Топография передней брюшной стенки

Топография передней брюшной стенки

ТРАВМЫ ЖИВОТА

 

Из всех механических повреждений на долю травм жи­вота приходится 5 % — это и закрытая, и открытая трав­ма. За последнее время выросло число закрытых травм с повреждением внутренних органов. Это в основном тяже­лая транспортная травма, в меньшей степени — падение с высоты и удар в живот. Среди ранений живота 80 % за­нимают колото-резаные раны.

Классификация повреждений живота (схема 5.2) прежде всего отражает главное: необходимость оперативного вме­шательства. Все травмы подразделяются на закрытые, при которых целостность кожи не нарушается, и открытые (раны), а затем классификация выделяет в каждой из этих групп наличие или отсутствие повреждения внутрен­них органов. Если такое повреждение есть, то уточняет­ся, какие органы повреждены: полые или паренхиматоз­ные.

Схема 5.2

Классификация травм живота

Зная характер травм живота и возможные тяжелые по­следствия, медицинской сестре необходимо учитывать не­благоприятные факторы, влияющие на исход травмы. Это поможет ей выбрать правильную тактику при оказании доврачебной помощи.

Неблагоприятно влияет на травму живота и ухудшает состояние больного наличие сопутствующей черепно-моз­говой травмы, она часто закрывает клиническую картину травмы. Наличие шока, алкогольного опьянения искажает клинику «острого живота».

Очень важно при оказании доврачебной помощи по­мнить, что введение обезболивающих средств искажает симптоматику травмы. Собирая анамнез, нужно выяснить, не принимал ли сам больной обезболивающие препараты из-за возникших болей в животе. Возможен прием обезбо­ливающих средств по поводу совсем других соматических заболеваний (заболевания суставов, радикулит и т. д.). Нужно не забывать и о том, что более частым явлением стала наркомания, а на этом фоне трудно ожидать типичную картину заболевания.

При всех трудностях, связанных с диагностикой травм живота, промедление с госпитализацией значительно ухуд­шает прогноз.

ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ

 

При закрытой травме живота кожа и подкожная клет­чатка не повреждаются. Это могут быть бытовые, произ­водственные, спортивные и другие травмы. При этом чаще искажает клинику травмы алкогольное опьянение (в 50-70 % случаев) кроме ушиба передней брюшной стенки, по­вреждаются внутренние органы; реже (в 30-50 % случаев) дело ограничивается ушибом или разрывом мышц брюш­ной стенки.

При закрытой травме самое главное установить, заклю­чается ли травма в повреждении брюшной стенки или же сопровождается разрывом внутренних органов.

Повреждение передней брюшной стенки иначе можно назвать ушибом, потому что внутренние органы при этом не страдают.

Симптомы. При повреждении брюшной стенки может быть картина, похожая на ту, которая возникает при по­вреждении внутренних органов: боль, тошнота и рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Это возни­кает в случае образования больших гематом во влагалище поврежденной прямой мышцы живота. Гематома может вызывать симптомы раздражения брюшины, но шок при этом не развивается.

Во всех случаях сомнения в диагнозе врач проводит про­кол брюшной полости — лапароцентез, а медицинской сест­ре нужно подготовить больного к диагностическому проко­лу и собрать необходимый для этого набор инструментов. Диагностическая точность метода очень велика.

Следует опорожнить мочевой пузырь больного и обрабо­тать кожу всего живота, так как прокол может быть про­изведен в нескольких точках. Пункция может быть выпол­нена обычным шприцем с длинной (12—14 см) иглой. Если же манипуляция выполняется троакаром, то следует под­готовить все необходимое для местного обезболивания.

Лечение. Если внутренние органы не пострадали, то ле­чение ограничится созданием покоя, местным применением холода, а затем тепла, возможно введение викасола и хлористого кальция.

Большие гематомы вскрываются оперативно для удале­ния скопившейся крови (иначе произойдет нагноение) и остановки кровотечения. Во время операции восстанав­ливают целостность разорванных тканей. Рана дренируется.

Если травма сопровождается повреждением внутренних органов, то клинически это проявляется симптомами внут­реннего кровотечения с развитием шока и симптомами пе­ритонита. Сила и яркость их будет зависеть от того, какие органы повреждены. При разрыве паренхиматозных орга­нов ведущими будут симптомы внутреннего кровотечения, на фоне которых появятся симптомы перитонита. При раз­рыве полых органов картина перитонита появляется быст­ро, симптомы яркие, а на их фоне будут наблюдаться сим­птомы внутреннего кровотечения.

Среди разрывов внутренних органов различают разрыв полых и паренхиматозных органов.

Разрыв селезенки и печени может быть двухмоментным, когда сначала разрывается паренхима и кровь скап­ливается в капсуле органа, а затем (через несколько часов или дней) от небольшой физической нагрузки рвется кап­сула и кровь поступает в брюшную полость. Разрыв капсу­лы и паренхимы может происходить одномоментно.

Причиной разрыва печени и селезенки могут быть не только удар, но и переломы нижних ребер.

Симптомы. Клинически это проявляется симптомами внутреннего кровотечения, шока и раздражения брюши­ны. Начало возможно в виде обморока, который наступа­ет в момент разрыва органа и может продолжаться не­сколько часов. Затем появляется боль. Если произошел разрыв селезенки, то боль распространяется по всему жи­воту, но особенно она выражена в левом подреберье с ир­радиацией в левое надплечье, при разрыве печени боль сильнее в правом подреберье. Больные принимают вынуж­денное положение, лежат на больном боку с поджатыми ногами. Если положить их на спину ровно, боль усилива­ется и они вновь занимают прежнее положение (симптом «ваньки-встаньки»).

Брюшная стенка при пальпации болезненная, но нет напряжения мышц или оно слабое (симптом Куленкамп-фа), что отличает это состояние от гнойного перитонита. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный примерно в половине случаев.

При разрыве печени может развиться желтуха из-за за­купорки общего желчного протока сгустком крови.

При паренхиматозном кровотечении анализ крови в ди­намике покажет нарастающую анемию. Если диагноз нуж­дается в уточнении, то проводится диагностическая лапа­роскопия.

Прогноз при разрыве селезенки более благоприятный, чем при разрыве печени. Общее состояние при разрыве пе­чени всегда тяжелее, в 75 % случаев развивается шок. Толь­ко при шоке первой степени прогноз благоприятен, а при шоке второй степени летальность достигает 30%, в более тяжелых случаях — до 80 %.

Лечение. При разрыве паренхиматозных органов нужна экстренная операция с восстановлением кровопотери. В брюшной полости скапливается несколько литров кро­ви, которая может быть использована для реинфузии, если прошло не более 12 ч с момента травмы и не произошло микробного инфицирования из-за разрыва полого органа.

Небольшой разрыв селезенки можно ушить; если раз­рывы множественные, то производят спленэктомию (уда­ление селезенки), после чего у больного возникает тромбо-цитоз. Селезенка очень хорошо кровоснабжается, так как ее основная функция — вылавливать и уничтожать поте­рявшие эффективность красные кровяные тельца.

У взрослых после удаления селезенки ее функцию бе­рут на себя печень и лимфатическая система. У ребенка возможны осложнения в виде инфйцированности организ­ма и заражения крови, поэтому желательно селезенку не удалять иди оставить ее фрагмент.

После спленэктомии в брюшной полости на трое суток оставляют дренаж, который требует сестринского ухода. После операции у пациента может быть боль в ране, в течение 24 ч ему не разрешается вставать с постели. Из отда­ленных проблем пациента после спленэктомии надо по­мнить 6 риске инфицирования организма, профилактически нужно принимать антибиотики и избегать контакта с ин­фекционными больными.

Разрывы печени ушивают, ее не удаляют. Прогноз очень серьезный.

Учитывая особенности паренхиматозной ткани, в неко­торых клиниках применяют для ее ушивания металличе­ские скобки с памятью формы.

 

Разрыв желудка и кишечника может возникнуть в ре­зультате удара, падения.

Симптомы. При разрыве желудка в эпигастральной обла­сти возникают внезапные сильные боли кинжального ха­рактера, приводящие к шоку. У больного наблюдается тош­нота и рвота, возможно с кровью, и все симптомы прободения (см. Язвенная болезнь желудка и двенадцати­перстной кишки). В брюшной полости — пневмоперитонеум (свободный воздух), брюшная стенка резко напряжена, наблюдается положительный симптом Щеткина—Блюмберга, что говорит о развитии перитонита.

После операции в брюшной полости остается дренаж, требующий сестринского ухода.

При разрыве кишечника ведущими будут симптомы пе­ритонита, которые развиваются быстро, определяя клини­ческую картину и прогноз. Будут и симптомы внутреннего кровотечения. Больной жалуется на сухость во рту, тош­ноту, рвоту, резкие боли в животе без четкой локализации. При обследовании: живот в дыхании не участвует, мышцы брюшной стенки напряжены до доскообразного состояния, наблюдается положительный симптом Щетки­на—Блюмберга, все симптомы внутреннего кровотечения и шока, пневмоперитонеум. В анализе крови — признаки анемии.

Лечение разрыва желудка — оперативное. Прогноз за­висит от времени, прошедшего с момента разрыва до опе­рации. Следовательно, действия при оказании помощи дол­жны быть четкими и целенаправленными. Нельзя допускать ошибок при оказании доврачебной помощи (см. Острый живот). Если с момента травмы до операции прошло бо­лее 6 ч, то летальность составляет 30-60 %.

Лечение разрыва кишечника — оперативное с обязатель­ной противошоковой и антибиотикотерапией. Прогноз се­рьезный, летальность 20-25 %.

 

ПОНЯТИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

 

Термин «острый живот» объединяет целый ряд хирур­гических заболеваний живота, которые имеют общие кли­нические признаки, говорящие о воспалении брюшины: острое начало заболевания, боли в животе, напряжение передней брюшной стенки вплоть до доскообразного состо­яния, симптомы раздражения брюшины. «Острый живот» приводит к развитию перитонита со всеми его последстви­ями. Этот термин говорит о необходимости безотлагатель­ных мероприятий по оказанию больному неотложной по­мощи.

Причиной «острого живота» может быть травма живо­та, острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость и все хирурги­ческие заболевания живота с перфорацией внутренних ор­ганов.

Симптомы. Клиническими симптомами «острого живо­та» являются: внезапные сильные боли в животе, симпто­мы раздражения брюшины (обязательно проверить симптом Щеткина—Блюмберга! ), симптомы интоксикации и мы­шечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки). Последний симптом имеет наибольшее значение для диагностики «острого живота», так как он наблюдает­ся почти у всех больных. «Во всей патологии едва ли най­дется более верный, более точный, более полезный и более спасительный показатель» (Г. Мондор).

Методы обследования живота представлены в табли­це 5.1.

Таблица 5.1

Рекомендации по осмотру больного при подозрении на «острый живот».

1. Оценить общее состояние больного (сознание, пульс, АД, температуру): удовлетворительное, средней тяжести, тя­желое.

2. Провести внешний осмотр: положение (вынужденное или нет), цвет и состояние кожи и слизистых (бледные, жел­тые; сухость).

3. Оценить состояние языка: влажный или сухой, чистый или с налетом (цвет налета), наличие трещин.

4. Провести внешний осмотр живота: оценить его форму (есть ли вздутие, асимметрия), наличие выпячивания, участие в дыхании.

5. Провести пальпацию живота: определить болезненность (какова ее локализация, сила), напряжение передней брюшной стенки (локализация, сила), проверить симп­том Щеткина—Блюмберга и другие симптомы раздра­жения брюшины, оценить перистальтику (отсутствует или усилена).

В хирургических клиниках для быстрой и точной ди­агностики острых заболеваний органов брюшной полости применяются формализованные истории болезни, данные в них вносит врач, исследуя больного, а медицинская сес­тра заносит эти данные в компьютер для обработки. По­мимо листов диагностики заболеваний ЖКТ, разработаны листы диагностики причин кровотечения из верхних от­делов ЖКТ с определением тяжести кровопотери и вы­бором оптимального метода лечения, лист диагностики осложнений после операции на брюшной полости.

 

 

«Хирургические заболевания живота. Перитонит. Грыжи. Ущемленная грыжа»

 

Эти заболевания связаны с воспалением брюшины (пе­ритонит) или с наличием грыжевых ворот (грыжи).

Острый перитонит — это воспаление брюшины, частое и серьезное хирургическое заболевание живота. Причиной перитонита (рис. 5.1) часто бывают хирургические заболева­ния живота, особенно при перфоративных процессах. Раз­литой гнойный перитонит дает летальность от 20 до 70 %.

Перитонит различают:

— по этиологии — асептический и инфекционный;

— по возбудителю — стафилококковый, стрептококковый и др.;

— по причине — травматический, послеоперационный и др.;

— по площади — местный и разлитой.

Рис. 5.1. Возможные причины перитонита: прободение диафрагмы (1); разрыв печени (2); разрыв желчного пузыря (3); разрыв поджелудочной железы (4); перфоративный аппендицит (5); разрыв мочевого пузыря (6); прободение желудка (7); разрыв почки (8)', разрыв толстого кишечника (9)', разрыв тон­кого кишечника (10)

Симптомы. Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. К общим относятся: вид больного, его поведение, показатели температуры тела, боль и ее ха­рактер, характеристика пульса, показатели артериального давления, данные анализа крови и др. К местным — состо­яние брюшной стенки, результат ее пальпации, болевые точки, данные о метеоризме и перистальтике.

П о клиническим симптомам различают 3 стадии разви­тия перитонита: реактивную, токсическую и терминальную (табл. 5.2).

Таблица 52

Стадии развития перитонита

Симптомы	Стадия
первая	вторая	третья
Время с мо­мента заболева­ния	1-2-е сутки или 12 ч при перфорации	2-5-е сутки или до 24 ч при перфорации	10-1 5-е сутки или больше 24 ч при перфорации
Состояние больного	Средней тя­жести	Тяжелое	Крайне тяже­лое
Боль в жи­воте	Локальная и умеренная	Разлитая и сильная	Разлитая и резкая
Температура тела	38-38, 5 °С	38-38, 5 °С	38-38, 5 °С
Пульс	Тахикардия, соответствует t тела	Около 120 уд/мин, может не соответство­вать t тела (про­верить симптом Ленандера)	Около 140 уд/мин
Положение больного	Вынужден­ное (согнув­шись)	Вынужден­ное (согнув­шись)	Вынужден­ное (согнув­шись)
Сознание	Ясное	Ясное	Спутанное
Выражение лица	Страдальче­ское из-за боли	Беспокой­ство и страх	Маска Гип­пократа
Язык	Влажный, с коричневатым налетом	Сухой, ко­ричневатый	Сухой, корич­неватый, может быть с трещи­нами по краям
Икота	Появляется к концу стадии	Упорная	Упорная
Рвота	Отсутствует	Однократная или повторная	Частая, с рез­ким запахом
Симптомы ОКН	Стула и газов нет	Стула и газов нет	Стула и газов нет
Передняя брюшная стен­ка при пальпа­ции	Напряжена	Напряжена	Напряжена
Симптомы раздражения брюшины, в т. ч. Щепкина— Блюмберга	Положитель­ные	Положитель­ные	Положитель­ные
Живот при осмотре	Умеренно вздут	Умеренно вздут, не уча­ствует в дыха­нии	Умеренно вздут, не уча­ствует в дыха­нии
АД	Нормальное	Нормальное	Пониженное
Анализ крови	С воспали­тельной реак­цией	С воспали­тельной реак­цией	С воспали­тельной реак­цией
Анализ мочи	Нормальный	Может быть с белком	Белка более 1 %, гематурия, цилиндры на фоне олигурии

Исход заболевания зависит:

— от того, насколько своевременно поставлен диагноз хи­рургического заболевания живота (острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и др.). ко­торое стало причиной перитонита;

— от времени между началом заболевания и поступлением больного в стационар;

— от возможных ошибок при оказании первой помощи до приезда врача.

Лечение. Больного необходимо срочно госпитализировать с транспортировкой на носилках, дав наркоз в машине «ско­рой помощи».

Проводится экстренная операция с ревизией органов брюшной полости и дренированием. Внутримышечно и че­рез микродренажи вводятся антибиотики. Проводится борь­ба с метеоризмом и парезом кишечника (тонким зондом убирается желудочное содержимое, вводятся по назначе­нию врача прозерин, гипертонический раствор хлористого натрия).

Осуществляется инфузионная терапия до 4-5 л жидко­сти в сутки (плазма, полиглюкин, белковые кровезамени­тели, гемодез, полидез и др.) в течение нескольких дней с контролем диуреза.

Питание — парентеральное.

Назначаются гормональные и сердечно-сосудистые пре­параты, витамины, кислород.

Применяется гемосорбция.

Необходима профилактика пролежней и застойной пнев­монии.

Грыжи. Грыжа представляет собой выхождение внут­ренних органов через грыжевые ворота. Этим заболевани­ем страдает 2 % населения. Оно не только ограничивает трудоспособность, но и доставляет больному много непри­ятных ощущений.

Грыжи различают:

— по этиологии — врожденные и приобретенные (травма­тические, послеоперационные);

— по локализации — паховые (одно- и двухсторонние), бед­ренные (одно- и двухсторонние), белой линии живота, пупочные и др.;

— по клиническому течению — неосложненные и осложнен­ные (невправляемые, ущемленные, поврежденные и др).;

— по направлению выпячивания — наружные и внутренние.

Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевого содержимого (рис. 5.2).

Грыжевыми воротами могут быть или мышечно-апоневротический дефект передней брюшной стенки, или есте­ственные анатомические отверстия, например кольцо па­хового или бедренного канала при наружных грыжах, или диафрагмальные отверстия — при внутренних грыжах.

Рис. 5.2. Элементы строения грыжи:

содержимое грыжевого мешка (1); грыжевые ворота (2); грыжевой мешок (3);

 

Диафрагма — важнейший орган брюшного пресса, отде­ляющий брюшную полость от грудной. Мышцы диафраг­мы начинаются по всей окружности нижней апертуры груд­ной клетки и переходят в сухожильный центр, занимающий центр диафрагмы. Соответственно, различают позвоночную, реберную и грудинную части диафрагмы.

Диафрагма имеет несколько отверстий, которые могут стать грыжевыми воротами для внутренних грыж. Правая и левая мышечные ножки диафрагмы перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, образуя треугольное отверстие для аорты и грудного лимфатического протока, которое окаймлено сухожильной полоской, поэтому сокра­щение диафрагмы не сужает просвет аорты. Ножки схо­дятся впереди аортального отверстия и снова расходятся, образуя отверстие для пищевода, которое окаймлено уже мышечными волокнами. Они сжимают пищевод и регули­руют прохождение пищи.

С каждой стороны между поясничными и реберными частями диафрагмы есть пояснично-реберные треугольни­ки, лишенные мышечной ткани. Здесь грудная и брюшная полости разграничены только серозными оболочками. Та­кие же треугольники есть и в грудинно-реберной части. В сухожильном центре диафрагмы есть отверстие для ниж­ней полой вены.

В грыжевые ворота выходит грыжевое содержимое: чаще — петля кишки, реже — сальник. Грыжевое содер­жимое заключено в грыжевой мешок. При наружных гры­жах он состоит из оставшихся (после образования мышечно-апоневротического дефекта) слоев передней брюшной стенки: кожи, подкожной клетчатки и брюшины. В меш­ке различают устье, тело и дно. Это образование хорошо видно при осмотре больного в положении стоя. При внут­ренних грыжах наружный осмотр ничего не дает, клини­чески болезнь проявляется явлениями кишечной непро­ходимости.

Врожденные грыжи появляются из-за неправильного строения брюшной стенки, а приобретенные — в результа­те травм или заболеваний. Разновидность приобретенных грыж — послеоперационные, они возникают из-за ослабле­ния брюшной стенки в результате операции.

Самые частые — это паховые грыжи. Паховый канал представляет собой щелевидный промежуток, косо распо­ложенный в толще передней брюшной стенки от наружного до внутреннего пахового 'отверстия. Длина канала 4—5 см. У мужчин там проходит семенной канатик, у женщин — круглая связка матки. Паховые грыжи бывают прямые и косые (рис. 5.3). Наиболее распространены косые. Паховые грыжи чаще встречаются справа, чем слева. Пет­ля кишки может проходить через паховый канал в мо­шонку.

 

Рис. 5.3. Виды паховых грыж: а — прямая; б — косая

При бедренных грыжах (рис. 5.4) грыжевое содержи­мое проходит в бедренном канале рядом с бедренной ве­ной. Пупочные грыжи (рис. 5.5) по частоте идут за пахо­выми и бедренными. Их воротами является растянутое пупочное кольцо. В этом месте есть анатомическая пред­расположенность к образованию грыжи. При грыжах белой линии живота содержимое выходит в щелевидные про­межутки в ней. Послеоперационные грыжи могут быть любой локализации — в том месте, где операцией ослабле­на брюшная стенка. Остальные виды грыж встречаются зна­чительно реже.

Симптомы. Как правило, больные жалуются на выпя­чивание в месте образования грыжи. При этом необходимо выявить и другие проблемы пациента. Из анамнеза следу­ет уточнить давность появления выпячивания, при каких обстоятельствах это произошло, наличие болей и их характер, связь с физической нагрузкой, кашлем и натужи-ванием, нужно выяснить условия работы, наличие травм и операций.

 

 

Рис. 5.4. Бедренная грыжа Рис. 5.5. Пупочная грыжа

 

При осмотре больного следует обратить внимание на те­лосложение человека, конституцию. У полных людей лег­ко просмотреть наличие грыжи, особенно бедренной. За­трудняет диагностику наличие беременности.

При осмотре больного с наружной грыжей в вертикаль­ном положении обнаруживается эластичное, мягкое обра­зование, безболезненное при пальпации, которое при на­пряжении увеличивается в размерах. Если в положении лежа образование исчезает, то грыжа является вправляе­мой, если же не исчезает, то грыжа невправляемая.

При вправляемой грыже можно ввести палец в грыже­вые ворота, определить их размер и выявить симптом кэш-левого толчка (рис. 5.2).

Ущемленная грыжа. В 10-30 % случаев клиническое течение грыж осложняется ущемлением. При этом спазм грыжевых ворот вызывает ущемление грыжевого содержи­мого. Кровообращение петли кишки нарушается, и через несколько часов наступает ее некроз.

Ущемление может произойти из-за резкого повышения внутрибрюшного давления. При его воздействии грыжевое содержимое проходит в узкие грыжевые ворота, а обратно вернуться не может, тем более что последующий отек уве­личит его объем и вправление окажется невозможным.

Ущемление может произойти и в результате переполне­ния калом кишки, находящейся в грыжевом мешке.

Симптомы. Клиническая картина ущемленной грыжи отличается от неущемленной. У больного появляются силь­ные боли в области грыжи и возникают явления острой кишечной непроходимости по типу странгуляционной (см. Острая кишечная непроходимость). Боль чаще всего появляется в момент физического напряжения и уже не исчезает, при развитии ОКН становится схваткообразной. Грыжевое выпячивание становится плотным и напряжен­ным, исчезает кашлевой толчок, так как при этом ущем­ленная петля разобщена с остальным кишечником. При этом нарастает интоксикация. Ранняя многократная рвота усиливает обезвоженность. Результатом болей может быть шок. Затем развивается перитонит. Ущемление может при­вести к летальному исходу.

Доврачебная помощь при грыже. При оказании довра­чебной помощи необходимо помнить, что насильно вправ- лять грыжу нельзя, так как может произойти разрыв ки­шечника и развиться разлитой перитонит. Также нельзя применять спазмолитики, поскольку возможно неправиль­ное самостоятельное вправление грыжи, а это приведет к развитию ОКН.

Лечение грыжи. У детей в возрасте до года по мере рос­та возможна ликвидация грыжи без оперативного вмеша­тельства, особенно если принимать меры к укреплению пе­редней брюшной стенки и пупочного кольца. При этом важно, чтобы у ребенка не было запоров, кашля и крика, при которых происходит напряжение брюшной стенки. Грыжи у детей старше года и у взрослых требуют опера­тивного лечения.

Рекомендуемый бандаж только прикрывает грыжевые ворота, не давая выйти туда грыжевому содержимому, но не лечит грыжу.

При неосложненной грыже операция плановая. Во вре­мя операции необходимо ушить грыжевые ворота, произ­вести пластику брюшной стенки.

В случаях ущемления необходима экстренная операция (проводится не более чем через 1 ч с момента поступления больного).

Во время операции необходимо рассечь грыжевые воро­та и освободить ущемленную петлю кишки. Затем в зави­симости от ее состояния, которое оценивается по цвету и пе­ристальтике, решается вопрос о необходимости проводить резекцию. Грыжевой мешок удаляется.

После операции необходимо наблюдать за внешним ви­дом и состоянием больного, очень важно не пропустить признаки возможного пареза кишечника (такие как ме­теоризм, отсутствие газов и др.). Больной нуждается в особом режиме питания. Вставать ему разрешается с 3-го дня, швы снимаются на 7-8-й день, выписка проводится на 14-й день.

Проблемой пациента в послеоперационном периоде бу­дет необходимость избегать в первые дни кашля, смеха и ходьбы, так как это увеличивает напряжение мышц. Под­нятие тяжестей исключено на насколько месяцев. У боль­ных остается риск рецидива заболевания.

Нужно информировать пациента о факторах риска (излишний вес, хронические заболевания) и советовать избегать всех состояний приводящих к повы­шению внутрибрюшного давления: запоров, кашля, нару­шения мочеиспускания и др.

 

 

«Хирургические заболевания живота. Острый аппендицит»

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

 

Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка. Заболевание частое, поражает 5 человек из 1 тыс. Оно занимает 1-е место (89 %) среди хирургических заболева­ний живота, и половина всех операций — это аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Вероятность за­болеть аппендицитом для каждого человека равна 7 %. У нас в стране от аппендицита ежегодно погибает 5-6 тыс. человек.

Аппендикс представляет собой полый орган, сообщаю­щийся с просветом слепой кишки. Стенка отростка по ана­томическому строению не отличается от стенки кишечни­ка, но слизистая аппендикса богата лимфоидной тканью, благодаря чему он связан с иммунными процессами в орга­низме. Отросток окружен серозной оболочкой, которая пе­реходит в брыжейку слепой кишки.

Чаще всего аппендикс расположен в правой подвздош­ной области, но возможны варианты его анатомического расположения (рис. 5.6). С этим связаны и особенности клинического проявления заболевания.

Непосредственной причиной аппендицита является ин­фекция, которая попадает в отросток и из кишечника, и — гематогенным или лимфогенным путем — из другого вос­палительного очага организма. Возникновению заболева­ния способствует нарушение целостности слизистой у входа в аппендикс каловыми камнями, инородными телами, аскаридами.

В зависимости от проявления воспалительной реакции различают аппендицит простой (катаральный), деструктив­ный (флегмонозный, гангренозный и перфоративный), ос­ложненный (абсцесс, перитонит и др.).

По мнению одних ученых, каждый вид аппендицита развивается самостоятельно, по мнению других — это толь­ко стадии единого процесса.

 

Рис. 5.6. Варианты анатомического расположения аппендикса:

типичное (1); медиальное (2); латеральное (3); ретроцекальное (или ретроперитонеальное) (4); тазовое (5); пбдпеченочное (6)

 

Считается, что катаральная стадия длится около 6ч, затем развиваются флегмонозная и гангренозная стадии, длительность которых 12-24 ч, а к 48 ч с начала заболева­ния возникает перфорация. Эти сроки условны и не обяза­тельно совпадают с проявлением клинических симптомов. Поэтому для врача вполне достаточно поставить диагноз острого аппендицита, а не его формы

Симптомы. Ведущим клиническим симптомом являет­ся внезапно возникающая боль умеренной силы, но нарас­тающая и постоянного характера. Она может возникнуть в любой части живота или не иметь определенной локали­зации, у 50 % больных боли начинаются в эпигастральной области (симптом Кохера—Волковича). Но через 4-8 ч боль концентрируется в правой подвздошной области. Собирая анамнез у больного с «острым животом», нужно помнить, что существует первичная и окончательная локализация боли! Если считать, что боли при аппендиците могут быть только в правой подвздошной области, то правильный ди­агноз может быть поставлен на 4-8 ч позже и, соответствен­но, помощь больному задержится на это же время.

Боль возникает из-за растяжения аппендикса скоплением слизи в его просвете, она может иррадиировать в правое бедро, позвоночник и таз в зависимости от расположения отростка. Размножение бактерий в полости отростка при­водит к воспалительному процессу, это проявляется тош­нотой и рвотой (бывает в 75 % случаев), возможным повы­шением температуры, лихорадкой и изменениями в анализе крови. Рвота чаще однократная, язык обложен белым на­летом, сначала влажный, потом сухой. Аппетит снижен, • наблюдается задержка стула, небольшая тахикардия, но чем выраженнее деструктивный процесс, тем чаще пульс. Повышение температуры выше 38 °С считается нехарак­терным. Не всегда все симптомы бывают вместе.

Больной чаще находится в вынужденном положении, согнувшись, лежа на правом боку. Брюшная стенка при дыхании ограничена в движении, больной щадит ее из-за боли. При пальпации — напряжение брюшной стенки боль­ше справа. Из симптомов раздражения брюшины положи­тельными могут быть симптом Щеткина—Блюмберга, Об­разцова, Ситковского, Ровзинга и др.

Особенности течения у детей

Частота заболевания у детей составляет 3-5 случаев из 1000. Но " летальность у детей до 3 лет в 60 раз выше, чем у детей старшего возраста. В начале заболевания общие про­явления заболевания преобладают над местными симпто­мами. Клиника заболевания яркая, и заболевание проте­кает тяжелее, быстро нарастает интоксикация. У детей младшего возраста заболевание протекает в 2 этапа: снача­ла острое начало, потом мнимое благополучие, а затем, примерно через 12ч, обострение, которое проявляется уже перитонитом.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

 

Прямая кишка является дистальным отделом толстого кишечника и служит для скопления каловых масс. Ее длина равна 13-16 см, а диаметр 5-9 см. Часть прямой кишки расположена внутрибрюшинно, а большая часть — внебрюшинно в малом тазу. Она спускается в малый таз впереди крестца, образуя 2 изгиба. Книзу прямая кишка расширя­ется, образуя ампулу, затем она продолжается в заднепро­ходной канал, проходит через тазовое дно и заканчивается заднепроходным отверстием (рис. 6.1).

По отношению к брюшине в прямой кишке различают 3 части: верхнюю (интраперитонеальную), среднюю (мезоперитонеальную), нижнюю (экстраперитонеальную).

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышеч­ной оболочек. Между ними находится мышечная пластин­ка слизистой оболочки с подслизистой основой. Слизистая собрана в продольные складки, которые легко расправля­ются при растяжении. В заднепроходном канале 8—10 скла­док остаются постоянно, в углублениях между ними нахо­дится слизь. В толще тканей прямой кишки находятся венозные сплетения.

В верхних отделах прямой кишки есть несколько попе­речных складок, расположенных винтообразно. Сильно раз­витый подслизистый слой позволяет вы­падать слизистой оболочке. Мышечная оболочка имеет 2 слоя: внутренний, циркулярный, образует сфинктер высотой 2-3 см. Наружный слой — продольный. Он проходит по передней и задней стен­кам прямой кишки, внизу мышечные волокна сплетаются с мышцей, поднимающей задний про­ход, и частично с наружным сфинктером.

Кзади от прямой кишки находится крестец и копчик, спереди она частью, лишенной брюшины, прилежит к мо­чевому пузырю, а ниже — у мужчин к предстательной же­лезе, а у женщин спереди прямая кишка граничит с мат­кой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении.

 

Рис. 6.1. Задний проход:

прямая кишка (1); слизистая оболочка (2); анальное отвер­стие (3); венозное сплетение (4)

 

ТРАВМЫ ПРЯМОЙ КИШКИ

 

Причиной травмы прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разры­вом промежности, падение на выступающий предмет, по­вреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректо­скопии, аноскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения.

Особенность травм прямой кишки — это частое инфи­цирование раны, частое сочетание этой травмы с повреж­дением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмо­року, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпаде­ние петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.

При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума — по­падания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жало­бы на затрудненное дыхание.

Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и по­являются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние, больного быстро ухудшается.

Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции.

Для диагностики травм прямой кишки применяют паль­цевое исследование, аноскопию (осмотр прямой кишки с по­мощью ректального зеркала), ректоскопию. У дан­ных больных эти исследования проводятся в операцион­ной из-за возможности сильных кровотечений.

12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Аневризма брюшной аорты: клиника, диагностика, хирургическая тактика.
2. Гортань: ее топография, хрящи, их соединения, полость гортани, функция.
3. Дренирование брюшной полости
4. ЛЕКЦИЯ 5. ТОПОГРАФИЯ ДНА РОМБОВИДНОЙ ЯМКИ И ЯДЕР ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ
5. Мышцы и фасции верхней конечности. Топография верхней конечности
6. Мышцы и фасции головы. Топография головы
7. Мышцы и фасции груди, их топография, строение, функции, кровоснабжение и иннервация.
8. Мышцы и фасции живота. Топография живота
9. Мышцы и фасции плеча: их анатомия, топография, функции, кровоснабжение и иннервация.
10. Мышцы и фасции спины. Топография спины.
11. Наблюдение и уход за больными, перенесшими хирургические вмешательства на органах брюшной полости.
12. Околоушная слюнная железа: топография, строение, выводной проток, крово-снабжение и иннервация.