ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 21Следующая ⇒

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - лостинфекционное осложнение тонзиллита или фарингита, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А, проявляющееся системным воспалительным заболеванием соединительной ткани с преимущественным поражением ССС, суставов, ЦНС и кожи.

ОРЛ возникает у генетически предрасположенных лиц в возрасте от 7 до 15 лет, в результате аутоиммунного ответа организма на Аг стрептококка группы А.

Пример формулировки диагноза: острая ревматическая лихорадка. Осложнения: кардит (митральный вульвит), мигрирующий полиартрит. НК I стадии.

Повторная ревматическая лихорадка. Осложнения: кардит. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза митрального клапана II степени. ХСН II А стадии, II ФК.

Эпидемиология . Распространенность — 10: 1000 детского и 3: 1000 взрослого населения. Преобладающий возраст 7-15 лет.

Профилактика . Первичная профилактика: противо- стрептококковая терапия острых и хронических инфекций верхних дыхательных путей — тонзиллита и фарингита, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А, для предотвращения ОРЛ.

Классификация

Клинические ормы: Острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка.

Клинические проявления: основные – кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. Дополнительные – лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

Исходы заболевания:

1)выздоровление;

2)Хроническая ревматическая болезнь сердца: с пороком сердца; без порока сердца.

Недостаточность кровообращения – стадии 2, 1, 2А, 2Б, 3. По классификации Н.Д. Стражеско и В. Х. Василенко.

Функциональные классы по по классификации Нью – Йоркской кардиологической ассоциации – по степени активности клинических проявлений.

Диагностика. ОРЛ возникает через 2 – 3 недели после ангины. Жалобы на боли в крупных суставах, при развитии ревмокардита – на боли в области сердца, сердцебиение, одышку.

Физикальное исследование – температура варьирует от субфибрилитета до лихорадки, Бледно – розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей – кольцевидная эритема, характерны подкожные ревматические узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных. Локтевых суставов или затылочной кости. При аускультации сердца – на верхушке сердца выслушивается систолический шум, проводящийсяв левую подмышечную область и отражающий митральную регургитацию. По характеру – дующий, длительный, связан с первым тоном. При ревмокардите протодиастолический шум сочетается с систолическим, для ревматизма изолированное поражение аортального клапана не типично.

Нервная система — признаки малой хореи (гиперкинез). Иногда хорея выступает единственным признаком OPJI.

Ревматический полиартрит характерен экссудативным воспалением. Вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы, беспокоят боли нестойкого характера, типична летучесть болей и все воспалительные изменения — гиперемия, припухлость, экссудативные изменения с ограничением объема движений. Суставной синдром быстро разрешается на фоне НПВС; деформации не развиваются. Характерны подкожные ревматические узелки, безболезненные возвышения, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости. Хорея характеризуется преимущественно судорожным синдромом, нерегулярными подергиваниями, нарушениями эмотивной сферы.

Клинические проявления. III степень активности: ревматический полиартрит, миокардит, высокие титры проти- вострептококковых АТ, увеличение СОЭ > 40 мм/ч; возможны панкардит, серозит.

II степень активности: преобладают умеренно выраженные симптомы поражения сердца в сочетании с субфебрильной температурой тела, полиартралгиями или моноолигоартритом, возможна хорея; в общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, СОЭ — в пределах 20-40 мм/ч.

I степень активности: отличает моносиндромность (легкий кардит либо малая хорея). Лабораторные показатели соответствуют норме или изменены незначительно.

Нервная система — признаки малой хореи (гиперкинез). Иногда хорея выступает единственным признаком OPJI.

Клинические проявления. III степень активности: ревматический полиартрит, миокардит, высокие титры проти- вострептококковых АТ, увеличение СОЭ > 40 мм/ч; возможны панкардит, серозит.

II степень активности: преобладают умеренно выраженные симптомы поражения сердца в сочетании с субфебриль- ной температурой тела, полиартралгиями или моноолигоартритом, возможна хорея; в общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, СОЭ — в пределах 20-40 мм/ч.

I степень активности: отличает моносиндромность (легкий кардит либо малая хорея). Лабораторные показатели соответствуют норме или изменены незначительно.

Лабораторные и инструментальные исследования. Общий анализ крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, С-реак-тивного белка, повышение титров антистрептолизина О и повышение титров антигиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы В. Бактериологические исследования: выявление в мазке из зева бета-гемолитического стрептококка может свидетельствовать как об остром процессе, так и о его носительстве.

ЭКГ: нарушения ритма и проводимости.

ЭхоКГ — уточнение патологии клапанов и выявление перикардита.

Следует помнить, что миокардит и/или перикардит при OPJI всегда сопровождаются вальвулитом.

Критерии диагностики А.А. Киселя и Т.Д. Джонса пересмотрены Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. Рассматривают две группы синдромов — большие и малые.

Большие: кардит; полиартрит; кольцевидная эритема; хорея; подкожные ревматические узлы.

Малые критерии: лихорадка, артралгии, предшествующая PJI или наличие порока; изменения на ЭКГ, характерные миокардиту. Увеличение СОЭ, повышение концентрации СРВ; удлинение интервала P-Q на ЭКГ.

Признаки участия стрептококковой инфекции:

1. положительные результаты исследования мазков из зева на бета-гемолитический стрептококк группы А или положительный тест быстрого определения стрептококкового группового Аг А;

2.повышенные или повышающиеся титры противостреп- тококковых АТ.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую гемолитическую стрептококковую инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности наличия ОРЛ.

Дифференциальный диагноз проводится с бактериальным эндокардитом, эндокардитом Либмана—Сакса при СКВ, анкилозирующим спондилоартритом, пролапсом митрального клапана в сочетании с синдромом гипермобильности суставов, постстрептококковым реактивным артритом, болезнью Лайма.

Лечение

Цели лечения : эрадикация бета-гемолитического стрептококка группы А, добиться купирования ревматического процесса, компенсация сердечной недочтаточности.

Госпитализация : показана всем пациентам с OPJI.

Немедикаментозное лечение. Постельный режим назначают на 2-3 недели; диета, богатая витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов. Не показано физиотерапевтическое лечение.

Медикаментозное лечение. Бензилпенициллин применяют у взрослых и подростков по 400 000-1 000 000 ЕД 4 р/сут в/м в течение 10 дней, у детей по 100 000-150 000 ЕД 4 р/сут в/м в течение 10 дней. Затем переходят на применение пенициллинов длительного действия в режиме вторичной профилактики.

При непереносимости пенициллинов назначают макроли- ды: кларитромицин детям по 7, 5 мг/кг/сут, взрослым по 250 мг 2 р/сут внутрь; рокситромицин детям по 5-8 мг/кг/сут, взрослым по 150 мг 2 р/сут внутрь.

Глюкокортикостероиды применяют при остром течении умеренно выраженного кардита, II и III степени активности OPJI. Преднизолон назначают взрослым по 20 мг/сут, детям 0, 7-0, 8 мг/кг в один прием утром после еды в среднем 2 недели. Затем дозу постепенно снижают (на 2, 5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1, 5-2 месяца.

НПВС назначают при слабовыраженном ревмокардите и ревматическом артрите, а также при снижении высокой активности и отмене ГК, при повторной ОРЛ на фоне ревматического порока сердца. Диклофенак внутрь по 25-50 мг

7. р/сут, детям по 0, 7-1 мг/кг 3 р/сут в течение 1, 5-2 месяцев.

Хирургическое лечение проводится при ревматических пороках сердца.

Прогноз. ОРЛ определяется характером формирующего порока, его локализацией, тяжестью и характером нарушения гемодинамики.

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ

Анкилозирующий спондилит (АС) - хроническое системное

воспалительное заболевание, преимущественно поражающее

позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения.

Пример формулировки диагноза: анкилозирующий спондилит, HLA В27+, олигоартрит, двусторонний ахилло- бурсит, двусторонний сакроилеит IV степени, ФКII степени, иридоциклит.

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), а/ф, II степень активности. Осложнения: ФНС И. RT ст. 2.

Эпидемиология. Заболеваемость составляет 4 случая на 100 ООО населения, распространенность — 3-12 случаев на 1000 населения. В 3 раза чаще в возрасте 15-30 лет заболевают мужчины.

Классификация

- Идиопатический анкилозирующий спондилит (в том числе ювенильный идиопатический анкилозирующий спондилит).

- Анкилозирующий спондилит как одно из проявлений других спондилоартритов (псориатического артрита, реактивных артритов).

- Анкилозирующий спондилит, ассоциированный с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

Диагностика. У 75% лиц молодого возраста беспокоят в области позвоночника и крестца боли воспалительного характера. У 20% — нестойкие боли в периферических суставах. Очень редко бывает лихорадка и минимальные изменения крови.

Для подтверждения диагноза проводится физикальное обследование и рентгенологическое исследование крестцово- подвздошных суставов и МРТ.

Анамнез. Этиология заболевания предположительно наследственная. Жалобы на боли в грудной клетке, нижних отделах спины, ягодицах, усиливающиеся по ночам или в покое и сопровождающиеся утренней скованностью. Боли уменьшаются после физической нагрузки. Для острого переднего увеита характерны жалобы на боли в глазах, непереносимость света, нарушение зрения. Важно выяснить наличие анкилозируюшего спондилита, переднего увеита, заболеваний кишечника, псориаза у родственников первой степени родства.

При фиброзе верхушек легких, который появляется в связи с ограничением подвижности грудного отдела позвоночника и ребер, развивается одышка. Нарушения функций тазовых органов могут развиваться при компрессии конского хвоста (редкое осложнение анкилозирующего спондилита).

Физикалъное обследование. При пальпации определяется болезненность в местах прикрепления пяточного сухожилия, подошвенного апоневроза, а также в области остистых отростков позвонков и гребней подвздошных костей.

Окостенение передней продольной связки и изменение позвоночника меняют строение тела в результате кифоза шейного и грудного отделов позвоночника. Когда больной стоит, он согнут кпереди и у него наклонена голова — характерный, но поздний признак заболевания — «поза просителя».

При изменениях, выраженных нерезко, есть ряд клинических симптомов, позволяющих выявить окостенение передней продольной связки и сращение позвонков (тест Шобера, Отто, Форестье).

Тест Шобера — отмечают точку, соответствующую остистому отростку V поясничного позвонка, и точку, находящуюся на 10 см выше его. Пациента просят максимально согнуть спину в поясничном отделе и вновь измеряют расстояние между указанными точками. Изменение расстояния менее чем на 4 см свидетельствует об ограничении подвижности поясничного отдела позвоночника.

Уменьшается экскурсия грудной клетки — менее 5 см. Определяют ее окружность на уровне сосков на вдохе и выдохе.

При развитии аортита появляется диастолический шум в проекции аортального клапана.

Лабораторные и инструментальные исследования — общий анализ крови: увеличение СОЭ, нормохромная анемия в 50% случаев.

Общий анализ мочи: микрогематурия при IgA-нефропатии, при амилоидозе почек — протеинурия. Повышение концентрации креатинина крови свидетельствует о нарушении функции почек.

Повышение активности AJIT, ACT крови свидетельствует о сопутствующей патологии печени, что требует уточнения причины поражения, а также коррекции лечения.

Дополнительным методом лабораторного исследования считают определение Аг HLA-B27, повышающее вероятность диагноза анкилозирующего спондилита, тем не менее он не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью.

Рентгенография крестцово-подвздошных суставов позволяет выявить сакроилеит. На ранней стадии заболевания — размытость и расширение суставной щели, позднее — ее сужение, субхондральные эрозии, а затем анкилоз.

Рентгенография позвоночника: эрозии в области верхних и нижних углов тел позвонков, исчезновение нормальной вогнутости позвонков, оссификация передней продольной связки, постепенно формирующаяся картина «бамбуковой палки».

Рентгенография периферических суставов: признаки эн- тезопатии в виде очагов деструкции в местах прикрепления связок к костям (гребням подвздошных костей, седалищным буфам, вертелам бедренных костей и пяточным буфам, остистым отросткам позвонков).

ЭКГ: иногда выявляют нарушения АВ-проводимости.

ФЭГДС — проводят для оценки исходного состояния и динамики слизистой оболочки ЖКТ при лечении НПВП.

УЗИ почек: увеличение размеров органов характерно для амилоидоза почек. МРТ — наиболее чувствительный метод выявления сакроилеита.

ЭхоКГ — позволяет выявить недостаточность аортального клапана при аортите.

Биопсия почек: при IgA-нефропатии обнаруживают депозиты IgA, при амилоидозе почек — амилоид.

Диагностические критерии:

- боли и скованность в спине или поясничной области воспалительного характера;

- ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях; ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки менее 2, 5 см (симптом Шобера);

- рентгенологические критерии: двусторонний сакро- илеит II—IV стадии; односторонний сакроилеит III— IV стадии;

- ирит или иридоциклит.

Для постановки диагноза АС достаточно одного клинического и одного рентгенологического критерия.

Дифференциальная диагностика. Боли при остеохондрозе позвоночника исчезают или уменьшаются в покое; на рентгенограммах — уменьшение высоты межпозвонковых дисков, остеофиты.

Боль в спине при спондилитах также усиливается в покое. При рентгенографии выявляют очаги деструкции позвонков.

Боли при заболеваниях почек и органов малого таза сопровождаются дизурическими расстройствами.

Болезнь Форестье развивается у пожилых людей и характеризуется гиперостозом и кальцинацией передней продольной связки; возможны изменения в крестцово-подвздошных суставах, аналогичные таковым при анкилозирующем спондилите. Воспалительных изменений при анализе крови не обнаруживают.

Консультации других специалистов: ревматолог — подтверждение диагноза и подбор терапии, кардиолог, невролог — подозрение на компрессию «конского хвоста», окулист.

Лечение

Цели лечения: уменьшение боли, купирование воспалительного процесса, улучшение подвижности позвоночника.

Показания к госпитализации: отсутствие эффекта при амбулаторном лечении, неврологические осложнения, дыхательная и аортальная недостаточность; полная АВ-блокада, резкое ограничение движений в тазобедренных суставах, требующее артропластики.

Немедикаментозное лечение. Лечебная физкультура, плавание, а также упражнения с разгибанием позвоночника и растяжением его мышц. Рекомендуют сохранять прямую осанку при ходьбе (без корсета), спать на жестком матрасе и тонкой подушке, недопустимы движения, усугубляющие кифоз позвоночника.

Автомобилистам следует использовать подголовники для предотвращения повреждения по типу «хлыста».

Медикаментозное лечение. Использование НПВП в течение 2 суток уменьшает боли в спине и суставах. Диклофе- нак в дозе 50 мг 3 р/сут и индометацин в дозе 50 мг 3 р/сут. Длительный прием НПВП не предотвращает развития анкилозов.

У больных с периферическим артритом и высокой активностью воспалительного процесса можно использовать сульфасалазин в дозе 2-3 г/сут или метотрексат в дозе 7, 5- 15 мг/нед.

При АС с высокой активностью, не снижающейся при лечении другими препаратами, применяют моноклональные АТ к фактору некроза опухоли-а: инфликсимаб в дозе 3 мг/ кг в/в (инъекции повторно проводят через 2 недели, 6 недель, затем каждые 8 недель).

Глюкокортикоиды применяют для внутрисуставного введения при периферических артритах.

Хирургическое лечение: артропластика тазобедренного сустава; остеотомия показана при тяжелых кифозах грудного отдела позвоночника; протезирование аортальных клапанов. При полной АВ-блокаде устанавливают электрокардиостимулятор.

При фиброзе верхушек легких с нарушением вентиляционной функции проводят резекцию легкого.

Консультации специалистов по поводу лечения. Ревматолог — при отсутствии эффекта лечения; ортопед — значительное нарушение функции тазобедренных суставов или выраженный кифоз. Кардиохирург — для протезирования аортальных клапанов; нейрохирург — компрессия спинного мозга.

Сроки временной нетрудоспособности. Медленно прогрессирующее течение — 25-40 сут.

Быстро прогрессирующее течение, высокая активность, устойчивость к проводимой терапии — 55-75 сут с последующим проведением МСЭ.

Прогноз. Полного излечения не наступает, у 70% удается задержать прогрессирование болезни. Нарушение функций суставов, приводящее к инвалидизации, развивается через 20-40 лет после начала болезни. Прогноз в отношении жизни ухудшается при поражении шейного отдела, результатом которого является компрессия спинного мозга, а также при развитии амилоидной нефропатии.

АРТРИТЫ

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Эпидемиология. РА — одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний, частота которого в популяции в среднем составляет 1%. С возрастом частота заболевания возрастает. Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин.

Классификация

На основании наличия ревматоидного фактора в крови: серопозитивный и серонегативный.

Легкий вариант — артралгии, припухлость и болезненность менее 5 суставов, внесуставных проявлений нет. Концентрация СРБ и СОЭ в норме или умеренно повышены, ревматоидный фактор в крови отсутствует. Рентгенологических изменений в мелких суставах кистей и стоп не обнаруживают.

Умеренно тяжелый вариант — артрит 6-20 суставов, отсутствие внесуставных проявлений, высокий титр ревматоидного фактора, стойкое увеличение СОЭ и концентрация СРБ, остеопения, при рентгенологическом исследовании мелких суставов кистей и стоп характеризуется умеренным сужением суставных щелей и небольшими единичными эрозиями.

Тяжелый вариант — поражаются более 20 суставов, быстро развиваются нарушения функций суставов, стойкое значительное увеличение СОЭ и концентрации СРБ, анемия, гипоальбуминемия, высокие титры ревматоидного фактора, вовлечение в процесс внутренних органов: ревматоидное легкое, ревматоидное сердце, амилоидоз почек.

Функциональные классы:

- I — полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения;

- II — адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на определенные трудности);

- III — ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки;

- IV — полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки.

Рентгенологические стадии:

- I — околосуставной остеопороз;

- IIA — изменения, характерные для стадии I, 4- сужение суставных щелей;

- ИВ — изменения, характерные для стадии IIA, + немногочисленные костные эрозии (до 5);

- III — изменения, характерные для стадии IIB, + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах;

- IV — изменения, характерные для стадии III, -1- костный анкилоз.

Диагностика. Наиболее частая локализация поражения — периферические суставы. Развивается симметричный эрозивный серопозитивный олигоартрит или полиартрит, сопровождающийся утренней скованностью. Диагноз подтверждается наличием критериев РА, ревматоидного фактора в крови и данными рентгенографии суставов кистей и стоп.

Анамнез и физикалъное обследование. Начало заболевания чаще подострое. У трети больных наблюдают артралгии, у остальных артрит или полиартрит. Беспокоят слабость, утренняя скованность, похудаение, субфебрильная лихорадка, лимфаденопатия.

Поражение суставов. По частоте поражения на первом месте стоит воспаление пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, затем следует поражение коленных и лучезапястных суставов. Признаком воспаления синовиальной оболочки суставов при РА является утренняя скованность, длительность которой обычно коррелирует с выраженностью синовита и составляет не менее 1 ч.

Для РА характерны: ульнарная девиация в пястно-фалан- говых суставах кисти, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» — сгибание в проксимальных межфаланговых суставах или «шеи лебедя» — переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах; деформация кисти по типу «рука с лорнетом».

Сгибательная и вальгусная деформация коленных суставов, синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера). Подвывихи в плюснефаланговых суставах стопы, латеральная девиация, деформация большого пальца.

В шейном отделе позвоночника наблюдаются подвывихи в атлантоосевом суставе, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии. При поражении перстневидно-черпаловидного сустава — огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.

Развивается тендосиновит в области лучезапястного сустава и суставов кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава, киста Бейкера.

Внесуставные проявления:

- ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; сетчатое ливедо, васкулит, микроинфаркты в области ногтевого ложа;

- перикардит, васкулит, раннее развитие атеросклероза;

- плеврит, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана); интерстициальное заболевание легких;

- мочевыделительная система: амилоидоз, нефрит, васкулит;

- симметричная сенсомоторная невропатия, компрессионная невропатия, множественный мононеврит, миелит;

- сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная керато- патия;

- синдром Фелти — симптомокомплекс, включающий спленомегалию, гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, нейтропению, невропатию, васкулит, легочный фиброз, синдром Шегрена, гиперпигментацию кожи нижних конечностей;

- болезнь Стилла взрослых — заболевание, характеризующееся рецидивирующей гектической лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью.

Лабораторные и инструментальные исследования. Общий анализ крови: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, тромбоцитоз, при синдроме Фелти — нейтропения.

Общий анализ мочи: изменений нет.

Биохимический анализ крови: ревматоидный фактор класса IgM обнаруживают у 70-90% больных, увеличение концентрации СРБ. Дополнительные: исследование синовиальной жидкости — снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6 х 10⁹/л), нейтрофилез (25- 90%).

При рентгенологическом исследовании суставов — нечеткость контуров суставных поверхностей, околосуставной ос- теопороз, эрозии на суставных поверхностях пястно-фалан- говых и плюснефаланговых суставов, больше — головки V плюсневой кости; остеолиз, анкилоз, подвывихи суставов.

МРТ — для выявления остеонекроза.

УЗИ суставов — периартикулярные изменения, оценка толщины хряща.

Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия — для диагностики остеопороза.

ЭхоКГ — для выявления перикардита.

Диагностические критерии РА. Для диагностики РА используют критерии Американской ревматологической ассоциации (1987 г.):

утренняя скованность в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч;

поражение 3 или более суставов: припухание или выпот, установленные врачом по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение более 3 суставов (с обеих сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных;

- припухлость одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей;

- симметричное двустороннее поражение суставов пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых;

- ревматоидные подкожные узелки, локализующиеся преимущественно на разгибательных поверхностях или в околосуставных областях;

- повышение титров ревматоидного фактора в крови любым методом;

- рентгенологические типичные для РА изменения — эрозии или околосуставной остеопороз в суставах кистей и стоп, наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.

Диагноз РА выставляют при наличии 4 и более критериев (при этом критерии с первого по четвертый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 недель).

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями:

- остеоартрозом, обусловленным дегенерацией суставного хряща дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей, коленных, тазобедренных, суставов шейного и поясничного отделов позвоночника. При рентгенографическом исследовании — остеофиты и сужение суставных щелей, лабораторные показатели в норме;

- системной красной волчанкой, характеризующейся продукцией АТ к множеству различных клеточных белков, симметричным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов и развитием неэрозивното артрита, деформирующего артрита (исключение — артрит Жакку). Костных эрозий при рентгенографии не отмечают;

- подагрой, обусловленной отложением кристаллов ура- тов в тканях сустава и вокруг него. Впервые заболевание проявляется в виде моноартрита, преимущественно I плюснефалангового сустава. В 30% случаев выявляют ревматоидный фактор. Диагноз основывается на обнаружении кристаллов, двоякопреломляющих свет при исследовании в поляризационном микроскопе, в синовиальной жидкости или тофусах; псориатическим артритом — моноартрит, асимметричный олигоартрит, симметричный полиартрит, мутили- рующий артрит, поражения осевого скелета. Часто вовлекаются дистальные межфаланговые суставы; характерны веретенообразная припухлость пальцев, изменения кожи и ногтей, наличие Аг HLA-B27; анкилозирующим спондилитом — хроническое системное воспалительное поражение осевого скелета, с возможным вовлечением периферических суставов и развитием апикального легочного фиброза. Преимущественное поражение тазобедренных, плечевых суставов и поясничного отдела позвоночника. Характерно наличие Аг HLA-B27;

- реактивным артритом — синдромом Рейтера, возникающим при инфицировании различными микроорганизмами (Chlamydia, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia) и включающим уретрит, конъюнктивит и артрит. Артрит олигоартикулярный и асимметричный, с преимущественным поражением ниясних конечностей. Характерно наличие Аг HLA- В27;

- инфекционным эндокардитом, сопровождающимся поражением крупных суставов, повышением температуры тела, шумами в сердце. В крови обнаруживают лейкоцитоз;

- острой ревматической лихорадкой — мигрирующее, олигоартикулярное поражение крупных суставов, кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка;

инфекционным септическим артритом — поражается 1 сустав, но может и несколько (олигоартрит). Вовлекаются крупные суставы. При осмотре — гиперемия и припухлость, гипертермия суставов с ограничением объема движений. Диагноз подтверждают при микроскопии и окраске по Граму суставной жидкости, полученной при аспирации, а также при бактериологическом исследовании крови и аспирационного материала. Необходимо помнить, что у больных РА может развиться септический артрит;

вирусным артритом, вызываемым вирусом Эпштейна—Барр, аденовирусами, парвовирусом В₁₉, вирусами краснухи, гепатита В и С. Заболевание проявляется симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов, утренней скованностью, вирусной экзантемой. В крови может выявляться ревматоидный фактор. Диагноз подтверждают серологическими реакциями. Вирусная артропатия имеет самоограничива- ющий характер и в большинстве случаев исчезает в течение 4-6 недель (исключение — парвовирусная инфекция);

системной склеродермией — распространенная вас- кулопатия и фиброз. Обычно беспокоят артралгии, синдром Рейно и уплотнение кожи, редко может возникать артрит. В связи с прикреплением кожи к подлежащей фасции возникает ограничение объема движений;

миозитом, характеризующимся проксимальной мышечной слабостью, повышением активности КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями; болезнью Лайма — системное воспалительное заболевание, вызываемое Borrelia burgdorferi, на ранних стадиях — эритема и патология сердца, на поздних — ин- термиттирующий моноартрит или олигоартрит, энцефалопатия и невропатия. Диагноз подтверждают серологическими реакциями (иммуноблоттинг); ревматической полимиалгией — диффузная боль, утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц, выраженное увеличение СОЭ. Заболевание возникает в возрасте 50 лет, хорошо поддается терапии глюкокортикоидами; болезнью Бехчета — рецидивирующие болезненные язвы на слизистых оболочках рта и половых органов. В 50% случаев болезни развивается моноартрит с преимущественным поражением крупных суставов, уве- ит, поражение ЦНС. Характерен положительный тест патергии — реакция кожи на укол стерильной иглой, появление в этом месте через 24-48 ч высыпания размером 3-10 мм;

амилоидозом — периартикулярное отложение амилоида, может быть выпот в полость сустава. Диагноз подтверждают при микроскопии аспирированной суставной жидкости, окрашенной конго красным; гемохроматозом — аутосомным рецессивным заболеванием, проявляющимся нарушением всасывания и отложения железа. Увеличивается объем костных структур II и III пястно-фаланговых суставов, повышается концентрация железа и ферритина в крови, снижается железосвязывающая способность крови. Диагноз подтверждают при биопсии печени; саркоидозом — хроническим гранулематозным заболеванием, в 10-15% сопровождающимся хроническим симметричным полиартритом. При наличии узловатой эритемы формируется синдром Лефгрена. Диагноз — клиническая картина и результаты биопсии, гипертрофической остеоартропатией — олигоартрит коленных, голеностопных и лучезапястных суставов. Обнаруживают периостальное новообразование кости, деформацию пальцев — «барабанные палочки», легочное заболевание, характерна глубокая и ноющая боль в конечностях;

лимфопролиферативными заболеваниями — развиваются моноартрит и полиартрит;

семейной средиземноморской лихорадкой — рецидивы атак острого синовита в одном или нескольких крупных суставах, лихорадка, плеврит и перитонит. Характерны семейный анамнез, принадлежность к определенным этническим группам и амилоидоз; рецидивирующим полихондритом — распространенное прогрессирующее воспаление и деструкция хрящевой и соединительной ткани. Возникают мигрирующий асимметричный и неэрозивный артрит мелких и крупных суставов, воспаление и деформация хряща ушной раковины. Данная патология в 30% случаев проявление других ревматических заболеваний;

— фибромиалгиями — распространенная мышечно-скелетная боль и скованность, нарушения сна, усталость, парестезии, множественные симметричные триггерные точки. Для диагноза достаточно выявить билатеральную болезненность при пальпации в 11 из 18 точек следующей локализации: в области затылка в месте прикрепления подзатылочных мышц; в области V- VII шейных позвонков; в середине верхнего края трапециевидной мышцы; над лопаткой около медиальной границы надостистой мышцы; в области перехода костной части II ребра в хрящевую; на 2 см дистальнее латерального надмыщелка бедренной кости; в верхнем наружном квадранте ягодиц, кзади от большого вертела; в области коленей, несколько проксимальнее сустава, в середине мягкой жировой прокладки.

Консультации специалистов : ревматолога, ортопеда, физиотерапевта, реабилитолога.

Лечение

Цели лечения: уменьшение выраженности симптомов, предупреждение нарушений функции и деформации суставов, достижение ремиссии.

Показания к госпитализации: стойкий воспалительный процесс в суставах или обострение, развитие системных проявлений, развитие интеркуррентной инфекции, оперативное лечение.

Немедикаментозное лечение. Диета — продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир), кальций и витамины, витамин D и фолиевая кислота, лечебная физкультура, прекращение курения, сохранение идеальной массы тела; физиотерапевтические процедуры, лазеротерапия. Санаторно-курортное лечение показано больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.

Рекомендована терапия, включающая применение естественных лечебных факторов, — грязи, морская вода, сероводородные, углекислые, радоновые и другие источники в санаториях средней полосы России, Прибалтики или на курортах Сочи, Мацесты, Евпатории.

Ортопедические пособия — ортезы, приспособления, удерживающие сустав в правильном положении: корсет для шеи, шины для запястья, соответствующая обувь.

Медикаментозное лечение

⇐ Предыдущая 8 9 10 11 121314 15 16 17 Следующая ⇒