ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН) ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН)

⇐ ПредыдущаяСтр 12 из 15Следующая ⇒

Это острое или постепенно возникающее и неуклонно прогрессирующие нарушение функции почек, приводящее к уремической интоксикации. Складывается из синдрома острой или хронической уремии, артериальной гипертензии, нарушений водно-солевого состояния. При ХПН этот процесс представляет собой заключительную стадию многолетнего заболевания почек.

Этиология: к возникновению ОПН могут привести: острые заболевания почек (острый гломерулонефрит, острый пиелонефрит), отравления ртутью, мышьяком, уксусом, ожоги (ожоговая болезнь). К ХПН могут привести хронические заболевания почек: хронический гломерулонефрит).

Патогенез: воздействие этиологических факторов приводит к структурным изменениям в паренхиме почек. При ХПН они носят необратимый характер.

Клиника: Сонливость, кожный зуд, кожа сухая, лицо отечное, одутловатое. В клинике может быть судорожный синдром, страдает ЦНС. Мочевой синдром проявляется в виде олигурии, анурии (мочи мало или отсутствует).

Лечение: Лечение основного заболевания, т.е. причины, которая вызвала заболевание. Гемодиализ.

Неотложная помощь при ОПН и ХПН.

При повышении АД – гипотензивные препараты (клофелин, магнезия, дибазол).

При судорожном синдроме – противосудорожные препараты (седуксен или реланиум).

Инфузионная терапия проводится с учетом диуреза.

ГЛАВА V. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ – наука о заболеваниях органов эндокринной системы.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ - это эндокринное заболевание, характеризующееся недостаточностью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная железа вырабатывает малое кол-во гормона или относительной, когда ткани больного человека невосприимчивы к инсулину, хотя секреторная функция поджелудочной железы не нарушена.

Распространенность сахарного диабета – страдают около 5% населения.

Классификация: различают сахарный диабет –

1 типа (инсулинозависимый)

2 типа (инсулиннезависимый.

Сахарный диабет 1 типа. Значительную роль играет генетическая предрасположенность. Основным механизмом патогенеза болезни является прогрессирующее поражение клеток островков поджелудочной железы и постепенное снижение секреции инсулина.

Сахарный диабет 2 типа. (диабет пожилых). Отмечается понижение чувствительности рецепторов β - клеток островков поджелудочной железы (панкреатит, рак поджелудочной железы), при усиленной выработке гормонов- антагонистов инсулина (синдром Иценко – Кушинга, феохромоцитома), под влиянием лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, пероральные контрацептивы, фуросемид).

ДИАБЕТ 1 ТИПА – свойственен преимущество детям и подросткам, развивается остро, протекает тяжело, с потребностью в высоких дозах инсулина.

ДИАБЕТ 2 ТИПА – развивается у лиц старше 45 лет, постепенно, чаще у лиц со склонностью к полноте, протекает обычно нетяжело, без потребности в инсулине.

Один из вариантов диабета – ДИАБЕТ БЕРЕМЕННЫХ, которому свойственна значительная глюкозурия при умеренной гипергликемии.

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – требует высоких доз инсулина.

НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ – это стадия сахарного диабета, при которой нет клинических проявлений и биохимических признаков нарушения обмена углеводов при обычном состоянии организма. Однако после нагрузки глюкозой (75гр) через 1-2 часа содержание сахара в крови остается повышенным. Эта группа должна находится под наблюдением врачей.

Патогенез: Абсолютный или относительный недостаток инсулина приводит к снижению проницаемости мембран для глюкозы, аминокислот, фосфора калия и натрия. Происходит мобилизация гликогена, жиров, белков в печени, скелетных мышцах, жировой ткани, что в дальнейшем приводит к значительным нарушениям обмена в-в.

Клиника: Основными проявлениями сахарного диабета являются - гипергликемия, глюкозурия, полиурия, полидипсия и повышение аппетита. Отмечается сухость во рту, сухость кожи и слизистых, похудание, кожный зуд, характерна пониженная сопротивляемость к инфекционным заболеваниям. У таких больных весьма частые гнойничковые заболевания кожи, фурункулез.

Гипергликемия – это повышение содержания глюкозы в крови.

Глюкозурия (сахар в моче) появляется при превышении почечного порога содержания сахара в крови.

Полиурия – при сахарном диабете выделяется от 3 до 10 л мочи в сутки.

Полидипсия (жажда) – связана с обезвоживанием орг-ма.

Снижение массы тела - связано с потерей жидкости, белков, жиров и углеводов.

Поражение сосудов - 1. Микроангиопатия (поражается сетчатка глаза – ретинопатия). 2. Макроангиопатия (сосуды нижних конечностей - трофические язвы, нефропатия).

Диабетическая невропатия – характерны энцефалопатии, миелопатии.

Тяжесть сахарного диабета:

1. Легкая форма сахарного диабета – незначительные клинические проявления, отсутствие кетоацидоза, начальные явления микроангиопатии.

2. Средней степени тяжести – более выраженные клинические и лабораторные проявления.

3. Тяжелая форма сахарного диабета – протекает с комами, клиническими проявлениями диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатией и др. осложнениями.

Лечение сахарного диабета :

Диета, оральные сахароснижающие препараты и инсулин.

Диета стол № 9 с повышенным содержанием белка, ограничением жиров и углеводов. Прием пищи 6 раз в день. Сразу после инъекции инсулина и через 2-2, 5 часа после инъекции прием углеводов.

Инсулин применяют при сахарном диабете 1 типа, наиболее часто применяют пролонгированные препараты инсулина (актрапид, протафан), доза подбирается индивидуально, в зависимости от тяжести состояния больного. При гипергликемии дозу постепенно повышают, а при гпогликемии снижают. Вводят 2-3 раза в день п/к.

Сахароснижающие препараты – применяют при сахарном диабете 2 типа (препараты сульфанилмочевины - манинил). Они повышают секрецию инсулина β -клетками поджелудочной железы, усиливают поглощение глюкозы клетками.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Этиология: у больных сахарным диабетом недостаточная доза инсулина, несоблюдение диеты, иногда может быть первым проявлением диабета. Является крайней степенью расстройства обмена веществ при тяжелом диабете.

Клиника: Начало постепенное, с недомогания, слабости, головной боли, потери аппетита, учащенного дыхания. Появляется запах ацетона изо рта. Сознание спутанное, вплоть до полной потери. Кожа сухая, холодная, лицо осунувшееся, снижение АД, рефлексов.

Лабораторно:

Анализ крови на сахар - повышение содержания глюкозы.

Биохим. анализ крови - гиперкетонемия.

ОАМ - сахар в моче.

Неотложная помощь: Дезинтоксикационная терапия – 0, 9% р-р натрия хлорида 1000 мл в/в капельно, 4% р-р соды 250 мл в/в капельно.

В стационаре: Вводят инсулин 16-20 ЕД, затем вводят 6-10 ЕД в 1 час в/м, в/в, под контролем уровня сахара в крови.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Этиология: Возникает чаще всего при передозировке инсулина, если больной, принимавший инсулин, вовремя не принял пищу, может быть у здоровых людей при голодании.

Клиника: Развивается быстро, появляется чувство голода, слабость, дрожание конечностей, потеря сознания. Кожа влажная, судороги, подергивание конечностей.

Неотложная помощь: 60-120 мл 40% р-ра глюкозы в/в, сахар под язык.

Профилактика сахарного диабета: Первичная: профилактическое значение имеет выделение групп риска лиц с нарушением толерантности к глюкозе, близнецов, один из которых болен диабетом, детей, родители которых больны диабетом, женщин, родивших детей с массой тела с выше 4, 5 кг.

Вторичная: диспансеризация больных сахарным диабетом.

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ - это аутоиммунное заболевание щитовидной железы, развивается у генетически предрасположенных к этому заболеванию лиц, характеризуется диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы, а также токсическими изменениями органов и систем вследствие повышенной продукции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз).

Чаще развивается в возрасте от 20 до 50 лет, у женщин в 5 - 10 раз чаще, чем у мужчин.

Этиология: Предрасположенность к поражению щитовидной железы определяется наследственными факторами. Провоцирующими факторами являются психические травмы, инфекционно- воспалительные заболевания (тонзиллит), черепно- мозговые травмы, кроме того играет роль состояние половых желез (беременность, роды, климактерический период).

Патогенез:

Это аутоиммунное заболевание, при котором собственные клетки щитовидной железы распознаются Т- лимфоцитами как чужие. Происходит выработка повышенного количества гормонов щитовидной железы, железа увеличивается в размере. Избыток тереоидных гормонов вызывает повышенную выработку катехоламинов (гормоны надпочечников), что повышает АД и вызывает тахикардию. Кроме того, возникает аутоимунное поражение глазодвигательных мышц (офтальмопатия).

Клиника:

Жалобы на повышение психической возбудимости, раздражительность, беспокойство, затруднение глотания, чувство давления в области шеи, утолщение шеи. Жалобы на сердцебиение, чувство жара, потливость, дрожание рук. Прогрессирующее похудание при хорошем аппетите. Появляется экзофтальм (пучеглазие) - выпячивание глазных яблок. Объективно: характерна триада симптомов 1. зоб; 2. пучеглазие; 3. тахикардия. Обнаруживается равномерно увеличенная щитовидная железа, мягкая на ошупь, либо плотно-эластичной консистенции.

Имеется 3 степени увеличения щитовидной железы:

0. степень – зоба нет;

1. степень – пальпируется щитовидная железа размером с дистальную фалангу большого пальца;

2. степень – железа видна на глаз.

Симптомы офтальмопатии – экзофтальм, выпячивание глазных яблок сочетаются с конъюктивитом – чувство «песка в глазах», слезоточивость, глазные щели широкие, мигание редкое. При осмотре обращают внимание моложавость больного, беспокойство, торопливость движений, эмоциональная лабильность, плаксивость, постоянная тахикардия, аритмия, повышение АД, может отмечаться гипертрофия левого желудочка сердца.

При тяжелом течении заболевания может возникнуть «тиреотоксическое сердце» - проявляется мерцательной аритмией, недостаточностью кровообращения. Со стороны дыхательной системы - предрасположенность к частым пневмониям. Со стороны пищеварительной системы - повышение аппетита, поносы, боль в животе, при тяжелом течении заболевания жировая дистрофия печени.

По тяжести заболевания:

1. Легкая – характеризуется снижением массы тела до 10%, тахикардия до100 в минуту, офтальмопатии нет, границы сердца в норме.

2. Среднетяжелая - характеризуется снижением массы тела до 20%, тахикардия до 120 в минуту, признаки офтальмопатии, сниженная трудоспособность.

3. Тяжелая степень – масса снижена больше чем 20%, тахикардия больше 120 в минуту, границы сердца расширены, резкая выраженность офтальмопатии, полная утрата трудоспособности.

ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ

Это тяжелое осложнение диффузного токсического зоба проявляется обострением всех симптомов заболевания, повышением температуры тела, возбуждением с бредом и галлюцинациями, неукротимая рвота, понос, тахикардия до 150-200 в минуту, желтуха, мышечная гипотония. Развивается обезвоживание, при тяжелом кризе развивается кома.

Диагностика:

ОАК – лейкопения, лимфоцитоз, умеренная анемия.

ЭКГ – аритмия, тахикардия.

УЗИ щитовидной железы – диффузное увеличение щитовидной железы.

Определение степени поглощения радиоактивного йода щитовидной железой – поглощение повышено.

Определение гормонов щитовидной железы в крови (из вены берут кровь) повышен Т₃, Т₄.

Осложнения: Тиреотоксический криз, рак щитовидной железы.

Лечение: Покой, усиленное питание. Лечение назначает эндокринолог.

· Тиреостатические препараты (тормозят синтез гормонов щитовидной железы). Мерказолил - блокирует образование гормонов щитовидной железы, обладает иммуностимулирующим эффектом. Применяют в таблетках 0, 005мг в 1 табл., принимают до 30 мг в сутки.

· При лейкопении назначают метилурацил по 0, 5 3 раза/день, пентоксил по 0, 2 3раза/день.

· Глюкокортикоиды (преднизолон от 15 до 30 мг в сутки).

· Иммуномоделирующая терапия (тималин, Т-активин, декарис).

· β -блокаторы (анаприлин, обзидан) - снижают действие симпатической нервной системы на сердце, кроме того они уменьшают переход Т₄ в Т₃.

· Лечение радиоактивным йодом – йод¹³¹ применяется для разрушения тканей щитовидной железы, что приводит к снижению продукции гормонов.

· Хирургическое лечение - при большом увеличении щитовидной железы и тяжелом течении заболевания.

· Симптоматическое лечение. Седативные пр-ты (валериана, настой пустырника). Гипотензивные препараты - при повышенном АД. При судорогах - седуксен.

ГИПОТИРЕОЗ

Это синдром, обусловленный снижением или полным выпадением функции щитовидной железы, недостатком ее гормонов, характеризующийся изменением функции различных органов и систем. Чаще болеют женщины.

Классификация. Этиология:

1. Первичный гипотиреоз.

· Врожденный – это наследственный дефицит синтеза гормоновщитовидной железы - гипоплазия щитовидной железы; аплазия щитовидной железы.

· Приобретенный – после операционного лечения, после лечения йодом¹³¹, недостаточное поступление йода в организм (эндемический зоб, кретинизм).

2. Вторичный гипотиреоз. Обусловлен поражением гипофизарной зоны и снижение секреции тиреотропина. Причины: кровоизлияние, опухоли, травмы передней доли гипофиза.

3. Третичный гипотиреоз. Обусловлен поражением гипоталамуса и снижением секреции тиреолиберина. Причины: воспаления, травмы гипоталамуса, опухоли головного мозга.

4. Периферический гипотиреоз. Возникает при пониженной чувствительности к тиреоидным гормонам.

Патогенез: Дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению метаболизма белка и возникновению в органах и тканях отека (микседема – слизистый отек).

Клиника: Жалобы – вялость, заторможенность, ослабление умственной деятельности, сухость кожи, отечность, повышение массы тела, снижение аппетита, сонливость, выпадение волос.

Объективно: больной вялый, медлительный, кожа бледная, сухая, холодная, отмечается шелушение кожи в области кожных складок. Лицо у больного отечное, отеки на руках, ногах, при надавливании ямок нет, отеки плотные. Этот тип отечности обусловлен пропитыванием ткани, муцином (белок). Отмечается тусклость, ломкость ногтей, волос, их выпадение, понижение температуры тела.

Со стороны сердца брадикардия, глухость тонов сердца, систолический шум на верхушке. При тяжелом течении - недостаточность кровообращения, отмечается снижение аппетита.

Со стороны ЖКТ - нарушение всасывания, в кишечнике метеоризм, имеется склонность к вирусным инфекциям.

Со стороны нервной системы – онемение рук, ног, снижение умственной работоспособности, заторможенность.

Со стороны эндокринной системы наблюдаются нарушения со стороны половых желез, бесплодие, аменорея, нередко сочетается с диабетом 1 типа.

При врожденном гипотиреозе при отсутствии лечения у ребенка нарушается умственное развитие, появляется кретинизм, отставание в физическом развитии.

Диагностика:

ОАК – анемия, повышение СОЭ.

ОАМ – протеинурия.

ЭКГ – брадикардия, снижение вольтажа зубцов, признаки миокардиодистрофии.

УЗИ щитовидной железы - уменьшение размера щитовидной железы.

Исследование содержимого гормонов щитовидной железы в крови.

ГИПОТИРЕОИДНАЯ КОМА

Это крайне тяжелое проявление гипотиреоза. Характеризуется резким обострением всех симптомов заболевания и потерей сознания.

Лечение: ввести преднизолон 60-90 мг на физ. р-ре (10-15 мл) в/в. Кордиамин в/в или в/м 2 мл. Кислород, госпитализация.

Лечение гипотиреоза:

Заместительная терапия тиреоидными препаратами - L – тироксин по 0, 05 или по 0, 1 гр. Доза подбирается индивидуально эндокринологом. Терапия проводится пожизненно.

Диета с ограничением соли, жидкости, жира.

Симптоматическая терапия - сердечные, мочегонные, вит. В6, В12.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ

Это увеличение щитовидной железы, вызванное недостатком йода в почве и воде, возникает у жителей определенных районов. Почти весь регион Казахстана относится к зоне зобной эндемии. Чаще болеют женщины.

Суточная потребность в йоде составляет 200 мкг, а в местах зобной эндемии человек получает в сутки от 20 до 80 мкг.

Потребность в йоде обеспечивается за счет воды, воздуха и продуктов питания (морепродукты, рыба, морская капуста и т.д., молочные продукты, гречневая, овсяная крупа, салат, свекла, яйца, молочный шоколад). Йод необходим для синтеза гормонов щитовидной железы.

Патогенез: В результате недостаточного поступления йода в организм происходит компенсаторное увеличение щитовидной железы.

Классификация: По форме зоб различают: 1. Диффузный; 2. Узловой; 3. Смешанный.

Клиника: Обусловлена как наличием самого зоба, так и изменением его функции. Умеренное увеличение щитовидной железы может не сопровождаться патологическими проявлениями. Большой зоб вызывает сдавление гортани, трахеи, возникает удушье, затруднение глотания, затруднение дыхания, может быть охриплость голоса. В зависимости от функционального состояния щитовидной железы эндемический зоб бывает: 1. Эутиреоидный; 2. Гипотиреоидный; 3. Гипертиреоидный.

Осложнения: Сдавление пищевода, трахеи, прилежащих нервов, сосудов; развитие «зобного сердца», гипертрофия правых отделов сердца, кровоизлияния в зоб, злокачественное перерождение щитовидной железы (рак - особенно при узловом).

Диагностика:

УЗИ щитовидной железы – диффузные или узловые изменения, увеличение щитовидной железы. Взятие пункции и биопсии щитовидной железы.

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы.

Лечение:

Применяются препараты: калия йодид.

При гипотиреоидной форме - гормоны щитовидной железы (тиреоидин, трийодтиронин, L-тироксин).

При сдавлении органов шеи зобом, при узловом зобе, при раке щитовидной железы применяют хирургическое лечение.

Профилактика: Прием йодированной соли, назначение калия йодида внутрь.

ОЖИРЕНИЕ

Заболевание характеризуется избыточным накоплением жира в различных тканях и органах. Страдает ожирением около 7% населения. Ожирение называют «эпидемией ХХI века». У лиц с ожирением чаще отмечается повышение холестерина (гиперхолестеринемия), артериальная гипертензия, сахарный диабет.

Этиология:

1. Систематическое переедание, в сочетании с избыточным употреблением алкоголя и малоподвижным образом жизни.

2. Нейроэндокринные нарушения - функции половых желез (климактический период), заболевания щитовидной железы (гипотиреоз), гипофизарные нарушения, гипоталамические нарушения, травмы головного мозга.

3. Медикаментозные препараты – глюкокортикоиды, инсулин, β -блокаторы, антидепрессанты.

4. Наследственность.

Патогенез: При ожирении происходит гипертрофия жировых клеток (адипоцитов). У людей с выраженным ожирением имеет место дополнительное увеличение числа жировых клеток за счет привлечения «спящих» преадипоцитов. Жир располагается в подкожной клетчатке - подкожный жир и вокруг внутренних органов (висцеральный жир).

Типы ожирения: 1. Мужской. 2. Женский (верхний- абдоминальный, бедренный, ягодичный).

Классификация:

1.Алиментарно-конституциональное ожирение (семейный характер, систематическое переедание, гиподинамия).

2. Гипоталамическое (гипоталамо-диэнцефальное, диэнцефальный синдром) - верхний тип ожирения, кушингоид, гипертрихоз, ожирение, розовые стрии на коже (резко толстеет, разрывы кожи), нарушение функций яичников (дисменорея, гирсутизм, бесплодие) признаки внутричерепной гипертензии, артериальная гипертензия.

Разновидности гипоталамического ожирения:

· Синдром пубертатно-юношеского диспитуитризма: в подростковом возрасте наблюдается ускоренный рост, значительная прибавка в массе тела.

· Эндокринное ожирение – при первичном заболевании эндокринных желез (при гипотиреозе, гипогонадизме (снижение функций половых желез), при гиперкортицизме (повышение функций коры надпочечников) болезнь Иценко-Кушинга).

Клиника: Жалобы на повышение массы тела, утомляемость, одышка при незначительной физической нагрузке, жажда. При алиментарно-конституциональном ожирении распределение жира по всему телу равномерное. При гипоталамо-гипофизарном ожирении отложение жира преимущественно в области лица, груди, живота (по женскому типу). При гипотиреоидном ожирении- равномерное распределение жира, кожные покровы бледные, сухие. Если тучность развивается в период полового созревания – то на коже живота, грудных желез, ягодицах, внутренних поверхностях плеч и бедер обнаруживаются красноватого цвета узкие полосы - стрии. У тучных пациентов легко возникают воспалительные процессы – пиодермия, фурункулез из-за повышенного потоотделения. Могут также быть боли в суставах.

Осложнения: Атеросклероз сосудов, что в свою очередь приводит к гипертонической болезни, инфаркту миокарда, инсультам, сердечной недостаточности. Со стороны ЖКТ – панкреатит, холецистит, гепатозы. Нарушение со стороны других эндокринных желез – щитовидной железы, поджелудочной железы.

По массе тела определяют степени ожирения:

I степень ожирения. Избыток массы тела от 10% до 30%;

II степень ожирения. Избыток массы тела до 50%;

III степень ожирения. Избыток массы тела до 100%;

IV степень ожирения. Избыток свыше 100%.

Нормальный вес определяют по весо- ростовым таблицам, учитывая возраст, пол.

Нормальный вес рассчитывают по формуле:

Долженствующая масса тела = рост в см – 100см (при росте до 170см), если рост выше 185см, то -110см.

Более достоверным является индекс массы тела (И.М.Т.).

И.М.Т= масса тела в кг

(рост в метрах)²

Интерпретация:

Недостаток массы тела - индекс меньше 18, 5.

Норма 18, 5 - 24, 9.

1. степень ожирения – 25-29, 9.

2. степень ожирения – 30-39, 9.

3. степень ожирения – 40 и выше.

Диагностика:

Биохимический анализ крови – гиперхолестеринемия, повышение содержания мочевой кислоты, повышение сахара в крови.

Лечение: Диета № 8 и № 8а со сниженной энергетической ценностью пищи (ограничение углеводов, жиров), но содержащая все незаменимые пищевые вещества. Исключают из пищи легкоусвояемые углеводы – сахар, кондитерские изделия, мороженое, белый хлеб, сладкие фрукты. Углеводы – 100-200 гр в день (ржаной хлеб из муки грубого помола, бобовые, крупы из цельного зерна – рис, гречка). Жиры – растительные 25гр. Поваренная соль – ограничение до 5-7 гр в сутки. Жидкость – 1, 0-1, 2 л в сутки – усиление распада жира.

Исключение стимулирующих аппетит продуктов – пряности, крепкие бульоны из мяса, соленья, копчености. Исключают алкогольные напитки – теряется контроль над питанием. Соблюдение режима 5-6 разового питания – 1-3 раза в неделю разгрузочные дни фрукто-овощные, творожно-кефирные.

Лечебное голодание.

Увеличение физической нагрузки - массаж, гимнастика.

Гормональные препараты – при недостатке функций эндокринных желез, при гипотиреозе (L-тироксин).

Препараты, снижающие аппетит (анорексигенные препараты) – фепранон, дезопимон, изолипан.

Мочегонные препараты.

Возможно хирургическое лечение – липосакция.

Профилактика: Ограничение употребления высококалорийных продуктов, алкоголя, лечение эндокринных заболеваний.

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 10 111213 14 15 Следующая ⇒