Решается вопрос о резекции участка кишки.

В послеоперационном периоде необходимы обезболивающие, антигистаминные, стимуляторы перистальтики, инфузионная терапия. Тонким зондом необходимо убрать желудочное содержимое для декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Питание в первые дни парентеральное, со 2-3-го дня — через рот.

Схема стимуляции моторной функции кишечника:

1. 1 мл дикаина или димекаина в/в.

2. Через 1ч — 400мл 5% раствора глюкозы в/в вместе с 30 мл 10% хлористого калия.

3. Через 1ч — 1 мл прозерина в 10 мл физраствора.

4. Через 1ч — 1 мл питуитрина либо электростимуляция моторики.

Если в желудке оставлен зонд, то для питания следует ввести сбалансированный солевой раствор.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Прямая кишка является дистальным отделом толстого кишечника и служит для скопления каловых масс. Ее длина равна 13-16 см, а диаметр 5-9 см. Часть прямой кишки расположена внутрибрюшинно, а большая часть — внебрюшинно в малом тазу. Она спускается в малый таз впереди крестца, образуя 2 изгиба. Книзу прямая кишка расширяется, образуя ампулу, затем она продолжается в заднепроходной канал, проходит через тазовое дно и заканчивается заднепроходным отверстием (рис. 6.1).

По отношению к брюшине в прямой кишке различают 3 части: верхнюю (интраперитонеальную), среднюю (мезоперитонеальную), нижнюю (экстраперитонеальную).

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек. Между ними находится мышечная пластинка слизистой оболочки с подслизистой основой. Слизистая собрана в продольные складки, которые легко расправляются при растяжении. В заднепроходном канале 8—10 складок остаются постоянно, в углублениях между ними находится слизь. В толще тканей прямой кишки находятся венозные сплетения.

В верхних отделах прямой кишки есть несколько поперечных складок, расположенных винтообразно. Сильно развитый подслизистый слой позволяет выпадать слизистой оболочке. Мышечная оболочка имеет 2 слоя: внутренний, циркулярный, образует сфинктер высотой 2-3 см. Наружный слой — продольный. Он проходит по передней и задней стенкам прямой кишки, внизу мышечные волокна сплетаются с мышцей, поднимающей задний проход, и частично с наружным сфинктером.

Кзади от прямой кишки находится крестец и копчик, спереди она частью, лишенной брюшины, прилежит к мочевому пузырю, а ниже — у мужчин к предстательной железе, а у женщин спереди прямая кишка граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении.

Рис. 6.1. Задний проход:

прямая кишка (1); слизистая оболочка (2); анальное отверстие (3); венозное сплетение (4)

ТРАВМЫ ПРЯМОЙ КИШКИ

Причиной травмы прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, аноскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения.

Особенность травм прямой кишки — это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмороку, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.

При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума — попадания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жалобы на затрудненное дыхание.

Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние, больного быстро ухудшается.

Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции.

Для диагностики травм прямой кишки применяют пальцевое исследование, аноскопию (осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала), ректоскопию. У данных больных эти исследования проводятся в операционной из-за возможности сильных кровотечений.

Лечение разрыва прямой кишки оперативное. При ранениях и внебрюшинных повреждениях прямой кишки обязательно накладывается отводящая сигмостома. На операционном столе прямую кишку хорошо отмывают раствором антисептика для профилактики гнойно-септической инфекции. Рана обрабатывается, и накладываются швы, дистальный отдел прямой кишки заглушают, в брюшной полости оставляют дренаж.

После операции необходима вся противовоспалительная терапия, уход за стомой, борьба с интоксикацией, организация правильного питания больного.

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 Следующая ⇒